Esofagus
och
Ventrikelcancer
Jan Johansson
kir klin
Lund
Anatomi - TNM 7
Esofagus C15.0-C16.0
Ventrikel C16.1-C16.9
Tumördiagnostik (TNM)
• Lokalt tumördjup (T)
• Lokala lymfkörtel stationer (N)
• Fjärrspridning till lymfkörtlar
och övriga organ (M)
• TNM indelningen viktigaste
prediktorn för
långtidsöverlevnad
Mucosa
Epitel
Lamina propria
Muscularis mucosa
Submucosa
Muscularis propria
Adventitia (esofagus)
Subserosa (ventrikel)
SM 1
SM 2
SM 3
T4b överväxt ej resektabel
T4a överväxt -resektabel
T3 adventitia/subserosa
T2 intramusculär
T1b submucosal
T1a Intramucosal
Esofagus - Ventrikelcancer
tidigare kallad Cancer in situ
(TNM 7, 2010)
HGD Höggradig dysplasi
Tumördjup
Regionala (N) lymfkörtelstationer Esofaguscancer - TNM 7
cervikala
paratracheala
hö huvudbronk
subcarinala
vä huvudbronk
paraesofageala – mellersta mediastinum
paraesofageala – nedre mediastinum
cardia vä
cardia hö
a gastrica sin
curvatura minor
a hepatica
a lienalis
truncus coeliacus
Regionala (N) lymfkörtelstationer vid
ventrikelcancer
a hepatica a gastrica sin
curvatura minor
cardia hö
cardia vä
suprapylorala
infrapylorala
truncus coeliacus
a lienalis
curvatura major
Esofaguscancer
Lymfkärlen
når upp i
mucosan
Terapeutisk utmaning I
Tidig metastaseringspotential
N, M lgl
N lgl
Cirkulationen
Efter Rice
Terapeutiskt utmaning II
Långväga fjärrspridning tidigt
Efter Lieberman-Meffert
Utredning
Esofagus/Ventrikelcancer
• Endoskopi med px för diagnos
• CT Thorax, buk, (hals) för
stadieindelning (N,M)
• I utvalda fall kan bronkoskopi,
endosskopiskt ultraljud, CT-PET
vara indicerat
Endoskopi
Esofaguscancer
CT
CT PET
Etiologi och Epidemiologi
Esofaguscancer
• Ca 700 nya fall i Sverige per år. Hälften
kommer till kurativt syftande terapi.
• Medelålder 65 år
• 50% skivepitelcancer 50 % adenocarcinom
• Män drabbas 8 ggr mer än kvinnor
• Vita män 5 ggr mer än färgade
• Barrett’s esofagus och övervikt
riskfaktorer vid adenocarcinom
• Alkohol och rökning riskfaktorer vid
skivepitelcancer
Rate per 100 000 person-years
Incidens av Esofagus och
ventrikel cancer
6
Distal Ventrikel cancer
Adenocarcinoma i GE övergången
Adenocarcinoma I Esofagus
Skivepitelcancer i Esofagus
5
4
3
2
Devesa et al
Cancer 1998;83:2049-53.
1
0
1975 1980 1985 1990 1995
Years
Barrett’s esofagus
Endoskopifynd vid
Barrett’s esofagus
Barrett’s esofagus
Risk för cancerutveckling i Barrett
slemhinna
ca 0,2 – 2,1 % / år
30 – 125 faldig riskökning för cancer
Dent, Arch Surg, 1991
Hameeteman, Gastroenterology, 1989
Tytgat, W J Surg, 1992
Kahrilas Am J Gastroenterology, 1994
Barrett’s Esofagus
• Kliniskt diagnosticerad Barrett 22,6 fall /
100000
• Matchande obduktionsmaterial 376 fall /
100000
21 faldig skillnad
• Medelåldern vid insjuknandet i Barrettcancer
är ca 20 år högre än diagnos av Barretts
esofagus
Cameron, Gastroenterology 1990
Cameron, Gastroenterology 1992
Barrett’s Esofagus
•Vanligast hos vita män, ovanligt
hos färgade och asiater
•Medelålder vid debut 55 år
•Flertalet söker för refluxbesvär
med halsbränna, regurgitation
och dysfagi
•10 – 15 % av patienter med
refluxsymptom har Barrett
•25 % saknar refluxsymptom
och söker för andra besvär
Spechler et al, NEJM 1986
Cooper et al, Q J Med 1987
Enbart intestinal metaplasi behöver
kontrolleras!
Intestinal
metaplasia
Cardiac
mucosa
Fundic
mucosa
Normal slemhinna
?
Barrett metaplasi
?
Dysplasi
?
