EDS-bladet nr.44, 2014
1/4
NK2013, VED, Symptom och …
VED, Symptom och behandling
Detta är referatet från föreläsningen “VED, Symptom och behandling” som hölls under
den 5:e Nordiska konferensen i Uppsala i september 2013.
Martin Björck inledde med att berätta om det multidisciplinära teamet för vaskulär EhlersDanlos syndrom, eller VED som de valt att kalla det och som finns vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala. Teamet består av två kliniska genetiker (Maritta Hellström Pigg och Eva-Lena
Stattin), två angiologer (Anders Hägg och Anna Stenborg) samt två kärlkirurger (Martin
Björck och Anders Wanhainen).
Det är grundläggande och mycket viktigt att inte blanda ihop VED med andra former av EDS.
Den vaskulära subtypen av Ehlers-Danlos syndrom är en genetisk dominant nedärvd åkomma
som beror på en mutation i genen som kodar för prokollagen III. Prokollagen III är en viktig
komponent i uppbyggnaden av framför allt hud och blodkärl. De kliniska symtomen kan
bland annat visas genom prematura födslar. Om membranen som omsluter fostret under graviditeten, och som rent genetiskt tillhör fostret, rupturerar i förtid leder detta till en förtidig
vattenavgång, vilket i sin tur leder till att förlossningen kommer igång spontant, eller måste
sättas igång på konstgjord väg för att förhindra att en infektion uppstår. Andra symtom kan
vara en överdriven tendens till blåmärken, klumpfot, höftdislokalisation, blödningar i tandkött
och gom, ledbesvär och hypermobilitet i framför allt fingrar. Det finns också en benägenhet
att bilda venösa åderbråck som kan brista och orsaka allvarliga blödningar. Andra allvarliga
komplikationer är pulsåderbråck (aneurysm) och arteriella bristningar (rupturer) som kan
uppstå i hela kroppen men i synnerhet i aorta och esofagus (matstrupe) samt spontan ruptur av
uterus (livmodern) vid förlossning.
Det tvärvetenskapliga teamets syfte är att behandla patienter med VED och att vara en
referensgrupp för andra läkare. De får många telefonförfrågningar från kollegor i hela landet.
Ofta visar både remisser och telefonsamtal att kollegorna oroar sig i onödan beträffande
behandling av patienter som både har och/eller inte har VED. Det vaskulära teamet påpekar
att ”Att vara rädd att behandla patienten kan vara lika farligt som om man väljer att
behandla”. Genom att kontakta teamet kan kollegor i landet förebygga många problem och få
tryggare och bättre resultat, både vad gäller i ett akut skede men även vid planerade
operationer. Framsteg i behandlingen av VED finns sammanfattade i en artikel i
Läkartidningen från 2013 (Björck, et al. 2013).
Profylaktiska åtgärder (förebyggande) mot vaskulära
katastrofer kan ges med en speciell betablockerare
som heter Celiprolol. När arteriella dissektioner (en
partiell bristning av artären som leder till att det blir
två blodförande skikt, en ”dubbelpipa”) och aneurysm
uppstår, kan både öppen och endovaskulär kirurgi
övervägas. Eftersom allvarliga komplikationer kan
uppstå vid kirurgisk behandling, bör ändå konservativ
behandling vara det första alternativet. Det är viktigt
att den inledande behandlingen är decentraliserad,
men sker i nära samarbete med en akademisk klinik.
Om en läkare får in en VED patient är det därför
Viktigt att notera
Det är grundläggande och
mycket viktigt att inte blanda ihop
VED med andra former av EDS.
Då kollagenfelet vid VED är
annorlunda än vid övriga EDS
former, är symptomen olika (fast
de må likna varandra) och även
behandlingen och den
medicinska behandlingen vid
VED har inga effekter vid övriga
typer av EDS.
© Författarna och EDS Riksförbund, 2014
Dokumentet skyddas enligt lag om upphovsrätt och tillhandahålls med licensen Creative
Commons med undantaget att dokumentet och dess innehåll inte får publiceras på Internet.
Läs mer om licensen på http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/
EDS-bladet nr.44, 2014
2/4
NK2013, VED, Symptom och …
lämpligt att de ringer jourhavande kärlkirurg för konsultation, exempelvis vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala, oavsett tid på dygnet. Martin Björck poängterar att det är viktigt att alla i
en släkt med misstänkt VED utreds ordentligt. Annars finns risk att man kan bli utan
livsviktig behandling på grund av bristande kännedom och/eller okunskap.
Behandlingsmöjligheter
Anders Hägg fortsatte föreläsningen med att redogöra för behandlingsmöjligheter vid VED.
Före 2010 fanns ingen särskild behandling för VED. Men 2010 presenterades en betydelsefull
fransk-belgisk studie i ”the Lancet” - ”Effect of Celiprolol on prevention of cardiovascular
events in vascular EDS, BBEST trial” (Ong K. et. al.). Studien var en multicenter-studie där
53 patienter slumpmässigt valdes ut till antingen gruppen som tilldelades betablockeraren
Celiprolol eller placerades i en kontrollgrupp. Celiprolol är en selektiv B1 –receptorblockerare med B2-stimulerande egenskaper. Primärt utfall av studien var att iaktta händelser i artärsystemet, såsom exempelvis bristningar eller dissektion, dödliga eller icke dödliga. Sekundära
utfallet var eventuella bristningar i tarmar och livmoder eller andra svåra händelser.
