Akut kirurgi och urologi

Akut kirurgi och urologi
BEHANDLINGSPROGRAM
Stockholms läns landsting
2009
Omslagsbilden är hämtad ur en handbok i medicin och kirurgi från 1412. Det är en
handskrift som finns bevarad på Kungliga biblioteket (KB) i Stockholm, De arte Phisicali et
de Cirurgia. Den anses i stora stycken ha skrivits av den engelske kirurgen John Arderne
(1307–1390). Handskriften har funnits på KB sedan mitten av 1700-talet. Enligt en
omhuldad teori skickades den av släktingar till Phillipa, en ung kvinna från England, när
hon 1406 gifte sig med den svenske kungen Erik av Pommern. John Arderne var husläkare
hos Phillipas morfar.
Bilden illustrerar en svullen arm efter ett av den tidens vanligaste ingrepp, åderlåtning,
något som inte kommer att rekommenderas i föreliggande handbok.
Handbokens redaktion:
David Jaraj, kirurgkliniken, S:t Görans sjukhus
Daniel Schain, kirurgkliniken, KS Huddinge
Andreas Pettersson, AT-läkare, KS Solna
Torgny Svenberg, professor emeritus i kirurgi, KI
Förord
I slutet av 2007 startades projektet med att skriva en gemensam, evidensbaserad handbok
i kirurgi och urologi för akutmottagningarna i Stockholm. Idén till detta arbete kom från
invärtesmedicinarnas länsomfattande behandlingsprogram som funnits sedan 2004. David
Jaraj, Andreas Pettersson och Daniel Schain tog initiativet och bad Torgny Svenberg hjälpa
till.
Gruppen skissade först upp vad handboken borde innehålla och samlade in befintligt
material från de olika sjukhusen. Materialet innehöll en hel del olikheter.
Kontakt togs därefter med dåvarande spesak i kirurgi, som berättade om projektet i
Collegium Chirurgicum. Efter att initiativtagarna presenterat projektet i sin helhet för
kollegiet fick projektet stöd därifrån. Sedan ombads ett antal kollegor på varje sjukhus att
vara medförfattare. Utan deras medverkan hade inte projektet kunnat genomföras.
Avdelningen för medicinskt programarbete på SLL har hjälpt till på olika sätt och
planen är att SLL via Specialitetsrådet ska ansvara för att handboken uppdateras en
gång per år i framtiden, en uppdatering som främst ska gälla nytillkomna referenser och
åtföljande ändringar av texterna. Vår avsikt är att projektet ska leva vidare och bidra
till att omhändertagandet av patienter på de olika akutmottagningarna kan förbättras.
Målgruppen för boken är i första hand underläkare som tjänstgör på de kirurgiska
akutmottagningarna.
Författarna kommer i framtiden ges möjlighet att revidera sina texter och att uppdatera
referenserna allteftersom utvecklingen går framåt. Vi hade som målsättning att varje
kapitel skulle åtföljas av referenser som stöd för dess teser och rekommendationer vilket,
som framgår, bara delvis har kunnat uppfyllas i denna första upplaga. Befintliga referenser
finns sist i webb-upplagan.
Om du som läsare av boken tycker att något behöver ändras eller förbättras ber vi dig
att meddela detta till redaktionen, se adresser nedan. Ta också gärna kontakt med oss
i redaktionsgruppen om du är intresserad av att skriva eller uppdatera något avsnitt i
framtiden. Även yngre medarbetare är välkomna! Vi kommer att kvarstå i redaktionen tills
vidare.
Alla förslag vad gäller antibiotika är i överensstämmelse med rekommendationerna från
Strama, detta med hjälp av infektionsläkarna Björn K Eriksson och Christina Jorup.
ICD-koder är införda enligt ICD-10.
Bokens första upplaga trycks under sommaren 2009. Hela innehållet kommer att finnas i
en webb-upplaga (http://www.internetkirurgi.se), och vissa delar kommer enbart att finnas
där, se innehållsförteckningen. Kapitel som ännu inte blivit klara, t.ex. gynekologiska
aspekter på akut buk, tandskador och ett kapitel om ögonskador kommer att läggas i webbupplagan så fort de är klara, eller tryckas i nästa upplaga.
Redaktionen vill till sist tacka följande personer för hjälp med allehanda konstruktiv kritik:
Göran Wallin och Claes Johansson, före detta respektive nuvarande spesak i kirurgi, Peter
Ekman, spesak i urologi, Elisabeth Persson, spesak i gynekologi och Björn Klinge, som
också noga läst hela manuskriptet och kommit med kloka synpunkter.
Stockholm i februari 2009
Redaktionskommittén för handboken:
David Jaraj ([email protected])
Andreas Pettersson ([email protected])
Daniel Schain ([email protected])
Torgny Svenberg ([email protected])
Författare och medarbetare
Förutom de fyra i redaktionskommittén, David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain
och Torgny Svenberg har nedanstående medverkat som författare eller granskat texterna
under 2008:
Danderyds sjukhus
Hjern Fredrik
Johansson Claes
Ljungström Karl-Gösta
Nordling Mirna
Pekkari Klas
Pollack Johan
Åkerlund Jan-Erik
KS Huddinge
Enochsson Lars
Henningsohn Lars
Lauritzen Märta
Tiselius Hans-Göran
Wirén Mikael
KS Solna
Bellander Bo-Michael
Bränström Robert
Björnhagen Viveca
Druid Henrik
Edsander-Nord Åsa
Engstrand Thomas
Fahlström Andreas
Falkén Magnus
Grane Per
Holm Torbjörn
Ihre Lundgren Catharina
Iversen Henrik
Johnsson Hans
Lagerkranser Michael
Lundberg Göran
Martling Anna
Mattsson Per
Nilsson Inga-Lena
Pedersen Kyrre
Sand Peter
Schennings Torgny
Svensson Mikael
Wikström Arne
Zedenius Jan
Norrtälje sjukhus
Mahmood Mahmood
Ideström Rickard
Kakoulidis Thanos
S:t Görans sjukhus
Boijsen Magnus
Henricsson Rikard
Holmberg Marcus
Kamran Fariba
Leijonmarck Carl-Erik
Leo Jonas
Zacharias Rebecka
Södersjukhuset
Arner Marianne
Boström Lennart
Campenfeldt Pierre
Celebioglu Fuat
Hagberg Lars
Hammarberg Henrik
Hemlin Charlotta
Hultgren Tomas
Landegren Thomas
Lindström David
Pietreanu Mihai
Pers Malin
Persson Eva
Svartengren Gunnar
Söderlund Claes
Vedung Torbjörn
Widström Jesper
Östlund Magdalena
Södertälje sjukhus
Westman Bo
Vårdhygien Stockholms län
Olov Aspevall
Innehåll
Förord
Författare och medarbetare 2
4
TRAUMA
Trauma, allmänt
Ventilpneumothorax
Pneumothorax Revbensfraktur
Traumatiska hjärnskador (TBI)
Ansiktsfraktur
Halsryggstrauma
Trauma penis
Trauma testikel
Trauma njure
Brännskador
10
10
11
12
13
14
19
21
22
23
24
25
LILLA KIRURGIN
Lokal och regional anestesi på akutmottagningen
Sårskador
Tetanus-vaccination vid sårskador
Kutan abscess Bitskador
Subungualhematom
30
30
31
36
37
38
40
KIRURGI
Akut buk – allmänna synpunkter
Postoperativ sårinfektion ÖGI
Övre gastrointestinal blödning
Gallstensanfall
Akut pankreatit
Perforerat ulcus
Illamående och kräkningar
Dyspepsi, ulcus och gastroesofagal refluxsjukdom (GERD)
Cholecystit
Cholangit
Stasikterus
Accidentell dislokation av PEG NGI
Akut tarmischemi
Appendicit
42
42
44
46
46
48
49
50
51
52
54
55
56
58
59
59
60
Ileus
Volvulus
Nedre GI-blödning (anala orsaker, se proktologi) Divertikulit
Ljumskbråck
Förstoppning
Stomiproblem (ileo- och kolostomi, kontinent ileostomi)
Akut pseudo-obstruktion av kolon (Ogilvie’s syndrom)
PROKTOLOGI
Analabscess (perianal abscess)
Analfissur
Hemorrojder
Trombotiserad yttre hemorrojd (”perianalt hematom”)
Pilonidalsinus/abscess
KÄRLKIRURGI
Bukaortaaneurysm Akut benischemi
Kronisk benischemi
Akut armischemi
Traumatiska kärlskador i extremiteterna
BRÖST- OCH ENDOKRINKIRURGI
Knöl i bröstet
Mastit
Postoperativ blödning efter kirurgi på halsen
Knöl i tyreoidea
Incidentalom i binjure
UROLOGI
Testikeltorsion
Uretärstens- och njurstenanfall
Hematuri
Urinretention
Urosepsis
Avstängd pyelit
Pyelonefrit
Cystit
Uretrit
Epididymit
Orkit
Balanit och balanopostit
Frenulum brevis
Fimosis
Parafimosis
Priapism
62
64
66
67
69
70
71
73
75
75
76
78
79
80
81
81
84
85
87
88
90
90
91
93
94
96
98
98
99
101
102
104
105
106
107
109
110
111
112
113
113
114
115
Spermatocele
Varikocele
Hydrocele
116
117
118
HANDKIRURGI
Introduktion
Sårskador på händerna
Brännskador på händerna
HANDINFEKTIONER Pulpaabscess (panaritium, felon)
Paronyki
Purulent tendovaginit
Purulent artrit i handens leder
Djupa handinfektioner
Nekrotiserande fasciit
LUXATIONER OCH DISTORSIONER
Distala interfalangealleder (DIP-leder)
Proximala interfalangealleder (PIP-leder)
Metacarpofalangealleder (MCP)
Tummens metacarpofalangealled (MCP-led I)
Tummens carpometacarpalled (CMC I) Distorsion/luxation i carpus Scapho-lunär ligamentskada (SL-dissociation)
Luno-triquetral ligamentskada (LT-dissociation)
Karpal luxation – handledsluxation
HANDFRAKTURER Falangfrakturer
Metacarpalfrakturer Carpala frakturer Extensorsenskador (sträckseneskador)
Flexorsenskador (böjsenskador) Amputationsskador
Nervskador i extremiterna
Akut kompartmentsyndrom Högtrycksinjektionsskador
Extravasation
Främmande kropp
Författare
120
120
127
129
131
132
132
133
134
134
135
136
136
137
138
139
140
141
141
142
143
144
144
146
147
148
151
152
155
157
159
160
160
161
DIVERSE
Läkemedelsinducerade hemostasrubbningar
Misshandelsfall på akuten Vårdhygieniska aspekter
Behandling av akut smärta 162
162
169
170
174
Intravenös vätske- och elektrolytbehandling av kirurgpatienter
på akutmottagning och vårdavdelning Ventrikelsond (V-sond)
Katetersättning
Penisblockad
APPENDIX
Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid till suturtagning
Canadian C-spine Rule, “CCR”
På webben finns också avsnitten
Trauma uretär
Trauma urinblåsa
Trauma uretra
Prostatit
Rättsintyg och rättsintygsundersökning
Referenser
Referenser, evidens, 09-02-18
178
181
182
185
186
186
187
10 | TRAUMA
TRAUMA
Trauma, allmänt
Traumaomhändertagandet följer riktlinjerna enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support).
Målet med det akuta omhändertagandet är att tidigt upptäcka de skador som hotar
patientens liv. Den första undersökningen ska identifiera skador som
• ofri luftväg
• thoraxskador som ger andningssvårigheter
• stor yttre eller inre blödning
• abdominella skador.
Omhändertagande enligt ATLS
Man går systematiskt igenom patientens status enligt ABCDE:
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
och vidtar åtgärder under varje avsnitt innan man går vidare till nästa.
Det är inte alltid man kommer till D och E. Om patienten t.ex. inte går att få cirkulatoriskt
stabil kan han eller hon vara i behov av akut operation för att t.ex. stoppa pågående
blödning.
A. Bedömning av luftvägar
Kontrollera skador som kan ge upphov till luftvägsobstruktion, som främmande kropp,
skador/frakturer i ansiktet, på larynx eller halsrygg. Intubation? Halsryggen ska
betraktas som instabil tills den friats med röntgen eller klinisk undersökning i ett senare
skede.
B. Thoraxundersökning
Andningssvårigheter, titta efter penetrerande skador och flailed chest. Lyssna efter
nedsatta/oliksidiga andningsljud. Misstänkt pneumo-hemothorax? Thoraxdränage?
C. Bedömning av cirkulationen
Är patienten cirkulatoriskt instabil? Finns det stor yttre blödning eller tecken på större
inre blödning? Femurfrakturer kan ge upphov till stora blodförluster! Yttre blödning ska
behandlas med kompression.
D. Neurologisk undersökning
Kontroll av vakenhetsgrad, svarar patienten på tilltal? Reaktion på smärtstimuli? Pareser?
TRAUMA | 11
Använd Glasgow Coma Scale (GCS) så att detta kan följas över tiden.
Kom ihåg att intoxikation, hypoglykemi, hypoxi och cirkulationschock kan leda till sänkt
medvetande = finns det anledning att re-evaluera ABC?
E. Exponera hela patienten
Patienten kläds av, eventuellt genom att klippa upp kläderna. Förhindra att patienten kyls
ned – varma filtar/täcke. ”Blockvänd” patienten och undersök ryggsidan.
OBS! Glöm inte att re-evaluera patienten!
När undersökningen enligt ABCDE är avklarad, eventuella åtgärder är vidtagna och
patienten har fri luftväg, bra syresättning och stabil cirkulation kan patienten flyttas för
vidare undersökning/operation eller observation.
Författare: Magnus Falkén, KS Solna
Ventilpneumothorax
ICD-kod: S27.0–21
Bakgrund
Undertrycket i pleura håller lungan expanderad och underlättar det venösa återflödet
till hjärtat. Om undertrycket försvinner p.g.a. spontan ruptur eller skada på pleura
faller lungan samman. I enstaka fall uppstår en ventilmekanism som gör att luft
sugs in i pleura vid inandning men inte följer med ut vid utandning, s.k. ventil-/
övertryckspneumothorax. Mer och mer luft ansamlas och till slut blir trycket så högt
inne i pleura att det venösa återflödet till hjärtat minskar så mycket att patienten får
cirkulationsstillestånd och kan avlida.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Patienter med ventilpneumothorax har ofta kraftig dyspné, andningskorrelerad smärta
och svår ångest. I status nedsatt andningsljud och ibland subkutant emfysem. Eventuellt
cirkulatorisk påverkan, halsvenstas eller att luftstrupen devierar bort från den skadade
sidan.
Handläggning
Patienter med misstänkt ventilpneumothorax måste behandlas med thoraxdränage innan
röntgen utförs.
Venflon – urakut dekomprimering
Sätt en eller flera grova Venflon i medioclavicularlinjen mellan andra och tredje revbenet.
12 | TRAUMA
Thoraxdrän
Thoraxdrän bör i första hand läggas i fjärde eller femte revbensinterstitiet i främre
axillarlinjen, precis lateralt om m. pectoralis major. Thoraxdrän kan även läggas i
medioclavicularlinjen mellan andra och tredje revbenet.
Vid pneumothorax utan hemothorax kan tunt dränage (Ch20) användas men vid
hemothorax bör dränage med Ch 28–30 användas för bättre dränering av blod och vätska.
Dränaget kopplas till Pleuravac eller liknande kanister med ett undertryck på 10–15 cm
H2O.
Författare: Magnus Falkén, KS Solna
Pneumothorax
ICD-kod: S27.0
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Andningspåverkan i varierande grad, ofta med andningskorrelerad smärta. I status noteras
nedsatt andningsljud och ibland subkutant emfysem. Hypersonor perkussionston.
Lab, rtg etc
Misstänkt pneumothorax utan ventilmekanism ska verifieras med lungröntgen innan man
lägger dränage.
Handläggning
Pneumothorax med luftspalt lateralt eller basalt ska i princip alltid dräneras. Endast vid
apikal spalt som är < 3–4 cm kan man avvakta med dränage. Patienten ska alltid läggas in
och kontrollröntgas inom 24 timmar eller tidigare vid klinisk försämring. Kontrollröntgen
ska också göras efter dränageinläggning för att kontrollera läget. Vid osäkerhet om hur
thoraxdrän sätts, ta kontakt med erfaren kollega.
Författare: Magnus Falkén, KS Solna
TRAUMA | 13
Revbensfraktur
ICD-kod: S22.3–41
Bakgrund
Revbensfrakturer uppstår ofta efter trubbigt våld mot bröstkorgen, men kan även
uppkomma vid hård träning eller efter mycket litet våld (exempelvis hostningar) hos
patienter med t.ex. benskörhet. Fraktur på första revbenet är ofta tecken på högenergitrauma.
Smärta från revbensfrakturer kan leda till hypoventilering, atelektaser, sekretstagnation
och senare till pneumoni. Felställda revbensfrakturer kan leda till hemo-pneumothorax,
och multipla frakturer kan leda till instabil bröstkorg (flailed chest). Vid mer allvarligt
trauma mot bröstkorgen kan patienten även utveckla lungkontusioner/lacerationer.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Smärta lokaliserad till skadeområdet. Smärtan tilltar ofta vid djupandning eller vid rörelse
av bröstkorgen. Dyspné kan förekomma. Smärtan tilltar ofta under de första dagarna och
kan vara som värst upp till veckor efter frakturen. Vid hemo-pneumothorax eller instabil
bröstkorg kan patienten vara påtagligt andningspåverkad.
Status
Ibland ses svullnader och hematom över skadeområdet. Subkutant emfysem kan
förekomma. Lyssna på hela lungfälten noggrant apikalt (pneumothorax) och dorsalt
bilateralt. Jämför andningsljuden på de båda sidorna. Vid misstanke om multipla frakturer
och instabil bröstkorg, titta efter paradoxala bröstkorgsrörelser vid andning.
Lab, rtg etc.
Pulsoximeter. Lungrtg vid misstanke om multipla frakturer, pneumothorax, hemothorax
eller lungkontusion. Vid allvarligare revbensfrakturer är CT ett bra alternativ.
Revbensfrakturer som inte är felställda är svåra att se på röntgen och patienter med
isolerade revbensfrakturer utan tecken till komplikationer behöver normalt ej utredas med
lungrtg.
Handläggning
Den grundläggande behandlingen vid revbensfrakturer är smärtlindring och djupandning
då och då så att adekvat ventilation av lungorna uppehålls. Observera att bröstkorgen ej
ska cirkulärlindas eftersom detta kan leda till sämre ventilation.
Isolerade revbensfrakturer
Hos yngre personer med isolerade revbensfrakturer räcker det i de flesta fall med god
smärtlindring (exempelvis fulldos NSAID, första veckan kan tillägg av Citodon behövas)
14 | TRAUMA
och uppmaning till djupandning. Smärtan är normalt borta efter tre veckor. Det är viktigt
att uppmana patienten att återkomma vid tillkomst av andningsbesvär.
Hos äldre patienter eller hos patienter med allvarlig underliggande lungsjukdom kan
inläggning för smärtlindring och andningsgymnastik vara påkallad.
Revbensfrakturer med komplikationer
Patienter med pneumo- eller hemothorax bör läggas in för observation och eventuell
dränagebehandling. Vid multipla frakturer och svår smärta kan inläggning för
interkostalnervblockad eller epiduralanestesi behövas, och vid instabil bröstkorg kan
ventilatorunderstödd andning bli nödvändig. Ta kontakt med erfaren kollega i dessa fall för
diskussion.
Författare: Magnus Falkén och Andreas Pettersson, KS Solna
Traumatiska hjärnskador (TBI)
ICD-kod: S06 Traumatisk intrakraniell skada
Bakgrund
Traumatiska hjärnskador (TBI) orsakar majoriteten av traumarelaterad död i Europa
med en incidens på 235/100 000 och en mortalitet kring 11 procent. Under år 2006 var
enligt Socialstyrelsen 14 681 patienter slutenvårdsregistrerade i Sverige för traumatisk
intrakraniell skada.
TBI uppkommer oftast till följd av trubbigt våld. Penetrerande våld (skottskador, yxa, kniv
och andra vassa tillhyggen) är relativt ovanligt i Sverige. Vanligaste orsakerna till TBI i
Stockholm är fallskador, trafikolycksfall och misshandel. Män drabbas oftare än kvinnor,
75 resp. 25 procent. Alkohol och droger är vanligt förekommande (25–50 procent på KS).
Åldrarna < 30 år är överrepresenterade. Patienter med TBI har ofta halsryggsskador,
framförallt om multitrauma (20 procent).
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tecken på yttre våld i huvudregionen med eller utan medvetandepåverkan eller andra
neurologiska bortfall.
TRAUMA | 15
Skallbasfraktur (kliniska tecken)
1. Periorbitala echymoser (”Brillenhematom”, ”Racoon-eyes”, ”Panda-ögon”)
2. Retroauriculära echymoser (“Battle’s sign”)
3. Rhinnorea
4. Otorrhea
5. Anosmi
6. Pneumocephalus (CT-skalle)
7. Hematotympanon
8. Dövhet
9. Vestibulära symtom
10. Facialispares – perifer, akut eller sen
Status
Gör alltid en snabb bedömning av
A: att luftvägen är fri och besinna risken för att det finns en halsryggskada (4–20
procents risk)
B: att saturationen är adekvat (mål: saturation > 90 procent)
C: att patienten är cirkulatoriskt stabil (mål: SAP > 90 mmHg)
D: medvetandegraden enligt Glasgow Coma Scale (GCS, se tabell nedan)
E: förekomsten av ev. andra skador och nedkylning.
A,B och C åtgärdas omedelbart.
Medvetandegrad
GCS genomförs med verbala kommandon. Hos patienter som inte följer uppmaning
används central smärtstimulering (supraorbitalt eller över mastoiden). Hos barn används
”vuxen-GCS” från 2 års ålder. För yngre barn används Pediatric Glasgow Coma Scale
(PGCS). Undersökningen ska genomföras så ofta som möjligt i början, var 5–10 minut.
Fortsättning nästa sida
16 | TRAUMA
TRAUMA | 17
Glasgow Coma Scale (GCS) och Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS)
GCS
Ögonöppning
Spontant
På uppmaning
Vid smärtstimulering
Ingen
PGCS
4
3
2
1
Ögonöppning
Spontant
På uppmaning
Vid smärtstimulering
Ingen
4
3
2
1
• GCS 9–13 poäng = medelsvår TBI
• GCS 3–8 poäng = svår TBI
Lab, rtg etc.
S-Etanol, CRP, Hb, LPK, S-Na, B-Glukos, Koagulationsstatus (PK (INR), APT-t; TPK),
S-S100B.
För radiologisk undersökning var god se avsnittet Handläggning.
Differentialdiagnoser
Hypoglykemi, meningit, postiktal efter EP, intoxikation, andningsinsufficiens, chock.
Handläggning
Verbal respons
Orienterad
Förvirrad
Osammanhängande
Obegripliga ljud
Ingen
Motorik
Följer uppmaning
Lokaliserar smärta
Avvärjer smärta
Patologiskt böjmönster
Patologiskt
sträckmönster
Ingen
5
4
3
2
1
Verbal respons
Jollrar
Irritabel gråt
Skriker vid smärtstimulering
Gnyr vid smärtstimulering
Ingen
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Motorik
Normala spontana rörelser
Avvärjer vid beröring
Avvärjer vid smärtstimulering
Patologiskt böjmönster
Patologiskt sträckmönster
Ingen
6
5
4
3
2
1
Pupillreaktion
Båda pupillerna ska undersökas avseende storlek, symmetri och ljusreaktion.
Pupillasymmetri definieras som > 1 mm skillnad i pupillstorlek. En ljusstel pupill har < 1
mm reduktion i diameter vid ljusstimulering.
Tecken på förlamning
• Hemipares/plegi (talar för hjärnskada)
• Parapares/plegi (talar för låg halsryggsskada, eller thorakal skada)
• Tetrapares/plegi (talar för hög halsryggsskada)
Klassificering av TBI
Summera poängen. Summan klassificerar skadan.
• GCS 15 poäng utan amnesi/medvetandepåverkan och utan fokalneurologiska symtom
= minimal TBI
• GCS 14–15 poäng med övergående kortvarig amnesi/medvetandepåverkan men utan
fokalneurologiska symtom = lätt TBI
Minimal TBI
GCS 15 utan amnesi/medvetandepåverkan från olyckstillfället och utan fokal-neurologiska
symtom.
Risken att en patient med minimal TBI utan synlig skallfraktur ska utveckla ett
operationskrävande intrakraniellt hematom är låg: 1/31 300. Om det finns en
fraktur ökar risken till 1/81. Förekomst av olika riskfaktorer ökar påtagligt risken för
hematomutveckling.
Riskfaktorer för hematomutveckling
1. Antikoagulantia eller koagulationsrubbbning (ASA räknas som antikoagulantia)
2. Skall-, skallbas- eller impressionsfraktur
3. Posttraumatisk kramp
4. Shuntbehandlad hydrocephalus
5. Multitrauma
Alkoholism anses inte vara en riskfaktor, men kom ihåg att alkoholister ofta har
koagulationsstörning.
Minimal TBI utan riskfaktorer
Ingen indikation för CT-skalle. Patienten kan efter omplåstring skickas hem, men får inte
vara ensam under de närmaste 24 timmarna och uppmanas återkomma till sjukhuset vid
1. medvetandesänkning (väcks varannan timme av närstående)
2. tillkomst av illamående och kräkning (tecken på ökat intrakraniellt tryck)
3. epileptiskt krampanfall (tecken på fokal skada)
4. blod eller vätska ur öra eller näsa (skallbasfraktur – riskfaktor för hematomutveckling)
5. tilltagande huvudvärk (hematomutveckling)
6. svaghet (pares) eller begynnande sensibilitetspåverkan i armar eller ben
(hematomutveckling)
7. förvirring eller personlighetsförändring (frontala cerebrala kontusioner)
8. tillkomst av pupillvidgning, dubbelseende eller annan synrubbning
(hematomutveckling)
9. hjärtarytmi
18 | TRAUMA
Patienten får ta analgetika i form av paracetamol men inte acetylsalicylsyra p.g.a.
trombocyteffekten. Patienten får inte dricka alkohol eller ta sedativa/sömntabletter under
följande tre dygn.
Minimal TBI med riskfaktorer
Gör CT-skalle om någon/några riskfaktorer noteras. Plavix och Trombyl utgör riskfaktorer.
Om CT är normal kan patienten skickas hem.
Hälften av patienterna som har cerebrala kontusioner på CT-skalle kommer
att uppvisa progress av dessa vid efterföljande CT-undersökning. Kontrollera
därför koagulationsstatus tidigt och överväg behandling efter diskussion med
koagulationskonsult. Ev. Waraneffekt ska om möjligt reverseras med plasma och/eller
koagulationsfaktorer. K-vitamin räcker inte. Hjärnskadan själv kan också ge upphov till
trombocytdysfunktion med blödningskomplikationer.
Lätt TBI
GCS 14–15 poäng med övergående amnesi/medvetandepåverkan men utan
fokalneurologiska symtom.
Gör CT-skalle och uteslut riskfaktorer.
Lätt TBI med negativ CT och avsaknad av riskfaktorer
Patienten skickas hem med instruktioner som vid minimal TBI (se ovan). Risk för att en
initial negativ CT visar progress vid förloppskontroll är låg (1/25 000). Snart kommer
sannolikt gruppen ”lätt TBI utan riskfaktorer” att kunna skickas hem utan CT-skalle om
hjärnskademarkören S100B är normal.
Lätt TBI med patologiska CT-fynd och/eller riskfaktor(er)
Om patologi på CT – lägg in patienten för observation och konsultera neurokirurg. Besinna
att 40 procent av patienter med epiduralhematom inkommer till akutmottagningen i GCS
14–15 med illamående och kräkningar. Hematom i bakre skallgropen är särskilt lömska då
herniering/inklämning kan ske blixtsnabbt varför utrymning ska ske frikostigt.
Medelsvår TBI: GCS 9–13 poäng
Risk att utveckla ett operationskrävande intrakraniellt hematom: 1:180–1:5. 20 procent av
patienterna kommer att försämras och 8 procent kräva neurokirurgisk intervention.
Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ovan.
Gör CT-skalle.
Medelsvår TBI med negativ CT-skalle
Vid negativ CT-skalle läggs patienten ändå in för observation. Förloppskontroll med CT ska
genomföras vid utebliven neurologisk förbättring eller vid försämring. MRT kan övervägas
för att utesluta diffus axonal skada (DAI). Konsultera neurokirurg.
Medelsvår TBI med patologisk CT-skalle och/eller riskfaktorer
Patienten läggs in för observation. Patient med patologiska fynd på CT-skalle och/eller
progredierande neurologi: kontakta neurokirurg för att diskutera överflyttning till
neurokirurgisk klinik för övervakning.
TRAUMA | 19
Svår TBI: GCS 3–8 poäng
Den svårt skallskadade patienten är definitionsmässigt medvetslös. Risk att utveckla
operationskrävande intrakraniellt hematom: 1:27–1:4.
Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ovan. Medvetslösa patienter ska intuberas.
Gör CT-skalle och konsultera neurokirurg tidigt för övertagning till neurokirurgisk klinik.
Observation av på primärsjukhuset inlagd TBI patient
Undersök
1. medvetandegrad initialt var 15:e minut, efter några timmar kan det minskas till en
gång i timmen
2. förlamning i armar eller ben (Grasset’s tecken [blunda och armar uppåt sträck] och
Barrés tecken [blunda och håll upp benen])
3. pupillreaktion
4. puls, blodtryck och andningsfrekvens.
Tecken på inklämning
1. Sjunkande medvetandegrad
2. Unilateral pupilldilataion (uncushernierning genom tentoriet med tryck mot
occulomotoriusnerven och a. cerebri posterior)
3. Bilateral pupilldilatation med sjunkande puls och stigande blodtryck (lillhjärna och
hjärnstam på väg ned genom foramen magnum)
Behandling vid inklämning
1. Hyperventilation (pCO2 3,5–4,5 kPa).
2. Alternativ 1. Mannitol, dos: 0,25–1,0 g/kg (ca 2–7 ml/kg). Ge 50 procent snabbt iv.
och 50 procent in under en timme. Kombinera med Furosemid. OBS! KAD och betänk
att patienten kan bli hypovolem om multitrauma föreligger.
Alternativ 2. Hyperton koksalt: 80–120 mmol intravenöst. OBS! KAD och betänk att
patienten kan bli hypovolem om multitrauma föreligger.
3. Kontakt med neurokirurg för planering av ev. kirurgi.
Författare: Bo-Michael Bellander, KS Solna
Ansiktsfraktur
ICD-kod: S02.0–9
Bakgrund
Skador lokaliserade i huvud-halsområdet förekommer i en fjärdedel av alla traumafall. En
viss övervikt av ansiktsfrakturer drabbar män i åldern 20–29 år. Vanligaste orsakerna är
misshandel, trafikskador, arbetsplatsolyckor eller idrottsskador. Vanligaste lokalisationen
är näsben, okben eller mandibel. Högenergivåld, exempelvis vid trafikolyckor eller fall
från hög höjd, resulterar ofta i flera frakturer i ansiktsskelettet som kan engagera orbita,
frontalben, zygomaticus, maxilla och mandibel.
20 | TRAUMA
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Svullnad och ömhet över frakturområdet. Asymmetri och palpatoriska hak i
skelettkonturen. Synpåverkan, dubbelseende, bettfelställningar, trismus och/eller
sensibilitetsbortfall förekommer ofta.
Status
Generell svullnad i mjukdelar medför svårigheter i den kliniska bedömningen av skadornas
utbredning.
• Inspektion. Hematom, svullnader, asymmetrier.
• Palpation. Hela ansiktskelettet inklusive margo infra- och supraorbitalis, arcus
zygomaticus samt mandibelrand.
• Ansiktssensorik och motorik. Undersök avseende motoriska (n facialis) samt
sensibla grenar (n supra- och infraorbitalis, n mandibularis och n mentalis).
• Ögonundersökning. Viktig. Innefattar kontroll av visus och ögonmotorik. Vidare
kontrolleras förekomst av proptos, enofthalmus, pupillreflex samt dubbelseende. Remiss
till ögonläkare utfärdas i akutskedet vid behov.
• Käkledsundersökning. Bedömning av bettfunktion och gapförmåga.
Lab, rtg etc.
Preoperativa laboratorieprover vid behov. Datortomografi ansiktsskelett med täta
snitt, 0,6–1,0 mm, samt CT-skalle och halsrygg vid behov. Sker efter säkrad luftväg och
stabiliserad halsrygg. Observera att slätröntgen och MR inte visualiserar skelettskador i
ansiktet tillräckligt bra och därför inte ska utföras med denna frågeställning.
Isolerad näsfraktur behöver ej röntgas utan är en klinisk diagnos.
Handläggning
Primärt omhändertagande
Sker enligt ATLS där säkrad luftväg har högsta prioritet. Dislokerade frakturer kan ge
blödningar och svullnad som kan orsaka höga andningshinder. Undersökningen bör
med fördel ske med höjd huvudända alternativt i sittande. Överväg tidig intubation eller
trakeostomi vid omfattande skador. Försiktighet bör iakttas med nasotracheal intubering.
Halsryggen ska stabiliseras med krage tills fraktur kan uteslutas.
Vidare omhändertagande
Preliminär bedömning av frakturutbredning sker efter säkrad luftväg, stabiliserad halsrygg
och stillad blödning. Vid ymnig blödning i nasofarynx eller luftvägshinder bör narkosjour/
erfaren kollega kontaktas för anläggning av främre/bakre tamponad eller intubering. Akut
operation utförs endast på vitalindikation eller vid hotande ögonskada.
Operation med stabil fixation och osteosyntes sker vanligtvis elektivt efter planering inom 1
(maximalt 2) veckor.
Antibiotikaprofylax PcV 3 g och cloxacillin 2 g iv. ges första dygnet vid öppna frakturer hos
TRAUMA | 21
vuxna samt som engångsdos peroperativt. Vid typ 1 penicillinallergi ges klindamycin 600
mg iv.
Kontakta alltid ansiktstraumajour via växeln på KS Solna innan remiss sänds eftersom
jouren delas veckovis mellan Plastiken och Öronkliniken på KS.
Isolerad näsfraktur behöver inte åtgärdas akut utan kan ske inom 1 vecka på lämplig ÖNHklinik. Septumhematom däremot (fluktuation vid palpation med t.ex. bomullspinne) ska
evakueras snarast, dvs. akut remiss till ÖNH-akuten.