Cancer
Kvadrantbiopsier 2cm
intervall
X
X
X
X X
X
X
X
X
Ytligt växande
Esofaguscancer (mucosa,
submucosa)
Endoskopi vid Ytligt
växande Esofaguscancer
Endoskopiskt ultraljud
• Främst vid
ytligt växande
cancer och
för bedömning
av lokala
lymfkörtlar
Endoskopisk
mucosaresektion (EMR)
EMR
• Om tumören
penetrerar
mucosan ökar
risken för lgl
metastaser
drastiskt
Evidensbaserad behandling av ytligt
växande Esofaguscancer
Surgery versus radical endotherapies for early
cancer and high grade dysplasia in Barrett's
oesophagus: No data were available to permit a analysis
of the relative benefits or harms of endotherapies
compared with surgery (oesophagectomy).
Lokaliserad cancer
CROSS – studien
ITT analys, 92 % R0 resektioner, 29 %
complete pathologic response
Kurativt syftande resektion
’En bloc’ resektion av
tumör och
lymfkörtelstationer
Transthorakal Esofagektomi
(TTE)
Transhiatal Esofagektomi (THE)
Esofagusresektioner
Esofagektomi
Esofagogastrektomi
Thoraxdissektion lymfkörtelstationer
paratracheala
hö huvudbronk
subcarinala
vä huvudbronk
paraesofageala – mellersta mediastinum
paraesofageala – nedre mediastinum
Bukdissektion lymfkörtelstationer
cardia vä
cardia hö
a gastrica sin
curvatura minor
a hepatica
a lienalis
truncus coeliacus
Thorax
Buk
Rekonstruktioner efter
Esofagektomi
Ventrikeltub
-vanligaste
rekonstruktionen
Jejunuminterposition
Coloninterposition
Rekonstruktion efter
Esofagogastrektomi
Roux-en-Y slynga till intrathorakala esofagus
Esofagektomi med
Ventrikeltubsrekonstruktion
Preparat från Esofago-Gastrektomi
efter preop kemobehandlad cancer
Cervikal esofaguscancer
• Kirurgi och
kemoradiobehandling likvärdigt
• Kirurgin inkluderar oftast
laryngektomi – mer stympande
än onkologisk behandling
Evidensbaserad
behandling av lokaliserad Esofaguscancer
Preoperative radiotherapy for esophageal carcinoma: Based on existing
trials, there was no clear evidence that preoperative radiotherapy improves
the survival of patients with potentially resectable esophageal cancer.
Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer:
In summary, preoperative chemotherapy plus surgery may offer a survival
advantage compared to surgery alone for resectable thoracic esophageal
cancer, but the evidence is inconclusive. There is some evidence of toxicity
and preoperative mortality associated with chemotherapy.
Ventrikelcancer
Minskande incidens av ventrikelcancer för tumörer
belägna kaudalt om gastroesofageala övergången
(C16 1-9)
Etiologi och Epidemiologi
Ventrikelcancer
• Ca 700 nya fall årligen i Sverige. Hälften kommer
till kurativt syftande terapi.
• Internationellt stora geografiska, etniska och
socioekonomiska skillnader för ventrikelcancer.
Genesen till och epidemiologin vid ventrikelcancer
är komplex
• Vissa kväveinnehållande produkter som
nitratinnehållande gödningsmedel och vissa inlagda
matprodukter korrelerar till ökad förekomst av
ventrikelcancer.
• Frukt, grönsaker och kostfiber tycks skydda mot
ventrikelcancer. Lågt socioekonomiskt status är
associerat med distal ventrikelcancer
Etiologi och Epidemiologi
Ventrikelcancer
• Högre socioekonomiskt status är associerat med
tumörer i övre delen av ventrikeln.
• Patienter som genomgått distala
ventrikelresektioner (BI och BII) har 15-20 år efter
operationen en ökad risk för att utveckla
ventrikelcancer.
• Helicobakter Pylori har klassats som carcinogen
• Patienter med blodgrupp A har jfr med blodgrupp 0
en ökad cancerrisk.
Ytligt växande
ventrikelcancer
Endoskopi vid Ytligt
växande ventrikelcancer
• Ovanlig i
västvärlden
• Vanligare i
Asien
• Utredning och
lokalbehandling
analogt med
ytlig
esofaguscancer
Endoskopisk submucosa
dissektion (ESD) ventrikel
Evidensbaserad behandling av ytligt
växande Ventrikelcancer
Endoscopic mucosal resection for early gastric
cancer: There is a lack of randomised controlled trials in
which endoscopic mucosal resection (EMR) is compared
with gastrectomy for early gastric cancer.