Patienterna kom på polikliniska besök då Celiprololdosen ökades var 6:e månad. Resultatet i
gruppen med Celiprololpatienter gav ett primärt utfall på 20%, vilket är att jämföra med 50%
i kontrollgruppen. Slog man i ihop det primära med det sekundära utfallet blev resultatet 24%
i Celiprololgruppen och 61% i kontrollgruppen. Jämför man VED gruppen som deltog i
studien med svenska VED patienter, anser Anders Hägg att studiens deltagare var svårare fall
av VED, vilket i sin tur troligen förbättrar förutsättningarna ytterligare för de svenska VED
patienterna. Vidare påpekade Anders Hägg att det var en bragd att få ihop en så stor studie
kring en så pass sällsynt diagnos. Och då det förelåg en 50 procentig risk att ingå i gruppen
som fick sockerpiller under 60 månader (5 år), måste studien inneburit ett chanstagande även
för deltagarna.
Då studieresultaten kunde utvärderas medan studien pågick och resultaten var så positiva,
avbröts studien efter 47 månader med hänvisning till att det vore oetiskt att inte låta alla få ta
del av Celiprolol behandlingen. Då studien visade en tydlig trend med positiva effekter av
betablockeraren Celiprolol bland VED patienter, blev den också startskottet för detta
behandlingsparadigm i Uppsala. Trots att Celiprolol inte är ett nytt eller ovanligt preparat är
det ett licenspreparat i Sverige, vilket innebär att läkare måste skriva en licensansökan som
läkemedelsverket ska godkänna innan preparatet kan förskrivas till patienten. Förutom
Uppsala förefaller Umeå vara det enda teamet i Sverige som behandlar VED patienter med
Celiprolol och de har även möjlighet att ta emot remisser från övriga landet. Man kan
överväga att sätta in Celiprolol redan i 20-årsåldern eller tidigare, då den yngsta deltagaren i
studien var 15 år. Det är väldigt ovanligt att unga VED patienter får stora komplikationer. Det
vanliga är att den första stora komplikationen kommer vid 20-40 ålder. Den exakta effekten av
Celiprolol är okänd men man vet att den jämnar ut pulsvågen i blodkärlen samt att det även är
troligt att den förstärker kärlväggen. Effekten och skyddet av medicinen sitter i länge även om
man tillfälligt gör uppehåll i medicineringen.
VED och kärlkirurgi
Martin Björck tog över föredraget då Anders Wanhainen var jourhavande kärlkirurg och
plötsligt kallades in. Få läkare/kirurger har personlig erfarenhet av denna patientgrupp, mest
erfarenhet har Mayo kliniken i USA. Stor del av informationen kring behandling/kärlkirurgi
baseras på publikationer av enstaka patientfall. Det ska beaktas att det oftast är de mest
© Författarna och EDS Riksförbund, 2014
Dokumentet skyddas enligt lag om upphovsrätt och tillhandahålls med licensen Creative
Commons med undantaget att dokumentet och dess innehåll inte får publiceras på Internet.
Läs mer om licensen på http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/
EDS-bladet nr.44, 2014
3/4
NK2013, VED, Symptom och …
dramatiska fallen kring VED som publicerats och ger därmed ingen representativ bild av verkligheten. Dessvärre finns det inga generella publikationer kring vare sig behandlingserfarenhet eller rekommendationer beträffande användandet av invasiva tekniker. Detta är
önskvärt och är därför något teamet i Uppsala jobbar med, att följa upp och dokumentera
behandlingen av alla VED patienter. Stora framsteg i behandling av VED patienter har gjorts,
nya tekniker och metoder har utvecklats och så även med undersökningsmetoder, där bland
annat bildframställningen har blivit mycket bättre.
Kirurgiska behandlingsstrategier
En systematisk översyn av dessa behandlingsmetoder har publicerats 2013 (Bergqvist D., et
al. 2013) och senare under föreläsningsdagen rekommenderades alla VED patienter som var
på plats, att alltid ha denna publikation med sig och fick därför varsin papperskopia. ”Var du
än befinner dig på jordklotet kan behandlande läkare få den viktigaste informationen för att
kunna behandla VED patienter genom denna publikation”.
Man bör så långt som möjligt undvika invasiva åtgärder när det gäller behandling av dessa
patienter. Skulle en sån åtgärd ändå krävas bör tekniken som tillämpas vara så varsam och
atraumatisk som möjligt. Endovaskulär teknik är att föredra, då det är ett minimal invasivt
ingrepp. Dock bör poängteras att studier som visar på fördel för denna teknik tenderar vara
föremål för publikationsbias, därför är säkra slutsatser kring detta fortfarande svårt att dra.
Behandling vid blödning bör om möjligt vara farmakologisk och kompletteras med lokal
hemostas med hjälp av kompression och eventuell ligering. Vaskulär ocklusion med plugg
nämns också som alternativ metod, så även stentgraft.