Författare: Torgny Schennings och Thomas Engstrand, KS Solna
Halsryggstrauma
ICD-kod: S12.1–7, S02.1, S13.1–4, S13.4
Bakgrund
Halsryggstrauma inklusive occipitalkondylfrakturer (C0) innefattar multipla skadetyper
som kan vara kombinerade och av olika instabilitetsgrad. De viktigaste är kotkropps-,
facett- och bågfrakturer, diskrupturer, ligament- och ledkapselskador.
C0-2 är ett unikt och komplext område, medan C3–C7/Th1 är mer enhetligt.
Adekvat diagnostik och handläggning i det akuta skedet är essentiellt för att förhindra
uppkomst av neurologiska skador.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Nackvärk/palpationsömhet i nacken, radikulopati och neurologiska bortfall är symtom som
ska föranleda misstanke om halsryggskada. Alla medvetslösa traumapatienter måste anses
som potentiellt nackskadade.
Differentialdiagnoser
Vid känt trauma, beakta följande differentialdiagnoser: fraktur, subluxation/luxation,
diskruptur/herniering och ligamentskada kan samtliga ge upphov till instabilitet och
eventuell ryggmärgs- eller rotskada. Om oklarhet avseende sjukhistorien föreligger så finns
många differentialdiagnoser att beakta t.ex. tumör, spondylos, infektion eller stroke.
Lab, rtg, etc.
Vid symtom enligt ovan eller högenergitrauma hos medvetslös patient eller påvisad
intrakraniell skada, måste alltid cervical skada uteslutas med CT-halsrygg. En vaken
patient med lindrigare trauma handläggs enligt t.ex. ”Canadian C-Spine Rule” (se
appendix) eller ”NEXUS”. Om inte halsryggskada kan uteslutas kliniskt ska nacken
röntgas. CT-halsrygg är bättre på att upptäcka halsryggskador och är att föredra, men vid
enklare trauma kan slätröntgen vara tillräckligt. Diskutera med mer erfaren kollega eller
22 | TRAUMA
radiolog vid osäkerhet. Vid frakturer och felställningar eller prevertebralt mjukdelsödem
vid C3–C7/Th1 kan MR-kartläggning av diskar och ligament behövas.
En normal CT på en patient med neurologiska bortfall eller nytillkommen radikulopati kan
vara tecken på en diskruptur med eller utan ligamentskador, och måste därför utredas med
MR.
Handläggning
Den akuta handläggningen på olycksplatsen ska inriktas på immobilisering av nacken med
fast halskrage (t.ex. Laerdal Stiff-neck). Denna ger adekvat stöd av de flesta nackskador.
Kontrollera att halskragen sitter riktigt vid ankomst till akutmottagningen. Patienten ska
ligga i planläge. Vid uppenbar ryggmärgsskada ta direkt kontakt med neurokirurgjour.
Radiologiskt verifierad nackskada
Vid radiologisk upptäckt av nackskada ska patienten vårdas i planläge med halskrage
eller med sandsäckstabilisering av huvud och nacke. Kontakt med neurokirurgjour.
Akut påverkan på ryggmärg eller motorisk nervrot bör skyndsamt behandlas med
dekompression och stabilisering.
Nackdistorsion
Följande patienter behöver ej utredas vidare:
• Normal CT och avsaknad av neurologiska bortfallssymtom eller nytillkommen
radikulopati.
• Patient som enligt undersökningsalgoritm (se ovan och appendix) kliniskt bedöms vara
utan halsryggskada.
Vid nackdistorsion kan smärta och stelhet från huvud-halsregionen finnas kvar
i veckor efter skadetillfället, men går över spontant. Ge råd till patienten om
smärtlindring för muskulär värk (Alvedon/Voltaren) och annan konservativ behandling
som t.ex. sjukgymnastik (vid Karolinska i Solna kan patienter v.b. remitteras till
neurosjukgymnasterna). Uppmana patienten att återkomma om besvären förvärras eller
neurologiska symtom tillkommer.
Författare: Kyrre Pedersen och Mikael Svensson, KS Solna
TRAUMA | 23
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Patienten känner och hör ofta ett knakande ljud när svällkroppen brister, vilket resulterar
i akut smärta. Blod ur meatus, hematuri och oförmåga att kasta vatten är tecken på
uretraskada som förekommer i 10–20 procent av fallen. Blod ur meatus förekommer dock i
frånvaro av sådan skada.
Status
Smärta, svullnad och subkutan blödning. Hematomet, ofta av imponerande storlek, kan
breda ut sig över skrotum, ljumskar och buk.
Lab, rtg, etc.
Klinisk diagnos. Bladderscan. Retrograd uretrografi vid misstanke om uretraskada.
Handläggning
• Kontakta urologjour. Alla patienter med misstänkt penisfraktur ska genomgå omedelbar
exploration, suturering av rupturen och evakuering av hematomet.
• Sätt suprapubisk kateter vid samtidig uretraskada.
• Sårskador på penis ska alltid sutureras primärt. Huddefekter ska täckas. Vid
avulsionsskador kontakta plastikkirurgjour. Vid amputationsskador reimplanteras
stumpen om möjligt.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Trauma testikel
ICD-kod: S37.8
Bakgrund
Traumat kan orsaka en blödning (hematocele) som är associerad med testikelkapselruptur.
Trauma penis
Undersökning och utredning
ICD-kod: S37.8
Anamnes, klinisk bild
Smärta, svullnad och ömhet.
Bakgrund
Status
Ficklampstest. Hematocele är en icke genomlysbar resistens i skrotum.
Skador sker framförallt vid erektion och under sexuell aktivitet. Penisfraktur orsakas av att
penis böjs under erektion så att ena eller båda svällkropparna brister.
Lab, rtg etc.
Ultraljud avslöjar med 90 procents säkerhet testikelkapselruptur.
24 | TRAUMA
Handläggning
• Vid testikelkapselruptur ska akut exploration utföras. Kontakta urologjour.
Konservativ behandling leder ofta till testikelatrofi.
• Vid intakt testikel och stabilt hematocele, max ca 3 gånger större än den oskadda
testikeln, rekommenderas expektans, suspensoar och analgetika. Boka återbesök på
akutmottagningen nästa dag för att kontrollera att hematocelet inte expanderar. Vid
påtaglig progress kontakta urologjour. I normalfallet bildas först ett stort och hårt koagel,
som efter någon vecka likvifieras till en hyperton vätska som drar till sig ytterligare
vätska och därmed expanderar. Först därefter minskar hematomet i storlek, men detta
kan ta månader. Informera patienten om detta.
• Sårskador på skrotum ska alltid sutureras primärt. Huddefekter måste täckas. Vid
avulsionsskador kontakta plastikkirurgjour.
TRAUMA | 25
Status
Traumapatient. Prechock eller chock är vanligt. Utfyllnad eller hematom i flanken är ofta
associerat med revbensfraktur.
Lab, rtg etc.
Hb och urinsticka. CT-buk med i.v kontrast är i dag standard för den akuta diagnostiken.
Om ingen kontrastuppladdning sker i njuren måste skada på njurens kärlträd misstänkas.
Indikation för radiologisk utredning av misstänkt traumatisk njurskada är
makroskopisk hematuri, mikroskopisk hematuri och tecken på chock, andra
svåra skador, snabbt decelerationsvåld eller penetrerande våld mot thorax
eller buk där njurskada kan misstänkas.
Differentialdiagnoser
Andra traumatiska skador i buken.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Handläggning
Trauma njure
ICD-kod: S37.0
Bakgrund
Ca 1–5 procent av alla multitraumafall har njurskador. Trubbigt våld dominerar (> 90
procent). Det krävs stor energi för att orsaka en njurskada. Mer än 65 procent har andra
associerade skador som i det akuta skedet oftast överskuggar njurskadan. Trots att
njurskador är vanliga är < 3 procent i behov av kirurgisk åtgärd. Skadorna indelas i olika
grader enligt följande:
• Kontusion, icke expansivt subkapsulärt hematom.
• Laceration < 1 cm med icke expansivt perirenalt hematom.
• Laceration > 1 cm med perirenalt hematom.
• Laceration in till samlingssystemet ev. med partiell vaskulär skada.
• Total-lacererad njure (utspridd njure) alternativt avulsion av njurpedikeln.
Kontakta urologjour. Grundprincipen är att merparten av skadorna ska behandlas
konservativt. Detta gäller även om ett massivt retroperitonelt hematom föreligger. Endast
några enstaka procent av njurskador orsakade av trubbigt våld behöver opereras medan
cirka hälften av de som orsakats av penetrerande våld kräver kirurgi. Njurblödningar
begränsar sig själva i de flesta fall och den skadade njuren läker ofta mycket bättre än man
kan tro initialt. Operationsindikationer är hemodynamisk instabilitet, expansivt pulserande
hematom, grad 5 (se ovan), eller om exploration måste göras av annan orsak. Detta
resulterar dessvärre ofta i nefrektomi.
Konservativ handläggning innebär vila, hydrering och antibiotikabehandling. Vid
urinläckage från ett skadat njurbäcken ska dränage anläggas.
Komplikationer efter njurtrauma innefattar bland annat blödning, infektion, abscess, fistlar
och hypertoni.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Brännskador
Undersökning och utredning
ICD-kod: T20.0–T29.3
Anamnes, klinisk bild
Smärta. Mer än 95 procent har hematuri av varierande grad. Det finns en korrelation
mellan hematurins omfattning och skadans storlek. Observera att avsaknad av hematuri
inte utesluter njurskada.
Bakgrund
Brännskador orsakas av värme överstigande 44 °C som kommit i kontakt med hud och/
eller slemhinnor. Ju högre temperatur desto kortare tid krävs för att åstadkomma en
brännskada.
26 | TRAUMA
TRAUMA | 27
Undersökning och utredning
Brännskadedjup
Ytliga brännskador
Vid överhudsskada: Rodnad, sveda och smärta som förvärras vid beröring.
Vid ytlig delhudsbrännskada: Blåsbildning, rodnad fuktande såryta, smärta som
förvärras vid beröring, bevarad kapillär återfyllnad, blödning vid nålstick.
Djupa brännskador
Vid djup delhudsbrännskada: Brustna blåsor, gråvit eller röd, ofta torr sårbotten,
saknar kapillär återfyllnad, saknar känsel för nålstick.
Fullhudsbrännskada: Gråvit eller brun torr hud, läderartad ökad konsistens, saknar
kapillär återfyllnad, saknar känsel för nålstick, ej blödning vid nålstick.
Brännskador kan ofta fördjupas under de första 48–72 timmarna p.g.a. ödem och
mikrotromboser.
Om brännskadan får torka in kan den fördjupas, liksom om infektion tillstöter.
Brännskador av eldsflammor och direktkontakt med elektricitet är alltid djupa. Även om
huden kan se oskadad ut kan underliggande muskel vara nekrotisk. En brännskada p.g.a.
ljusbåge är oftast ytlig såvida inte kläderna antänts.
Ny bedömning av brännskadedjup ska göras efter 48–72 timmar, helst av samma läkare.
Patienter med djupa brännskador ska genast remitteras för kirurgisk behandling.
Brännskador utgör allvarligt trauma och kan orsaka eller förvärra psykologisk stress.
Brännskadeutbredningen
Beräknas med hjälp av 9-regeln för vuxna. För barn tas hänsyn till att barnets huvud är
större och extremiteterna mindre än hos den vuxne. Vid mindre spridda brännskador kan
volarsidan av patientens hand inklusive fingrar användas som mått motsvarande 1 procent
av hudytan, se tabell.
Utbredningen av de olika brännskadedjupen beräknas var för sig. I den totala
brännskadeutbredningen medräknas endast ytliga och djupa delhudsbrännskador samt
fullhudsbrännskador, och således inte överhudsskador med enbart hudrodnad.
Tabell brännskadeutbredning
Skadad kroppsdel
Volarsida hand inklusive fingrar
Huvud och hals
En arm med hand
Ett ben med fot
Bål
Perineum/genitalia
Vuxen procent
1
9
9
18
36
1
1-årigt barn procent
1
19
10
14
32
1
Differentialdiagnoser
Frätskador, allergiska tillstånd såsom Lyell’s eller Stephen Johnson’s syndrom,
epidermolysis bullosa, skador av joniserande strålning.
Lab och rtg vid inläggning
• Blod- och elektrolytstatus, s-urea, b-glucos (framförallt hos barn och diabetiker).
• Om brännskada i slutet rum: ta COHb och ventilera med 100 procent syrgas till svar
anlänt, blodgas, lungröntgen. Observera att pulsoxymeter visar falskt höga värden vid
CO-intox.
• EKG om anamnes på hjärtsjukdom.
Handläggning
Behandlingsnivåer
Primärvård
• Ytliga brännskador upp till 5 procent av kroppsytan hos vuxna, dock ej ansiktet,
Kirurgklinik eller barnkirurgisk klinik
• Ytliga brännskador upp till 10 procent.
• Inläggning kan motiveras av behov av adekvat smärtstillning/narkos, intravenös vätska,
högläge, täta eller komplicerade förbandsbyten, komplicerande sjukdomar, sociala/
psykosociala skäl, misstanke om icke-accidentell skada eller behov av andra specialister,
såsom sjukgymnaster/ arbetsterapeuter.
Plastikkirurgisk klinik eller barnkirurgisk klinik med brännskadeorganisation
• Djupa brännskador upp till 10 procent om ej lokalisation enligt nedan.
Brännskadeenhet
• Delhudsbrännskador över 10 procent.
• Brännskador som innefattar ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller stora leder.
• Fullhudsbrännskada oavsett åldersgrupp.
• Elektrisk skada med strömpassage.
• Kemisk frätskada.
• Inhalationsskada.
• Brännskada hos patient med tidigare sjukdom som kan påverka behandlingen förlänga
återhämtningen eller påverka mortaliteten.
• Varje patient med brännskada och samtidig annan skada, exempelvis frakturer, där
brännskadan utgör den största mortalitetsrisken. Om de andra skadorna utgör ett
mer omedelbart livshot, kan patienten initialt stabiliseras på annat akutsjukhus innan
överföring till brännskadeenhet.
• Brännskadat barn där det på mottagande sjukhus saknas kunskap/rutin och utrustning
för vård av dessa barn.
• Brännskada på patient som behöver speciella sociala, emotionella eller långsiktiga
rehabiliteringsåtgärder.
Handläggning, lindriga brännskador
Första hjälpen inkluderar att skölja med svalt vatten 10–20 minuter. Mindre utbredda
brännskador upp till 5 procent av kroppsytan kan behandlas med kylande förband (aldrig
is!).
28 | TRAUMA
Ge smärtstillande i form av paracetamol och morfin iv. i små doser.
Kapillär återfyllnad, känsel, rosa färg och fuktig yta är tecken på en ytlig skada.
Tvätta med tvål och vatten, använd kompresser. Trasiga blåsor revideras, blåstak
avlägsnas, smuts och lös hud avlägsnas. Små hela blåsor lämnas intakta.
Täck skadan med salvkompress (eller för händer gärna silikonnät som är mindre
smärtsamt att byta). Täck med NaCl-fuktad kompress, torr kompress och fixera med
gasbinda och/eller elastiskt nät. Mepitel kan också användas, framförallt på smärtsamma
områden som händer. En nackdel är dock att det är besvärligare att applicera än Jelonet,
och att det ibland lämnar ett rutmönster i såret vid läkning som enstaka gånger blivit
bestående.
De yttersta förbandslagren kan bytas i hemmet eller hos distriktssköterska vid behov.
Skriv ut analgetika, informera patienten att återkomma om smärtorna ökar (kan vara tidigt
tecken på infektion).
Återbesök dag tre då förbanden fuktas (ev. sänks ned i ljummet vatten) och avlägsnas
helt för förnyad bedömning av brännskadedjup. Trasiga blåsor och död hud avlägsnas.
Ta sårodling vid behov, om infektionstecken ge kloxacillin per os i väntan på odlingssvar.
Fortsätt med samma sorts förband.
En ytlig brännskada ska ha läkt efter 2–3 veckor vilket kontrolleras med återbesök. Varje
brännskada som inte beräknats vara läkt efter 21 dagar utan hudtransplantation (djup
delhuds-eller fullhudsbrännskada) ska remitteras till brännskadeklinik för behandling dag
10–14.
Efter sårläkning smörjs huden med vaselin eller annan återfuktande kräm. Huden ska
skyddas mot solljus under minst ett halvår.
Handläggning, omfattande brännskador
Status
A(irway), fri luftväg, syrgas
B(reathing)
C(irculation, C-spine), arytmier kan förekomma vid elektrisk brännskada.
D(isability), brännskadepatient normalt klar och vaken.
E(xpose and environmental control), undvik att beröra de brännskadade ytorna i onödan
p.g.a. smärta och infektionsrisk. Undersök helst patienten i ett varmt rum för att förhindra
nedkylning. Förhindra fortsatt skada genom att avlägsna kläder (spara för eventuell
undersökning senare), skölja bort eventuella kemikalier (använd handskar för att ej själv
få hudskador). Täck utbredda brännskador med torra rena dukar. Efter den primära
undersökningen tas noggrann anamnes (fråga ambulanspersonal vid behov) och görs en
noggrann undersökning från topp till tå.
F(luid). Sätt intravenös infart, helst i icke brännskadad hud, och dropp som för de första
24 timmarna efter brännskadan beräknas till (2–4 ml Ringer-Acetat) x (patientens
kroppsvikt i kg) x (brännskadeutbredning i procent) i tillägg till patientens
basbehov.
TRAUMA | 29
• Halva vätskemängden planeras för de första 8 timmarna efter skadan, ¼ för de följande
8 timmarna och den sista ¼ delen för den tredje 8 timmars-perioden.
• KAD för timdiures – viktigaste parametern på adekvat vätsketillförsel.
• Dropptakten justeras efter urinproduktionen, för vuxna och barn över 30 kg: 30–50 ml/
timme, för barn upp till 30 kg: 1 ml/kg/timme.
• Smärtbehandling ges i form av upprepade små doser morfin intravenöst.
• Puls, blodtryck, andningsfrekvens kontrolleras fortlöpande.
• Ventrikelsond sätts om brännskadeutbredningen överstiger 20 procent.
• Vid cirkumferenta brännskador övervakas perifera pulsar, och tillkomst av smärta,
domning och kyla perifert. Om tecken till ischemi och kompartmentsymtom finns,
utföres escarotomi.
• Vid cirkumferenta brännskador över bröstkorgen kan andningen försvåras p.g.a.
svullnad. Barn är särskilt känsliga! Ta ställning till escarotomi.
• Stelkrampsvaccin.
• Psykosocial bedömning: Det är vanligt med skuldkänslor, ilska och nedstämdhet hos
patient och familj. Bedöm om brännskadorna kan vara självförvållade eller bero på våld
från annan. Skydda patienten från ytterligare skador och konsultera vid behov psykiater/
kurator.
• Kontakta brännskadeenhet och förbered överföring.
Författare: Viveca Björnhagen, KS Solna
30 | LILLA KIRURGIN
LILLA KIRURGIN
Lokal och regional anestesi på
akutmottagningen
Tips för mindre smärtsam anestesi: berätta alltid för patienten vad du tänker göra på ett
lugnt och förklarande sätt. Använd vid behov topikal bedövningsberedning, t.ex. EMLA,
innan infiltration. Använd en lång och smal nål. Injicera så lite lokalbedövningsmedel
som möjligt. Infiltrera från lucker subkutan till stramare intrakutan vävnad. Använd
nervblockad om möjligt. Infiltrera i sårkanterna.
Fråga om allergier mot lokalbedövningsmedel innan du börjar!
LILLA KIRURGIN | 31
Blodtrycksmanschett ska undvikas p.g.a. luftläckage vid höga tryck. Fördelen med
dubbelmanschett är att man kan avlasta patientens arm efter halva tiden genom släppa
ut luften ur den proximala kuffen som använts under första hälften av ingreppen, detta
görs efter att den distala kuffen blåsts upp.
• Be patienten höja armen under minst 3 minuter för att tömma extremiteten på blod.
• Blås upp manschetten (proximala kuffen) till 250 mmHg och be därefter patienten sänka
armen igen.
• Injicera lokalanestesi. Patienten bör ha en fullgod anestesi efter ca 15 min.
• Manschetten ska sitta kvar minst 30 minuter efter injektion.
• Efter avslutat ingrepp, släpp ut luften i 5 sekunder och återfyll den i 1–2 min. Upprepa
denna procedur 3–4 gånger.
Författare: Daniel Schain, Andreas Pettersson, David Jaraj och Torgny
Svenberg, S:t Göran och KS Solna
Sårskador
Lokalanestesi
Använd lokalanestesi med adrenalin om möjligt men inte i områden som är försörjda av
ändartär, t.ex. fingrar, tår, penis eller nästipp. Infiltrera i sårkanterna om såret inte är
synligt kontaminerat. Lokalanestesi har sämre verkan i inflammerad vävnad än i frisk. Vid
abscess, infiltrera subkutis i frisk vävnad runt abscessen. Lägg ev. en kvaddel intradermalt
vid det tänkta incisionsstället.
Fingerblockad
Använd lokalanestesi utan adrenalin. Kraftig smärta kan signalera
intraneural injektion och kan leda till nervischemi. Fingret innerveras av fyra
nerver. Nålen bör föras in från handens dorsalsida eftersom detta gör mindre ont. Stick
i ”simhuden” distalt om MCP-leden och injicera ca 1ml lokalanestesi i varje kvadrant.
Fingertoppen, distalt om DIP-leden på dig. 2–4, innerveras av de palmara grenarna. I vissa
fall kan man alltså låta bli att bedöva alla fyra nerver.
Intravenös regional anestesi
En säker metod som ger en långvarig anestesi, blodtomt fält och muskelrelaxation. Bör inte
användas när risk finns för extremitetsischemi. Användningen bör begränsas till ingrepp
som tar under 1 timme.
• Använd 0,5 procent Lidokain utan adrenalin (t.ex. Xylocain utan adrenalin). Starta
med 1,5 mg/kg. Öka vid behov till max 3 mg/kg.
• Sätt PVK bilateralt, så distalt som möjligt i den skadade armen.
• Placera en, helst dubbelkuffad, högtrycksmanschett proximalt om skadan och PVK.
Bakgrund
Sårskador indelas efter uppkomstmekanism: Incisionssår (skarpt skärande våld t.ex.
kniv/glas), lacerationssår (slitskada), sticksår (penetrerande våld), kontusionssår
(trubbigt våld), skrubbsår (friktionsvåld) och bitsår (djur eller människobett). Tiden
mellan skadan och behandlingen och var såret sitter är avgörande för handläggningen.
Undersökning och utredning
Anamnes och status
• Hur och när uppstod skadan?
• Komplicerande faktorer (ex. diabetes, immunosupression, antikoagulantia)?
• Associerade symtom (ex funktionsnedsättning, parestesi)?
• Allergi/överkänslighet mot lokalanestesimedel?
• Tetanusimmunisering?
• Inspektion av såret (lokalisation, längd, djup, rent/kontaminerat)
• Funktionstest/distal status vid behov
Handläggning
Hemostas
De allra flesta blödningar kan stoppas med kompression och högläge. Undvik att sätta
peang blint, då detta kan orsaka vävnadsskada. Vid större arteriell kärlskada kan det
behövas ligering, detta bör dock ske efter konsultation med erfaren kollega.
32 | LILLA KIRURGIN
Smärtlindring
Oftast räcker det med lokalbedövning, men ibland kan peroral eller parenteral
smärtlindring behövas.
Vid lokalanestesi (LA) ges lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain adrenalin).
Adrenalin kan användas som komplement för längre duration och minskad blödning, men
får ej ges i områden försörjda av ändartärer (t.ex. fingrar, tår eller penis).
De huvudsakliga metoderna för LA är nervblockad (t.ex. finger och tå-skador) och
infiltration. Infiltration kan göras direkt via sårkanterna eller parallellt med sårkanterna via
instick i huden.
Den förstnämnda tekniken orsakar mindre smärta, men är förbehållen relativt
okontaminerade sår.
Rengöring
Synliga partiklar plockas bort med pincett, eller torkas bort. Sköljning med eller utan
sårspruta bör ske, och vanligt kranvatten räcker (förutsatt att det är taget ur en kran som
används, i annat fall sker tillväxt av bakterier i kranen). Mekanisk rengöring med t.ex.
borste kan tillämpas vid kraftig förorening.
Exploration
Målet är att kartlägga sårets subkutana omfattning, avlägsna främmande föremål och
identifiera eventuella skador på djupare strukturer.
Revision
Indikationerna för revision är
• att avlägsna främmande material och kontaminerad vävnad
• trimma oregelbundenheter i sårkanterna
• förbättra sårets konfiguration
• debridera död vävnad.
Att avgöra vad som är vital och icke vital vävnad i det akuta skedet är svårt, varför man
ska vara ytterst återhållsam med revidering. Detta kan göras i ett senare skede. Eventuell
underminering av sårkanter kan göras om det föreligger svårigheter att adaptera
sårkanterna, och bör då ske med dissektion i planet mellan subcutis och muskelfascian (bör
undvikas i ansiktet). Principen är att underminera lika mycket åt båda sidor om såret som
såret är brett.
Förslutning
Ta ställning till om såret ska primärförslutas, lämnas öppet för sekundärläkning eller s.k.
fördröjd suturering.
Primärförslutning kan göras med suturer, stapler, lim eller tejp. Valet av metod bör baseras
på skadans lokalisation och omfattning (se tabell).
Sår som inte uppstått under sterila betingelser bör betraktas som kontaminerade, varför
tidsaspekten är avgörande. Primärförslutning av ett okomplicerat sår inom 6–8 timmar är
acceptabelt, men kan variera från 3 timmar vid ett förorenat sår på foten, till 24 timmar för
en ren laceration i ansiktet. Dock kan sår primärförslutas om de har rengjorts noggrant,
reviderats till frisk blödande vävnad och inte är synligt kontaminerade.
LILLA KIRURGIN | 33
Exempel på sår som bör lämnas för sekundär läkning är abscesser, ulcerationer, små
kosmetiskt obetydliga bitsår eller skrubbsår. Det kosmetiska resultatet blir oftast sämre om
dessa sutureras.
Fördröjd suturering bör tillämpas vid sår som betraktas vara alltför kontaminerade
för primärförslutning, men som inte är devitaliserade. Initialt genomförs noggrann
rengöring och revision, varefter såret packas med fuktade kompresser och täcks med
torrt absorberande förband. Efter 4–5 dagar kan såret slutas om inga tecken till infektion
föreligger. Tiden till suturtagning är densamma som efter primärförslutning.
Regionala aspekter
Skalpen
På grund av den rika vaskulariseringen är den initiala blödningen ofta stor. För att stilla
blödning räcker det oftast med lokalanestesi och att adaptera hudkanterna med stora tag
och grov sutur. Om sårskadan går ända ner till periostet ska detta palperas och inspekteras
för att utesluta skada, vidare bör större skador på galean repareras. Madrassuturer eller
stapling är användbara alternativ i skalpen.
Öra
Vid suturering av skador på ytteröra är det viktigt att allt brosk är täckt av hud,
annars finns risk för uppkomst av kondrit. Skadan adapteras genom suturering av den
ovanliggande huden. Hematom på ytterörat ska dräneras då det obehandlat kan ge upphov
till blomkålsöra. Akut remiss till ÖNH-akuten för dränering.
Näsa
Här är det som vid öronskador viktigt att allt brosk täcks av hud och suturering sker
enligt samma princip. Vid misstanke om okomplicerad näsbensfraktur behöver röntgen
ej utföras. Patienten förses med en remiss till ÖNH-akuten, för bedömning där om 3–5
dagar vid kvarstående näsdeviation. Vid näsfraktur ska alltid septumhematom uteslutas
(fluktuation vid palpation med bomullspinne). Detta kräver akut handläggning av ÖNHspecialist.
Läppar
Sårskador som omfattar övergången mellan huden och det läppröda är ur kosmetisk
synpunkt viktiga att adaptera korrekt. Enklast är att markera övergången mellan hud och
läpp på båda sidor om såret med penna före bedövning. Sätt inga suturer i det läppröda!
Dessa skador bör vid tveksamhet handläggas av erfaren kirurg alternativt remitteras till
ÖNH/plastikkirurg.
Ögonlock
Skador på mediala ögonlockskanten kan innebära skada på tårkanal och ska handläggas av
ögonspecialist.
Ansikte
Noggrann revision av devitaliserad vävnad. Fin tråd (5–0 eller 6–0) och tidig suturtagning
minskar risken för missprydande ärr. Omfattande eller kraftigt förorenade sår med risk för
s.k. tatuering bör handläggas av erfaren kirurg eller plastikkirurg.
34 | LILLA KIRURGIN
Munhåla
Mindre skador i munhålan läker fint utan suturering. Större skador sutureras med
resorberbar sutur. Vid tandskador med avlossade hela tänder eller lösa tänder kontaktas
käkkirurg. Vid avslagna delar av tänder kan patienten uppsöka sin ordinarie tandläkare
inom ett par dagar. Till dess viktigt att skicka med pasta att täcka tandytan om nerven
ligger i dagen, dvs. om ytan smärtar.
Infektionsprofylax
Enkla okomplicerade sår behöver som regel ingen antibiotikabehandling. Den viktigaste
åtgärden för infektionsprofylax är noggrann rengöring! Indikationer för tidig antibiotika är
dock
• sårets ålder: >12 timmar (undantag fötter > 8 timmar och ansikte > 24 timmar)
• mekanism: krosskador, med behov av omfattande revision
• omfattande eller extremitetsengagerande bett från människa eller djur
• immunosupprimerade t.ex. diabetiker eller patienter med hiv
• område: ben-, led-, sen- eller broskengagemang
• omfattande amputerande eller kraftigt förorenade sår
• patienter med mekaniska hjärtklaffar eller ortopediska implantat.
Var frikostig med sårodling innan antibiotikabehandling påbörjas.
Förstahandsvalet av antibiotika är Heracillin 750 mg x 3, i 7–10 dagar, alternativt Dalacin
300 mg x 2 (endast vid pc-allergi). För tetanus-profylax, se separat avsnitt.
Omläggning och uppföljning
Förbandet ska skydda såret och hjälpa till att hålla en fuktig miljö, varför ocklusiva förband
rekommenderas på sår som ej vätskar. Dessa förband kan sitta till suturtagning. Vätskar
såret bör byte ske när förbandet är genomfuktigt.
Patienten bör informeras om att söka läkare vid tecken till infektion, som tilltagande
smärta, purulent eller blodig vätska, tilltagande rodnad och svullnad.
Duschning kan påbörjas 12–24 timmar efter förslutning, såret bör torkas efteråt och
förbandet bytas. Ocklusivt förband medger att patienten kan duscha utan byte.
Skriftliga instruktioner där sårvård, tecken till infektion och tid till suturtagning framgår,
underlättar för patienten. Om förbandsbyte eller uppföljning av läkning behövs, bör
patienten remitteras till distriktssköterska.
Informera om faktorer som har betydelse för det kosmetiska resultatet efter suturtagning,
som tejpning för att förhindra ruptur och täcka mot solen.
Författare: David Jaraj, Åsa Edsander-Nord, Andreas Pettersson, Daniel
Schain och Torgny Svenberg, S:t Görans Sjukhus, KS Solna
LILLA KIRURGIN | 35
Tabell 1. Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid till suturtagning
Region
Hud
Djupare struktur
Dagar till suturtagning
Skalpen
5–0/4–0/3–0
monofilament
4–0 resorberbar
7–10
Ansikte,
inklusive öra
6–0/5–0
monofilament
5–0 resorberbar
5–7
Munslemhinna
5–0 resorberbar
Bålen
4–0/3–0
monofilament
3–0 resorberbar
Ventralt 8–10
Rygg 14
Extremiteter
4–0 monofilament
4–0 resorberbar
8–10*
Hand
5–0 monofilament
5–0 resorberbar
Hand 8–10*
Fingertopp 10–12
Fot och fotsula
4–0/3–0
monofilament
4–0 resorberbar
12–14
Skrotum
5–0 resorberbar
*lägg till 2–3 dagar vid sår över extensionsytor på leder
Tabell 2. Indikationsförslag för alternativ förslutning
Limning
Stapling
Tejpning
• Färska sårskador
• Lättapproximerade
sårkanter utan större
spänning
• Raka och rena sårkanter
utan diastas
• Linjära raka sår
på skalp, bål och
extremiteter
• Temporär, hastig
förslutning av sår där
patienten behöver
omedelbar operation
p.g.a. livshotande
trauma
• Ytliga, raka sår utan
större spänning
• Hudflikar där
suturering är
kontraindicerat p.g.a.
hotande ischemi
• Sår med stor
infektionsrisk
• Sår hos äldre, och
cortisonbehandlade
• Support efter
suturtagning
36 | LILLA KIRURGIN
Tetanus-vaccination vid sårskador
ICD-kod: Z27.1A
Bakgrund
Stelkrampsbakterier och stelkrampssporer finns i jord och i tarmen hos många djur.
Även obetydliga sår och djurbett kan vara farliga om man är ovaccinerad. Tiden
från smittotillfället till sjukdomens utbrott varierar mellan tre dygn och tre veckor.
Stelkramp smittar inte direkt från människa till människa. Stelkramp och difteri är enligt
smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomar. Trots ett lågt antal insjuknade i Sverige
utgör stelkramp ett allvarligt problem med hög dödlighet. De som drabbas är i regel äldre
och ovaccinerade personer. Grundvaccination med tetanus- och difterivaccin sker vid 3, 5
och 12 månaders ålder samt förnyelsedos vid 10 års ålder och ingår i grundvaccineringsprogrammet. För barn födda efter 2002 ges i stället dos vid 5–6 års ålder och vid 14–16 års
ålder. Efter detta behöver inga ytterligare injektioner ges då skyddet anses vara livslångt.
LILLA KIRURGIN | 37
För den som tidigare i livet fått färre än tre doser tetanusvaccin i någon form fullföljs
grundvaccination med rent tetanusvaccin och rent difterivaccin.
Uppföljande immunisering bör ske via husläkare/distriktssköterska. Den vaccinerade bör
ges ett skriftligt vaccinationsdokument.
Biverkningar
I regel lokala med rodnad, svullnad och ömhet under någon eller några dagar efter
injektionen. Ibland ses ofarliga sterila cystor, som ger sig till känna veckor eller månader
efter injektionen. Av och till ses svårare reaktioner med kraftiga lokala besvär, ledsmärtor
och urtikaria. Sådana biverkningar har en tendens att öka med stigande antal injektioner.