Lokaliserad cancer i
ventrikeln
Adenocarcinom:
• Polypös
• Ulcererande
• Infiltrerande
Polypös cancer
• Malignitetsrisken
ökar med polyp
storleken
Ulcererad cancer
• Vanligaste typen
• Övre GI blödning
• Alla ’ulcus’ i
ventrikeln ska
följas endoskopiskt
med px till
utläkning – cancer
tills motsatsen är
bevisad
Ulcererande cancer i
fundus ventrikuli
Infiltrerande typ = skirrös
ventrikelcancer = kruthornsmage =
linitis plastica
• Signetringsceller
• Växer i
ventrikelväggen
och bryter inte
alltid igenom ->
svår att
diagnosticera
endoskopiskt ->
• Dålig prognos
Infiltrerande typ = skirrös
ventrikelcancer = kruthornsmage =
linitis plastica
CT scirrös
ventrikelcancer
Behandling i västvärlden
idag
Europa
MAGIC-study
CSC vs S
USA
MacDonald study
C=Chemotherapy, S= Surgery, R = Radiotherapy
S vs SCR
Olika typer av Ventrikelresektioner
Total (abdominal) gastrektomi
Distal (partiell) gastrektomi
D1, D1+, D2 resektion
D1 resektion = 1-6 (perigastriska körtlar)
D2 resektion = 1-6 och 7-12
och splenektomi och pankreassvans
resektion
D1+ resektion = 1-6 och 7-12
Men ej splenektomi ej pankreassvans
resektion
Total gastrektomi
Rekonstruktioner efter
ventrikelresektioner
Billroth II
Roux-en-Y slynga
Evidensbaserad
behandling av lokaliserad Ventrikelcancer
Extended versus limited lymph nodes dissection technique for
adenocarcinoma of the stomach:
Ytlig
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
ns
ns
D2 bättre
D2 bättre
ns
Uppföljning efter resektion av
Esofagus och ventrikelcancer
• Järn och B12 substitution
• Pneumocockvaccination vid
splenektomi
• Värdet av tumörinriktad
uppföljning är tveksamt ur
medicinsk synpunkt men
betyder ofta mycket för
patienten!
Kirurgisk Palliation vid
Esofagus och
ventrikelcancer
Palliation
Esofaguscancer
Det vanligaste lokala symptomet vid avancerad esofaguscancer är
dysfagi pga tumörstriktur.
Ett snabbt sätt att kraftigt reducera dysfagin och återskapa passage är
att placera ett stent genom tumören. Stentet kan placeras med hjälp av
endoskopisk teknik med eller utan röntgengenomlysning i sedering
eller i kortvarig narkos. Stentet dilaterar permanent upp tumörområdet
och gör därmed att patienten kan börja dricka och i bästa fall äta
normal kost.
Palliativ tumörresektion kan utföras med gott resultat i vana händer
men används mer sällan idag.
Stentning av
Esofaguscancer
Esofagusstent
Palliation
Esofaguscancer
Med brakyterapi menas att man för ned en radioaktiv isotop till tumören och att
den avger lokal strålning. Metoden kan användas som alternativ till
stentbehandling,
Palliativ kemobehandling finns enligt flera olika protokoll. Lokala traditioner kan
till viss del styra behandlingen.
Brakyterapi Esofagus
Palliation
Ventrikelcancer
Palliativ tumörresektion kan utföras med gott resultat på selekterade patienter
vid avancerad cancer om symptom som ex tumörblödning eller kräkningar
inte kan pallieras på annat sätt.
Vid palliation av distal ventrikelcancer med avflödeshinder kan en
förbikoppling av distala delen åstadkommas med hjälp av en
gastroenteroanastomos. Som ett alternativ till öppen kirurgi kan man för
palliation av ventrikelretention anlägga en gastrostomi via öppen kirurgisk
teknik sk Witzel fistel, eller som en perkutan endoskopisk gastrostomi sk
PEG.
Stentbehandling är tekniskt mer svår att utföra vid ventrikelcancer jfr vid
esofaguscancer och kan kombineras med annan tumörreducerande
endoluminal behandling som APC. Tumörer i övre respektive nedre delen av
ventrikeln lämpar sig bäst för stentbehandling.
Gastroenteranastomos vid
distal ventrikelcancer
Ventrikelstent
Palliation
Ventrikelcancer
Palliativ kemobehandling har i flera studier visat sig förlänga
överlevnaden med ca 6 månader samt ökar livskvaliteten.
Extern strålbehandling kan palliera en stor ventrikelcancer som
blöder, orsakar smärta, eller ger passagehinder.
Evidensbaserad
Palliation
Chemotherapy for metastatic carcinoma of the esophagus and
gastro-esophageal junction: There is a lack of evidence that
chemotherapy increases survival and/or quality of life for patients with
metastatic esophageal carcinoma.Therefore chemotherapy for
metastatic esophageal cancer can only be offered to patients within
clinical trials.
Chemotherapy for advanced gastric cancer: Chemotherapy
significantly improves survival in comparison to best supportive care. In
addition, combination chemotherapy improves survival compared to
single-agent 5-FU, but the effect size is much smaller. Among the
combination chemotherapy regimens studied,best survival results are
achieved with regimens containing 5-FU, anthracyclines and cisplatin. In
this category, ECF (epirubicin,cisplatin and continuous infusion 5-FU) is
tolerated best.