Principen ”life before limb” bör tillämpas, dvs. att prioritera överlevnad framför att rädda en
extremitet. Det finns en pågående diskussion huruvida man rutinmässigt bör screena individer
som befinner sig i riskzonen för aneurysm och om man i så fall bör gå vidare med operation
vid eventuella fynd. Risken med exspektans kontra risken för komplikationer till följd av en
eventuell operation, är en svår avvägning och bör begrundas noga.
Exempel på tekniker anpassade till behandling av VED patienten samt varför de var bäst att
använda visades.
Vid blödning:
• Farmakologisk (läkemedels) behandling
• Komprimering/lokala hemostatiska åtgärder/lim
• Ligation (life before limb/organ), både externt och internt
Vid kirurgi/invasiv diagnostik:
• Alla ingrepp bör undvikas så långt som möjligt
• Extrem försiktighet/atraumatisk teknik
• Minimal invasiv (endovaskulär) teknik?
Ett antal speciella kirurgiska instrument har utvecklats, då bättre instrument behövs speciellt
för ”kärlsköra” patienter. Några exempel är att vissa instrument har klätts med gummi.
Kärlkirurgteamet i Uppsala har utvecklat en ”hemostop”. Ett kirurgiskt hjälpmedel som
genom tryck kan stoppa blödning men även lämnar plats för att under tryck, kunna suturera.
Även en sorts ”lappar/plåster” finns att förstärka vävnad som har sytts, så att stygnen inte skär
genom vävnaden.
© Författarna och EDS Riksförbund, 2014
Dokumentet skyddas enligt lag om upphovsrätt och tillhandahålls med licensen Creative
Commons med undantaget att dokumentet och dess innehåll inte får publiceras på Internet.
Läs mer om licensen på http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/
EDS-bladet nr.44, 2014
4/4
NK2013, VED, Symptom och …
Det sker många fina tekniska utvecklingar, och allt fler tekniker går att använda och anpassa
efter behoven.
Dock krävs skicklighet för att klara dessa tekniker och behandlingsmetoder. Därför uppmanas
behandlande läkare av VED patienter att alltid kontakta teamet i Uppsala för att gemensamt
använda sina kunskaper att bedöma vad som är bäst för varje enskild patient och vid varje
tillfälle. Teamet kommer även vara EDS Riksförbund behjälpligt med utformandet av ett
bärarkort specifikt för VED patienter.
Caroline van Mourik & Katja Holmgren
Ordlista:
Atraumatisk: utan sår eller skada
Endovaskulär teknik: minimalinvasiv
kirurgi som är avsedd att få tillgång till
många delar av kroppen via större blodkärl
Esofagus: matstrupe
Exspektans: ett förhållningssätt till
medicinska tillstånd där tid tillåts passera
innan medicinska ingrepp eller terapi
används.
Hemostas: blodstillning
Invasiv: att tränga in eller angripa.
Ligering: slutning av ett blodkärl genom
att knyta ihop det med en tråd
Ocklusion: avstängning
Partus: förlossning
Publikationsbias: snedbalans i vilka
publikationer som publiceras
Ruptur: bristning
Stentgraft: form av rörformig protes som
håller ett blodkärl öppet
Uterus: livmodern
Varicer: åderbråck
Vasodilation: att blodkärlens glatta
muskulatur slappnar av och kärlen utvidgar
sig Då kärlen dilaterar ökar blodflödet på
grund av det minskade motståndet och
blodcirkulationen i hela kroppen ökar.
Dilaterade blodkärl innebär ökad
permeabilitet, således att genomblödningen
av vävnaden ökar
Referenser:
Björk M, Hägg A, Wanhainen A, Hellström Pigg M and Bergqvist D., 2013. Nya
behandlingsmöjligheter vid vaskulär Ehlers–Danlos syndrom. Läkartidningen.se 2013-07-16
Bergqvist D, Björck M, Wanhainen A. Treatment of vascular Ehlers-Danlos Syndrome – a
systematic review. Ann Surg 2013. E-publ 7 jun 2013. PMID:23751452.
De Paepe A, Malfait F. The Ehlers-Danlos syndrome, a disorder with many faces. Clin
Genet. 2012;82:1-1.
Loeys BL, Chen J, Neptune ER, et al. A syndrome of altered cardiovascular, craniofacial,
neurocognitive and skeletal development caused by mutations in TGFBR1 or TGFBR2. Nat
Genet. 2005;37:275-81.
Ong KT, Perdu J, De Backer J, et al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular
events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blindedendpoints trial. Lancet. 2010; 376: 1476-84.
Raval M, Lee CJ, Phade S, et al. Covered stent use after subclavian artery and vein injuries
in the setting of vascular Ehlers-Danlos. J Vasc Surg. 2012;55:542-4.
© Författarna och EDS Riksförbund, 2014
Dokumentet skyddas enligt lag om upphovsrätt och tillhandahålls med licensen Creative
Commons med undantaget att dokumentet och dess innehåll inte får publiceras på Internet.
Läs mer om licensen på http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/