Författare: Lennart Boström och Magdalena Östlund, Södersjukhuset
Kutan abscess
ICD-kod: L02.9
Indikationer
Bakgrund
Olika typer av sårskador, speciellt vid kontamination med smuts eller jord. Efter djur- och
människobett. Bedömning måste göras om grundvaccination finns. Om uppgifterna är vaga
och ofullständigt dokumenterade, bör man betrakta patienten som ovaccinerad.
Kutan abscess är en välavgränsad ansamling av pus i hud eller underhud. Det är ett relativt
vanligt tillstånd som orsakas av en bakteriell infektion i t.ex. ett atherom. Infektionen
kan ofta förklaras av en skadad hudbarriär (abrasion, laceration, punktion, bett eller
brännskada). Kutan abscess kan förekomma var som helst på kroppen men är vanligast
på extremiteter, skinkor och i armhålor. Bakteriell etiologi påverkas av flera faktorer,
exempelvis kroppsregion och bakomliggande orsak till infektionen. Abscesser som
involverar skalp, bål eller extremiteter orsakas vanligen av staphylococcer, framförallt S.
aureus. Diabetes mellitus, immunosuppression och intravenöst missbruk predisponerar,
men oftast saknas sådana faktorer.
Handläggning
Behandla ovaccinerad patient med förorenat sår enligt följande
• 1 ml tetanusvaccin ges intramuskulärt (i deltoideus-muskeln).
• En ampull humant immunglobulin mot tetanus 250 IE ges intramuskulärt i annan
kroppsdel. Ger ett omedelbart skydd som varar i 3–4 veckor.
• Samtidigt påbörjas grundvaccinering mot både difteri och tetanus. 0.5 ml vaccin mot
difteri i.m/s.c ges vid detta tillfälle.
• Patienten bör få nästa vaccination via vårdcentralen efter minst en månad.
Individer som tidigare erhållit ...
• 1 dos ges 1 ml tetanusvaccin SSI im. 250 IE Immunglobulin mot tetanus im. (om mer än
ett dygn förflutit efter skadetillfället, eller om såret ej går att excidera). 0.5 ml vaccin mot
difteri im./s.c. Tredje vaccination ska ges via vårdcentralen.
• 2 doser ges 1 ml tetanusvaccin SSI im. (om mer än 6 mån förflutit från första
vaccinationen). 0,5ml vaccin mot difteri im./s.c. Patienten är då skyddad i minst 10 år.
• 3 doser ges 0.5 ml DiTeBooster SSI i.m: > 10 år sedan sista dosen, eller om djupt sår, ej
exciderbart sår även om < 10 år sedan tredje dosen.
• minst 4 doser tetanusvaccin ges, om > 30 år sedan sista dosen, 0.5 ml DiTeBooster
SSI im.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Kutan abcess karaktäriseras av rodnad, svullnad, smärta, värme, fluktuation och
induration. Observera att samtliga karaktäristika inte behöver föreligga i det enskilda fallet.
Spontan perforation förekommer ibland.
Status
Fluktuation centralt och induration perifert. Aspiration med en grov kanyl vid oklar
diagnostik. Lymfangit, lymfadenopati och feber är ovanligt och talar för systemisk
påverkan.
Lab, rtg etc.
Ultraljud kan vara till stor hjälp vid osäker diagnostik och vid bedömning av abscessens
storlek. Det finns evidens för att odlingsprov inte påverkar handläggning eller prognos.
38 | LILLA KIRURGIN
Differentialdiagnoser
Flegmone, hidroadenit.
Handläggning
Incision och dränage är den primära behandlingen av kutan abscess. Kan normalt utföras
direkt på akutmottagningen efter lokalbedövning. Incision i hudens sprickriktning,
abscessen töms/spolas/torkas ut. Olika dränage saknar evidens. Vid mycket stora abscesser
eller djupare liggande abscesser rekommenderas behandling på operationssal. Vid
osäkerhet om abscess eller inte, konsultera mer erfaren kollega.
Lämplig specialist bör konsulteras när det gäller abscesser i områden med stor kosmetisk
betydelse såsom bröst och ansikte, liksom när det gäller abscesser på fotsula, handflata och
nasolabialfåra som kan vara associerade med komplikationer.
Antibiotika rekommenderas ej efter incision och dränage hos i övrigt friska individer.
Överväg antibiotikabehandling om patienten har andra sjukdomar som diabetes etc., se
ovan (www.strama.se, dokument om hud- och mjukdelsinfektioner).
Den övergående bakteremin vid incision och dränage innebär att preoperativ behandling
med antibiotika bör övervägas hos patienter med ökad risk för endokardit, eller med
mekanisk hjärtklaff.
Författare: Andreas Fahlström och Torgny Svenberg, KS Solna
Bitskador
ICD-kod: T14.1A.
Bakgrund
Det är vanligast med bitskador från hund, katt eller människa. Risken för infektion är
störst efter bett från katt (upp till 60 procent), medan risken för allvarliga djupa infektioner
anses vara störst efter människobett. Risken för infektion beror till stor del på bettskadans
typ, djup och lokalisation, samt på patientens ålder och immunförsvar. Hund- och kattbett
infekteras oftast med Pasteurella multocida (ofta snabb symtomutveckling, < 24
timmar) från djurets munflora, medan infektion med Staphylococcus aureus från
hudfloran är vanligast efter människobett. Infektion med streptokocker och anaerober
förekommer. Vid människobett, tänk på risken för blodsmitta och att bitskador är vanligt
vid fysiskt våld och sexuella övergrepp.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Vid infektion ofta debut av svår lokal smärta 3–12 timmar efter bettet. Tillkomst av rodnad,
LILLA KIRURGIN | 39
svullnad och varbildning. Ibland låg feber. Allmänpåverkan är ovanligt. Komplikationer
såsom abscessbildning, artrit och osteomyelit är vanligt, särskilt efter kattbett.
Status
Sårinspektion. Notera särskilt bettskadans typ (skrapsår, laceration eller punktionssår),
djup (går skadan genom dermis?) och lokalisation. Funktionstest och distalstatus vid
behov.
Lab, rtg etc.
Aerob och anaerob sårodling, ange människo-/djurbett på remissen. Temp, blodstatus,
elstatus, CRP och ställningstagande till blododling vid misstanke om infekterat sår och
allmänpåverkan. Vid behov fotografering för eventuellt rättsintyg.
Handläggning
Primär handläggning som vid övriga sårskador. Eftersom risken för infektion är stor
efter bitskador är rengöring och excidering av död vävnad särskilt viktigt. Var mycket
återhållsam med primärslutning av bitskador, observera att infekterade sår ej ska
primärslutas. Bitskador i ansiktet behöver ofta primärslutas av kosmetiska skäl, ta kontakt
med plastikkirurgjouren vid behov. Optimera vid behov patientens tetanusskydd.
Antibiotikaprofylax vid bitskador
Vid ytliga sårskador från katt och hund anses antibiotikaprofylax inte nödvändigt. Överväg
antibiotikaprofylax i synnerhet
• om skadan skett < 8 timmar sedan
• vid bitskador i ansiktet, på händer, fötter, över leder eller brosk
• vid människobett som går djupare än dermis, oavsett lokalisation
• vid högriskbett (djupare lacerationer och punktionssår, uppenbart kontaminerade sår)
• vid bitskador nära proteser
• vid bitskador nära genitalia
• för äldre eller immunosupprimerade patienter
• för patienter som har mekanisk hjärtklaff.
Vid människobett penicillin V 1 g x 3 samt flukloxacillin 500 mg x 3 i 5 dagar. Vid pc-allergi
typ I, Dalacin 300 mg x 3 i 5 dagar. Vid hund- och kattbett endast penicillin V enligt ovan.
Vid penicillinallergi typ I doxycyklin 100–200 mg x 1 i 5 dagar.
Antibiotikabehandling vid infekterade bitskador
Vid människobett penicillin V 1 g x 3 samt flukloxacillin 500–750 mg x 3 i 10 dagar. Vid
penicillin-allergi typ I, Dalacin 300 mg x 3 i 10 dagar. Vid hund- eller kattbett penicillin V
1g x 3 i 10 dagar, vid djupare infektion kan dosen ökas initialt. Vid penicillinallergi typ I,
doxycyklin 100–200 mg x 1 i 9–10 dagar alternativt ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar.
Vid uttalade lokalsymtom eller tecken till allmänpåverkan bör patienten läggas in för
parenteral antibiotikabehandling. Ta kontakt med infektionsjouren vid behov. Vid skeletteller ledinfektion frikostig kontakt med ortoped- och infektionskonsult, kräver ofta lång
behandlingstid.
40 | LILLA KIRURGIN
Uppföljning
Vid enkla bitskador utan tecken till infektion och utan klinisk försämring är återbesök
normalt inte nödvändigt. I övrigt tidigt återbesök (inom 2 dagar) till vårdcentral eller
kirurgmottagning.
Författare: Andreas Pettersson, David Jaraj, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, S:t Görans sjukhus och KS Solna
Subungualhematom
ICD-kod: L60.8J
Bakgrund
Trubbigt våld mot fingrar och tår kan orsaka blödning under nageln och ge ett s.k.
subungualhematom, vilket p.g.a. tryckökningen vållar patienten betydande smärta och
obehag.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Patienten söker oftast med anamnes på trubbigt våld mot fingrar/tår, och smärta under
nageln.
Akut subungualhematom visar sig som en rödaktig missfärgning av det/den affekterade
fingret/tån, med påtaglig smärta. Äldre hematom är ofta mörkblå eller svarta och utan
smärta.
Handläggning
Vid frakturmisstanke, röntgen av fingret/tån. Om hematomet bedöms vara färskt enligt
ovan (< 48 timmar), ska det evakueras. Detta kan ske genom att
• en grov nål placeras centralt över hematomet (obs ej över lunula), och nålen sedan borras
genom nageln – tryck så lite som möjligt (snurra metodiskt genom att fatta nålen mellan
tumme och pekfinger)
• spetsen av ett gem hettas upp över en låga, varefter den glödande spetsen appliceras
centralt över hematomet (obs ej över lunula) – denna metod kräver ofta upprepade
upphettningar.
Författare: David Jaraj, Daniel Schain, Andreas Pettersson och Torgny
Svenberg, S:t Görans sjukhus och KS Solna
LILLA KIRURGIN | 41
42 | KIRURGI
KIRURGI
Akut buk – allmänna synpunkter
Patienter som söker akut för bukbesvär kan ha allt från banala tillstånd där vederbörande
kan gå hem efter undersökning och bedömning (t.ex. gastrit, gallstensanfall) till svåra eller
livshotande tillstånd som omedelbart måste behandlas (t.ex. rupturerat bukaortaaneurysm,
peritonit med sepsis). Klinisk diagnostik av akuta bukbesvär är svårt och det krävs
goda kunskaper och lång erfarenhet innan man kan känna sig någorlunda säker i
omhändertagandet av dessa patienter. Att fråga en mer erfaren kollega till råds är därför
inte ett uttryck för bristande kompetens utan ett tecken på gott omdöme.
Klinik
Allmänt
Dramatiken i patientens sjukhistoria är avgörande för handläggningen. Ju kortare
anamnes och ju mer smärta patienten har, desto snabbare måste jourhavande agera.
Smärta
Djup, kontinuerlig, molande med smygande debut tyder ofta på inflammatorisk process.
Intervalliknande, huggande smärta tyder på kramp i glatt muskulatur som vid ileus
och stensmärtor. Analysera duration av smärta, om den kom plötsligt eller gradvis, ev.
smärtvandring och utstrålning. Plötslig debut av smärta kan tyda på ruptur, perforation
eller strangulation. ”Pain out of proportion” kan vara tecken på ischemi eller strangulation.
Illamående, kräkning
Ospecifikt symtom som finns vid många sjukdomstillstånd. Hematemes? Kom illamående/
kräkning före eller efter smärtan? Graviditet?
Feber
Vanligt vid olika infektiösa/inflammatoriska processer. Svängande feber med frossa kan
tyda på sepsis.
Avföringsrubbningar
Upphävd gas- och faecesavgång är vanligt vid ileus. Diarré är ospecifikt symtom, kan bero
på gastroenterit, kolit eller inflammatorisk process som retar tarmen. Melena, hematochezi
(rött blod i avföringen), ”kittfärgad” avföring är viktiga upplysningar. Blod- och/eller
slemtillblandning kan tyda på kolorektal cancer eller kolit.
Ikterus
Talar för lever-, gallvägs- eller pankreassjukdom.
KIRURGI | 43
Symtom från genitalia
Fråga efter blödningsrubbningar, flytningar, menstruation/ägglossning, senaste mens,
aktivt samliv, partnerbyte nyligen, preventivmedel, dysuri eller dysmenorré.
Diagnostik
Det viktiga på akutmottagningen är inte att ställa korrekt diagnos utan att värdera
patientens tillstånd och behov av akut behandling samt att påbörja denna. En patient får
aldrig skickas på röntgen eller till avdelning utan att man förvissat sig om att nödvändig
behandling påbörjats och att kollega följer upp patienten.
Anamnes och status är grunden till all bukdiagnostik. Detta ska utföras noggrant hos alla
patienter. I anamnesen fokuseras på symtom enligt ovan.Komplettera med socialanamnes,
familjehistoria (för t.ex. cancer, hjärt-kärlsjukdom och koagulationsrubbningar), tidigare
sjukdomar, allergi mot läkemedel, mediciner, bruk av tobak och alkohol.
Status
Initialt är värdering av allmäntillstånd viktigast – hypovolemi till följd av blödning eller
intorkning? Sepsis? Konfusion? Cirkulations- eller andningspåverkan?
Undersök munhåla och svalg, lymfkörtelstationer, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus,
och gör rektalpalpation på alla patienter. Undersök yttre genitalia hos män, utför
neurologstatus och kärlstatus beroende på anamnes. Var frikostig med gynkonsultation.
Bukstatus
Inspektion, auskultation, perkussion, ytlig och djup palpation, palpation av bråckportar
och njurloger hos alla. Undvik uttrycket ”peritonit” i status, ange i stället om det finns
frivilligt eller ofrivilligt muskelförsvar. Ofrivilligt muskelförsvar tyder på peritonitretning.
”Brädhård buk” är ovanligt, särskilt hos äldre med svaga bukmuskler. Uttalad ömhet vid
ytlig palpation talar för peritonit.
Laboratorieprover och röntgen görs för att konfirmera eller förkasta en arbetsdiagnos,
aldrig för att ”hitta något patologiskt”. Ha alltid riktade frågeställningar till röntgen.
Diskutera gärna med röntgenläkare om lämplig metod och tidpunkt för undersökningen.
Undvik att skicka patienten fram och tillbaka mellan röntgen och akuten. De flesta kan
läggas in och röntgas från avdelningen med uppföljning av kirurg.
Akut behandling
• Värdera patientens allmäntillstånd. Sätt anamnes och status i relation till
laboratorieprover. Tillkalla kirurg om du är orolig för patientens tillstånd.
• Kan patienten gå hem? Behövs uppföljning? I så fall var?
• Opåverkad patient kan läggas in för bukobservation, fastande med dropp och rapport till
kirurg. Om patienten behöver smärtlindring, ge liten dos (2–5 mg) morfin iv. Inga vid
behovs-ordinationer av smärtlindring till avdelningssköterskan. Om patienten får mer
ont ska kirurg tillkallas.
• Hos allmänpåverkad patient måste behandling inledas på akuten (iv. vätska, ev.
antibiotika, analgetika, V-sond, KAD, osv). Dessa patienter måste bedömas av kirurg på
44 | KIRURGI
akutmottagningen. Tveka inte att kontakta anestesiläkare om patienten har tecken till
sviktande vitalfunktioner. Snabb uppvätskning, elektrolyt-korrigering, andnings- och
cirkulationsunderstöd, sepsisdiagnostik och -behandling görs initialt bäst på CIVA.
• Vissa patienter (rupturerat aortaaneurysm, peritonit) ska gå direkt till operation utan
onödig fördröjning med röntgen och väntan på provsvar.
• Invärtesmedicinska åkommor (hjärtinfarkt, pneumoni, keto-acidos, porfyri, herpes
zoster) kan simulera akut buk. Tänk brett och rådgör gärna med kollega på medicin- eller
infektionsklinik.
Sammanfattning
• Patientens omhändertagande på akutmottagningen är den första viktiga länken i en
vårdkedja. Ett optimalt omhändertagande akut är en förutsättning för ett lyckosamt
vårdförlopp.
• Försök förkorta patientens vistelse på akuten, försök inte få en diagnos till varje pris,
initiera behandling om nödvändigt och tveka inte att rådgöra med kollegor på andra
kliniker.
• Om du bedömer att patienten inte behöver läggas in är det mycket viktigt att betona för
vederbörande att du är osäker på diagnosen, ”det kan vara det eller det men också t.ex.
blindtarmsinflammation”. Betona vidare att patienten ska komma tillbaka om symtomen
förvärras. Skicka bara med analgetika om du är säker på diagnosen (t.ex. om patienten
har recidiverande gallstens- eller njurstensanfall som diagnostiserats tidigare).
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
Postoperativ sårinfektion
ICD-kod: T81.4
Bakgrund
Postoperativ sårinfektion definieras som infektion i operationssåret inom 30 dagar efter
operation. Rena ingrepp (t.ex. hals, bröst, bråck) drabbas i omkring 1 procent, renakontaminerade (t.ex. elektiv kolonkirurgi) i 5–10 procent och kontaminerade (t.ex.
perforerad appendicit eller divertikulit) i 20–40 procent. Indelas i ytliga (hud-underhud)
och djupa.
Infektionen orsakas av hud- eller tarmbakterier. Har patienten opererats med implantat
vid kärl- thorax eller ledkirurgi är postoperativ sårinfektion potentiellt mycket allvarlig.
KIRURGI | 45
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tillkomst av rodnad, svullnad, ömhet i operationssåret, vanligen inom 5–10 dagar
efter operation. Vid ytlig infektion har patienten som regel inte feber eller påverkat
allmäntillstånd som oftast förekommer vid djup infektion.
Status
Operationssåret är rodnat, ev. med rodnad längre ut i omgivningen, ömmande. Ev.
fluktation, sekretion av var/sårvätska/möjligt tarminnehåll eller galla beroende på tidigare
operation.
Lab, rtg etc.
Vid okomplicerad ytlig sårinfektion räcker den kliniska bilden.
Differentialdiagnoser
Serom eller hematom i såret ger mindre eller ingen rodnad. Ärrbråck vanligast i
meddellinje-snitt, ger ej rodnad/ömhet men kan ge sekretion av vätska från bukhålan i
såret.
Handläggning
Avlägsna hudsuturerna, debridera såret försiktigt med peang, töm ut innehållet, odla
från abscesskanten. Bedövning behövs oftast inte. Lämna såret öppet, lägg om med t.ex.
Aquacel, dagliga omläggningar, återbesök till ansvarig kliniks mottagning. Antibiotika
behövs som regel inte. Undantag: ge antibiotika vid diabetes mellitus, immunosuppresion,
mekanisk hjärtklaff etc.
Observera att dessa anvisningar bara gäller vid postoperativ sårinfektion med beskedliga
kliniska symtom. Vid allvarligare symtom ska patienten läggas in, rådgör med jour/bakjour
på ansvarig klinik om hur fallet ska handläggas, vilka prover och ev. undersökningar som
ska beställas från akutmottagningen.
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, S:t Görans sjukhus och KS Solna
46 | KIRURGI
ÖGI
Övre gastrointestinal blödning
ICD-kod: I85.0 Varicerblödning, K25.0 Ulkus (ventrikel), K26.0 (duodenum)
Bakgrund
Övre gastrointestinala blödningar är 10 gånger vanligare än nedre. Mer än hälften
utgörs av blödande ulkus, cirka en fjärdedel av blödande gastrit och esofagit, och resten
av diverse övrigt t.ex. blödande esofagusvaricer, Mallory-Weissblödning, nedsvalt blod
(t.ex. vid näsblod), tumörer, angiodysplasi, trauma, aorto-duodenal fistel, etc. Pågående
antikoagulantia- eller NSAID-behandling är mycket vanliga orsaker.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Hematemes = blodtillblandad kräkning oavsett färg (röd-svart). Melena = passage av
svart blod via avföringen. Stor och snabb blödning kan ge hematoschezi = rött blod via
anus (snabb passage genom mag-tarmkanalen). Bukstatus är oftast normalt. Anamnes
beträffande leversjukdom, alkoholmissbruk och läkemedel (NSAID, antikoagulantia).
Status
Blek – anemiskt utseende. Hela skalan från opåverkad cirkulation till cirkulatorisk chock.
Notera om ikterus, spider nevi, caput medusae, palmar-erytem, leverförstoring eller ascites
finns.
Undersök om blod eller kaffesump finns i ventrikelsonden, likaså melena eller blodigt
innehåll i ampullen vid rektalpalpation. Bedöm blödningens storlek, patientens
koagulationsstatus och komplicerande sjukdomar i övrigt. OBS! Uteblivet blod i
ventrikelsonden utesluter ej blödning.
Lab
Blodstatus, elektrolyter, INR, APTT, blodgruppering, bastest och leverstatus med akutsvar.
Handläggning
Åtgärder på akutmottagningen (akutrummet)
Akut behandling
Om cirkulatorisk påverkan föreligger (BT< 100, puls > 100) kontaktas narkosjouren. Två
venösa infarter med grov nål. Inled med Ringer-acetat iv. Syrgasbehandling. Beställ 2–6
KIRURGI | 47
enheter erytrocytkoncentrat, i kritiska situationer kan man ge 0-negativ blodtransfusion.
Sätt ventrikelsond och spola med kranvatten med 60 ml spruta i v-sonden tills vätskan
blir klar (lavage). Därefter förs patienten till IVA för stabilisering eller operationssal för
terapeutisk åtgärd (gastroskopi). Ordinera prover enligt ovan.
Är patienten helt cirkulatoriskt stabil utan tecken till pågående blödning samt har Hb över
100 g/l kan vederbörande läggas på vanlig vårdavdelning.
Monitorering
Beroende på blödningens storlek. Blodtryck, puls, saturation (pulsoximeter),
andningsfrekvens, Hb, volym blod i ventrikelsond bör kontinuerligt kontrolleras. Har
patienten påverkad cirkulation sätt KAD, timdiures kontrolleras liksom EKG-övervakning,
medvetandegrad och temperatur. Mät volym uppkräkt blod och uppskatta volym melena.
Gastroskopi
Så snart patientens tillstånd tillåter. Om patienten är cirkulatoriskt helt stabil, utan tecken
till pågående blödning, räcker det att gastroskopera inom 24 timmar (dagtid).
Medicinsk behandling vid alla ÖGI-blödningar
Gällande koagulationsrubbningar och korrigering av detta, se separat avsnitt.
Endocarditprofylax måste sättas in vid terapeutisk gastroskopi om patienten har
hjärtklaffmissbildning, hjärtmissbildning eller konstgjord hjärtklaff. Doktacillin 2 g iv. 30–
60 min före ingrepp, vid penicillinallergi ges Vancocin 1 g iv. 1 timme innan gastroskopi.
Diskutera med ansvarig kirurg/gastroskopist om PPI-behandling ska sättas in på akuten
eller om det kan vänta till efter gastroskopi.
Laxering vid misstanke om begynnande leverkoma.
Specialfall: varicerblödning (VB)
Akut blödning: Ge Glypressin 2 mg x 6 iv. med början snarast på akutrummet, i 2–3 dagar
(om pat. väger < 60 kg 1 mg x6), liksom antibiotika iv. (t.ex. ciprofloxacin 400 mg x 2 iv.).
FOKUS: snar gastroskopi för endoskopisk varicerligatur eller skleroterapi med 1 procent
aethoxysclerol, upprepa denna behandling inom 2–3 dygn. CAVE: övertransfusion, Hb bör ligga runt 90, annars ökad risk för reblödning.
Vid cirrhos och varicerblödning är det alltid bråttom att komma till endoskopisk terapi,
då dessa patienter tål fortsatt blödning dåligt p.g.a. risken för leverkoma sekundärt till
proteinupptag från blodet i tarmen. Ta ställning till laxering.
Mycket vanligt att dessa patienters tillstånd initialt undervärderas då leversvikten kommer
efter något dygn.
Specialfall: ulkusblödning (UB)
FOKUS: tidig gastroskopi och samtidig terapi.
Interventionell radiologi: överväg angiografi och coiling av blödande kärl hos
högriskpatient, förutsätter att blödningen ej är för snabb eller omedelbart livshotande (dvs.
mindre risk för omedelbar laparotomi). Vid angiografi måste man ha ett par timmar på sig
för att kunna stoppa blödningen.
48 | KIRURGI
KIRURGI | 49
Högrisk-patienter är de multisjuka, eller de som har stora pågående blödningar, patienter
> 80 år, när skopi visar sår i bulbus duodeni eller på ventrikelns minorsida med tecken till
blödning.
comp (hydromorfon + atropin) 1 ml sc. Om patienten trots given smärtlindring inte blir
besvärsfri bör arbetsdiagnosen omprövas och patienten läggas in. Diskutera med mer
erfaren kollega.
Författare: Lennart Boström och Claes Söderlund, Södersjukhuset
Uppföljning
Vid okomplicerat gallstensanfall, beställ polikliniskt ultraljud inom 4 veckor med
uppföljning enligt sjukhusets rutiner eller via husläkare. Patienten går hem med recept på
supp Diklofenak att ta vid behov. Speciella dietföreskrifter saknas, men om patienten själv
noterat att viss mat orsakar smärta bör sådan undvikas.
Vid upprepade gallstensanfall bör patienten följas upp med återbesök på kirurgmottagning
för ställningstagande till elektiv cholecystektomi.
Gallstensanfall
ICD-kod: K80.2
Bakgrund
I Sverige har 10–25 procent av den vuxna befolkningen gallsten som är vanligare hos
kvinnor och med ökande ålder. Endast ca 10 procent är symtomgivande. Gallstensanfall
uppkommer av att en sten fastnar i gallblåsehalsen eller ductus cysticus och därmed
förorsakar en tryckstegring i gallblåsan när den försöker dra ihop och tömma sig, i
samband med födointag.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Smärta nedom höger arcus och/eller i epigastriet, ofta med utstrålning bakåt ryggen och
höger skuldra. Ofta attackvis med debut 15–60 minuter efter måltid, sitter i några timmar
och går därefter över spontant. Illamående och kräkningar förekommer.
Om smärtan består mer än 6–8 timmar, särskilt om feber tillkommer, talar det för
begynnande cholecystit.
Status
I status oftast palpömhet, men ej peritonitretning, nedom höger arcus eller i epigastriet
samt dunkömhet över höger arcus.
Lab, rtg etc.
Leverstatus (inkl. S-amylas), LPK, CRP – dessa är som regel normala. Temp.
Ultraljudsundersökning ger diagnos, men behöver inte göras akut om patienten blir
smärtfri på nedanstående behandling eller spontant.
EKG, infarktprover och U-prov är ofta indicerade för differentialdiagnostik.
Differentialdiagnoser
Cholecystit, ulcus/gastrit, uretärsten, hjärtinfarkt, appendicit, pankreatit.
Handläggning
Inj Diklofenak 75 mg im. (OBS allergier och kontraindikationer!). Om otillräcklig effekt
kan ytterligare 50–75 mg ges. Vid kontraindikation mot NSAID ges opiat, gärna Palladon
Författare: Rebecka Zacharias, S:t Görans sjukhus
Akut pankreatit
ICD-kod: K85.9
Bakgrund
Akut pankreatit är en inflammation i bukspottskörteln (interstitiell pankreatit) med
varierande engagemang av omkringliggande vävnad, framförallt ödem men även nekroser
(10–20 procent) i körteln och omgivande fettvävnad. Vid svårare pankreatit utvecklas en
systemisk inflammation som kan leda till allvarlig multiorgansvikt med hög mortalitet.
Orsaker: Alkohol (50 procent) och gallsten (40 procent). Resten är t.ex. efter ERCP,
trauma, läkemedel, pankreascancer, hyperlipidemi, hypercalcemi, virusinfektioner samt
idiopatiska.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Alkoholanamnes. Gallstenssjukdom? Pankreatit förut? Törst? Urinens färg/mängd?
Relativt snabbt insättande kraftiga smärtor i epigastriet, vänstra arcus ofta med utstrålning
mot ryggen. Kräkningar och feber på 38–39 °C förekommer ofta.
Status
Smärtpåverkad, tachycardi. Perifer genomblödning? Andningspåverkan (saturation,
andningsfrekvens), ofta rejäl palpationsömhet i epigastriet, vänstra arcus med lokal/
generell peritonit. Tidigt i förloppet kan dock påtagliga statusfynd saknas.
Lab, rtg
• S-amylas > 3 gånger övre normalvärdet talar starkt för akut pankreatit men kan snabbt
normaliseras efter några dygn (t½ är 10 tim). OBS! Perforerat ulcus och tarmischemi
kan ge förhöjt amylas.
50 | KIRURGI
• CRP ger indikation om svårighetsgraden (över 150 inom 2 dygn talar för svår pankreatit).
• LPK är oftast förhöjt tidigt.
• PK + MCV (ofta förhöjt vid alkoholism).
• Överväg EKG och Troponin frikostigt hos äldre då hjärtinfarkt samtidigt med akut
pankreatit förekommer.
• Ultraljud buk i första hand men ej akut under natten. Om defense eller påverkat
allmäntilltånd föreligger bör CT buk utföras akut för att konfirmera diagnosen och
utesluta t.ex. perforerat ulcus eller rupturerat aortaaneurysm.
Differentialdiagnoser
Cholecystit. Cholangit. Ulcus med eller utan perforation. Rupturerat bukaortaaneurysm.
Aortadissektion. Mesenterialkärlsemboli. Angina pectoris. Hjärtinfarkt. Basal pneumoni.
Handläggning
Inläggning på kirurgavdelning. Fasta, dropp-rehydrering och smärtlindring är
basbehandling med noggrann monitorering av saturation x 2, puls och blodtryck x 4,
urinproduktion (KAD ofta av stort värde), temperatur och blodsocker x 4. Vid alkoholgenes
profylax mot delirium tremens och kramper!
• Relativt opåverkad patient med adekvata urinmängder/inga större förluster: ordinera
uppvätskning med förslagsvis 1 liter Ringer-acetat. Sedan 1 liter Ringer-acetat + 2 liter
glukos 5 procent på avdelningen. Smärtlindring: morfin iv. (titrera). Undvik NSAID då
intorkning kan ge njursvikt.
• Påverkad patient (andning, cirkulation, intorkning-förluster, oliguri): ordinera på
akuten 2 liter Ringer-acetat snabbt genom två grova nålar. Följ aktivt diures och BT, puls
och saturation. Total uppvätskning med Ringer-acetat ofta 5 procent av kroppsvikten.
Därefter 3 liter glukosdropp 5 procent som ges över dygnet. KAD! Smärtlindring: morfin.
Konsultera äldre kollega, bakjour. Vid svikt i vitala funktioner, ta kontakt med IVA.
Författare: Marcus Holmberg, Rikard Henricsson och Carl-Erik Leijonmarck,
S:t Görans Sjukhus
KIRURGI | 51
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Patienten insjuknar urakut med momentan smärta med maximal intensitet. Eventuellt
föregås insjuknandet av några dagars peptiska besvär. Patienten ligger stilla, är blek och
allmänpåverkad.
Status
Buken är ofta tyst och peritonitstatus föreligger. Beakta avsaknad av muskelförsvar hos
exempelvis äldre.
Lab, rtg
Hb, vita, CRP, leverstatus (ASAT, ALAT, GT och ALP), amylas. EKG. BÖS eller CT kan
ibland bekräfta misstanken på fri gas, men bör göras snabbt så att det inte fördröjer
laparotomin.
Differentialdiagnoser
Hjärtinfarkt, pleurit, gallstensanfall, cholecystit, pankreatit, appendicit, gastroenterit,
perforerad divertikulit, njursten, ileus.
Handläggning
Kontakta kirurgjour. Smärtlindra. Lägg in patienten fastande med dropp.
Författare: Daniel Schain, KS Solna och Bo Westman, Södertälje
Illamående och kräkningar
ICD-kod: R11.9
Bakgrund
Bakgrund
Listan på bakomliggande orsaker till illamående och kräkningar kan göras lång. Man bör
alltid efterforska orsaken till dessa symtom. Illamående och kräkningar induceras genom
stimulering av fysiologiska kräkcentrum i medulla oblongata. Impulserna medieras av
serotonin, dopamin, histamin, acetylcholin, noradrenalin eller opioder. Läkemedlen
mot illamående baseras på blockering av dessa signalsubstanser. Beroende på att
orsakerna är många är det svårt att finna evidens för hur illamående bör behandlas på
akutmottagningen.
Sår i magsäck eller tolvfingertarm kan ibland penetrera hela tarmväggen och därmed ge
perforation som innebär att mag- och tarminnehåll plötsligt kommer ut i bukhålan.
Undersökning och utredning
Perforerat ulcus
ICD-kod: K27.1
Anamnes, klinisk bild
Utredning beroende på bakomliggande orsak. Vad kom först, illamående eller buksmärta?
52 | KIRURGI
Kräkningens utseende: kaffesump (blod i kontakt med HCl), blod (Mallory-Weiss blödning,
ulcus, esofagusvaricier), matrester (ventrikelparalys, högt hinder) eller fekal kräkning (lågt
hinder). Tänk brett!
KIRURGI | 53
Bakgrund
Differentialdiagnoser
Illamående orsakat av läkemedel eller toxiska substanser, infektioner, ileus, inflammation
i buken, tumörer, ulcus, tarmischemi, hjärtinfarkt eller metabola orsaker, centralnervösa
(förhöjt intrakraniellt tryck!), vestibulära, endokrinologiska (graviditet, diabetes!),
postoperativt, cytostatika- eller strålningsinducerat illamående.
Dyspepsi är ett symtombegrepp som innefattar smärtor/obehagskänslor i övre delen av
buken, illamående, uppkördhet och tidig eller obehaglig mättnadskänsla. Om organisk
orsak till besvären uteslutits används begreppet funktionell dyspepsi. Utmaningen
är att skilja organisk sjukdom som t.ex. ulcus från funktionell dyspepsi. Detta låter sig i
praktiken endast göras med gastroskopi.
Ulcus är ett sår i ventrikel eller duodenum som ofta är associerat till bakterien
Helicobacter pylori och saltsyra i magsäcken. Komplikationer till ulcus är perforation och
blödning.
GERD är ett samlingsnamn på all syrarelaterad sjukdom i matstrupen. Vid tydlig anamnes
kan diagnosen ställas kliniskt. Halsbränna och sura uppstötningar som dominerande
symtom talar starkt för GERD. Tänk på att höga relativa hinder i mag-tarmkanalen kan ge
refluxbesvär som enda symtom.
Handläggning
Undersökning och utredning
Behandling av illamående på akuten och illamående efter
opioidadministrering
Behandla om möjligt bakomliggande orsak. Sätt ventrikelsond för att avlasta mag-tarmkanalen vid misstanke om ventrikelretention eller ileus. Efter genomgången funduplikatio
kan patienten inte kräkas, sätt alltid ventrikelsond vid illamående hos dessa patienter.
Smärtstilla vid behov. Vid graviditet remittera till gyn.
Behandla med en dopaminantagonist. T Primperan 10 mg, 1–2 st eller Supp. Primperan 20
mg, 1 st eller inj. Primperan 5 mg/ml, 1–2 ml iv.
Primperan är kontraindicerat vid gastrointestinala blödningar, mekanisk obstruktion eller
gastrointestinal perforation.
Ett alternativ till patienter som står på kontinuerlig behandling med morfinpreparat eller
har sjukdom i rörelseorganen är T. Postafen, 25 mg 1 x 2.
Klinisk bild
Vanligen är patienten opåverkad.
Status
Noggrann bukstatus. Bedöm vätskebalansen kliniskt.
Lab, rtg etc.
Vid kraftiga kräkningar, utred vätske- och elektrolytbalans. Ev. EKG.
Författare: Bo Westman, Daniel Schain, Torgny Svenberg, David Jaraj och
Andreas Pettersson, Södertälje, S:t Göran och KS Solna
Dyspepsi, ulcus och gastroesofagal
refluxsjukdom (GERD)
ICD-kod: Dyspepsi K30.9, Ulcus K27.9, GERD K21.9
Varningssymtom: GI-blödning, järnbristanemi, avmagring, palpabel resistens eller
sväljningssvårigheter.
Status
Mjuk buk utan palpabla patologiska resistenser.
Utredning
Varningssymtom? NSAID/ASA? Kliniska tecken på ikterus? Hb, F-Hb. Vid misstanke om
sjukdom i lever eller gallvägar eller pankreas; ASAT, ALAT, GT, ALP och S-amylas. Överväg
ultraljud lever/galla.
Differentialdiagnoser
Patologi i lever, galla eller pankreas. IBS. Laktosintolerans. Glutenintolerans. Coronar
ischemi.
Handläggning
Dyspepsi
Gastroskopi hos samtliga patienter med symtomdebut efter 50 års ålder
och hos samtliga patienter med varningssymtom oavsett ålder. Patienter
under 50 år som inte står på NSAID/ASA och som inte har pågående HP-infektion har
låg risk för organisk sjukdom. Rekommendationen för patienter under 50 år
utan riskfaktorer eller NSAID/ASA är UBT (urea utandningstest) eller FHelicobacter pylori (avföringstest). Vid positivt test behandlas patienten med
eradikering av H. pylori. Vid hög misstanke om organisk sjukdom eller utebliven
förbättring gastroskoperas även dessa patienter.
De flesta patienter kan utredas i primärvården enligt dessa rekommendationer. Vid
dyspepsibesvär utan riskfaktorer bör förskrivning av protonpumpshämmare (PPI)
54 | KIRURGI
undvikas. Rekommendera patienten att sluta röka och vid behov prova receptfria
läkemedel.
Ulcus
Vid gastroskopiverifierat ulcus duodeni
Eradikeringsbehandling. T. Omeprazol 20 mg x 2 + T. Metronidazol 400 mg x 2 + T.
Klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dagar.
Vid gastroskopiverifierat ulcus ventrikuli
Eradikeringsbehandling med antibiotika enligt ovan (vid verifierad samtidig infektion med
H. Pylori) och T. Omeprazol 20 mg x 1 i 4–8 v.
Ompröva och sätt om möjligt ut NSAID/ASA. Vid stark indikation sätt in
protonpumpshämmare som profylax.
Ventrikelulcus ska alltid kontrolleras med gastroskopiundersökning till läkning.
GERD
Gastroskopi bör göras på samtliga patienter oavsett ålder med
sväljningssvårigheter, smärta vid måltidsintag, tecken till blödning, oklar eller
atypisk symtombild, tveksam effekt av PPI eller symtom tillsammans med
kontinuerligt behov av högre PPI-dos än den som rekommenderas i FASS.
Receptförskriven behandling bör inte initieras från akutmottagningen. Remiss till
primärvården. Rekommendera patienten att vid behov prova receptfria läkemedel.
Författare: Daniel Schain, Andreas Pettersson, David Jaraj, Torgny Svenberg,
KS Solna och S:t Görans Sjukhus
Cholecystit
KIRURGI | 55
allmänpåverkade.
Status
Palpationsömhet – ofta kraftig – nedom höger arcus/i epigastriet, ofta med lokal
peritonitretning och ibland med en palpabel resistens. Feber.
Lab, rtg etc.
Leverprover (inkl. S-amylas) – kan vara lätt förhöjda, blodstatus och el-status. LPK och
CRP är som regel förhöjda. U-sticka. Temp.
Ultraljudsundersökning beställs akut, men behöver ej utföras nattetid. I typfallet ses där en
trycköm väggförtjockad gallblåsa med sten. För differentialdiagnostik är ofta lungrtg, CTbuk och EKG aktuella.
Differentialdiagnoser
Basal pneumoni, appendicit, pankreatit, pyelonefrit, gastrit/ulcus, hjärtinfarkt, tumör.
Handläggning
Patienten inlägges fastande med iv. vätska och smärtlindring samt remiss för UL. Endast
vid sepsis-symtom (temp > 39, frossa, allmänpåverkan) tas blododling och ges antibiotika
(OBS allergier!). Det finns tre alternativ:
• ampicillin 2 g x 3 iv. och aminoglykosid 4–6 mg/kg (förstahandsalternativ) eller
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv. eller
• trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg), 10 ml iv. x 2.
Vid penicillinallergi ges inj Ciproxin 400 mg x 2.
På avdelningen tas ställning till akut cholecystektomi, vilket rekommenderas men är
avhängigt av patientens övriga hälsotillstånd och sjukdomsduration. Om lång anamnes (>
7 dagar) eller annat som talar emot operation ges konservativ behandling med fasta och
dropp, ev. antibiotika och/eller UL-ledd gallblåsedränering.
ICD-kod: K81.0
Uppföljning
Eventuell elektiv cholecystektomi i ett senare skede, efter 6–8 veckor.
Bakgrund
Författare: Rebecka Zacharias, S:t Görans sjukhus
90–95 procent av alla cholecystiter orsakas av gallsten som fastnat i gallblåsehalsen, ductus
cysticus eller ductus choledochus. Detta leder till en tryckstegring i gallblåsan och till en
inflammatorisk process som kan sekundärinfekteras. De flesta patienter, men långt ifrån
alla, har tidigare haft gallstenliknande besvär.
Cholangit
ICD-kod: K83.0
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Under några timmar successivt stegrande molvärk nedom höger arcus/epigastriet,
ofta med utstrålning mot ryggen och höger skuldra. Feber/subfebrilitet, ofta allmän
sjukdomskänsla, illamående och ibland kräkningar. Enstaka patienter är septiska och
Bakgrund
Akut cholangit är en bakterieinfektion i de djupa gallgångarna p.g.a. avflödeshinder.
Gallgångsobstruktionen orsakas oftast av choledochussten men tumörer eller
skleroserande cholangit kan också vara bakomliggande faktorer. Nyligen genomgången
ERCP samt förekomst av stent/drän i gallvägarna kan också orsaka akut cholangit.
56 | KIRURGI
KIRURGI | 57
Undersökning och utredning
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Sepsis med feber, frossa och allmänpåverkan. I regel ikterus och ofta molvärk nedom höger
arcus.
Anamnes, klinisk bild
Tillkomst av mörk urin kan vara det första symtomet. Kittfärgad avföring, gula ögonvitor
och klåda är andra uppenbara symtom. Ett kort förlopp med buksmärtor indikerar
choledokussten eller pankreatit. Ett mer långdraget förlopp, försämrad aptit och
viktminskning kan tyda på malignitet. Feber och stasikterus talar för cholangit som ofta
behöver behandlas, vanligtvis med ERCP.
Status
I status dominerar sepsisbilden. Buken palperas mjuk, ibland med viss ömhet nedom höger
arcus och dunkömhet.
Lab, rtg etc.
Leverprover (inkl. S-amylas) – där framförallt bilirubin, ALP och GT brukar vara förhöjda,
samt LPK, CRP, elektrolyter och blododling. Temp.
Ultraljudsundersökning beställs akut, oftast ses vida gallvägar och ibland andra
cholangittecken, även om orsaken till gallvägshindret sällan kan påvisas.
Ta odling på gallan från ev. drän (PTC-drän).
Differentialdiagnoser
Cholecystit, hepatit, basal pneumoni, pankreatit.
Handläggning
Patienten inlägges fastande, ev. på IVA, med iv. vätska och iv. antibiotika (OBS allergier!).
Det finns tre alternativ:
• ampicillin 2 g x 3 iv. och aminoglykosid 4–6 mg/kg (förstahandsalternativ) eller
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv. eller
• trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg), 10 ml iv. x 2.
Vid penicillinallergi ges inj Ciproxin 400 mg x 2.
På avdelning ställningstagande till fortsatt handläggning, ofta ERCP eller PTC. Vidare
uppföljning beslutas om på avdelningen.
Författare: Rebecka Zacharias, S:t Görans sjukhus
Stasikterus
ICD-kod: R17.9
Bakgrund
Stasikterus orsakas av ett försämrat avflöde av galla till tolvfingertarmen. Hindret kan
vara benignt (sten, striktur, pankreatit mm) eller malignt (pankreascancer, papill-/
duodenalcancer, kolangio-/gallblåsecancer etc.). Vid stopp i gallvägarna tar bilirubin vägen
ut i plasma och blod och patienten får ikterus.
Status
Palpationsömhet och muskelförsvar under höger eller vänster arcus eller i epigastriet
talar för inflammation som vid kolecystit eller gallstenspankreatit. Palpabel leverkant
med resistenser, palpabel gallblåsa (Courvoisiers tecken) eller palpabla lymfkörtlar hos en
ikterisk patient talar för bakomliggande malignitet.
Lab
Leverstatus (P-ASAT, P-ALAT, P-ALP, P-GT och Bilirubin) och P-Pankreasamylas
kompletteras med de sedvanliga akutproverna. Kraftigt förhöjt ALP men endast en
måttlig ökning av ASAT och ALAT talar för stasikterus. Kraftigt förhöjda ASAT och ALAT
med måttlig ALP-förhöjning indikerar snarare leverparenchymskada men kan ses tidigt
i förloppet vid ocklusion orsakad av koledockussten. Då en ikterisk patient kan ha en
försämrad koagulationsförmåga är det värdefullt att även ta koagulationsprover (PK-INR,
Trombocyter och APT-tid) inför eventuell operation.
Rtg
Akut ultraljud kan ofta ge besked om det föreligger kolecystit eller sten i gallblåsan.
Ultraljud kan också ofta visa om såväl intra- som extrahepatiska gallvägar är vidgade vilket
tyder på ett stopp längre distalt i gallträdet. Däremot är ultraljud dåligt på att kartlägga
papillområdet och pankreas. På en ikterisk patient med misstanke om distalt hinder i
gallvägarna och där ultraljud inte funnit någon uppenbar orsak görs CT för att kartlägga ev.
pankreaspatologi.
Differentialdiagnoser
Det finns ett flertal medicinska diagnoser som kan ge ikterus. Anamnesen är vägledande.
Vidgade gallgångar talar för kirurgisk ikterus.
Handläggning
Patient med kirurgisk ikterus ska läggas in på kirurgisk avdelning. Diskutera patienten med
kirurgbakjour eller övre GI-kirurg. Vid tyst ikterus behöver patienten inte läggas in men
ska utredas med CT inom en vecka varefter ställning ska tas till ERCP.
Författare: Lars Enochsson, KS Huddinge
58 | KIRURGI
Accidentell dislokation av PEG
KIRURGI | 59
NGI
ICD-kod: Z43.1 Bakgrund
PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) inläggs endoskopiskt via bukväggen till
patientens magsäck, änden av sonden är försedd med en ballong, gummikopp eller platta.
En yttre fästplatta närmast huden håller sonden på plats.
Indikationer för PEG är bland annat sväljningssvårigheter till följd av hjärnblödning/
hjärninfarkt, esofaguscancer och nutrition efter trauma samt vid långa postoperativa
förlopp. Det är vanligt att PEG-katetrarna dislokeras. Den yttre fästplattan kan också
släppa. Då läcker det bredvid och katetern måste backas. Vanligen är bukväggen 2–4 cm
tjock.
Vid dislokation av PEG söker patienten ofta på akutmottagningen för snabb åtgärd,
alternativt ringer personal från annan vårdinrättning om detta, och då kan man med fördel
instruera personalen att själva handlägga problemet enligt nedan. Om PEG satts nyligen
är det brådskande att föra in en Foley-kateter alternativt en ny PEG, då stomat snabbt drar
ihop sig.
Handläggning
I det akuta skedet sprutas bedövningsgel i stomat, och om möjligt införs en ny PEG annars
en 14–16 Ch Foley-kateter ca 1 dm. Kuffen fylls försiktigt med 10 ml kranvatten, varefter
katetern backas tills kuffen tar emot på insidan. Kontrollera funktionen genom att spola
och aspirera med kranvatten. Tejpa eller sy fast. Om det gått mer än 4 veckor sedan PEGinläggning brukar det gå lätt. Om ovanstående misslyckas, ta kontakt med mer erfaren
kollega.
Radiologisk lägeskontroll om Foley-kateter använts när det gått mindre än 3–4 veckor från
PEG.
Vid mindre än 3 veckor från PEG till dislokationen gör man klokt i att låta läkare med
erfarenhet av gastrostomier bedöma och lösa problemet.
Efter att patienten fått en ersättningskateter ska han/hon planeras för en snar tid till
endoskopienheten, där man på lämpligaste sätt ersätter Foley-katetern med en ny PEG.
Författare: Fariba Kamran, Jonas Leo och Rebecka Zacharias, St: Görans
Sjukhus
Akut tarmischemi
ICD-kod: I74.8
Bakgrund
Misstänk alltid akut mesenteriell ischemi (AMI) hos äldre patienter med svåra buksmärtor.
AMI kan uppstå i hela mag-tarmkanalen men är vanligast i tunntarm och högerkolon efter
trombo-embolisk ocklusion av a. mesenterica superior. Tillståndet drabbar framförallt
äldre människor, men kan förekomma hos yngre med riskfaktorer, som exempelvis
förmaksflimmer. Den kliniska diagnosen av AMI är erkänt svår och ställs ofta för sent,
när tarmen blivit irreversibelt ischemisk, vilket innebär en mycket hög mortalitet. Det är
viktigt att alltid ha diagnosen i åtanke eftersom snabb kärlkirurgisk intervention kan rädda
tarmen från att gå i gangrän och påtagligt förbättra överlevnaden.
Ett mer ovanligt tillstånd är ischemisk kolit efter ocklusion av a. mesenterica inferior som
kan uppstå spontant eller efter operation av aortaaneurysm. Venös ischemi orsakad av
trombos i v. mesenterica superior är också ovanligt (10 procent av AMI) och kan orsakas av
inflammatoriska tillstånd i buken eller hos patienter med koagulationsrubbningar.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Den klassiska symtomtriaden vid AMI är svåra buksmärtor (pain out of proportion),
beskedligt bukstatus, kräkning/diarré, ofta med blod. Ofta kärlsjuka patienter eller med
känd embolikälla (t.ex. förmaksflimmer).
Status
Värdera allmäntillstånd och cirkulationspåverkan. Hjärtauskultation och puls. Finns
förmaksflimmer? Bukstatus ofta beskedligt men tyst buk utan tarmljud är vanligt.
Rektalpalpation för att upptäcka blod.
Lab
D-dimer, laktat, CRP, blodstatus, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest.
Röntgen
Vid misstanke om AMI ska CT med iv. kontrast göras snarast möjligt. Denna undersökning
kan värdera om stopp finns i a. mesenterica superior och om det finns tecken till nedsatt
perfusion i tunntarmen.
60 | KIRURGI
Differentialdiagnoser
Tidigt i sjukdomsförloppet är diagnosen mycket svår att fastställa och alla tillstånd
med snabbt påkommande svåra buksmärtor kan vara differentialdiagnoser, framförallt
perforationer och rupturerat bukaortaaneurysm.
Handläggning
• Vid misstanke om AMI beställs omedelbar CT med iv. kontrast och kirurg informeras.
• Om CT verifierar AMI ska patienten opereras snarast, kärlkirurg ska om möjligt delta vid
operationen.
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
Appendicit
ICD-kod: K35.9
Bakgrund
Omkring 7 procent drabbas av appendicit under sin livstid. Sjukdomen förekommer i alla
åldrar med högst incidens mellan 10 och 25 år.
Orsaken är inte helt klarlagd, men anses vara en sekundär inflammation p.g.a. tilltäppning
av appendix lumen (fecolith), med åtföljande venös stas. Detta leder till att lokal tarmflora
kan föröka sig med infektion som följd. Patologiskt sker en successiv övergång från
inflammerad, till flegmonös, till gangränös appendix. Appendicit orsakas i sällsynta fall av
en tumör.
Dödligheten i appendicit minskade drastiskt i samband med tillkomsten av antibiotika.
Den uppgår numera till omkring 1 per 20 000 operationer för yngre och cirka 5 procent för
patienter äldre än 80 år.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Klassiska symtom på akut appendicit är följande:
• Smärtan debuterar upptill i buken, ofta ganska plötsligt.
• Efter några timmar flyttar sig smärtan till höger fossa (p.g.a. peritoneal retning), s.k.
smärtvandring.
• Smärtan tilltar efter hand och intensifieras av hosta, nysningar och av rörelse.
• Nedsatt aptit, illamående och sömnsvårigheter är vanliga symtom.
• Diarré, kräkningar och förstoppning kan förekomma.
• Feber, oftast subfebrilitet: 37,5–38,5o, kommer ofta senare i förloppet, om patienten är
högfebril och har svåra smärtor talar det för perforerad appendicit med peritonit.
KIRURGI | 61
• Smärtans duration är oftast kortare än två dygn. Diagnosen är mindre sannolik vid
längre anamnes.
Status
• Distinkt palpationsömhet i höger fossa över McBurneys punkt (MB).
• Tilltagande ofrivilligt muskelförsvar talar för perforation.
• Släppömhet, direkt eller indirekt (tryck över vä-fossa framkallar smärta över MB,
Perman-Rovsings tecken) är typiskt. Även psoas-tecken (smärta vid passivt lyft av höger
ben), obturatorius-tecken (smärta vid vridrörelser i höften) förekommer.
• Smärta vid rektalpalpation kan vara tecken på appendicit i lilla bäckenet (undersökning
bör undvikas på barn).
• En starkt ömmande resistens i höger fossa talar för app-abscess.
• Symtom och status varierar med appendix lokalisation. T.ex. saknar appendix som ligger
retrocecalt smärtvandring och symtom från peritoneum kommer sent i förloppet.
Speciella fall
Gravida patienter kan uppleva smärta under höger arcus, p.g.a. att uterus förflyttar
appendix mot levern.
Patienter med nedsatt immunfunktion (steroid/cytostatika-behandlade, transplanterade
eller aids- patienter): utdragen debut samt mindre symtomatologi, vilket försvårar
diagnostiken.
Mycket unga och mycket gamla patienter har ofta svårvärderat status.
Lab
Blodstatus och CRP. Appendicit med normala CRP/LPK är ovanligt, men förekommer,
främst hos barn. LPK brukar stiga först. Elektrolyter om patienten har haft kräkningar eller
diarré. Urinsticka kan visa erytrocyter och leukocyter (p.g.a. retning av uretär eller blåsa).
Det är viktigt, men ibland svårt att skilja appendicit från sjukdomar i urinvägarna som kan
ge liknande bild. Graviditetstest ska alltid tas på fertila kvinnor.
Röntgen
Ultraljud i första hand hos vuxna om symtombilden är oklar. Fördelen är mindre strålning,
men resultatet är undersökarberoende. Vid övervikt (BMI > 25) försvåras diagnostiken
med UL. Kan appendix ej visualiseras utesluter detta ej appendicit. Om appendix diameter
< 6 mm klassas den som frisk.
Sensitiviteten (appendicit) för ultraljud buk är 70–80 procent och specificiteten 89 procent
vid BMI < 25.
Meteorism i buken och bukfetma försvårar UL-undersökningen och då är CT-buk
med intravenös kontrast ett bra alternativ. Sensitiviteten för CT buk är 82 procent och
specificiteten 97 procent för alla patienter oavsett BMI. Hos äldre patienter bör man vara
mer frikostig med CT-buk eftersom man även kan se t.ex. divertikulit och maligniteter.
Valet av undersökningsmetod måste bedömas individuellt med tanke på patientens ålder,
kön, symtom och vikt. Diskutera med jourhavande röntgenläkare.
Differentialdiagnoser
Mesenterisk lymfadenit (körtelbuk). Pågående virusinfektion hos patient eller anhöriga?
Terminal ileit, divertikulit, cekal cancer, Meckels divertikulit, gastroenterit, obstipation.
62 | KIRURGI
Gynekologi: ovulationsblödning, ektopisk graviditet, salpingit, torsion av adnexa,
rupturerad ovarialcysta. HCG och anamnes viktigt, var frikostig med gyn-konsultation.
Urologi: pyelit, njursten, UVI.
Handläggning
• Vid låg misstanke om appendicit (opåverkad patient, beskedligt bukstatus och normala
prover), kan patienten observeras i hemmet och eventuellt återkomma för prover och
ompalpation. Betona dock för patienten att du är osäker på diagnosen.
• Vid oklar diagnos och mer påverkad patient, inläggning och följande:
o Patienten ska fasta, och dropp ska ordineras (se vätskekapitel!).
o Efter undersökning på akuten smärtlindring v.b. förslagsvis med opiater,
börja med 2–5 mg morfin iv. Patienten ska bedömas av kirurg innan ny
dos ges.
o Tydliga instruktioner gällande ompalpation, och temp-kurva. Nya prover
(CRP/LPK) efter förslagsvis 4–6 timmar.
o Ställningstagande till radiologi. Beställning från akuten kan underlätta
beslutsfattande och förkorta vårdtid.
• Vid starka misstankar ska patienten läggas in fastande och planeras för operation.
• Vid peritonitstatus och misstanke om perforation, tillkalla kirurg.
Appendicit-abscess
Vid misstanke om abscess (palpabel resistens, lång anamnes etc.) ska CT beställas. Abscess
ska som regel inte opereras. Antibiotika ordineras, och abscessen punkteras med hjälp av
CT eller ultraljud, varvid kateter läggs in. Kolon-utredning viktig för att utesluta Crohn’s
sjukdom (yngre individer) eller malignitet (patienter äldre än 40 år).
Författare: Thanos Kakoulidis, David Jaraj och Torgny Svenberg, Norrtälje
Sjukhus, S:t Görans Sjukhus och KS Solna
Ileus
ICD-kod: K56.7
Bakgrund
Med ileus, tarmvred, menas tillstånd med upphävd eller försvårad passage i tunntarm eller
tjocktarm. Man skiljer mellan mekanisk och paralytisk ileus. Mekanisk ileus kan orsakas
av brider eller sammanväxningar, bråck, tumörer, att något fastnat i tarmen (matrester,
gallsten), som sen biverkan efter strålbehandling eller vid divertikulos och inflammatorisk
tarmsjukdom. Paralytisk ileus uppstår normalt under några dagar efter bukkirurgi,
men kan även ha andra orsaker (efter trauma, läkemedelsbiverkan osv). Patienter med
paralytisk ileus ska i allmänhet inte opereras.
KIRURGI | 63
Observera att ileus inte är en sjukdom i sig utan symtom på patologi i buken.
Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om patienten har mekanisk ileus, på
vilken nivå hindret sitter (hög eller låg tunntarmsileus, kolonileus) och om patienten måste
opereras akut. Nedanstående behandlar mekanisk ileus.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Den klassiska symtomtriaden vid ileus är intervallsmärtor, kräkningar och upphävd gasoch faecesavgång. Symtombilden varierar dock med nivån på tarmhindret och hur snabbt
patienten kommer till sjukhus.
Tunntarmsileus
Hastigt insjuknande, intervallsmärtor, kräkningar, ”klingande” tarmljud, upphävd
gasavgång. Faecesavgång eller lös avföring utesluter inte tunntarmsileus eftersom kolon
inte är obstruerad.
Vid kort anamnes enligt ovan, svåra smärtor och allmänpåverkan, misstänk
strangulationsileus eller annan akut buksjukdom. Strangulationsileus innebär att
cirkulationen till tarmen är försämrad eller upphävd (t.ex. vid bridileus eller inklämt
bråck). Dessa patienter måste opereras snarast möjligt.
Kolonileus
Längre symtomduration (från dagar till någon vecka). Mindre uttalad smärta, men ofta
ihållande. Uppdriven, tympanistisk buk. Kräkningar senare i förloppet. Upphävd gas- och
faecesavgång.
Patienter med ileus är alltid intorkade – hypovolemi p.g.a. kräkningar och vätskeansamling
i tarmen.
Status
Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.
Fullständigt bukstatus. Palpera bråckportar. Rektalpalpation och ev. rektoskopi, särskilt
vid misstanke på kolonileus.
Lab
Blod- och elektrolytstatus, CRP. Blodgaser kan vara av värde vid upprepade kräkningar och
vid tecken till uttalad intorkning.
Röntgen
Den traditionella primära utredningen är buköversikt för att verifiera tecken till ileus och
bedömning av hindrets nivå, följt av tunntarmspassage eller koloningjutning. På senare år
har detta mer och mer ersatts av CT-buk med peroral och intravenös kontrast. Fördelarna
är att även annan patologi i buken kan upptäckas, att kärlförsörjning till tarmen kan
värderas och att utbredning av inflammatoriska processer och cancer kan kartläggas.
Rådgör med radiolog om lämplig utredning!
Hög tunntarmsileus kan ge gastom buk vid buköversikt. Kan vilseleda oerfaren radiolog.
Gör passageröntgen om kliniken talar för hög tunntarmsileus.
64 | KIRURGI
Differentialdiagnoser
Gastroenterit. Paralys utan tarmhinder. De flesta inflammationer i buken kan ge upphov
till sekundär tarmparalys liksom operationer och trauma eller som läkemedelsbiverkan.
Handläggning
Värdera patientens allmäntillstånd och grad av intorkning. Räkna med minst 5 procent
intorkning (3 500 ml vid 70 kg). Detta + normalbehov (3 ml/kg/dygn) ska ges första
dygnet. Börja direkt på akuten med 1 000–2 000 ml Ringer-acetat.
• Ventrikelsond.
• Analgetika: morfin eller motsvarande, 2,5–5 mg iv. Upprepas vid behov.
• Titta på bilderna tillsammans med radiologen. Vid tecken till tunntarmsileus, lägg in
patienten och påbörja passageröntgen. Vid tecken till kolonileus ska akut kolonröntgen
med vattenlösligt kontrastmedel utföras.
• Kirurg ska informeras om alla patienter med ileus. Kontakta genast kirurg om patienten
är allmänpåverkad, har uttalad ömhet i buken, tecken till strangulationsileus eller
inklämt bråck.
• Efter inläggning ska patientens tillstånd värderas fortlöpande av kirurg. De flesta
patienter behöver opereras om kontrasten vid passageröntgen inte gått över till kolon på
24 timmar.
• Patienter med kolonileus behöver ofta opereras. Kan dock oftast vänta till dagtid.
Undantag: cekalvolvolus som ska opereras akut och sigmoideumvolvolus som dock
ofta kan avlastas temporärt med kateter som förs förbi hindret, ibland med hjälp av
koloskopi.
• En första episod av ileus som går över spontant ska föranleda koloskopi för att utesluta
cancer i högerkolon.
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
Volvulus
ICD-kod: K56.2
Bakgrund
Med volvulus menas att ett tarmparti, företrädesvis ett med långt mesenterium, ”vrider
sig runt sig själv”. I kolon förekommer cekalvolvulus och sigmoideumvolvulus. Före 60 års
ålder är cekal- och sigmoideumvolvulus ungefär lika vanligt. Vid högre ålder dominerar
volvulus i sigmoideum.
Mer eller mindre uttalad cirkulationsstörning kan förekomma redan i tidigt skede. Det
är viktigt att volvulus diagnostiseras och hävs innan gangrän i tarmen hinner utvecklas.
Gangrän bör misstänkas vid ofrivilligt muskelförsvar, chock, feber eller blodig avföring. Om
gangrän hinner utvecklas ökar mortaliteten påtagligt.
KIRURGI | 65
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Påminner om den vid kolonileus men patienten insjuknar ofta snabbare med tilltagande
buksmärtor, upphävd gas- och faecesavgång. Cekalvolvolus har oftast mer dramatiskt
sjukdomsförlopp än sigmoideumvolvolus.
Uppdriven buk. Kräkningar kommer ofta senare i förloppet. Allmänpåverkan, feber, blod
och slem per rektum tyder på tarmischemi och kräver mycket snabb handläggning.
Status
Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.
Fullständigt bukstatus. Palpabel resistens? Rektalpalpation och rektoskopi.
Lab
CRP, blodstatus, el-status, D-dimer, laktat, blodgruppering, bastest.
Röntgen
CT med rektal och intravenös kontrast bör väljas i första hand för att värdera nivå
på hinder och cirkulationspåverkan i aktuellt tarmavsnitt. Sigmoideumvolvulus kan
dock ses med vanlig buköversikt i 80 procent av fallen. Cekalvolvulus är svårare
att se på slätröntgen, endast 50 procent detekteras och bedöms ofta felaktigt som
sigmoideumvolvulus. Vid koloningjutning syns en karakteristisk snipformig indragning där
tarmen är avsnörd, s.k. korpnäbb.
Differentialdiagnoser
Kolonileus av annan orsak. Tarmischemi. Akut pseudo-obstruktion av kolon (Ogilvie’s
syndrom).
Handläggning
• Värdera grad av allmänpåverkan, tecken till tarmischemi. Ta prover inför ev. kirurgi.
Fasta, iv. vätska.
• Kirurg ska alltid informeras vid misstanke på volvulus.
• Vid tydliga tecken på tarmischemi ska patienten opereras akut.
• I övriga fall inleds behandlingen av sigmoideumvolvulus på röntgen efter CT då man
under genomlysning för upp en tarmsond och försöker reponera tarmen. Dekompression
kan också försökas med koloskopi där man samtidigt kan värdera tecken till
tarmischemi.
• Om reponering inte lyckas måste patienten opereras.
• Efter lyckad reponering ska patienten läggas in och tarmsond bör ligga kvar något dygn
för att undvika recidiv. Det är också viktigt med något dygns observation för att upptäcka
tecken till kvarstående tarmischemi eller ev. perforation efter reponering.
• Cekalvolvulus måste opereras akut.
• Vid operation görs resektion av högerkolon eller sigmoideum med eller utan anastomos
beroende på patientens tillstånd och förhållanden i tarmen (ischemi, grad av ileus osv).
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
66 | KIRURGI
Nedre GI-blödning
(anala orsaker, se proktologi)
ICD-kod: K92.2
Bakgrund
Blödning via ändtarmen kan vara röd (hematochezi) eller svart (melena). Blödning från
kolon och rektum är oftast röd. Färgen kan dock variera från mörkt, nästan svart till
klarrött beroende på blödningens nivå och mängd.
Övre gastrointestinal blödning ger ofta hematemes (blodkräkning) och melena. OBS!
Profus blödning med snabb passage från övre GI kanal kan ge hematochezi och att
hematemes kan saknas. Se avsnittet om övre GI-blödning!
Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om blödningen kommer från anus/rektum
eller från källa högre upp i tarmen, samt blödningens omfattning. Blödning från kolon eller
rektum kan bero på divertikulos, cancer/polyper, inflammation, angiodysplasier.
Trauma mot anus och rektum efter sexuell aktivitet eller övergrepp är orsaker som inte ska
glömmas och som patienten kan ha svårt att berätta om spontant.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Oftast kommer blödningen med plötslig debut, utan föregående avföringsrubbning eller
buksmärtor. Stor blödning talar för att källan är divertikel eller angiodysplasi. Coloncancer
och polyper ger som regel mindre, kronisk blödning. Buksmärtor är ovanligt men
knipsmärtor kan förekomma.
De flesta patienter är opåverkade men stor blödning kan ge hypovolemi med
allmänpåverkan. Bukstatus och rektal palpation är oftast normala (förutom ev. blod).
Hos majoriteten av patienterna slutar blödningen spontant och vidare utredning med
koloskopi och gastroskopi kan göras inom några dagar, om patienten lagts in, eller i
öppenvård om patienten gått hem.
Status
Värdera grad av hypovolemi och allmäntillstånd. Hjärt-lungstatus, blodtryck.
Bukstatus. Rektalpalpation, proktoskopi och rektoskopi. Om ampulla recti innehåller blod
är det bra att spola rent med sårspruta via rektoskopet. Bedöm sedan om blodet kommer
uppifrån kolon eller från anus/rektum.
Lab
F-Hb. Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, INR. Blodgruppering och bastest vid profus
blödning eller tecken till hypovolemi.
KIRURGI | 67
Röntgen
Hos de flesta patienter har röntgen ingen plats i den akuta situationen vid nedre GIblödning. Hos patienter med transfusionskrävande blödning som fortsätter efter inläggning
ska dock angiografi göras så snart som möjligt för att identifiera och möjligen behandla
blödningskällan. Operation ska undvikas så länge som möjligt eftersom blödningskällan i
en blodfylld kolon är i det närmaste omöjlig att hitta.
Differentialdiagnoser
Vissa födoämnen (t.ex. rödbetor) kan ge rödfärgad avföring som patienten kan misstolka
som blödning.
Handläggning
• Det viktiga i den akuta situationen är att avgöra om blödningen kommer från anus/
rektum eller från källa högre upp i tarmen, samt blödningens omfattning. Noggrann
anamnes, särskilt avseende ändrade avföringsvanor, anala besvär, blödningsrubbningar,
läkemedel, t.ex. Waran, NSAID.
• Vid stor blödning och cirkulationspåverkan, sätt ventrikelsond för att utesluta övre
GI-blödning, ge Ringer-acetat, blodgruppera och beställ blod. Kontakta kirurg och ev.
narkosläkare.
• Om synlig blödning från tarmen ovan rektum: lägg in patienten. Flytande kost eftersom
akut koloskopi kan bli aktuell. Blodtransfusion vid behov.
• Om tydlig blödningskälla finns i analkanal, normal rektoskopi, inga förändrade
avföringsvanor, normalt Hb: Lugnande besked. Behandla blödningskälla (se
proktologikapitel). Uppföljning via husläkare eller kirurgmottagning beroende på orsak.
• Om endast anamnestisk tarmblödning utan synlig orsak i anus/rektum, med rektoskopi
utan blod samt normalt Hb, kan patienten sändas hem. Åter vid ny större blödning.
Beställ koloskopi. Remiss till kirurgmottagning för uppföljning efter koloskopi.
Författare: Torbjörn Holm, KS Solna
Divertikulit
ICD-kod: K57.2, K57.3
Bakgrund
Divertiklar i kolon uppkommer p.g.a. att fiberfattig kost ger abnorm kontraktilitet.
Högtryckszoner bildas vilket leder till att slemhinnan pressas ut genom serosan och
s.k. falska divertiklar uppkommer. 50 procent av befolkningen vid 60 års ålder har
divertikulos och av dessa får 10–25 procent någon gång divertikulit. Prevalensen
ökar med stigande ålder. Divertiklarna är till 90 procent lokaliserade till descendens/
sigmoideum och inflammation uppstår när fekalier täpper till divertiklarna vilket leder
68 | KIRURGI
KIRURGI | 69
till mikroperforationer. 5 procent av inlagda på en kirurgisk klinik har divertikulit.
Förhållandet kvinna:man är 1.5:1.
alarmerande symtom, för att utesluta kolorektal cancer. Recidiv av divertikulit förekommer
hos 20–35 procent av vilka hälften inträffar inom < 1 år. Patienterna bör rekommenderas
ett ökat fiberintag/fibertillskott vilket anses minska recidivrisken.
Undersökning och utredning
Författare: Klas Pekkari och Fredrik Hjern, Danderyds Sjukhus
Anamnes, klinisk bild
Molande, kontinuerlig buksmärta i nedre delen av buken, vanligast till vänster eller under
naveln, feber (saknas ofta), illamående, förstoppning eller diarré. Rektal blödning är
ovanligt.
Ljumskbråck
Status
Den kliniska träffsäkerheten är bara 40–60 procent. Ömhet vid bukpalpation i vänster
fossa där man kan känna en resistens (20 procent). Finns ofrivilligt muskelförsvar
indikerar det allvarlig sjukdom.
Lab, rtg
Hb, elektrolytstatus, CRP, LPK, urinsticka. CT-buk (gärna med iv. peroral och rektal
kontrast) vid oklarhet om diagnos, förstagångsinsjuknande, allmänpåverkan och/eller
misstanke om komplicerad divertikulit.
Differentialdiagnoser
Appendicit, salpingit, UVI/pyelit, kolorektal cancer, kolit, pankreatit.
Handläggning
Vanligast är konservativ handläggning och endast 5–10 procent av patienterna behöver
kirurgisk åtgärd vid första vårdtillfället.
• Vid okomplicerad divertikulit rekommenderas tarmvila med iv. dropp samt analgetika.
Var frikostig med inläggning vid förstgångsinsjuknande.
• Antibiotika kan i allmänhet undvaras men ges vid diabetes och immunosuppression.
• Opåverkade patienter med väletablerad diagnos utan komplicerande sjukdomar som
tolererar föda och inte är i behov av smärtstillande injektioner kan vårdas polikliniskt.
Rekommendera flytande kost i 2–5 dagar, noggranna instruktioner om kontaktväg vid
försämring.
• Komplicerad divertikulit med peritonit, allmänpåverkan, septisk påverkan/chock
där CT visar fri gas/extraluminal kontrast samt akut obstruktion är nästan alltid
indikationer för snar laparotomi/laparoskopi. I sådant fall ska patienten ges rikligt
med vätskesubstitution, KAD, antibiotika samt snar kontakt med narkospersonal för
optimering inför operation. Abscesser antibiotikabehandlas (> 5 cm bör dräneras).
• Antibiotika ska täcka grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier.
Förstahandsval är cefotaxim 1 g x 3 iv. och metronidazol iv., initialt 1.5 g x 1, sedan 1 g x 1
eller Piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv.
Uppföljning
Kolonundersökning som omfattar inflammerat tarmparti (sigmoideoskopi/koloskopi,
kolonröntgen) rekommenderas 4–6 veckor efter förstagångsinsjunknande, eller vid
ICD-kod: K40.0–K40.9
Bakgrund
Ljumskbråck tränger ner i inguinalkanalen. Indirekta/laterala bråck tränger ner genom
en vidgad anulus internus. Direkta/mediala går ner medialt om epigastricakärlen. Om
ett ljumskbråck tränger ned i skrotum kallas det skrotalbråck. Hos kvinnor kan ett
ljumskbråck gå ned i yttre blygdläppen.
Femoralbråck tränger ned under inguinalligamentet längs femoralkanalen till fossa ovalis
på låret. De är ungefär 10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Uppträder sällan hos
individer yngre än 40 år. Vid inklämning föreligger smärta p.g.a. tarmischemi eller ileus.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Buksmärtor/obstipation, smärtor i bråcket, går bråcket att reponera?
Status
Patienten ska undersökas i liggande och stående, krystning kan provocera fram bråcket.
Palpera bråckport. Bukstatus. Vid icke reponibelt bråck, ömhet i bråcksäcken eller ej?
Lab, rtg.
Ultraljud eller CT vid osäker diagnos. Ev. sedvanliga preoperativa prover. Vid inklämning
med strangulation av tarm kan vita och laktat vara förhöjda.
Differentialdiagnoser
Tumör. Muskelblödning. Lymfom. Hos småpojkar, retraktil testikel som kan vara
torkverad.
Handläggning
Okomplicerade bråck ska i de flesta fall opereras elektivt, skriv remiss till
kirurgmottagning. Vid inklämning, ge iv. morfin + Stesolid med uppsikt över patienten.
Med patienten liggande appliceras sedan ett jämnt och stadigt tryck över det inklämda
bråcket med en eller två händer.
70 | KIRURGI
Ett inklämt bråck ska opereras akut om det inte går lätt att reponera. Om det lyckas ska
patienten observeras på sjukhus och sedan opereras elektivt. Remiss skickas.
Författare: Mahmood Mahmood och Rickard Ideström, Norrtälje sjukhus
KIRURGI | 71
Ändrade avföringsvanor hos en vuxen människa är ett vanligt debutsymtom vid kolorektal
cancer och detta symtom ska tas på allvar och utredas. Remiss till husläkare. Vid tydliga
misstankar om kolontumör, remiss till kirurgmottagning.
Författare: Johan Pollack och Claes Johansson, Danderyds sjukhus
Förstoppning
ICD-kod: K59.0
Bakgrund
Förstoppning är vanligt. De flesta människor har tarmtömning mellan tre gånger
per dag till tre gånger per vecka. Förstoppning kan definieras som färre än tre
tarmtömningar per vecka under flera veckor eller mer än tre dygn mellan tarmtömningar.
Tarmtömningsfrekvens påverkas bland annat av mängden fiber i kosten, vätskeintag
och fysisk aktivitet. Förstoppning kan också orsakas av andra faktorer som graviditet,
läkemedel, resor m.m.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Uppblåsthetskänsla, mer eller mindre obehag i buken, ev. lätt illamående.
Handläggning
• Opåverkad patient utan feber eller analgetikakrävande smärtor. Bukstatus kan inkludera
lätt tympanism, men ingen peritonit eller lokal ömhet.
o PR: Fylld ampull. Ge ev. Klyx eller vattenlavemang på akutmottagningen,
inled behandling med t.ex.. Dosp Movicol 4 x 2 i 3 dagar. Uppföljning i
öppenvård med utvärdering av symtom och ev. kolonutredning.
o PR: Tom ampull, misstänk kolonhinder, rtg-utredning med åtminstone
buköversikt. Om inga tecken till kolonhinder finns: handläggning enligt
ovan.
o PR: Hård, svårgenomtränglig avföring som utfyller ampullen – fekalom,
oftast äldre patienter. Överväg inläggning och laxering med Movicol 8 x
1. Överväg plockning (ev. i narkos) om ingen effekt på 2–3 dagar.
• Vid buksmärtor, feber, ömhet vid bukpalp, uttalad tympanism eller resistenser.
o Misstänk kolonhinder. Överväg inläggning, röntgenutredning med i
första hand CT-buk.
o Vid palpabel tumör i eller framför rektum som misstänks obstruera
lumen: inläggning, fortsatt utredning.
Stomiproblem (ileo- och kolostomi,
kontinent ileostomi)
ICD-kod: K91.4
Bakgrund
Ileo- och kolostomier kan vara permanenta eller tillfälliga.
• Permanent eller kontinent ileostomi betyder som regel att patienten opererats med
borttagande av kolon och rektum p.g.a. inflammatorisk tarmsjukdom.
• Permanent kolostomi betyder oftast att patienten opererats för rektalcancer.
• En ileostomi är i allmänhet 2–3 cm lång, en kolostomi 0–1 cm och kontinent ileostomi
ligger i nivå med huden.
• Både ileo- och kolostomier förekommer som loop-stomier. Dessa är som regel
planerade för nedläggning. Loop-stomierna kännetecknas av att man oftast kan se två
tarmöppningar och att stomierna är lite större.
Stomier ger ofta upphov till komplikationer i efterförloppet och en stor andel av
patienterna behöver reopereras.
Stomier ger ibland upphov till akuta problem, se nedan. Observera att stomipatienter ofta
har opererats flera gånger i buken, vilket predisponerar för adherensileus.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
• Symtom från tarmen. Förstoppning (kolostomi), ileus (kolo-ileostomi), diarré och/
eller blödning.
• Symtom från stomin som svullnad, synlig blödning i slemhinnan eller att stomin
sjunkit in och är svår att bandagera och ger läckage. Striktur och prolaps förekommer vid
både kolo- och ileostomi.
• Hudproblem runt stomin, ofta beroende på att bandaget är felaktigt anpassat,
t.ex. för stort hål i plattan eller att patienten ändrat kroppskonstitution så att bandaget
lossnar.
• Bråck i anslutning till stomi, parastomalt bråck, är vanligt och leder ofta till problem
med bandageringen.
72 | KIRURGI
• Kontinent ileostomi medför ibland svårighet att få in katetern, ibland att det börjat
läcka tarminnehåll från stomin, båda dessa komplikationer behöver avhjälpas akut.
Status
Patienten undersöks i liggande sedan bandaget tagits av. Problem enligt ovan kan ofta lätt
identifieras. Vid misstanke om stopp i stomin, känn med lillfingret eller med en urinkateter
i öppningen. Vid misstanke om parastomalt bråck, undersök i stående, kan bråcket
provoceras fram med krystning?
Lab, rtg
Stopp i kolostomi kan behöva utredas med buköversikt eller kolonröntgen. Vid stopp i
ileostomi och ileussymtom, gör buköversikt. I övrigt inga prover eller undersökningar på
akutmottagningen med undantag för kontinent ileostomi som ej går att katetrisera, se
nedan.
Blödning från kolostomi bör föranleda koloskopi i efterförloppet för att utesluta
koloncancer.
Handläggning
• Vid misstanke om tunntarms- eller kolonileus, se resp. avsnitt. Vid förstoppad kolostomi
utan ileusmisstanke, pröva ett Klyx och inled behandling med t.ex. Laktulos 2 påsar
á 10 g x 1 i 2–4 dagar. Tarmsymtom ska oftast utredas för att utesluta recidiv av
inflammatorisk tarmsjukdom eller cancer, remiss till gastro- eller kirurgmottagning.
• Vid uppenbara fel på själva stomin, remiss till kirurgmottagning.
• Vid hudproblem eller problem med bandaget, remiss till stomiterapeut.
• Vid parastomala bråck, remiss till kirurgmottagning
• Kontinent ileostomi med läckage behöver opereras, remiss till kirurgmottagning. Vid
rikligt läckage kan tillfällig kateter underlätta. Om den inte går att katetrisera,
beställ akut endoskopi varvid tillfällig kateter läggs in. Även denna patient
behöver opereras.
Tillfråga jour/bakjour på kirurgen i de allra flesta ovantående fall!
Författare: Mirna Nordling, Jan-Erik Åkerlund och Torgny Svenberg,
Danderyds sjukhus och KS Solna
KIRURGI | 73
Akut pseudo-obstruktion av kolon
(Ogilvie’s syndrom)
ICD-kod: K56.6
Bakgrund
Genesen till akut pseudo-obstruktion av kolon är oklar men tros bero på obalans i
den sympatiska/parasympatiska innerveringen av tarmen. Tillståndet uppstår som
en akut påkommande dilatation av kolon/tunntarm med avsaknad av bakomliggande
mekanisk orsak. 90–95 procent av fallen debuterar i samband med svår sjukdom (stroke,
hjärtinfarkt, sepsis) eller efter stor kirurgi (neurokirurgi, thoraxkirurgi, ortopedisk
kirurgi), trauma eller brännskador. Kan även ses efter mindre kirurgi och efter extensiv
opiatanvändning.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Patienten har besvär av spänningskänsla men oftast inga egentliga buksmärtor. Utspänd
och tympanistisk, men mjuk och oftast oöm buk är det tydligaste tecknet. Upphävd
gas- och faecesavgång förekommer hos cirka 60 procent av patienterna. Förekomst av
buksmärta eller feber samt stegrat LPK och CRP kan tyda på perforation eller ischemi.
Tarmljud kan variera från inga alls till stegrade som vid mekanisk ileus. Bilden i övrigt
beror på underliggande orsak och patientens övriga sjukdomstillstånd.
Status
Förutom vanlig undersökning med buk- och rektalpalpation, undersök bråckportar för att
utesluta enkel genes till mekanisk obstruktion
Lab
Sedvanligt blod- och elektrolytstatus. CRP. Blodgruppering om patienten behöver opereras.
Röntgen
Buköversikt med akut enkelkontrast kolonröntgen, alternativt CT med kontrast i rektum
och kolon ska göras för att utesluta mekanisk orsak till dilaterad kolon. Det är viktigt att
mäta cekums diameter då det finns risk för ischemi och perforation om denna överstiger 10
cm.
Differentialdiagnoser
Det viktiga vid akut pseudo-obstruktion är att utesluta obstruktion av mekanisk orsak,
exempelvis tumör eller divertikulit-striktur.
74 | KIRURGI
Handläggning
• Optimera patientens behandling beträffande bakomliggande orsak (infektion,
hypovolemi, hypoxi etc.).
• Sätt ut eventuella opiater, anti-kolinerg medicinering.
• Mobilisera patienten om möjligt.
• Konservativ behandling är acceptabel upp till 72 timmar om caecums vidd understiger
10 cm och det inte finns kliniska tecken till ischemi eller perforation. Vid längre anamnes
eller om caecum är vidare än 10 cm, rådfråga kirurg.
• I första hand ska farmakologisk dekomprimering prövas (se nedan), som ofta ger
resultat.
• Om farmakologisk dekomprimering misslyckas bör endoskopisk dekomprimering
utföras.
• I sista hand ska kirurgisk dekomprimering övervägas då farmakologisk eller endoskopisk
dekomprimering misslyckats eller vid misstanke på tarmischemi eller perforation.
• Underskatta inte risken för ischemi i caecum med perforation och peritonit. Vid minsta
misstanke om detta ska kirurg tillkallas för skyndsam handläggning och operation.
KIRURGI | 75
PROKTOLOGI
Analabscess (perianal abscess)
ICD-kod: K61.0
Farmakologisk dekomprimering
Neostigmin 2 mg ges iv. under 3–5 min. Effekt ses oftast inom 10–20 min. Vid utebliven
eller partiell effekt kan denna dos upprepas en gång 4 timmar efter första dos.
Patienten måste övervakas i samband med behandlingen då det finns risk för bradykardi
och hypotension. Atropin ska finnas till hands för reversering vid ogynnsamma effekter.
Kontraindikationer
Bradykardi < 60 slag/min, systoliskt blodtryck < 90 mm hg, aktiv bronkospasm, mekanisk
ileus, tarmperforation.
Vanliga biverkningar
Magkramper (17 procent), ökad salivation (13 procent), bradykardi (6 procent), svettning
(4 procent), illamående och kräkning (4 procent).
Endoskopisk dekomprimering
Koloskopi andra linjens terapi vid utebliven effekt av Neostigmin enligt ovan.
Randomiserade studier saknas. Viss ökad risk för perforation föreligger.
Prognos
Mortaliteten varierar mellan 0–32 procent i olika studier beroende på bakomliggande
sjukdomstillstånd/kirurgi. Ischemi/perforation, som inträffar i cirka 15 procent av fallen,
innebär 50 procent ökad mortalitetsrisk. Försenad dekomprimering innebär en ökad
mortalitetsrisk: 15 procent hos patienter med dekomprimering < 4 dagar efter initial
konsultation, 27 procent hos patienter med dekomprimering 4–7 dagar efter initial
konsultation och 73 procent hos patienter med dekomprimering > 7 dagar efter initial
konsultation.
Författare: Anna Martling och Torbjörn Holm, KS Solna
Bakgrund
Analabscess är infektion i en anal körtel. I medeltal finns 6 sådana. De tömmer sig i anala
sinus i linea dentata. Körtlarna sitter ofta intersfinkteriskt. Infektionen anses bero på
nedsatt/upphävt flöde i körtelgången till anus. Vanligt tillstånd, dock vanligare hos män än
hos kvinnor. Inflammatoriska tarmsjukdomar, diabetes mellitus, immunosuppression och
aids predisponerar men i de flesta fall saknas sådana faktorer.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Smärta, ibland feber, lokal ömhet. Smärtan tilltar, förvärras vid gång etc. Ofta svår smärta i
samband med och efter avföring.
Status
Ofta böld vid sidan om anus. Intensiv ömhet i området. Rodnad, svullnad, värmeökning,
smärta. Om bölden sitter längre in och inte orsakat rodnad eller värmeökning, palpera det
perianala området så kan abscessen ibland kännas men framförallt utlöser palpationen
smärta. Viktig manöver för att sidobestämma abscessen inför operation och framförallt för
att skilja tillståndet från analfissur som inte gör ont vid sådan perianal palpation. Undvik
76 | KIRURGI
KIRURGI | 77
rektalpalpation eller rekto-proktoskopi, dessa undersökningar utlöser svår smärta!
Bakgrund
Lab, rtg
Preoperativa laboratorieprover.
Analfissur är ett sår i anus längsriktning nedom linea dentata, vanligast i bakre medellinjen
(”kl 6”). Ses i främre medellinjen hos omkring 10 procent av de kvinnliga patienterna och
1 procent av männen. Etiologi: omtvistad, nedsatt cirkulation baktill i anus föreslagen och
ökat tryck i inre sfinktern. Vid fissur med ovanlig lokalisation finns ofta annan patologi som
t.ex. Crohn’s sjukdom.
Vanlig indelning: akut och kronisk, den senare efter besvär i flera veckor och med typisk
patologi, se nedan.
Differentialdiagnoser
Analfissur, se ovan! Hidroadenitis suppurativa som dock ofta har multipla små bölder och
mindre dramatisk klinik.
Handläggning
Operation i narkos, ju förr dess bättre. I litteraturen spekuleras om att ju längre patienten
får vänta på operation, desto mer komplicerat blir det fortsatta förloppet i form av högre
och mer svårbehandlade fistlar. Ge smärtlindring i väntan på operation!
Antibiotika behövs som regel ej. Undantag: Diabetes, immunosuppression, mekanisk
hjärtklaff etc. Ge då Cefotaxim 1 g x 3, Metronidazol 1,5 g x 1.
Uppföljning
Omkring hälften av patienterna utvecklar analfistel i efterförloppet vilket är viktigt
att berätta för patienten i samband med utskrivning efter operation. Kontroll på
kirurgmottagningen, ordna tid för det.
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, KS Solna, S:t Görans Sjukhus
Analfissur
ICD-kod: K60.0 (akut), K60.1 (kronisk), K60.2 (ospec.)
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Ofta svår smärta efter avföring, smärtan kan besvära i flera timmar efteråt. Ofta lite ljus
blödning synlig på toapapperet. Fissurens nedre del kan ofta ses om man håller isär
skinkorna med patienten i sidoläge och med uppdragna knän. Kan oftare ses hos kvinnan
som ju har kortare anus än mannen. Ömhet baktill i anus, ingen ömhet perianalt, se
avsnittet om analabscess.
Akut fissur ses som en blödande spricka i analkanalen. Kronisk fissur får uppdrivna kanter,
ofta en hudflik på utsidan (”portvaktstagg”) och en hypertrofisk analpapill i linea dentata.
OBS: undvik ytterligare undersökning som kan vara ytterst smärtsam. Prokto- och
rektoskopi görs med fördel senare i förloppet.
Differentialdiagnoser
Högt belägen analabscess utan synlig rodnad och svullnad. Intensiv ömhet vid sidan om
anus avslöjar abscessen.
Handläggning
Många fissurer läker spontant. Vid förstoppning ska patienten öka sitt fiber- och
vätskeintag vilket förkortar perioden med symtom och minskar risken för recidiv.
Skriv ut Diltiazem 2 procent i Ung Merck 50 g, appliceras i anus flera gånger per dag. Skriv
också recept på Xylocain-salva som finns i lager på apoteket, den andra salvan tar ett par
dagar att få ut.
Undvik nitroglycerin, numera det klart dyraste alternativet för patienten, ger dessutom ofta
huvudvärk.
Salvan ska vid kronisk fissur användas i 6–8 veckor. Vid akut fissur så länge besvären
kvarstår.
Vid kvarstående svåra besvär åter till akuten, kontakta då kirurg.
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, KS Solna, S:t Görans Sjukhus
78 | KIRURGI
Hemorrojder
ICD-kod: I84.0–I84.9
KIRURGI | 79
Differentialdiagnoser
Vid enbart blödning: divertikulos, analfissur, rektalcancer, proktit, rektalskada, t.ex.
”termometerskada”. Vid enbart prolaps: prolaberad polyp, rektalprolaps.
Handläggning
Vid enbart blödning och synlig blödande inre hemorrojd och kort anamnes finns
stöd för att ge fiber etc. om patienten är förstoppad. Enbart expektans om patienten
ej är förstoppad. Vid längre anamnes och motiverad patient (och i metoden kunnig
akutläkare!) behandla med gummibandsligatur (McGivney). Ibland kan blödningen från
hemorrojder vara transfusionskrävande. Vid prolaps: McGivney-ligatur eller remiss till
kirurgmottagning för fortsatt behandling. Vid incarcererade hemorrojder: smärtlindring
och expektans, försök ej reponera eller incidera. Hos gravida eller nyförlösta: expektans.
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, KS Solna, S:t Görans Sjukhus
Bakgrund
Hemorrojder är vanligt med prevalens 3–28 procent , varav 4 procent ger symtom.
Vanligast i medelåldern och vanligare hos mannen. Indelas i yttre och inre, här avhandlas
de inre. Yttre hemorrojder, se avsnittet om perianalt hematom. Inre hemorrojder utgörs
av 3–4 slemhinnekuddar distalt i rektum, strax ovan linea dentata. Kuddarna bidrar till
kontinensen. Patofysiologin bakom besvär och symtom är omtvistad, förstoppning, ihärdig
krystning men även diarré har framförts. Graviditet och förlossning vanliga orsaker.
Trombotiserad yttre hemorrojd
(”perianalt hematom”)
ICD-kod: I84.3
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
På akutmottagning söker patienter med blödning, prolaps eller smärta. Blödningen är
oftast ljus, kommer efter avföring. Hemorrojder indelas ibland efter grad av prolaps,
från ingen (typ 1) till ständig (typ 4). Prolaps kan ge ”soiling” och klåda och ibland
trombotisera (incarcererade hemorrojder, se bild), och ge smärta som annars är ovanligt
vid hemorrojder.
Status
Inspektion, rektalpalpation, prokto- och rektoskopi, avstå ev. från de två sistnämnda
vid uppenbar, synlig patologi eller svår smärta. Om patienten uppmanas krysta när
proktoskopet dras ut kan man ibland påvisa prolaps av hemorrojder.
Bakgrund
Lab, rtg
Var frikostig med att beställa koloskopi i efterförloppet för att utesluta kolorektal cancer
om sådan ej säkert kan uteslutas vid första besöket dvs. att blödningskällan identifieras.
Vanlig åkomma. Inte säkert relaterad till förekomst av inre hemorrojder. Inga säkra
data om prevalens etc. men anses vanligast i medelåldern och är eventuellt vanligare hos
mannen.
80 | KIRURGI
KIRURGI | 81
Tillståndet betingas av trombos i en del av det perianala venplexus som av många kallas
för det yttre hemorrojd-plexus. Tunga lyft eller förstoppning anges i en del läroböcker som
möjliga orsaker.
Differentialdiagnoser
Analabscess/analfistel som dock sällan ligger i medellinjen över sacrum. Hidroadenitis
suppurativa har som regel flera bölder samtidigt.
Undersökning och utredning
Handläggning
Anamnes, klinisk bild
Akut debut av ibland svår smärta och palpabel, ömmande resistens bredvid anus. Smärtan
består i ett par veckor men är intensivast de första dagarna. Ibland spontan perforation av
huden över trombosen.
Status
Ömmande blåsvart resistens vid sidan om anus. Komplettera undersökningen med
rektalpalpation, prokto- och rektoskopi, i synnerhet om patienten har andra anorektala
symtom.
Handläggning
Vid kort anamnes, svår smärta och motiverad patient rekommenderas excision av
trombosen i lokalanestesi. Liten incision över trombosen som kläms ut, såret lämnas öppet.
Samma behandling vid spontan perforation av huden över trombosen. Vid längre anamnes
och smärta på tillbakagång: expektans.
Vid abscess: incidera och töm abscessen i lokalanestesi. Sannolikt bäst att incidera vid
sidan om medellinjen. Lämna såret öppet, råd om daglig dusch/omläggning. Antibiotika
endast i undantagsfall, t.ex. om patienten är immunosupprimerad eller har mekanisk
hjärtklaff. Återbesök till kirurgmottagningen.
Vid långvariga besvär: remiss till kirurgmottagning för ställningstagande till operation.
Många operationsmetoder finns i bruk, ganska stor recidivrisk och ofta långvarigt
läkningsförlopp. Klart är dock att medellinjen ska undvikas vid operation, därför rådet
ovan om abscess-incision.
Patienten får ofta rådet att hålla borta behåringen i området genom rakning eller
hårborttagningsmedel, men man letar förgäves efter evidens för detta påstående.
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, KS Solna, S:t Görans Sjukhus
KÄRLKIRURGI
Författare: David Jaraj, Andreas Pettersson, Daniel Schain och Torgny
Svenberg, KS Solna, S:t Görans Sjukhus
Pilonidalsinus/abscess
Bukaortaaneurysm
ICD-kod: I71.3 (ruptur) I71.4 (ej ruptur)
ICD-kod: L05.0, L05.9
Bakgrund
Bakgrund
Pilonidalsinus uppstår i en hårfollikel i medellinjen mellan ”skinkorna”. Vanlig åkomma
som drabbar män dubbelt så ofta som kvinnor, vanligen i 20-årsåldern. Ökad behåring och
övervikt anses predisponera. Etiologin okänd.
Inkludera alltid diagnosen rupturerat bukaortaaneurysm i det differentialdiagnostiska
resonemanget hos patienter med akuta buk-, flank- eller ryggsmärtor, framförallt hos
patienter över 50 år.
Undersökning och utredning
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild, status
Abscess i medellinjen över sacrum-coccyx med rodnad, svulnad, ömhet eller kronisk
irritation i området på grund av främmande kroppsreaktion i och sekretion från sinus vars
öppning syns i medellinjen. Ibland sticker det upp hårstrån ur öppningen.
Anamnes, klinisk bild
Den kliniska bilden kan variera men den klassiska symtomtriaden är
• buk-, flank- eller ryggsmärtor
• cirkulationspåverkan
• pulserande resistens i buken.
82 | KIRURGI
Denna kombination av symtom och kliniska fynd ska alltid betraktas som ruptur av
bukaortaaneurysm tills motsatsen är bevisad. Cirkulationspåverkan kan ha upphört när
patienten kommer till sjukhus, men ofta finns en episod av medvetandeförlust/svimning
eller svimningskänsla och kallsvett i samband med smärtdebuten.
Status
Ev. cirkulationspåverkan enl. ovan, pulserande resistens i typfallet men kan saknas vid t.ex.
lågt blodtryck eller omfångsrik buk.
Palpation av bukaorta, om möjligt med bedömning av dess vidd, ska alltid ingå i rutinstatus
vid akut buk. Kom ihåg att frånvaro av pulserande resistens inte kan utesluta diagnosen
rupturerat bukaortaaneurysm.
Lab, rtg
Inkomstprover inkl. blodgruppering och bastest.
I det klassiska fallet med symtomtriaden enl. ovan behövs inga diagnostiska hjälpmedel
utöver anamnes och status. CT med kontrast görs i första hand, men även CT utan kontrast
kan påvisa det retroperitoneala hematom som en ruptur leder till.
Om EVAR (endovaskulär behandling) övervägs måste CT göras och kontrast är då
obligatoriskt. Ultraljud har ingen plats för att påvisa ruptur men kan användas för
att bekräfta förekomst av ett bukaortaaneurysm hos en patient med smärta och
cirkulationspåverkan talande för aneurysmruptur men utan pulserande resistens.
Differentialdiagnoser
Annan akut buk-/ryggåkomma t.ex. uretärstensanfall, strangulationsileus, pankreatit,
perforerat ulkus, lumbago, hjärtinfarkt.
Handläggning
Kontakta kärlkirurg omedelbart när du misstänker aneurysmruptur hos en patient
med cirkulationspåverkan. Försök direkt bilda dig en uppfattning om ev. relativa
kontraindikationer för behandling och utredning, t.ex. allvarlig demens, allvarlig
cancersjukdom eller mycket svår hjärt-, lung- eller njursjukdom.
Säker ruptur
Om alla symtomen i triaden enligt ovan är uppfyllda, bör patienten opereras utan för­
dröjning av preoperativa undersökningar. Om EVAR övervägs görs CT under övervakning.
Gör följande på akuten i snabb takt
• Ge syrgas 10 liter/min på mask.
• Sätt ett par grova perifera infarter. Koppla vätska endast om patienten förlorat
talförmågan p.g.a. kraftig chock. Ordinera vätska i samråd med narkosjour. Fördröj
ej handläggandet med inläggande av CVK, detta görs bäst på operationssalen sedan
patienten är sövd och operationen är igång.
• Ge smärtlindring, t.ex. morfin 10 mg iv. beroende på graden av smärta och kroppsvikt.
• Sätt KAD, vilket också kan göras på operationssalen för att vinna tid.
• Ta inkomstprover, blodgruppering och bastest samt beställ 8 enheter
KIRURGI | 83
blodkroppskoncentrat och 4 enheter plasma.
• Palpera pulsar i ljumskar, fossa poplitea och på fötterna. Detta är viktigt för att
kunna bedöma om avsaknad av palpabla pulsar i det postoperativa förloppet beror på
tromboser eller embolier i samband med operationen.
Var återhållsam med intravenös vätska och inotropa droger. Dessa bör i princip ges endast
vid chock när det låga blodtrycket leder till påverkan på hjärtfunktion eller njurfunktion.
Om patientens vitala funktioner är intakta med ett systoliskt blodtryck på omkring 80 mm
Hg är detta tillfyllest. Vid volymsubstitution och tryckstegring kan blödningen starta igen.
Patientens kliniska bild bör bedömas med avsikten att värdera risken för ett rupturerat
bukaortaaneurysm enligt tabell.
Klinisk diagnos
Smärta
Cirkulationspåverkan
Pulserande
resistens
Åtgärd
Säker ruptur
Klassisk symtomtriad
+
+
+
Direkt till operation eller
CT inför ev. EVAR – ring
kärlkirurg omedelbart
Stark rupturmisstanke
Avsaknad av resistens
kan förklaras av lågt
blodtryck, fetma
eller annan orsak till
symtomen
+
+
-
Om anamnes på aneurysm
eller peritonit till operation,
alternativt ultraljud på
akuten eller CT med kirurg
närvarande
Möjlig ruptur
(kan ha en täckt
ruptur eller ett
symtomgivande ej
rupturerat aneurysm)
+
-
+
CT och akut eller halvakut
operation vid positiv diagnos
Svag rupturmisstanke
Ruptur mindre
sannolik men
om adipös och
svårundersökt patient
kan ändå en täckt
ruptur föreligga
+
-
-
CT eller ultraljud
84 | KIRURGI
KIRURGI | 85
Stark rupturmisstanke
Samma åtgärder på akutmottagningen som angivits ovan för patient med säker ruptur
gäller. Fortsatt handläggning i samarbete med kärljour.
Differentialdiagnoser
DVT, stroke, perifer nervpåverkan, grav generell cirkulationssvikt.
Möjlig ruptur
Ömhet över en pulserande resistens stöder misstanken om ruptur. Vid möjlig ruptur och
cirkulatoriskt helt opåverkad patient vidtas följande åtgärder på akutmottagningen:
• Sätt grov perifer infart med långsamt gående dropp enligt ovan.
• Gör omedelbar akut CT under övervakning av sjuksköterska.
Handläggning
Svag rupturmisstanke
För att utesluta eller bekräfta bukaortaaneurysm med eller utan ruptur utförs CT eller
ultraljud. Dessa patienter utreds sedan avseende aktuella differentialdiagnoser om ett
aneurysm inte påvisas.
Författare: David Lindström och Göran Lundberg, Södersjukhuset och KS
Solna
Akut benischemi
ICD-kod: I74.3
Bakgrund
Med akut benischemi avses en plötsligt inträdande försämring av blodflödet till ett ben som
medför ett potentiellt hot mot extremitetens överlevnad.
Etiologin är vanligen trombos eller emboli, men andra orsaker förekommer som t.ex.
aortadissektion och kärltrauma (se nästa kapitel).
Undersökning och utredning
Se över allmänmedicinskt status. Patienterna är ofta äldre och generellt kärlsjuka. Det
viktigaste är att värdera ischemigraden och låta denna styra den fortsatta handläggningen.
Försök bedöma extremitetens tillstånd enligt följande: viabel, hotad eller irreversibelt
förlorad (ovanligt).
Indelningen görs med hjälp av dopplerpenna och klinisk bild.
• Viabel: mätbart ankeltryck, opåverkad motorik/sensibilitet.
• Hotad: inga arteriella dopplersignaler, motorik och/eller sensibilitet är påverkad, smärta.
• Irreversibelt förlorad: inga venösa dopplersignalersignaler, marmorerad hud, indurerad/
stum muskulatur.
• Kontakta kärlkirurg för samråd om den fortsatta behandlingen (dagtid vardagar: KS
Solna internkonsult via sökare 91000, KS Huddinge internkonsult via växel 08-585 800
00, Södersjukhusets internkonsult 08-616 42 27, övriga sjukhus jourtid 08-123 924 00).
Behandlingen styrs av extremitetens viabilitet
Om extremiteten är viabel, dvs. har ett mätbart ankeltryck med bibehållen motorik
och sensibilitet ska patienten läggas in och följas noggrant kliniskt. Ordinera dextran (t.ex.
20 ml Promiten iv. + 500 ml Rheomacrodex över ca 12 tim – försiktighet vid grav kardiell
insufficiens) och/eller Klexane eller Fragmin enligt ordination från kärljouren.
Om extremiteten är hotad övervägs omedelbar revaskularisering oberoende av tid
på dygnet. Valet står mellan operation och endovaskulär åtgärd, vanligen trombolys.
Efterforska möjliga kontraindikationer för trombolys (nyligen genomgången större
operation, anamnes på hjärnblödning eller allvarlig GI-blödning, nyligen genomgången
stroke, färskt skalltrauma).
Irreversibelt förlorad extremitet. Primär amputation bör övervägas (rådgör alltid
med kärljour först).
Anamnes, klinisk bild
Plötsligt insättande smärta, domning, kraftlöshet och köldkänsla i extremiteten är de
vanligaste symtomen som får patienten att söka vård. Förloppet kan vara dynamiskt och
både försämringar och förbättringar kan ses.
Kronisk benischemi
Status
Palpabla pulsar saknas i relation till hindrets lokalisation. Ankeltryck kraftigt sänkt om alls
mätbart. Smärta, påverkan på sensibilitet och/eller motorik förekommer i varierande grad.
Hudtemperaturen är nedsatt och färgen blek eller ibland cyanotisk.
Bakgrund
Lab, rtg
Blodgruppering + BAS-test inför operation, blodstatus, el-status, PK, APT-tid, fibrinogen,
EKG.
ICD-kod: I70.2
Patienter söker ibland på akuten p.g.a. debut av symtom på kronisk extremitetsischemi
eller försämring av tidigare symtom. Patienter med snabbt progredierande kritisk ischemi
behöver oftast läggas in medan övriga patienter kan utredas polikliniskt. Patienterna är i
regel äldre och generellt kärlsjuka.
86 | KIRURGI
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
KIRURGI | 87
Akut armischemi
ICD-kod: I74.2
Claudicatio intermittens
Gångrelaterad smärta/kraftlöshet i höft -, lår- eller vadmuskulatur som kommer efter en
stunds smärtfri ansträngning och viker efter några minuters vila.
Bakgrund
Kritisk ischemi
Återkommande eller konstanta vilosmärtor lokaliserade till tår eller fot, ej i underben, i
typfallet ff a nattetid med lindring av att hänga med benet utanför sängkanten. Sår eller
gangrän i fot eller tår och låga ankel- eller tåtryck (ankeltryck < 50–70 mm Hg och/eller ett
tåtryck < 30 mm Hg). Tänk på att patienter med diabetes eller grav njursvikt ofta har falskt
höga ankeltryck p.g.a. inkompressibla kärl - i dessa fall har ett tåtryck uppmätt på fys lab
stort värde.
Undersökning och utredning
Status
Patologiskt pulsstatus i extremiteten. Ankeltryck enl. ovan. Dokumentera ev. sår.
Infektionstecken? Se över allmänmedicinskt status.
Armischemi orsakas oftast av embolier. Kardiella embolier till följd av förmaksflimmer
eller nyligen genomgången hjärtinfarkt är vanligast.
Anamnes, klinisk bild
Patienten har ofta klara symtom tidigt i förloppet med smärta, påverkad motorik och
nedsatt sensibilitet, blekhet och pulsbortfall men efter en tid kan dessa symtom lindras
spontant. Det senare gör diagnosen svårare att ställa och kan fördröja behandlingen.
Lab, rtg
Blodstatus, krea (inför ev. angiografi).
Status
Bortfall av radialis- och ulnarispulsar. Ofta stampande puls i brachialis men beroende på
hindrets lokalisation ibland pulsbortfall längre proximalt. Sval, blek hud, ev. påverkan på
motorik och sensibilitet.
Diferentialdiagnoser
Ryggutlöst smärta lumbago/ischias, spinal stenos. Neuropatiska sår vid diabetes.
Lab, rtg
Blodstatus, el-status. PK, APT-tid inför ev. antikoagulering.
Handläggning
Differentialdiagnoser
TIA/stroke.
Patienter med claudicatio uppmanas sluta röka, promenera mycket och remitteras till
kärlkirurgisk mottagning. Patienten ska informeras om att höra av sig om besvären
förvärras t.ex. till nattlig vilosmärta. Se över riskfaktorer. Samtliga patienter ska ha
trombocythämmare, statiner och i förekommande fall välinställd hypertoni- och
diabetesmedicinering.Vid kritisk ischemi ordnas antingen inläggning för utredning och
behandling eller skyndsam poliklinisk kontakt beroende på symtomens svårighet och
hastigheten i ev. progress. Rådgör med kärlkirurgkonsult/‑jour enligt ovan. Ordinera
analgetika i adekvata doser.
Ocklusion efter tidigare rekonstruktion
Vid sena ocklusioner av rekonstruktioner (> 30 dagar efter operationen) är
beslutsunderlaget mångfacetterat och beslutet att reoperera kan vara svårt. Även i dessa
fall styr oftast extremitetens viabilitet det fortsatta handläggandet. Ett vengraft blir
snabbt förstört efter en ocklusion och kräver därför snabb handläggning inom dagar om
funktionen ska kunna räddas. Bedöm extremitetens status, försök få uppgifter om de
rekonstruktioner patienten genomgått. Kontakta kärlkirurgjour/-konsult.
Handläggning
Patienten ska i de allra flesta fall behandlas med embolektomi som kan göras i
lokalanestesi utan föregående angiografi eller Duplexundersökning. Ischemigradering görs
på samma sätt som vid bedömning av akut benischemi. Ischemigraden är oftast mindre
uttalad vid armischemi. Operation behöver därför sällan göras nattetid. Rådgör med
kärlkirurgkonsult/-jour. Sätt ett dropp och ge antikoagulantia i samråd med kärljour.
Författare: David Lindström och Göran Lundberg, Södersjukhuset och KS
Solna
88 | KIRURGI
Traumatiska kärlskador i extremiteterna
ICD-kod: S75.0–9, S85.0–9, S45.0–9, S55.0–9
Bakgrund
Trubbigt våld (fall- eller trafikolyckor) med åtföljande luxation eller fraktur kan leda till
kärlruptur eller intimaskada. Skarpt våld (kniv, skjutvapen) kan ge upphov till kärlskada,
total eller partiell avskärning eller intimaskada.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Misstänk behandlingskrävande kärlskada vid större yttre blödning, expanderande
hematom, vid ischemi i extremiteten och vid vissa typskador.
Status
Alla patienter med traumatiska extremitetsskador ska undersökas med avseende på
kärlskada. Pulspalpation (axillaris, brachialis, radialis, ulnaris/femoralis, poplitea, dorsalis
pedis, tibialis posterior). Komplettera med distal tryckmätning, även vid palpabel
puls. Manschett distalt, dopplerauskultation. OBS! Dopplerauskultation utan samtidig
tryckmätning räcker inte.
Lab, rtg
Inkomstprover + blodgruppering, bastest, PK/INR och APTT.
Beställ inte Duplex- eller angiografi-undersökning utan att först ha diskuterat med
kärlkirurg. Upprepad klinisk undersökning har stort värde i de flesta fall. I de fall angiografi
är indicerad kan den ofta göras av kärlkirurgen på operationsbordet.
När tiden tillåter kan CT-angiografi utföras i samband med trauma-CT.
Differentialdiagnoser
Kronisk extremitetsischemi.
Handläggning
Blödning
• Patienter med större yttre blödning anamnestiskt eller vid inkomsten eller med
expanderande hematom ska tas till operation för exploration.
• Vid större pågående blödning: komprimera manuellt med ena handens fingrar över
det sannolika området för kärlskadan och lägg på ytterligare tryck med andra (knutna)
handen. Använd inte peanger eller liknande blint i sårkanalen (risk för ökad kärlskada
och skada på intilliggande vener och nerver). Stick heller inte in fingrar i sårkanalen
(dislocerar koagler).
• Syrgas på mask (10 l/min), volymssubstitution vid BT < 80, beställ blod och plasma om
KIRURGI | 89
uppskattad blödning tills definitiv åtgärd > 1 000 ml. Transport till operationssal under
fortsatt manuell kompression.
• Blodtrycksmanschett för temporär kontroll proximalt om skadan kan användas
kortvarigt under transport till operation.
• Tvättning av hela den skadade extremiteten inklusive ett område proximalt om skadan
som möjliggör åtkomst av kärlen för proximal kontroll.
• Tvätta och klä också patientens minst skadade ben (möjliggör grafttagning från vena
saphena magna). Tillkalla samtidigt kärlkirurg.
Ischemi
• Vid grav ischemi är tiden knapp om full funktion ska kunna återställas. Ischemigradering
görs i princip enl. kapitlet extremitetsischemi. Tänk på att sensibilitet och motorik ofta är
svårt eller omöjligt att bedöma hos sövda eller multitramatiserade patienter. Förlora inte
tid genom att göra onödiga undersökningar. Skadenivån är oftast uppenbar. Kontakta
kärljour och gör klart för omedelbar operation.
• Vid index (systoliskt tryck i extremiteten/armtrycket) < 0.9 är sannolikheten för
kärlskada hög. Orsaken till lågt index kan givetvis vara tidigare ocklusioner hos en
åldrad patient men hos traumapatienten är den förklaringen mindre sannolik. Ring och
diskutera med kärljouren.
• Upprepa undersökningen minst en gång (efter ca 1 timme) även om status var
invändningsfritt initialt. 25 procent av åtgärdskrävande kärlskador har initialt palpabel
puls. Mekanismen i dessa fall är att skarpt eller trubbigt våld orsakat intimaskada med
åtföljande ”intimaupprullning” eller sekundär trombotisering. Dessa ocklusioner kan
komma timmar efter skadan.
• Även patienter med traumatiskt betingad ischemi ska ha syrgas för maximal
oxygenering. Normovolemi eftersträvas. Ge gärna Rheomacrodex/Plasmodex.
Typskador med hög sannolikhet för kärlskada
Suprakondylär humerusfraktur
Arteria brachialis. Är inte puls palpabel distalt efter frakturreposition ska artären friläggas.
Knäledsluxation
Arteria poplitea. Upp till 30 procent av patienter med denna skada uppvisar kärlskada
(översträckning med intimaruptur och tidig eller senare uppkommen ocklusion).
Knänära fraktur
Arteria poplitea, se ovan.
Femurdiafysfraktur vid högenergivåld
Arteria femoralis superficialis. Om indikation för omedelbar exploration enl. ovan saknas
följs patienterna med upprepade mätningar av ankelindex.
Författare: David Lindström och Göran Lundberg, Södersjukhuset och KS
Solna
90 | KIRURGI
BRÖST- OCH ENDOKRINKIRURGI
KIRURGI | 91
Fibroadenomatos
Cykliskt varierande småknölighet, allmänt eller inom ett område i bröstet, fysiologiskt, ofta
ömhet, mest uttalad premenstruellt.
Knöl i bröstet
Phyllodestumör
Snabbväxande och ovanlig tumör som utgår från bröststromat. 15 procent är maligna.
Palperas som en relativt stor, oöm, slät och avgränsbar knöl.
ICD-kod: malign C50.9, benign D24.9 och osäker natur D48.9
Handläggning
Bakgrund
Minst var fjärde kvinna söker någon gång i livet p.g.a. symtom från brösten och i drygt 1/3
av fallen rör det sig om en oöm knöl. Var tionde svensk kvinna drabbas någon gång under
sin livstid av bröstcancer. Varje år upptäcks cirka 45 fall av manlig bröstcancer i Sverige.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Det vanligaste är att kvinnan har palperat en oöm knöl i bröstet. Orsaken till en oöm
knöl i bröstet hos yngre kvinnor (< 20 år) är oftast fibroadenom. Andra orsaker är cystor,
fibroadenomatos och phyllodestumörer.
Alla knölar i brösten måste utredas med trippeldiagnostik som består av klinisk
undersökning, mammografi + ultraljud (hos patienter < 25 år: börja med ultraljud i stället
för mammografi) och cytologi (finnålspunktion och/eller mellanålspunktion).
Utredningen beställs med fördel från akuten så att undersökningarna kan utföras inom
några dagar, och patienten därefter kan få återbesök till bröstcentrum/bröstmottagning.
Remiss till mammografi och till punktionsmottagning. Faxa remiss med journalkopia,
patientens telefonnummer samt övriga uppgifter till bröstmottagningen/bröstcentrum så
att de kan kontakta patienten för ett återbesök.
Vid tveksamma eller misstänkta fynd kan specialisten utreda vidare med MR som är av
värde framförallt på yngre kvinnor. Ibland måste kirurgisk excision av förändringen utföras
för att få diagnos.
Författare: Fuat Celebioglu och Lennart Boström, Södersjukhuset
Status
Inspektion
Med patienten i sittande med lyfta händer. Titta efter asymmetri, indragning av
bröstvårtan som nytt fenomen, hudförändringar, sekretion från mamillen (vid förekomst
ska sekret skickas för cytologi/PAD).
Palpation
Med patienten i sittande och liggande. Känn igenom brösten systematiskt i t.ex.
kvadranter. Notera olikheter, tryck invid bröstvårtan – kommer det vätska?
Lymfkörtelstationer
Undersök lymfkörtlar i armhåla, fossa supraclavicularis och längs m.
sternocleidomastoideus.
Differentialdiagnoser
Fibroadenom
60 procent av palpabla knölar hos kvinnor yngre än 20 år, kan försvinna spontant. Palperas
som en tydlig, hård, välavgränsad, oöm knöl.
Cystor
15 procent av alla palpabla knölar, ofta hos perimenopausala kvinnor. Palperas som en slät
resistens, ömmar ofta.
Mastit
ICD-kod: N61
Bakgrund
Mastit är en infektion/inflammation i bröstkörteln. Framför allt drabbas ammande kvinnor
vid mjölkstockning i kombination med småsårig bröstvårta. Av dessa utvecklar 3 procent
bröstböld. Ammande kvinnor ska dagtid remitteras till de speciella amningsmottagningar
som finns vid förlossningsklinikerna och övrig tid till gyn-akuten.
Icke-amningsrelaterad mastit drabbar oftare kvinnor som är rökare, piercade, eller har
kroniska sjukdomar som diabetes, RA eller njurinsufficiens. Infektionen är oftast orsakad
av stafylokocker men även anaerober kan förekomma.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Smärta, svullnad, rodnad av hud, värmeökning lokalt i bröstet och feber. Vid ickeamningsrelaterad mastit är infektionen ofta lokaliserad under bröstvårtan och patienten
92 | KIRURGI
är ofta mindre allmänpåverkad. Ibland ses en fistelmynning i anslutning till vårtgården.
Infektionen kan utvecklas till en bröstböld varvid en kraftigt ömmande fluktuerande
resistens med ovanliggande rodnad uppkommer.
Status
Inspektion
Med patienten i sittande med lyfta händer. Titta efter svullnad, rodnad, sår, asymmetri,
indragning av bröstvårtan som nytt fenomen, hudförändringar, sekretion från mamillen.
Palpation
Med patienten i sittande och liggande. Palpera försiktigt efter ömhet, konsistensökning,
fluktuation och värmeökning. Känn igenom brösten sytematiskt i t.ex. kvadranter. Notera
olikheter, tryck försiktigt invid bröstvårtan – kommer det vätska? Ta bakterieodling +
cytologi.
Lymfkörtelstationer
Palpera lymfkörtlar i armhåla, fossa supraclavicularis och längs m. sternocleidomastoideus.
Notera eventuell temperaturförhöjning.
Lab, rtg
CRP, LPK, bakterieodling på mjölk. Ultraljud vid misstanke om abscess och be om dränage
vid behov. Om abscessen är över 3 cm på ultraljud kan man be att en pigtail Ch 8 får ligga
kvar efter spolning med NaCl-lösning. Skicka med odlingsrör + ifylld remiss till baktlab, så
odling kan tas.
KIRURGI | 93
bröstcancer som kan uppträda under graviditet. Gravida kvinnor med nytillkommen mastit
och/eller en bröstresistens bör därför snarast remitteras till specialist med erfarenhet av
bröstcancer och behandlas i samråd med gynekolog/obstetriker.
Alla patienter ska få återbesök till bröstmottagning/bröstcentrum om ca 8 veckor för
att utesluta bakomliggande cancer med sedvanlig trippeldiagnostik. Faxa remiss +
journalkopia med patientens telefonnummer samt övriga uppgifter till bröstmottagning/
bröstcentrum så kontaktar de patienten för ett återbesök.
Författare: Lennart Boström och Fuat Celebioglu, Södersjukhuset
Postoperativ blödning efter kirurgi på
halsen
ICD-kod: T81.0
Bakgrund
Differentialdiagnoser
Inflammatorisk bröstcancer. Tuberkulos alternativt sarkoidos i bröstet. Erysipelas.
Blödning efter kirurgi på halsen (tyreoidea- eller paratyreoideaoperation) uppstår i
0,5–3 procent av fallen. Få eller inga predisponerande faktorer tycks finnas, men Graves
sjukdom, malignitet, manligt kön och stigande ålder har angivits som riskfaktorer.
Blödningar som kräver åtgärd uppstår vanligen inom 6 timmar från operation, men kan ses
även efter 24–48 timmar. Användande av dränage reducerar inte antalet åtgärdskrävande
blödningar och kan ibland skapa falsk säkerhet: ett torrt dränage utesluter inte blödning.
Handläggning
Undersökning och utredning
Vid mastit utan abscess hos icke ammande kvinna sätt in T Heracillin 1 g x 3 (10 dagar).
Vid penicillinallergi väljes K Dalacin 300 mg x 3 (10 dagar). Överväg tillägg av T Flagyl
400 mg 1 x 3 vid behandlingssvikt. Mot smärta T Ibuprofen 200–400 mg x 3 och/eller T
Paracetamol 1 g x 4. Ytlig abscess ska punkteras i lokalbedövning eller dräneras med en cmlång incision (notera mängden pus). Vid djupa och vid abscesser över 3 cm på ultraljud kan
man dränera abscessen med en pigtail 8 Ch. Om en pigtail 8 Ch får ligga kvar, bör denna
spolas 3–4 gånger dagligen tills slangen kan dras. Operation kan bli aktuell om kroniskt
tillstånd med recidiv och fistelbildning vid icke-amningsrelaterad mastit.
Anamnes, klinisk bild, status
Luftstrupen är styv av broskringarna på framsidan och mjuk av ett membran på baksidan
(pars flaccida). Blödningen kan trycka in det bakre mjuka membranet så att luftvägen
blir trängre och antar formen av en månskära. Patienten kan då få dyspné och stridor,
tillståndet kan vara livshotande. Dessförinnan upplever patienten ofta svullnadskänsla i
hals och huvud beroende på den venösa stas som uppstår av det ökade trycket. Ofta, men ej
alltid, ses en svullnad i operationssåret.
Uppföljning
Det är viktigt att följa dessa patienter till läkning.
Punkterad och tömd abscess < 3 cm antibiotikabehandlas och patienten ska erhålla
återbesök till bröstmottagning/bröstcentrum för kontroll och ev. ny punktion efter 3–5
dagar. Faxa remiss + journalkopia med patientens telefonnummer samt övriga uppgifter
till bröstmottagning/bröstcentrum så kontaktar de patienten för ett återbesök.
Gravida kvinnor med mastit eller knöl i bröstet ska följas noga till läkning för att utesluta
inflammatorisk bröstcancer, det förekommer en variant av snabbt progredierande
Lab, rtg
Har ingen som helst plats i det akuta skedet.
Handläggning
• Vid klinisk misstanke om blödning men helt opåverkad patient: sök omedelbart ansvarig
kirurg (jourhavande under kväll/natt). Patienten ska inte lämnas utan övervakning.
• Vid påverkad patient larmas omedelbart ansvarig kirurg + anestesiolog. Höj patientens
94 | KIRURGI
huvudända. Identifiera instrument (sax, peang) att öppna såret med. Meddela
omedelbart operationsavdelningen om behovet av re-operation.
• Boten är evakuering av hematomet. Detta sker helst i generell narkos på
operationsavdelning, men kan ibland krävas på vaken patient. Eftersom patient med
stridor när som helst kan sluta andas måste ansvarig kirurg vara vid patientens sida tills
intubation är utförd. Om luftvägen är komprimerad enligt ovan, kan det vara omöjligt att
efter induktion intubera rätt. Kirurgen får då raskt öppna såret och evakuera hematomet
så att narkosläkaren får en luftväg att inspektera. När patienten är sövd och intuberad,
kan man i lugn och ro fundera över nästa steg.
• Oavsett tid på dygnet ska ansvarig endokrinkirurg kontaktas för diskussion om
handläggning och eventuell medverkan vid re-operation.
Författare: Per Mattsson och Jan Zedenius, KS Solna
Knöl i tyreoidea
ICD-kod: D34.9, E04.x E05.x, C73.x
Bakgrund
Förändringar i tyreoidea är relativt vanliga, särskilt bland kvinnor, och förekommer i alla
åldersgrupper. Ca 5 procent av befolkningen har palpabla ”tyreoideaknölar” och 50 procent
av befolkningen har någon förändring i tyreoidea som kan ses med ultraljud. Den absoluta
majoriteten av dessa är benigna. Incidensen av tyreoideacancer är 4–5/100 000 och ca 300
fall i Sverige per år. Papillär tyreoideacancer är den vanligaste formen. Ofta förekommer
lymfkörtelmetastaser på halsen vid diagnostillfället men trots det är prognosen utmärkt,
särskilt för individer under 45 års ålder. Anamnesen är viktig och bör innehålla uppgifter
om hur länge resistensen funnits, om den förändrats över tid, om det finns lokala eller
generella symtom (hyper-/hypotyreos), hereditär belastning och om patienten exponerats
för joniserad strålning mot halsen.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Lokala symtom som tryckande obehag, speciellt i liggande och vid ansträngning. Obehag
vid sväljning. Inspiratorisk stridor vid uttalad förträngning av trakea. Intrathorakalt
belägna förändringar kan orsaka astmaliknande besvär. Globuskänsla är ett vanligt
fenomen som dock sällan förklaras av struma eller resistens i sköldkörteln. Snabbt
tillväxande resistens med påtagliga lokala symtom hos en äldre patient bör inge misstanke
om anaplastisk tyreoideacancer.
KIRURGI | 95
Status
Storlek, läge, konsistens? Avgränsbarhet? Följer sväljrörelsen? Ömhet? Lymfkörtelstatus?
Heshet? Tecken på hyper-/hypotyreos?
Lab
TSH, fritt T4. Tyreoideaperoxidas (TPO)-antikroppar vid misstanke om autoimmun
tyreoidit eller manifest hypofunktion. TSH-antikroppar (TRAK) vid hypertyreos. CRP vid
misstanke om subakut tyreoidit (ej rutinprov för utredning av resistens i tyreoidea).
Finnålscytologi
Grunden för all diagnostik av nodulär tyreoideasjukdom är finnålscytologi. Observera att
fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea tyder på metastasering från en tyreoideacancer.
Aberrant tyreoideavävnad är ovanlig och denna diagnos måste ifrågasättas!
Rtg
Bilddiagnostik är sällan indicerad i akutskedet. Ultraljud beställs av endokrinkirurg efter
remittering. Ultraljud kan möjligen utgöra en initial undersökning om tveksamhet råder
huruvida resistensen finns i tyreoidea. Vid misstanke om intrathorakal utbredning görs CTthorax utan kontrast med frågeställning trakeal kompression. Kontrast innehåller jod som
spolierar möjligheten till radiojodbehandling flera månader framåt (eventuellt livslångt).
Skintigrafi genomförs inte heller primärt utan är enbart av värde för att skilja tyreoidit från
tyreotoxikos vid förhöjt fritt T4 eller identifiera toxisk nodulus vid lågt TSH. Skintigrafi bör
beställas först efter samråd med endokrinolog eller endokrinkirurg. Slätröntgen av halsens
mjukdelar har ingen plats i tyreoideadiagnostik.
Differentialdiagnoser
Kolloidnodulus, kolloidstruma, hyperplasi, tyreoidit, cysta, neoplasi och cancer.
Handläggning
Laboratorieprover och remiss för finnålscytologi enligt ovan. Återbesök/telefonkontakt för
provsvar planeras därefter om 1–2 veckor. Patient med solitär knöl på halsen remitteras
till endokrinkirurg såvida inte cytologisk undersökning är otvetydigt benign, likaså patient
med hårda knölar, asymmetrisk struma, snabb tillväxt, mekaniska besvär eller heshet.
Tyreoideapatologi kan vara svårtolkad. Vid osäkerhet ring gärna och diskutera med
endokrinkirurg.
Remiss till endokrinkirurg bör innehålla uppgift om frågeställning, anamnes, klinisk
undersökning, cytologi och blodprover. Endokrinkirurgin i Stockholm är centraliserad till
Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Anaplastisk tyreoideacancer är en ovanlig och mycket aggressiv tumör, och ska handläggas
snabbt med finnålscytologi snarast möjligt. Begär snabbsvar!
Författare: Robert Bränström, Catharina Ihre Lundgren och Inga-Lena
Nilsson, KS Solna
96 | KIRURGI
Incidentalom i binjure
ICD-kod: D44.1
Bakgrund
Med incidentalom i binjure (adrenalt incidentalom) avses förstoring av eller tumör
i ena eller båda binjurarna som upptäcks vid radiologisk undersökning (CT, MR
eller ultraljud) av icke binjurerelaterat tillstånd. Då CT används allt oftare vid akuta
buksymtom och trauma, och då moderna CT-undersökningar kan identifiera även
mycket små förändringar, har problemet vuxit påtagligt. I nyare svenska material ses
binjureförändringar i > 8 procent av CT-undersökningar av buken. Dessa kan inte
nonchaleras oavsett storlek: har radiologen påpekat förändring i binjure ska ställning till
utredning av denna tas.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Eftersom adrenalt incidentalom per definition är ett bifynd finns ingen specifik klinik.
Faktorer som kan påverka utredning och ev. behandling är förekomst av hypertoni, tidigare
genomgången eller aktuell malignitet, samt huruvida patientens övriga tillstånd medger
eventuell intervention. Således inriktas initial anamnes och status på detta.
Utredning
De flesta incidentalom bör remitteras till endokrinolog eller särskilt intresserad
internmedicinare för adekvat utredning. Inriktas på tre frågeställningar:
• Finns hormonell överproduktion?
• Är tumören malign?
• Kan tumören bli malign?
Hormonproduktion enligt separat PM.
Storleken på tumören är avgörande. Primär binjurebarkscancer är ytterst sällan
mindre än 4 cm, men risken ökar påtagligt vid större tumörer (25 procent om > 6 cm).
Radiologi kan vara av värde, där bl.a. tumörens fettinnehåll undersöks. För att radiologin
ska bli adekvat ska patienten remitteras för specifik binjure-CT. En akut CT-buk är
inte tillfyllest för tillförlitlig bedömning av ett incidentalom. Metastaser till binjurar
förekommer (sekundär binjuremalignitet), är ofta små (2–3 cm), och radiologin är
ibland vägledande. Vanligaste primärtumörer vid binjuremetastas i fallande ordning:
lunga, bröst, melanom, njure, GI-kanalen, lymfom. Finnålscytologi ska inte göras vid
misstanke om primär binjuremalignitet (dålig specificitet och man eftersträvar intakt
tumörkapsel). Vid misstanke om sekundär binjuremalignitet kan finnålscytologi vara av
värde, men måste ovillkorligen föregås av negativt prov för katekolaminöverproduktion,
helst med P-metoxykatekolaminer som har högst sensitivitet. Vid misstanke om primär
binjuremalignitet bör endokrinolog och endokrinkirurg kontaktas snarast.
KIRURGI | 97
Vissa tumörer har sannolikt potential att tillväxa och progrediera. Därför ska vissa
binjureförändringar kontrolleras radiologiskt enligt separat PM.
Handläggning
De flesta incidentalom kräver ingen behandling. Adrenalektomi rekommenderas
(under förutsättning att patientens övriga tillstånd tillåter det) vid signifikant
hormonöverproduktion och/eller tumörer ≥ 4 cm om ej uppenbart benigna. Individuell
bedömning görs för mindre tumörer (radiologiska karakteristika), subkliniskt Cushing’s
syndrom (associerade symtom) och metastas (noggrann stadieanalys). Behandlingen är
i dag nästan undantagslöst laparoskopisk adrenalektomi vid tumörer < 6 –7 cm, öppen
operation vid stora tumörer och primär binjuremalignitet.
Författare: Jan Zedenius, KS Solna
98 | UROLOGI
UROLOGI
UROLOGI | 99
I nödfall kan manuell detorkvering prövas. Smärtstilla på lämpligt sätt. Rotera 2–3 varv
lateralt-utåt dvs. medurs på vänster sida och moturs på höger sida sett underifrån. Detta
kan reponera den vanligaste torsionen.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Testikeltorsion
ICD-kod: N44.9
Bakgrund
Rotation av testikeln vilket leder till venstas, svullnad och blödning som kan ge otillräcklig
syretillförsel, smärta och slutligen nekros. Kan uppträda i alla åldrar men är vanligast
mellan 12–18 års ålder. En incidenstopp ses också neonatalt.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Plötsligt insättande smärta och svullnad i pungen. Ofta kan patienten säga exakt när
smärtan började. Små barn kan ha mer diffusa symtom som buksmärta, irritabilitet och
oro. Yttre genitalia bör av denna anledning undersökas på alla pojkar med buksmärta.
Status
Svullen, öm, högt belägen och eventuellt tvärställd testikel. Skrotalhuden kan vara rodnad
och svullen. Ju längre tiden går desto svårare blir det att fripalpera olika strukturer i
pungen.
Lab, rtg etc.
Testikeltorsion är en klinisk diagnos.
Differentialdiagnoser
Torsion av appendix testis (t.ex. Morgagni’s hydatid), epididymit, ljumskbråck, orkit,
hematocele och testikeltumör.
Handläggning
Alla fall med akut smärta i pungen där diagnosen testikeltorsion inte kan
uteslutas ska omgående exploreras kirurgiskt. Ultraljud är inte tillförlitligt,
tar dyrbar tid i anspråk och kan inte utesluta testikeltorsion.
Prognosen för den drabbade testikeln är dålig vid mer än 4–6 timmars upphävd
cirkulation. Operation ska därför ske utan fördröjning. Konsultera gärna en mer erfaren
kollega eller urologjour för bedöming.
Smärtstilla med opioider.
Uretärstens- och njurstenanfall
ICD-kod: N20.0 (njursten), N20.1 (uretärsten)
Bakgrund
Stensjukdom i övre urinvägarna är en vanlig åkomma. Livstidsrisken för män är mellan
10–20 procent och för kvinnor 3–5 procent. Recidivrisken är 50 procent på 10 år. Trots den
höga förekomsten måste endast 10–20 procent behandlas kirurgiskt, övriga stenar kommer
ut spontant. Den vanligaste stentypen innehåller calcium och oxalat och förekommer
i cirka 80 procent i Sverige. Näst vanligast är infektionssten (från ureasproducerande
bakterier) och därefter urinsyrasten. I dag är känsligheten med datortomografi så pass hög
att i stort sett samtliga stenar upptäcks med denna teknik oavsett om de innehåller calcium
eller inte.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Plötsligt insättande, intensiv, intervallartad, krampliknande flanksmärta. Svårigheter
att vara stilla på grund av smärtan kan skilja denna diagnos från flera kirurgiska
differentialdiagnoser. Typiskt står patienten upp, gärna lätt framåtlutad och rör sig fram
och tillbaka. Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala
uretärstenar) har framförallt flankvärk men när stenen rör sig distalt projiceras smärtan
längre ner t.ex. mot ljumsken, testikel/blygdläpp eller på insidan av låret. Då stenen
ligger precis proximalt om uretäröppningen till urinblåsan retar den blåsan och man
får samma symtom som vid cystit, dvs. trängningar och ökad miktionsfrekvens. Även
dysuri kan upplevas trots att inte stenen ligger i urinröret. Var speciellt uppmärksam
på infektionstecken då komplikationen avstängd pyelit (se separat kapitel) kan vara ett
livshotande tillstånd.
Status
Hematuri (oftast mikrohematuri) och dunkömhet över den aktuella flanken. Observera att
det förkommer stenanfall utan mikrohematuri. Buken ska vara mjuk och oöm. Patienten
kan ha en förhöjd kroppstemperatur, upp till 38–38,5 °C utan att det rör sig om infektion.
Lab, rtg etc.
Urinsticka. CRP kan vara lätt förhöjt av urinstasen. Kreatininstegring är ett observandum.
100 | UROLOGI
Differentialdiagnostiken kan genomföras polikliniskt men vid minsta oklarhet ska den
genomföras i direkt anslutning till akutbesöket vilket rekommenderas. Förstahandsmetod
är CT urinvägsöversikt. Alltid urinodling vid feber.
Differentialdiagnoser
Divertikulit, appendicit, gallsten, cholecystit, pankreatit, bukaortaaneurysm med ruptur,
ulcus, tarmperforation, tarmischemi, extrauterin graviditet, salpingit, ovarial- och
testistorsion.
UROLOGI | 101
Hematuri
ICD-kod: R31
Bakgrund
Handläggning
Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent.
Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi
eller med ultraljud njurar + urografi + cystoskopi.
Vid typiskt stenanfall: smärtstilla och komplettera sedan anamnes och status.
Standardbehandling är intramuskulär injektion av 50–75 mg diklofenak
(Voltaren). Dosen kan upprepas vid sviktande effekt och den maximala dygnsdosen
är 150 mg. Vid svårkuperad smärta föreslås Palladon comp 1 ml subkutant (f.d.
Dilaudidatropin). Opioider utan atropin bör undvikas för att inte öka illamåendet.
Mikroskopisk hematuri kan indelas i
• symtomatisk – tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (se LUTS),
ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården
• asymtomatisk – upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll
och behöver inte utredas.
Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom:
• Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning
med nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med urografi.
• Avstängd pyelit (se separat kapitel). Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut
avlastning med i första hand nefrostomi alternativt uretärstent efter odlingar och iv.
antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter inte
handläggs adekvat.
• Stenanfall och misstänkt urinvägsinfektion. Vid positiv urinodling väljs antibiotikum
enligt resistensmönster annars är Gensumycin, Netilyn, Claforan eller Fortum
utmärkta alternativ.
Uretärstenskolik vid graviditet
Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök
komma fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde
för att bedöma dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet.
Ge inte diklofenak. För smärtlindring kan spasmofen användas, men återhållsamhet
även med opioider ska vara målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning.
Uppföljning
• Stenar som är mindre än 5 mm avgår oftast spontant. Patienten remitteras till sin
vårdcentral för radiologisk kontroll (urografi) inom cirka 4 veckor.
• Stenar som är 6 mm eller större avgår sällan spontant. I dessa fall antingen remiss
till urologmottagning/njurstensenhet eller kontakt med urologjour.
• Patienten får recept på Voltaren stolpiller 50 mg v.b. max 150 mg/dygn. Vid intolerans
mot NSAID ges stolpiller Spasmofen v.b. max 4 st/dygn eller Ketogan.
• För att underlätta stenpassage bör en alfa-receptor antagonist läggas till (t.ex. T. Alfadil
4 mg x 1). Nifedipin (T. Adalat 10 mg x 1) kan också påskynda stenpassagen men bör
undvikas vid lågt blodtryck.
Författare: Hans-Göran Tiselius och Lars Henningsohn, KS Huddinge
Makroskopisk hematuri
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen,
t.ex. hos patient med bakomliggande hjärtsjukdom.
Status
Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas. Kontrollera blodtryck, puls,
saturation och andningsfrekvens.
Lab, rtg etc.
Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea. Fullständigt blodstatus och
elektrolytstatus vid inläggning.
Differentialdiagnoser/orsaker
Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag
eller postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är
fylld av koagel som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation.
Handläggning
• Bedöm allmäntillståndet enligt ovan.
• Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt
hematurikateter (minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola
först in två fulla sprutor, aspirera därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och
aspirera på nytt) Om utbytet fortsätter att vara ljus-mörkrött trots spolning med 1 000
ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning.
102 | UROLOGI
• Allmänpåverkade patienter, signifikanta blödningar eller patienter med riskfaktorer
såsom blodförtunnande medicinering eller bakomliggande sjukdom ska läggas in.
• Kontakta urologjour vid inläggning. Blodgruppera. Vid stor blödning bör BAS-test och
blod beställas.
• Vid pågående signifikant blödning ska patienten läggas in med spoldropp via en 3-vägs
hematurikateter, allmäntillstånd och Hb ska följas på avdelning.
• Kraftig smärta över en palpabel resistens på blåsans plats vid spolning talar för
blåstamponad. Dessa patienter ska opereras snarast. Kontakta urologjour.
Vid hemgång
Patient får inte sändas hem med hematurikateter. Vid behov av kateter måste sedvanlig
sådan sättas. Informera om rikligt med dryck för att lösa upp, spola ut och förhindra
obstruerande koagelbildning. Överväg alltid antibiotika, särskilt efter ingrepp i
urinvägarna. Patienter utan pågående signifikant blödning, allmänpåverkan eller
riskfaktorer kan utredas i primärvården. Skriv remiss för detta.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Urinretention
ICD-kod: R33.9
Bakgrund
Urinretention indelas i akut och kronisk.
• Akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av obstruktion
(prostatacancer, benign prostatahyperplasi, uretrastriktur, förstoppning), neurogen
påverkan (t.ex. akut diskbråck med cauda equina-syndrom eller MS), farmakologisk
biverkan (antikolinerga läkemedel, smärtstillande, psykofarmaka, hostmedicin,
slemhinneavsvällande), etyl, urogenital prolaps, eller könsstympning.
• Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av
patienten. Orsaken kan vara obstruktion, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen
blåspåverkan t.ex. diabetesneuropati med en allt sämre tömningsförmåga.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
• Akut: oförmåga att tömma blåsan, kraftig smärta över blåsan och stor stress p.g.a.
trängningar. Ofta har patienten besvärats av långsamt progredierande LUTS sedan flera
år.
• Kronisk: långsamt progredierande svaghet i urinblåsan resulterande i
överflödesinkontinens – ischuria paradoxa. Kortare eller längre period av frekventa
UROLOGI | 103
miktioner med små urinmängder och ibland läckage. Blåsatoni. Det höga trycket i
urinblåsan kan orsaka försämrad njurfunktion.
Status
Prostatapalpation. Vid misstanke om bakomliggande neurologisk orsak konsultera
neurolog. Eventuellt smärta över en palpabel blåsa. Dunkömhet över njurarna?
Differentialdiagnoser
Andra akuta tillstånd i buken.
Lab, rtg etc.
Bladderscan. Urinsticka. Kontrollera Na, K och kreatinin.
Handläggning
Sätt Foleykateter storlek Ch14 (män) eller Ch12 (kvinnor). Notera hur stor mängd som
tappas.
Eliminera ev. utlösande faktorer.
Inläggning
Vid njurpåverkan riskerar patienten att drabbas av en polyurisk fas efter tappning.
Urinmängderna kan då bli så stora (4–10 l/dygn) att patienten behöver läggas in med
kvarvarande kateter för övervakning av vätskebalans och elektrolyter. Risken för detta ökar
vid stora urinmängder (> 1 000 ml) eller påverkan på kreatinin (> 200–300 mmol/l) eller
elektrolyter. Konsultera urologjour i dessa fall.
Utskrivning
Patienter med tappad urinmängd < 1 000 ml, utan kreatinin- eller elektrolytpåverkan,
kan skickas hem för uppföljning i primärvård. Det saknas evidens för vilka patienter som
bör ha kvarsittande kateter vid hemgång. Kortare stopp ökar chansen för att klara sig
utan kvarsittande kateter. I praktiken kan man låta alla patienter med urinretention ha
kvar sin kateter till återbesöket hos distriktssköterska inom en vecka eftersom risken för
ny urinretention är stor. Risken kan minskas genom att på akutmottagningen sätta in
patienten på T. Xatral OD 10 mg x 1 eller T. Alfadil BPH 4 mg x 1 som relaxerar blåshals
och proximala uretra och underlättar blåstömning. Skriv remiss för kateterdragning hos
distriktsköterska samt för uppföljning och utredning hos husläkare.
För könsstympade kvinnor se spec. vårdprogram på nätet (www.hsn.sll.se/MPA) och
kontakta gynekolog.
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain, KS Huddinge och Solna
104 | UROLOGI
UROLOGI | 105
Urosepsis
vårdnivå och prognos. Sepsis kan övergå i svår sepsis och septisk chock. Reevaluera
patienten. Kontakta infektionsjour tidigt i förloppet.
ICD-kod: A41.9
Svår sepsis och septisk chock
Kriterier för svår sepsis: BT < 90. Laktat > 1 mmol/l över övre normalgränsen eller BE
< -5 mmol/l. PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning (sat < 87 procent). Konfusion eller sänkt
medvetandegrad. TPK < 100. PK/ INR > 1,5 eller APTT > 60. Urinproduktion < 0,5 ml/kg/
tim.
Bakgrund
Sepsis utgången från fokus någonstans i urinvägarna. Svår sepsis är sepsis med
hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Septisk chock är svår sepsis
med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling. Det är viktigt att
snabbt identifiera patienter med svår sepsis och septisk chock. Tidigt insatt antibiotika
och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour
rekommenderas.
Bedöm patienten utan fördröjning. Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen
ska patienter med svår sepsis ha blododlats och erhållit iv. antibiotika och vätska. Vid
terapisvikt på initial behandling ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd. Förhöjd
andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi,
hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken. Kräkning,
diarré och buksmärta kan förekomma. Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala
symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter bakomliggande sjukdomar, nylig
vårdkontakt eller antibiotikabehandling.
Status
Gör ett utförligt status. Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp
och medvetandegrad. Kontrollera perifer genomblödning. Inspektera hudkostymen, titta
efter marmorering, petechier och septiska embolier.
Lab, rtg etc.
Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling. Odlingar från andra
misstänkta fokus. Blod-, el-, leverstatus, CRP, PK-INR, APTT, b-glukos. Blodgaser + laktat.
Ev. hjärtenzymer. Radiologi av övre urinvägarna på vida indikationer för att utesluta
konkrement och avflödeshinder som kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att
uppnå en effektiv sepsisbehandling.
Differentialdiagnoser
Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit.
Handläggning
Bedöm om patienten har sepsis, svår sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar
Ska utföras inom 60 min vid svår sepsis eller septisk chock:
• Ge syrgas 2–3 liter på grimma, 5–15 liter på mask.
• Ge vätska. Vid BT < 90 eller förhöjt laktat ges bolusdos Ringer-acetat 1 000 ml inom
30 min x 1–3. Sätt 2 iv. nålar!
• Säkra odlingar.
• Starta behandling med parenteral antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3 +
engångsdos Inf. Garamycin
4–5 mg/kg (vid anuri/uremi ges 2 mg/kg).
• Sätt KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa
urinproduktionen.
• Kontakta intensivvårdsläkare om terapisvikt trots ovan given behandling
(manifest septisk chock).
Sepsis
Ge vätska. Säkra odlingar. Starta behandling med parenterala antibiotika: Inf. Cefotaxim
1 g x 3. Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen.
• Patienten ska monitoreras noggrant avseende temp, puls, blodtryck, urinproduktion
samt syresättning.
• Rådgör med urologjour för vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas
tillsammans med eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom.
Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggande
predisponerande faktorer t.ex. avflödeshinder, tumör eller sten.
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain, KS Huddinge och Solna
Avstängd pyelit
ICD-kod: N13.6
Bakgrund
Komplicerad urinvägsinfektion i övre urinvägar. Avflödeshinder vanligen orsakat av njureller uretärsten (kan också vara striktur eller tumör) vid samtidig bakteriell infektion leder
till snabb tillväxt av bakterier, kan jämföras med abscess. Vanliga etiologier är E. Coli,
enterobacter, enterokocker, Proteus och Klebsiella.
106 | UROLOGI
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber, eventuellt med frossa och allmänpåverkan. Illamående och kräkningar.
Ryggvärk. Feber. Konfusion är vanligt hos äldre.
Status
Smärta och dunkömhet över den drabbade njuren.
UROLOGI | 107
Dunkömhet över den drabbade njuren och ryggvärk. Vid svårare fall frossa, illamående och
kräkningar. Ibland konfusion hos äldre. Samtidig makrohematuri talar för bakomliggande
komplicerande faktor (sten eller tumör).
Lab, rtg etc.
CRP och LPK är förhöjda. Urinsticka med leukocyter och nitrit. Kreatinin och elektrolyter.
Radiologi av övre urinvägar på vida indikationer, t.ex. vid misstänkt avstängd pyelit eller
bakomliggande orsak.
Lab, rtg etc.
Puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation. CRP och LPK är förhöjda. Blod- och
elektrolytstatus inklusive kreatinin. Bladderscan. CT urinvägar (stenar identifieras bäst
utan kontrast) alternativt ultraljud njurar för att säkerställa diagnosen.
Differentialdiagnoser
Avstängd pyelit. Bukabscess (t.ex. divertikulit eller appendicit). Pneumoni.
Differentialdiagnoser
Urosepsis. Pyelonefrit. Bukabscess. Pneumoni.
Bedöm residualurinmängd med bladderscan. Kateterbehandling är aktuell vid residualurin
> 200 ml.
Handläggning
• Bedöm allmäntillstånd och vitalparametrar.
• Urin- och blododlingar x 2.
• Ge vätska och antibiotika parenteralt gärna i samråd med infektionsjour. Lämpliga
antibiotika-alternativ: inj. Cefotaxim 1 g x 3 iv. eller inj. Ciproxin 400 mg x 2 iv.
• Avlastning/dränering bör göras utan fördröjning i samråd med urologjour och
röntgenjour. Avlastning av övre urinvägar sker vanligen med ultraljudsinlagd nefrostomi
men transuretralt inlagd stent/pigtail kan också användas.
• Ordinera smärtstillande och febernedsättande.
• Sätt kateter vid signifikant residualurin dvs. > 200 ml.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Handläggning
Icke inläggningsfall
Febril patient, i övrigt opåverkad: urinodling, antibiotika och uppföljning via vårdcentral.
Smärtstillande och febernedsättande. Rikligt med dryck. Tala alltid om för patienten att
återkomma vid uteblivet behandlingssvar. Lämpliga antibiotika:
• T. Ciproxin 500 mg x 2 x XIV eller
• T. Bactrim Forte x 2 x XIV.
Inläggningsfall
Patient med kräkningar eller lätt till måttlig cirkulationspåverkan: urinodling och
blododling x 2. iv. vätska och antibiotikabehandling. Lämpliga antibiotika:
• Inj. Cefotaxim 1 g x 3 iv. eller
• Inj. Ciproxin 400 mg x 2 iv. eller
• Trimsulfa t.ex. Bactrim Forte 2 x 2 (obs att 20 procent av E. Coli är resistenta!)
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain KS Huddinge och Solna
Pyelonefrit
ICD-kod: N10.9
Cystit
ICD-kod: N30.9
Bakgrund
Bakteriell infektion i njure. Vanliga agens är E. Coli, enterokocker, Proteus mirabilis och
Klebsiella.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Ofta hög feber och allmänpåverkan. Nedre urinvägssymtom med ömhet över blåsan.
Bakgrund
Infektion/inflammation i urinblåsan med symtom från nedre urinvägar. Bakteriell cystit
är vanligast hos kvinnor. Det förekommer också icke bakteriella former (interstitiell cystit,
östrogenbristorsakad m.fl.). Bakomliggande patologi måste misstänkas vid manlig cystit,
t.ex. avflödeshinder med residual-urin, sten eller tumör. Vanligaste patogener är E. Coli
och Staph. saprophyticus (ca 80 procent, av dessa är E. Coli vanligast).
108 | UROLOGI
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Dysuri (smärta och obehag från blåsa och urinrör vid miktion), trängningar och ökad
frekvens. Hemoragisk cystit med makrohematuri är vanligt hos fertila kvinnor, ofta vid
Staph. saprophyticus-infektion.
Status
Ofta ospecifikt. Ingen allmänpåverkan. Möjligen ömhet över urinblåsan men i övrigt oöm
buk. Dunkömhet över njurloger och feber inger misstanke om övre urinvägsinfektion.
Lab, rtg etc.
Urinsticka. Urinodling bör tas vid komplicerade och vårdrelaterade cystiter samt vid
terapisvikt, svåra symtom och inläggning.
Kontrollera residualurin framförallt vid manliga cystiter.
CRP, kreatinin och eventuellt elektrolyter vid misstanke på övre urinvägsinfektion.
Differentialdiagnoser
Övre urinvägsinfektion. Appendicit. Divertikulit. Icke bakteriell cystit. Gynekologiska
infektioner. Uretrit. Prostatit. Distal uretärsten.
Handläggning
UVI hos kvinnor
Asymtomatisk bakterieuri hos kvinnor behöver inte behandlas. Vid enstaka
okomplicerad cystit hos kvinnor rekommenderas inte rutinmässig urinodling.
Behandla med
• T. Furadantin 50 mg x 3 x V eller
• T. Selexid 400 mg x 2 x III eller
• T. Trimetoprim 160 mg x 2 x III (inte vid graviditet)
Nitrit kan vara falskt negativ vid vissa bakterier, t.ex. Staph. saprophyticus som är okänslig
för Selexid, negativ nitrit på urinstickan bör alltså leda till ett annat antibiotikaval.
Odla och byt antibiotika vid recidiv. Remittera till primärvården vid täta recidiv eller
misstanke om bakomliggande patologi.
Cystit är inte inläggningsfall.
UVI hos män
Benämns alltid komplicerad (cirka 50 procent har bakomliggande patologi). Ta urinodling
och CRP.
Behandla med
• T. Ciproxin 500 mg x 2 x XIV eller
• T. Trimetoprim 160 mg x 2 x XIV
Kontrollodling 2–4 veckor efter avslutad behandling. Vid misstanke om bakomliggande
UROLOGI | 109
patologi samt vid recidiverande eller febril UVI ska patienten utredas med avseende nedre
urinvägar (residualurin och cystoskopi) samt övre urinvägar (CT urinvägar).
Hos både kvinnor och män bör makrohematuri utredas i primärvården.
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain KS Huddinge och Solna
Uretrit
ICD-kod: N34.1
Bakgrund
Inflammation i urinröret. Man skiljer på infektiösa och icke infektiösa uretriter.
• Infektiösa uretriter kan vara orsakade av sexuellt överförbara infektioner t.ex. klamydia,
gonokocker, trichomonas, mycoplasma genitalum m.fl. men är också vanliga delfenomen
i den vanliga cystiten (se cystit).
• Icke infektiösa uretriter kan vara orsakade av en atrofisk slemhinna (vanligt hos äldre
kvinnor) men förekommer också vid reumatologiska sjukdomar (t.ex. Reiters, Behcets
eller Wegeners syndrom). Kronisk uretrit ingår i syndromet bäckenbottensmärta.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Dysuri, trängningar, ökad frekvens, sveda och flytningar. Ömhet utmed urinröret.
Opåverkat allmäntillstånd. Fråga efter ev. flytningar. Ta sexualanamnes (oskyddat sex,
utlandskontakter, homosexuella kontakter, typ av sex).
Status
Rodnad kring meatus.
Lab, rtg etc.
Urinsticka svagt positiv för leukocyter ses ibland. Urinodling vid misstanke om cystit.
Vid misstanke om sexuellt överförbar smitta, testa (PCR) för klamydia på
förstaportionsurin, efter 2 timmar inkubation i blåsan, med tillägg av vaginalprov (s.k.
”swab”) hos kvinnor (tas av patienten själv och skickas till lab i samma rör som urinen).
Odling för gonokocker samt provtagning för hiv och syfilis bör tas vid klinisk eller
anamnestisk misstanke, sexuell kontakt i utlandet och hos män som har sex med män.
Differentialdiagnoser
Cystit. Uretrastriktur. Vaginala sjukdomar.
Handläggning
Vid oklar genes men möjlig STI behandla i första hand med T. Doxyferm 100mg, 2 tabletter
dag 1 därefter 1 x 1 x VIII (totalt 10 tabletter).
110 | UROLOGI
Sommartid vid massiv solexposition eller vid sen graviditet (2:a och 3:e trimestern) väljs i
stället T. Ery-Max 250 mg 2 x 2 x X.
Observera att i praktiken har alla patienter som testas för klamydia rätt till kostnadsfri
behandling enligt Smittskyddslagen (skrivs på receptet som meddelande till Apoteket).
Vid samtidig cystit handläggs patienten enligt riktlinjer för cystit.
Verifierad gonorré bör behandlas i samråd med eller av venereolog.
Vid hemgång
Oskyddat sex är inte tillrådligt förrän tablettbehandling avslutats och ev. uppföljningsbesök
gjorts. Remiss till primärvård eller till Sesam-mottagning för kontrollprovtagning,
partnerbehandling och smittspårning vid verifierad STI.
Författare: Lars Henningsohn, Arne Wikström, Daniel Schain, KS Huddinge
och Solna
Epididymit
ICD-kod: N45.9
Bakgrund
Inflammation/infektion av bitestikeln på ena eller båda (< 10 procent) sidorna. Hos
yngre (< 35 år) vanligen klamydia eller gonokocker och hos äldre vanligen gram-negativa
bakterier t.ex. E. coli. Kateterbehandling är en riskfaktor.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Långsamt (dagar) tilltagande smärta på ena sidan i pungen. Allmänpåverkan med feber och
besvär av UVI-symtom med sveda och trängningar är vanligt, liksom reaktivt hydrocele och
samtidig ipsilateral orkit. Samtidig prostatit är ovanligt. Sexualanamnes.
Status
Feber, trötthet, skrotal smärta, svullen, rodnad och värmeökad pung där den förstorade
ömma bitestikeln tillsammans med testikeln intar ett lågt läge (jfr testikeltorsion: högt
läge).
Lab, rtg etc.
CRP, LPK, temp, urinsticka och urinodling. Hos yngre patienter även PCR för klamydia på
förstaportionsurin.
Odling för gonokocker vid klinisk eller anamnestisk misstanke.
Ultraljud har normalt inget värde i akutskedet men bör göras vid tumör- eller
abscessmisstanke.
UROLOGI | 111
Differentialdiagnoser
Testikeltorsion. Testikeltumör.
Handläggning
Antibiotika, analgetika och antiflogistika. Allmänpåverkade patienter är inläggningsfall,
överväg antibiotika iv. Svåra fall kan behöva akut kirurgisk incision och dränering
(eventuellt ablatio testis). Berätta för patienten att det finns risk för infertilitet om han
slarvar med behandlingen. Vila rekommenderas.
Valet av antibiotika bör styras av ålder, sexualanamnes och anamnes på invasiva åtgärder
i urinvägarna. Antibiotika ska ges under minst 2 veckor, helst längre och bör täcka
gramnegativa bakterier eller klamydia. Exempel på förstahandsval innan etiologin är känd
kan därför vara
• T. Tarivid 200 mg x 2 alt 400 mg x 1 eller
• T. Bactrim forte 1 x 2 eller
• T. Doxyferm 100 mg x 2 (endast vid misstänkt klamydia infektion, E. Coli är resistent)
Efter odlingssvar bör antibiotikabehandlingen eventuellt justeras. Vid gonorré bör
behandling ske av eller i samråd med venerolog. Vila (sjukskrivning). Smärta och
inflammation kan behandlas med exempelvis T. Alvedon 1 g x 4 eller T. Citodon 500 mg 2 x
4 tillsammans med T. Brufen 400 mg x 3.
Epididymit måste alltid följas upp till läkning p.g.a. risken för bakomliggande testistumör.
Remiss till vårdcentral eller urologklinik för uppföljning inom 3–4 veckor.
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain, KS Huddinge och Solna
Orkit
ICD-kod: N45.9
Bakgrund
Testikelinflammation. Numera ovanligt tack vare vaccination mot påssjuka. Kan också
uppkomma sekundärt till epididymit och är då bakteriell. Kronisk orkit kan bero på
tuberkulos. Sterilitet är vanligt i den testikel som drabbats av påssjuka.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Relativt hastigt insättande smärta och svullnad i testikeln. Allmänpåverkan. Feber.
Symtom av grundsjukdomen.
Status
Öm, svullen testikel där varken bitestikel eller funikel initialt är särskilt drabbade.
112 | UROLOGI
Lab, rtg etc.
CRP, LPK och diff. Ultraljud kan övervägas, men observera att vid misstanke om
testistorsion ska diagnostisk exploration göras snarast och får inte fördröjas av
ultraljudsundersökning.
Differentialdiagnoser
Testikeltumör. Testikeltorsion.
Handläggning
Sängläge, vila och suspensoar. Lämpliga antibiotika vid misstanke på bakteriell genes,
samma som vid epididymit (se epididymit). Operation kan övervägas i sällsynta fall som
vid abscess eller nekros. Symtomatisk behandling vid påssjukeorkit.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Balanit och balanopostit
ICD-kod: N48.1
Bakgrund
Inflammation/infektion av förhud (postit) och/eller glans (balanit). Trauma, värme, fukt,
svamp, virus, bakterier och tumörsjukdomar är möjliga orsaker. Vanlig diagnos, särskilt
hos barn.
UROLOGI | 113
vid svampinfektion och svag steroidsalva vid behov. Antibiotika behövs sällan men vid
misstanke om samtidig UVI ordineras peroral antibiotika som vid cystit (se cystit).
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Frenulum brevis
ICD-kod: N48.5
Bakgrund
Hudsträngen mellan glans och penisskaft på undersidan av penis kallas frenulum. Om
denna är kort kan en bristning uppkomma vid sexuell aktivitet. Det kan blöda intensivt
eftersom det finns en liten artär i området.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Intensiv blödning efter sexuell aktivitet.
Status
Kort frenulum med bristning.
Handläggning
Undersökning och utredning
Omläggning av såret. I sällsynta fall kan en sutur behövas för att blodstilla området. Detta
är en bedömningsfråga, rådgör eventuellt med mer erfaren kollega. Eventuellt remiss till
urolog för bedömning i lugnt skede.
Anamnes, klinisk bild
Dysuri och trängningar. Små pojkar vägrar ofta att kissa p.g.a. smärta.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Status
Rodnad, svullnad och eventuell flytning. Smärta vid palpation.
Lab, rtg etc.
Inga prover. Urinsticka är ofta patologisk vilket leder till differentialdiagnostiska
svårigheter gentemot cystit.
Differentialdiagnoser
Hos äldre patienter måste peniscancer uteslutas. Annan hudsjukdom.
Handläggning
Vid fimosis rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd en 10 ml
spruta, för in plastspetsen genom öppningen och spola rent.
Vårdande hud-hygien. Luftning (tänk på risken för parafimosis). Ordinera lämplig salva
Fimosis
ICD-kod: N47.9B
Bakgrund
Trång förhud. Alla nyfödda pojkar har trång förhud (fysiologisk fimosis). Denna
normaliseras hos de flesta individer och vid 6 års ålder har endast 10 procent fortfarande
trång förhud. Hos vuxna kan orsaken vara hudsjukdom (lichen sclerosus et atrophicus eller
balanitis xerotica obliterans), upprepade balaniter som leder till ärrbildning, vara medfödd
etc.
114 | UROLOGI
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Ballonering vid miktion. Smärta vid erektion. Dysuri och trängningar. Svag stråle.
Upptäcks ofta p.g.a. komplikationer, t.ex. balanit/balanopostit, parafimosis eller UVI.
Status
Svårigheter att retrahera förhuden.
Differentialdiagnos
Peniscancer.
Handläggning
I lindriga fall kan remiss skickas till urolog för medicinsk eller kirurgisk åtgärd. Primära
former kan ofta behandlas med grupp IV steroid (Dermovat 0,05 procent) morgon och
kväll i 4–6 veckor. Kirurgiska alternativ innefattar dorsalklipp eller cirkumcision.
Vid lindriga LUTS-besvär rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd
en 10 ml spruta, för in plastspetsen genom öppningen och spola rent. Patienten upplever
ofta omedelbar förbättring. Patienten kan själv rikta en duschstråle in genom den trånga
öppningen för rengöring.
Om patienten har svårt att kissa på grund av tillståndet, kontrollera residualurin. Vid
samtidig UVI, behandla med antibiotika som vid cystit (se cystit). Vid svår infektion och
oförmåga att kasta vatten kan akut dorsalklipp alternativt cirkumcision bli aktuellt.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Parafimosis
ICD-kod: N47.9C
Bakgrund
Akut komplikation till fimosis. Förhuden, som retraherats men inte reponerats tillbaka,
orsakar stas och därmed en tilltagande svullnad, smärta och i värsta fall ischemi i glans.
Ofta orsakas detta av vårdpersonal som glömt att dra tillbaka förhuden efter rengöring i
samband med katetersättning.
UROLOGI | 115
Handläggning
Åtgärdas alltid akut på grund av risken för nekros, i första hand genom
manuell reponering. Detta går inte att göra utan att ödemet först pressats bort. Börja
därför med att ta ett stadigt grepp kring penis över det svullna området och glans.
Pressa till smärtgränsen, men inte över den, i några minuter. Överväg penisblockad (se
penisblockad). Reponera genom att trycka glans igenom det trånga området. Vid behov
opereras fimosis senare.
Om manuell reponering inte lyckas måste tillståndet opereras med ett dorsalsnitt på
längden över det trånga området som sedan sutureras på tvären. Kontakta vid behov
urologjour.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Priapism
ICD-kod: N48.3
Bakgrund
Långvarig oönskad erektion (> 4–6 timmar). Det finns två olika typer:
1. Lågflödespriapism där lågt eller inget blodflöde i svällkropparna orsakar ischemi och
smärta.
2. Högflödespriapism där högt flöde inte leder till någon smärta. Denna typ är mycket
ovanlig.
Lågt flöde och ischemi leder förutom till smärta så småningom också till fibros i
svällkropparna vilket kan leda till framtida erektil dysfunktion eller impotens. Orsaken till
priapism kan vara sjukdomar med hyperkoagulabilitet (leukemi, sickle-cells anemi mm),
malignitet, läkemedel eller droger (papaverin, prostaglandin, alkohol, kokain mm).
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Långvarig oönskad erektion.
Status
Erektion, vanligtvis utan fyllnad av corpus spongiosum, dvs. mjuk glans och hårda corpora
cavernosa.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tilltagande smärta och svullnad av huden distalt på penis, s.k. spansk krage.
Status
Retraherad förhud, svullen glans. I svårare fall kan nekrotiska områden ses.
Handläggning
För att vinna tid och därmed minska risken för fibros i svällkroppar kan corpora cavernosa
tömmas helt på blod och eventuellt spolas med koksalt på akutmottagningen.
116 | UROLOGI
Lågflödespriapism
Lägg penisblockad utan adrenalin (se penisblockad).
Aspirera så mycket blod som möjligt från ena corpus cavernosum genom att hålla penis
något åt sidan så att den blodfyllda svällkroppen lätt palperas och visualiseras. Stick
mitt på svällkroppen från sidan med grov nål (corpora kommunicerar med varandra
så det räcker med ena sidan). Skicka för blodgasanalys (lågt O2 och högt pCO2 talar
för lågflödespriapism). Akta uretra som löper på penis undersida. Resultatet
kan förbättras genom att spola corpora med steril koksalt från en 10 ml spruta.
Koksaltlösningen injiceras genom samma grova nål som använts vid aspirationen och den
blodtillblandade lösningen aspireras därefter på nytt.
Injicera en vasokonstriktor med blå nål i ena corpus cavernosum med samma teknik som
ovan, t.ex. efedrin 50 mg/ml, 1 ml utspätt med steril koksalt till 10 ml. Spruta 5–10 ml
dvs. 25–50 mg. Som alternativ kan adrenalin, 1 mg/ml, 1 ml utspätt med steril koksalt till
10 ml användas. Ge 1–2 ml var 5–10 minut tills effekt. Observera risken för biverkningar
på hjärta och kärl. Cirka 30 procent av lågflödespriapism svarar på bara blodtömning och
koksaltspolning. Injektion av sympatico-mimetika förbättrar resultatet med effekt på upp
till 80 procent. Kontakta urologjour vid lågflödespriapism som inte svarar på behandling
för ev. operativ shuntbehandling och vid högflödespriapism för ev. artärembolisering.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Spermatocele
ICD-kod: N43.4
Bakgrund
Bitestikelcysta. Otillräckligt avflöde genom epididymis leder till en cystisk uppdrivning
av bitestikeln. Ofarligt tillstånd. Etiologin är oklar. Patienten kan vara orolig för malign
tumör.
Undersökning och utredning
UROLOGI | 117
Handläggning
Symtomatisk behandling och lugnande besked. Oftast ingen ytterligare åtgärd men vid
svåra besvär prövas ibland kirurgisk excision med varierande resultat. Sklerosering av
cystan kan också prövas. Remiss till urolog i dessa fall.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Varikocele
ICD-kod: I86.1
Bakgrund
Åderbråck i pungen. Vanligast på vänster sida (99 procent). Varikocele på höger sida kan
orsakas av retroperitoneal tumör men detta är mycket ovanligt.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Svullnad ovan en palpatoriskt normal testikel. Tyngdkänsla. Patienten söker ibland
akutmottagningen p.g.a. akut svullnad (rädsla för tumör) eller smärta (stas, tromboflebit,
oklar orsak).
Status
Palpatorisk kan varikocele kännas som ett litet ormbo av dilaterade vener. Åderbråcket
tömmer sig vanligtvis vid högläge av pungen.
Lab, rtg etc.
Lys genom förändringen med ficklampa. Varikocele är inte genomlysbara.
Differentialdiagnoser
Spermatocele, testistumör, epididymit.
Anamnes, klinisk bild
Asymtomatisk eller ömmande svullnad vanligen lokaliserad till bitestikelhuvudet.
Intermittent smärta som kommer och går beroende på fyllnadsgraden.
Handläggning
Status
Använd en ficklampa för att lysa genom förändringen. Spermatocele är genomlysbart.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
Lab, rtg etc.
Utför ultraljud vid tveksamhet.
Differentialdiagnoser
Varikocele. Hydrocele. Testistumör. Epididymit.
Lugnande besked. Symtomatisk behandling t.ex. med antiflogistika. Vid stora besvär och
infertilitet remiss till urolog.
118 | UROLOGI
Hydrocele
ICD-kod: N43.3
Bakgrund
Ökad mängd vätska vanligen inom tunica vaginalis. Finns i 3 former:
• Vanligt hydrocele: runt testikeln inom tunica vanginalis.
• Hydrocele funiculi: avgränsad genomlysbar svullnad inom funikeln.
• Kommunicerande hydrocele: kvarstående processus vaginalis där vätska från buken
”rinner ner i pungen” och orsakar svullnad.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tyngdkänsla.
Status
Genomlysbar svullnad i pungen.
Lab, rtg etc.
Använd ficklampa för att konstatera om förändringen är genomlysbar. Palpera testikeln för
att utesluta bakomliggande testikeltumör. Ultraljud vid diagnostisk osäkerhet.
Differentialdiagnoser
Ljumskbråck. Testikeltumör. Hematocele. Spermatocele. Epididymit.
Handläggning
• Ordinera symtomatisk behandling och suspensoar. Vid smärta eller andra störande
symtom kan hydrocelet tömmas med en venflon. Risken för recidiv är dock stor.
• Remiss till urolog vid grava besvär för sklerosering alternativt operation. Även efter
operation är recidivrisken hög.
Författare: Lars Henningsohn, Daniel Schain, KS Huddinge och Solna
UROLOGI | 119
120 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 121
Fingerstråle
HANDKIRURGI
Introduktion
Handskador är vanliga på en akutmottagning. Många är arbetsplatsolyckor och drabbar
unga människor.
Till synes bagatellartade skador kan ge betydande men. Resultatet är beroende av det
primära omhändertagandet.
Det är viktigt att initialt ställa rätt diagnos, diagnosen bygger på klinisk undersökning och
förutsätter goda anatomiska kunskaper.
DIP
PIP
Anamnes
• När inträffade skadan (tidsaspekten viktig vid behandling av sårskador)?
• Var inträffade skadan (på fritiden, på arbetet, inom- eller utomhus, i en ren eller smutsig
miljö)?
• Hur inträffade skadan? Klarlägg skademekanismen (fall på plan mark, från
höjd, högenergivåld, kniv, glas eller annat skärande föremål, stickskada, klämskada,
trafikolycka, slagsmål, misshandel, djur- eller människobett, högtrycksinjektion).
• Tidigare skador i handen?
• Andra sjukdomar eller medicinering som kan påverka förloppet (t.ex. diabetes,
immunosuppression, antikoagulantiabehandling)?
• Fråga alltid om yrke och handdominans (viktigt för rehabilitering och sjukskrivning).
Hypothenar
Handstatus
CMC
Avseende handens anatomi hänvisas till gängse läroböcker. Bilderna nedan (figur 1–8) kan
vara ett stöd för minnet.
Förkortningar används för leder, muskler och senor.
Bedöm handen genom inspektion, palpation och funktionsstatus.
Undersök systematiskt i förslagsvis denna ordning:
A. Cirkulation (se sårskador)
B. Huddefekt (se sårskador)
C. Skelett-/ligamentskada (se frakturer resp. luxationer och distorsioner)
D. Muskel-/senskada (se extensorsenskador resp. flexorsenskador)
E. Nervskada (se nervskador)
IP
MCP
Figur 1
Thenar
MCP I
122 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 123
90
Extension
Radial
abduktion
Supination
Flektion
Pronation
Figur 2
Figur 4
90
Figur 6
Volar/palmar abduktion av tumme
Figur 7
Opposition
Supination
Figur 3
Pronation
Neutralt läge
Figur 5
Radial deviation Ulnar deviation
Figur 8
Figur 9
124 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 125
Figur 10
Figur 13
Test FDS
Figur 14
Test FDP
Figur 11
Figur 15
n.
n.
medianus radialis
n.
ulnaris
Figur 12
Figur 16
126 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 127
Sårskador på händerna
ICD-kod: S61.9 sårskada
Undersökning och utredning
Om såret blöder kraftigt vid inkomsten, lägg tryckförband och höj handen ovan hjärthöjd.
De flesta blödningar i arm-hand kan hejdas på detta sätt. Förbered sedan i lugn och ro
behandling enligt nedan. Mer omfattande skador med allmänpåverkan avhandlas inte i
detta avsnitt.
Bedöm därefter handen genom inspektion, palpation och funktionsstatus.
Undersök systematiskt i förslagsvis denna ordning:
A. Cirkulation
B. Huddefekt
C. Skelett-/ligamentskada
D. Muskel-/senskada
E. Nervskada
Figur 17
Cirkulation
Har handen/fingret full cirkulation?
Inspektion
Färg (blek = nedsatt arteriell cirkulation, blåaktig = nedsatt venöst avflöde).
Palpation
Nedsatt temperatur? Nedsatt turgor (=vävnadsspänst)?
Funktionsstatus
Kapillär återfyllnad i pulpa eller nagelbädd (tryck med pennspets – först vitt sedan rött
igen om normalt). Snabb återfyllnad vid venös stas. Jämför med oskadat finger).
Blödning från sårkant?
Pulsar är oftast inte så användbara vid akuta handskador men eventuellt vid mer proximala
skador (till exempel armbågsfraktur hos barn).
OBS! Pulsar kan vara normala vid kompartmentsyndrom (se separat avsnitt).
Allens test kan göras vid misstanke på trombos i a ulnaris eller radialis men lämpar sig
vanligen inte vid öppna skador. Gör så här:
• Håll handen högt och be patienten knyta greppet hårt.
• Undersökaren komprimerar a radialis och a ulnaris med sina båda tum- och
pekfingergrepp.
• Patienten ombeds öppna handen.
• Undersökaren släpper trycket över a ulnaris och observerar handen.
• Om handen snabbt blir rosig finns flöde i a ulnaris.
• Testet kan upprepas för undersökning av flöde i a radialis på motsvarande sätt.
128 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 129
Huddefekt?
Saknas hud någonstans på handen eller är den så skadad att den inte är viabel?
Bedöm cirkulation i huden enligt A. ovan. Tänk på att distalt baserade hudlambåer ofta har
dålig cirkulation. Vid avhandskningsskador (avulsionsskador); där huden slitits eller vridits
av handen är vanligen huden så skadad att den inte är viabel.
OBS! Sy aldrig tillbaka hud som saknar cirkulation. Detta leder nästan alltid till att nekros
och infektion utvecklas.
C–E behandlas i respektive kapitel.
Sårskada äldre än 8–12 timmar, beroende på kontaminationsgrad, ska ej primärsutureras
p.g.a. infektionsrisken.
Sårskada i samband med hund- eller kattbett eller slagsmålsskada där tand kan ha
orsakat såret ska aldrig primärsys. Dessa skador ska betraktas som primärt infekterade,
se kapitlet om handinfektioner.
Sårskada på handryggen med måttlig huddefekt kan ibland primärsys, men i övrigt måste
huddefekter på handen täckas med transplantat eller lambåhud. Kontakta handkirurgisk
klinik i dessa fall.
Fingertoppsskador, se kapitlet om amputationsskador.
Handläggning
Lägg förband
Tänk på att det kan vara mycket smärtsamt att ta av ett handförband som fastnat i såret.
Det lättaste sättet att undvika detta är att använda
• genomsläpplig salvkompress (Jelonet alt. Mepitel) direkt på såret
• därefter koksaltfuktad gasvävskompress – lägg aldrig en torr kompress på en akut
sårskada på handen
• avsluta med rikligt med torra kompresser och ev. vadd för kompression och en linda som
dras åt måttligt.
Bedöva
Grunden till all sårbehandling på handen är adekvat bedövning så att rengöring,
excision av devitaliserad vävnad och inspektion av skadan kan göras.
De flesta fingerskador kan bedövas med fingerbasanestesi (lägg maximalt 4–5 ml 1 procent
Carbo- eller Xylocain i ett finger), alltid utan adrenalin. Spruta bedövningen långsamt
med tunn nål, så är det mindre smärtsamt. Sårskador längre upp på armen bedövas
genom subkutan infiltration proximalt och runt såret. Sårskador som inte kan bedövas på
akutmottagningen ska inte heller behandlas där.
Se figur 9.
Blodstilla
Om såret är djupt och blöder, bör blodtrycksmanschett sättas så att sårskadan kan
inspekteras adekvat. Manschetten bör pumpas upp till ungefär 80 mm Hg över det
systoliska trycket. Ev. kan manschetten släppas efter inspektion och blodstillning om
patienten har besvär. De flesta tolererar en stasmanschett 10–15 min utan större problem.
På finger kan stasslang användas men måste tas bort vid förbandsläggning. Inspektera
såret för att bedöma djupet. Använd vid behov sårhakar. Finns blottad eller skadad
senskida i botten? Partiell senskada? Vid misstanke om sen- eller nervskada, remittera till
handkirurg för exploration.
Vid blödning, sätt aldrig peang eller ligera blint i såret – känsliga strukturer kan skadas.
Vid arteriell blödning i ett finger är oftast även digitalnerven avskuren. Se nervskador.
Rengör
Alla sårskador på handen ska rengöras noggrant och alla smutspartiklar ska avlägsnas
mekaniskt före suturering. Det går utmärkt att tvätta handen med tvål och kranvatten efter
bedövning. Ju smutsigare, desto längre rengöringstid. Ta ev.odling.
Revidera
Trasiga eller smutsiga sårkanter måste revideras före suturering p.g.a. infektionsrisken.
Suturera
Sårskada utan huddefekt sutureras med enstaka suturer, använd monofil tråd, 4:0 eller
5:0. Sätt suturerna glest om skadan varit kontaminerad och vid blödningsrisk. Tänk på att
handen är en synlig del av kroppen – sy snyggt!
Lägg inte ocklusiva förband på skador med infektionsrisk.
Linda aldrig ihop fingrarna så att hud ligger mot hud, lägg alltid en kompress mellan.
Vid all förbandsläggning på handen, tänk på funktionsställningen.
Handens funktionsställning
• Handleden lätt extenderad
• MCP leder flekterade
• PIP och DIP leder raka
• Tummen abducerad (ut från handen)
• HÖGLÄGE!
Se figur 10.
Brännskador på händerna
ICD-kod: T23.1–3
Bakgrund
Brännskador klassificeras i grader av djup samt hur stor del kroppsyta som engageras.
Brännskador krymper ihop hudkostymen vilket kan orsaka strangulation. Omfattande eller
cirkumferenta brännskador på händer och armar kan kräva akut escarotomi (längsgående
incision i brännskadad hud) eller fasciotomi för att avlasta cirkulationen. Elektriska
brännskador kan ge omfattande skador på nerver och muskulatur långt ifrån hudskadan.
130 | HANDKIRURGI
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Skademekanism kan antyda hur djup skadan är. Skållning av vattenånga vanligen ytligare
än skållning med olja eller kontaktbrännskada. Elbrännskada är nästan alltid djup.
• Epidermal brännskada/överhudsskada (första gradens brännskada). Ytlig brännskada,
ses vid solbränna eller kort tids exponering av varmt vatten. Huden är röd, blåsor saknas.
Smärtsam.
• Ytlig delhudskada (ytlig andragradsskada). Blåsbildning. Trasiga blåsor blottar en fuktig,
kraftigt smärtande, rodnad yta. Intakt kapillär återfyllnad och bevarad känsel.
• Djup delhudsskada (djup andragradsskada). Ödembildning mellan epidermis och
dermis. Ofta går blåsorna sönder och blottar en något mattare rödbrun yta. Kapillär
återfyllnad saknas. Smärtan är inte lika påtaglig som vid ytlig delhudskada.
• Fullhudskada (tredje gradens brännskada). Läderliknande hud som är vit-gul-brun eller
svartfärgad beroende på omständigheterna vid brännskadan. Känsel saknas.
Skadedjup kan vara svårt att avgöra primärt och varierar vanligen inom ett brännskadat
område. Upprepad bedömning är därför viktig.
Status
Noggrant handstatus inklusive distalstatus. Notera graden av brännskada och uppskatta
sårytans utbredning. Volara ytan av en hel hand = 1 procent av kroppsytan. Handflata
= ½ procent. Testa kapillär återfyllnad och känsel över skadan. Med nålstick kan
blödningsbenägenhet och smärtkänslighet värderas. Ofta finns ett flertal brännskador av
olika omfattning på samma hand.
Lab, rtg etc.
Hb, elektrolyter, kreatinin bör tas om skadan engagerar större del av hand/arm. Vid elbrännskador kan muskel-nekros ge utsvämning av myoglobin.
HANDKIRURGI | 131
• Circumferenta brännskador: akut kontakt med handkirurg.
• Elbrännskador: akut kontakt med handkirurg.
HANDINFEKTIONER
Bakgrund
• Våra händer utsätts ofta för skador vilket gör att handinfektioner är vanliga, särskilt i
fingertopparna.
• Handen har en komplicerad anatomi med många känsliga strukturer som kan ta skada
vid infektioner, med risk för bestående men om de inte handläggs korrekt.
• Ofta krävs kirurgiska åtgärder i kombination med adekvat antibiotikabehandling.
Rörelseträning kan startas så snart den akuta fasen lagt sig.
• Ödem i handen gör att lederna intar den ställning där den subkutana vävnaden kan ta
emot störst mängd vätska, dvs. extension i MCP-leder och flexion i PIP-leder och DIPleder. Detta är den funktionellt sett sämsta positionen och den måste bekämpas aktivt
genom högläge och immobilisering i funktionsställning (flekterade MCP-leder, raka IPleder, abducerad tumme).
• Ta odling vid misstänkt infektion och följ upp detta.
Förslag till antibiotikabehandling vid handinfektioner
Flegmone, cellulit, artrit, tendovaginit, djupa handinfektioner och kontaminerat sår
Parenteral behandling med Ekvacillin 2 g x 3 iv. 1–3 dygn. Därefter T. Heracillin 1–1,5 g x 3.
Vid aggressivt förlopp och/eller misstanke om streptokockinfektion tillägg
Bensyl-pc 1–3 g x 3 respektive T. Kåvepenin 1–2 g x 3.
Differentialdiagnoser
Köldskador. Kan ge samma kliniska bild som brännskador.
Vid penicillinallergi (typ 1)
Dalacin 600 mg x 3 iv. eller 300 mg x 3 po.
Handläggning
Sårskada efter djur- eller människobett
Bensyl-pc 1–3 g x 3 iv. Därefter T. Kåvepenin 1–2 g x 3, vid människobett tillägg av T.
Heracillin 500–750 mg x 3 alt. Spektramox 500 mg x 3.
• Epidermal brännskada: symtomatisk behandling med analgetika ges vid behov. Lokal
behandling med Vaselin eller aloe-vera gel kan ge lindring. Läker på 3–7 dagar.
• Ytlig delhudskada: avkylning och analgetika, kan behöva opioider. Klipp bort trasiga
blåsor. Hela blåsor sparas. Pås-behandling kan övervägas vid större skadat område
och kraftig blåsbildning: en ren plastpåse träs över handen och tejpas runt handleden.
Handen mobiliseras fritt inne i påsen vilket motverkar stelhet och fungerar som
en fuktkammare under ödemfasen. Frekventa påsbyten krävs då mycket sårvätska
ansamlas. Ny bedömning avseende djup inom 3 dagar. Oftast kan man sedan övergå till
förband med salvkompress. Läker utan ärr på 2 veckor.
• Djup delhudsskada och fullhudskada: akut kontakt med handkirurg. Kräver tidig
revision (inom 3 dygn) och delhudstransplantat. Små ytor kan läka spontant med
ärrbildning.
Vid penicillinallergi (typ 1)
Vid människobett ge T. Dalacin 300 mg x 3 och vid hund- eller kattbett T. Doxycyklin
100–200 mg x 1.
Vid tveksamheter diskutera med infektionskonsult!
Atypiska mykobakterier
Infektioner med atypiskt förlopp (negativa odlingar, ringa rodnad och värmeökning,
normala infektionsparametrar) kan orsakas av mykobakterier. Mycobacterium
marinum är vanligast, men även andra förekommer. Oftast efter kontakt med akvarium,
132 | HANDKIRURGI
badhus, hos fiskare. Långdragen anamnes. Kräver kombination av kirurgi (excision av
granulom-härdar) och tung antibiotika behandling i samråd med infektionsläkare.
HANDKIRURGI | 133
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Rodnad, ömhet och abscessbildning vid nagelkanten.
Pulpaabscess (panaritium, felon)
Differentialdiagnoser
Malignt melanom (amelanotiskt melanom), skivepitelcancer.
ICD-kod: L02.9A
Handläggning
Bakgrund
Infektion i pulpa, oftast efter stickskada. Bindvävssepta från huden volart ner till skelettet
fixerar huden och skapar ”mini-compartments” subkutant. Infektioner i pulpa ger
därför snabbt mjukdelssmältning om septa ej klyves kirurgiskt. Utgör 15–20procent av
handinfektioner.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Någon dags anamnes på spänd, svullen och röd fingertopp. Bultande smärta. En s.k.
kragknappsabscess – en ytlig lokaliserad infektion som via en smal gång är förenad med en
djupare härd – kan vara svår att diagnostisera och förbises lätt.
Partiell eller total evulsio. Odling. Antibiotikabehandling oftast ej nödvändig. Uppföljning
via vårdcentral.
Purulent tendovaginit
ICD-kod: M65.0
Bakgrund
Lab, rtg etc
Infektionsparametrar vid nedsatt immunförsvar. Ev. rtg för att utesluta främmande kropp
eller osteit. Odling efter incision (se nedan).
Infektion i böjsenans senskida. Vanlig efter stickskada på fingrets volarsida, men
förekommer ibland utan föregående trauma. Vid en purulent tendovaginit sker en snabb
tryckstegring i senskidan vilket kan leda till sennekros-ruptur. Känsliga glidytor kring
senorna skadas vilket kan ge adherenser och rörelseinskränkning. Oftast S. aureus, men
även streptokocker, vid djurbett Pasturella multocida.
Differentialdiagnoser
Herpes simplex, osteit, artrit.
Undersökning och utredning
Handläggning
Midlateral incision som klyver alla septa in till benet (se figur 17). Odling.
Antibiotikabehandling oftast ej nödvändig. Omläggning och högläge. Återbesök till
ortoped- eller akutmottagning inom 2–3 dagar.
Paronyki
ICD-kod: L03.0C
Bakgrund
Infektion kring nagelkanten, vanlig efter manikyr eller hos nagelbitare. Vanligaste
handinfektionen, kan lätt bli kronisk. Orsakas oftast av S. aureus.
Klinisk bild och status
Svullet finger som hålls semiflekterat. Rodnad och ömhet längs fingrets volarsida.
Smärta vid passiv extension av fingret. Ibland feber. Senskidor till tumme och lillfinger
kommunicerar vilket kan ge ett s.k. ”V-flegmone”.
Lab, rtg etc
Blodstatus, CRP (ej nödvändigt förhöjt).
Differentialdiagnoser
Artrit, synovit, RA, gikt, akut stenoserande tendovaginit.
Handläggning
Handläggs i regel på ortopedklinik, vid komplikationer till handkirurgisk klinik. Ta kontakt
med ortopedjouren.
Inläggning, akut operation med senskidespolning och iv. antibiotika enligt ovan. Odling
134 | HANDKIRURGI
bör tas innan insättning av antibiotika. Tidiga/tveksamma fall kan läggas in med högläge,
immobilisering med gipsskena i funktionsställning och iv. antibiotika. Ny bedömning inom
12 timmar.
HANDKIRURGI | 135
nedsatt immunförsvar/allmäntillstånd.
Undersökning och utredning
Purulent artrit i handens leder
ICD-kod: M00.9
Bakgrund
Infektion i led, oftast efter penetrerande skada (t.ex. efter knytnävsslag, tagg, kattbett). Sår
kan saknas. Infektionen destruerar snabbt ledytan, kan leda till genombrott till mjukdelar
eller till omgivande skelett (osteit), på sikt artrosutveckling. Oftast S. aureus.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Rodnad, svullnad och ömhet runt leden. Smärta vid aktiv och passiv rörelse. Sekretion från
såret. Ofta svullnad över handryggen och lymfangit.
Lab, rtg etc
Blodstatus, CRP, s-urat. Rtg: främmande kropp, osteit?
Differentialdiagnoser
Kalkutfällningar, gikt, RA, SLE, sarkoidos, Reiters syndrom.
Klinisk bild och status
Handryggssvullnad, spänd och ömmande handflata. Flekterade fingrar, smärta vid
extension. Ofta lymfangit, ev. feber. Ibland domningar (carpaltunnelsyndrom p.g.a. pus i
carpaltunneln).
Lab, rtg etc
Blodstatus, CRP. Rtg: främmande kropp, fraktur, osteit?
Differentialdiagnoser
Inflammatoriska tillstånd, dorsal abscess, dorsal cellulit, tendovaginit, compartment
syndrom, fraktur.
Handläggning
Inläggning för akut operation med extensiv friläggning för adekvat dränage. Odling.
Intravenös antibiotikabehandling (iv. antibiotikabehandling, enligt ovan). Akut remiss till
handkirurgisk klinik.
Nekrotiserande fasciit
ICD-kod: M72.6
Handläggning
Handläggs i regel på ortopedklinik, vid komplikationer till handkirurgisk klinik. Ta kontakt
med ortopedjouren.
Inläggning. Akut operation med öppning och spolning av leden. Immobilisering på volar
skena, högläge. Iv. antibiotika enligt ovan, odling bör tas innan insättning av antibiotika.
Markera rodnaden med spritpenna för att kunna följa utvecklingen.
Djupa handinfektioner
ICD-kod: A49.9
Bakgrund
Infektion i handens djupa s.k. spatier (oftast thenar eller midpalmar). Oftast efter
penetrerande skada eller lokal spridning vid bakteriell tendovaginit hos patienter med
Bakgrund
Aggressiv nekrotiserande infektion med fulminant förlopp som angriper hud, subkutan
vävnad och fascia. Utsvämning av toxiner kan ge sepsis och multiorgansvikt. Är ett ovanligt
men potentiellt livshotande tillstånd. Högriskpatienter är bl.a. intravenösa missbrukare,
diabetiker och patienter med nedsatt immunförsvar. Ibland bakomliggande mindre
trauma, t.ex. stickskada. Orsakas vanligtvis av streptokocker, grupp A.
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Initialt utbredd rodnad, svullnad och blåsbildning. Uttalad smärta/ömhet. Oftast inget
pus. Patienten kan snabbt bli sämre med sepsis, derangerade elektrolyter, hypovolemi och
septisk chock.
136 | HANDKIRURGI
Lab, rtg etc
Utredning får ej försena ställningstagande till kirurgi!
Blodprover: blod-, elektrolyt-, koagulationsstatus, CRP, myoglobin, blodgaser.
Odlingar: sår, blod x 2, svalg, nasofarynx och urin.
Differentialdiagnoser
Compartmentsyndrom.
Handläggning
Ta omgående kontakt med jourhavande handkirurg för kirurgi på
vitalindikation!
Behandla hypovolemi, acidos och rhabdomyolys.
Initialt antibiotikabehandling med bred täckning, konsultera infektionsjour.
Ska handläggas av handkirurgisk klinik i samarbete med infektionsklinik.
LUXATIONER OCH DISTORSIONER
• Vid luxation föreligger en omfattande skada på ledbandsapparaten, ofta förenad
med instabilitet i leden. De flesta luxationer kan reponeras slutet, men ibland kan
inslagna mjukdelar omöjliggöra en sluten reposition och operation blir nödvändig.
Ligamentläkningstid är 6 veckor till måttlig hållfasthet och 3 månader till full styrka.
Fingrar måste dock mobiliseras inom 3 veckor.
• Distorsion (stukning) innebär en mekanisk påverkan på ledkapsel och ledband utan att
dessa helt går av. Vid undersökning är leden stabil. Vid större trauma med partiell ruptur
av ligament kan leden fortfarande vara stabil, men blödning/ödem är vanligt. En lokal
svullnad/ömhet kan kvarstå länge.
Distala interfalangealleder (DIP-leder)
ICD-kod: S63.1, S63.6
HANDKIRURGI | 137
Undersökning och utredning
Klinisk bild, status
Felställning, svullnad, ömhet, oförmåga att röra i ytterleden. Ev. instabilitet avseende
kollateralligament resp. volara ledplattan.
Röntgen
Visar felställning i leden med eventuell fraktur eller avslitet fragment.
Differentialdiagnoser
Artrit/artros. Malletfinger (droppfinger), fraktur.
Handläggning
I fingerbasblockad reponeras leden genom axiellt drag. Eventuellt måste ytterfalangen
manipuleras på plats genom ett tryck dorsalt ifrån. Kontrollera alltid läget med röntgen
efter reposition. I de flesta fall kan leden mobiliseras omedelbart, utan risk för luxation.
Kontrollera alltid flexions- och extensionförmåga samt stabilitet efter reposition.
Proximala interfalangealleder (PIP-leder)
ICD-kod: S63.1, S63.6
Bakgrund
PIP-lederna stabiliseras av kollateralligament på sidorna samt den volara ledplattan
volart. Den volara ledplattan fungerar som ett översträckningsskydd. Kollateralligamenten
är spända i extenderat läge och slackar i flekterat läge. Skador på PIP-ledens ligament
kan uppstå genom sidovacklingsvåld eller hyperextensionsvåld, ofta i samband med
idrottsutövning.
Undersökning och utredning
Bakgrund
Klinisk bild, status
Felställning, svullnad, ömhet, nedsatt förmåga att röra i leden och instabilitet.
Uppkommer ofta i samband med idrottsutövning, ofta vid axiellt våld mot utsträckt finger.
Oftast föreligger en dorsal luxation av distala falangen.
Röntgen
Visar felställning i leden med eventuell fraktur eller avslitet fragment.
Differentialdiagnoser
Artrit/artros, böj- eller sträckseneruptur, fraktur.
138 | HANDKIRURGI
Handläggning
• Luxationer kan oftast reponeras slutet i fingerbasblockad och behandlas enligt
nedanstående principer. Den volara ledplattan kan vara inslagen i leden och hindra
reposition, varför kirurgi blir aktuell. Kontrollera alltid läget med röntgen efter
reposition. Vid hyperextensionsvåld ses ibland avrivning av volara plattans distala fäste.
Om leden står korrekt kan tidig mobilisering i tvåfingerförband ändå ske. Alternativt
anläggs ett översträckningsskydd i form av dorsal fingerskena som tillåter flexionsrörelse
i leden.
• Distorsioner behandlas i regel med omedelbar mobilisering i tvåfingerförband
(fingret kopplas till ett intilliggande finger, om möjligt på samma sida som
kollateralligamentskadan). Vid uttalad svullnad samt ömhet kan fingret först
immobiliseras med gipsskena i 1–2 veckor. Även kompletta ligamentskador med
sidoinstabilitet kan behandlas konservativt. Ibland kan operation vara indicerad, särskilt
vid instabilitet av radiala kollateralligamentet i pekfingret.
Metacarpofalangealleder (MCP)
ICD-kod: S63.1, S63.6
Bakgrund
Kollateralligamentens uppbyggnad i MCP-leden gör, till skillnad från PIP-leden, att
ligamenten blir spända i flekterat läge och slackar i extenderat läge. Stabilitetsprövning i
MCP-leden måste därför göras i 90 graders flexion med extenderade PIP- samt DIP-leder.
Undersökning och utredning
Klinisk bild samt status
Felställning, svullnad, ömhet, instabilitet och nedsatt rörelseförmåga i leden.
Röntgen
Visar felställning i leden med eventuell fraktur eller avslitet fragment.
Differentialdiagnoser
Artrit/artros, fraktur.
Handläggning
• Luxationer kan oftast reponeras slutet i lokalbedövning, behandlas därefter enligt nedan.
Kontrollera alltid läget med röntgen efter reposition.
• Luxation av pekfingrets MCP-led kan ibland inte reponeras slutet, då
metacarpalbenshuvudet fångas mellan ligamentapparaten och böjsenorna och volara
HANDKIRURGI | 139
ledplattan kan ligga interponerad. Detta kräver öppen reposition.
• Distorsioner samt partiella ligamentskador behandlas med omedelbar mobilisering i
tvåfingerförband (fingret kopplas till ett intilliggande finger) eller immobiliseras initialt i
lätt flexion under 1–2 veckor.
Tummens metacarpofalangealled
(MCP-led I)
ICD-kod: S63.1, S63.6
Bakgrund
Skador i denna led är vanliga, inte minst vid skidåkning. Skadorna missas ofta initialt.
Ruptur av ledens ulnara kollateralligament är vanligast. Vid kraftigt hyperabduktionsvåld
går ligamentet av och den proximala änden kan fångas av tumadduktorns senspegel och
förhindra kontakt med den distala änden (Stener-lesion). En missad skada ger kvarstående
instabilitet i MCP-leden, med risk för artrosutveckling och framtida behov av artrodes.
Radial kollateralligamentskada förekommer, liksom ruptur eller avulsion av volara
ledplattan.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Svullnad/hematom över leden. Smärta som förvärras av rörelse i leden. Inskränkt
rörlighet. Vid äldre skada klagar patienten över nedsatt kraft i greppet och instabilitet.
Status
Palpationsömhet ulnart över MCP-leden och ibland en palpabel ”knöl” proximalt över
metacarpalbenshuvudet motsvarande det uppslagna ligamentet. Stabilitet testas med
klinisk undersökning där tummens grundfalang passivt devieras radialt. Testet görs både
med leden fullt utsträckt och lätt flekterad. Jämför alltid med den oskadade tummen! Vid
kraftig smärta kan man utföra testet i lokalbedövning.
Röntgen
Utförs alltid för att utesluta fraktur.
Differentialdiagnoser
Fraktur. Partiell ligamentskada, se nedan.
140 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 141
Handläggning
Handläggning
• Distorsioner med bevarad stabilitet mobiliseras tidigt.
• En partiell ulnar kollateralligamentskada med bevarad stabilitet i leden, men med kraftig
lokal palpationsömhet, bör behandlas med gipsimmobilisering i 2–3 veckor och därefter
en handburen ortos för MCP-leden tills besvärsfrihet vid belastning. Fall med klar eller
tveksam instabilitet i leden ska opereras.
• Skador på det radiala kollateralligamentet är betydligt ovanligare och behandlas med
gipsskena i 6 veckor alternativt reinsertion.
• Skador på MCP-ledens volara ledplatta kan ge instabilitet med passiv hyperextension i
leden och bör därför akut behandlas med 6 veckors gipsimmobilisering med leden i lätt
flekterat läge alternativt reinsertion.
• Dorsala luxationer i MCP-I går för det mesta att reponera slutet. Kontrollera med rtg
efter reposition och kontrollera ev. instabilitet. Ledbandsskada behandlas som ovan
beskrivits.
Försök till reposition i lokalbedövning. Vid stabil reposition kan man eventuellt behandla
med dorsal gipsskena med bra stöd dorsalt över CMC-leden i 6 veckor. Kontrollera med rtg
efter reposition. Dock är flertalet av dessa skador instabila, och leden vill luxera/subluxera
direkt. Dessa skador bör opereras inom de närmsta dagarna. Äldre skador bör remitteras
till handkirurg.
Författare: Mihai Pietreanu och Lars Hagberg, Södersjukhuset
Tummens carpometacarpalled (CMC I)
ICD-kod: S63.1, S63.6
Bakgrund
Vid kraftigt trauma i tummen, ofta i samband med axiellt våld med adducerad tumme, kan
man i sällsynta fall få ruptur av det volara ligamentet i CMC I-leden. Detta ligament går
mellan volara basen av första metacarpalbenet och trapezium.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Svullnad samt ömhet kring CMC I-leden.
Status
Man kan luxera första metacarpalbenets bas dorsalt om trapezium genom ett volart
tryck över metacarpalbensbasen. Patienten kan också subluxera leden genom ett kraftigt
pincettgrepp mellan tumme och pekfinger.
Röntgen
CMC I-leden står dorsalt subluxerad jämfört med andra tummens led.
Differentialdiagnoser
Bennet-fraktur.
Författare: Mihai Pietreanu och Lars Hagberg, Södersjukhuset
Distorsion/luxation i carpus
Benen i carpus är arrangerade i två transversella rader. Den proximala utgörs av
scaphoideum (1), lunatum (2), triquetrum (3) och pisiforme (4). Den distala utgörs
av trapezium (5), trapezoideum (6), capitatum (7) och hamatum (8). Benen är i dessa
rader inbördes fixerade till varandra med strama intercarpalligament. Dessutom finns
extrinsicligament som utgår från radius och ulna och fäster i carpus. Den proximala
carpalbensraden rör sig som en enhet. Den distala carpalbensraden är väl fixerad till
metacarpalbenen. Rörligheten tas ut både mellan radius och carpus samt mellan de
två carpalbensraderna. Olika brott i den proximala carpalbensraden medför allvarlig
instabilitet och ev. felställningar som orsakar snedbelastningar och leder till artros med
framtida behov av artrodeser. De vanligaste skadorna av denna typ är scaphoideumfraktur,
SL-ruptur och LT-ruptur.
Instabiliteter kan vara statiska (dvs. med bestående felställningar) eller dynamiska
(felställningar uppträder endast vid provokation).
Se figur 16.
Scapho-lunär ligamentskada (SLdissociation)
Bakgrund
Skador på detta ligament uppkommer genom hyperextensionsvåld i handleden och en total
ruptur medför att scaphoideum roterar volart (tvärställer sig) och lunatum roterar dorsalt.
Den distala ledytan pekar dorsalt och förskjuter capitatum och handen i dorsal riktning
(s.k. DISI-felställning).
142 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 143
Undersökning och utredning
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Eventuellt svullnad dorsalt över handleden i akut skede.
Klinisk bild
Eventuellt svullnad dorsalt över handleden i akut skede.
Status
Palpationsömhet dorsalt över SL-leden. Positivt Watson’s test.
Status
Palpationsömhet dorsalt över LT-leden. Positivt LT-test.
Watson’s test
I ulnardevierat läge i handleden pressas scaphoideums distala pol dorsalt med
undersökarens tumme, samtidigt som man sedan radialdevierar i handleden. Vid
positivt test subluxerar scaphoideum i dorsal riktning med ev. krepitation över dorsala
radiuskanten. Patienten upplever smärta dorsalt i handleden över scaphoideums proximala
pol. Vid negativt test roterar i stället scaphoideum till en tvärställning och undersökaren
känner hur tuberculum scaphoidei rör sig volart mot undersökarens tumme. Ingen smärta
uppstår.
LT-test
Undersökaren sätter sin tumme mot pisiforme och sitt pekfinger dorsalt därom. Han griper
då över triquetrum och pisiforme. Undersökaren placerar sin andra tumme radialt om den
första och pekfingret på dorsalsidan. Undersökaren har nu även ett grepp kring lunatum.
Genom att försöka förskjuta sina två händer utför undersökaren ett chuck-test av LT-leden.
Smärta indikerar skada.
Röntgen
Vid statisk instabilitet ses ett ökat avstånd i SL-leden i frontalprojektion (Terry-Thomas
tecken, efter en komiker med glugg mellan framtänderna). Scaphoideum ser förkortad ut
p.g.a. tvärställningen och tuberculum scaphoidei blir mer framträdande och bildar ett ”ring
sign”. På sidobild ses DISI-felställning (dorsalroterad lunatum och tvärställd scaphoideum
med en SL-vinkel om 70–90 grader). Vid dynamisk instabilitet kan man provocera fram
ett ökat avstånd, mer än 3 mm, mellan scaphoideum och lunatum vid ulnardeviation eller
belastning med knuten hand. Jämförs alltid med den oskadade handleden.
Handläggning
Remiss till handkirurg.
Luno-triquetral ligamentskada
(LT-dissociation)
Bakgrund
Skador på detta ligament uppkommer genom distorsionsvåld i handleden och en total
ruptur kan medföra att scaphoideum med lunatum roterar volart (tvärställer sig med
VISI-felställning) så att lunatums distala ledyta pekar volart och förskjuter capitatum och
handen i volar riktning. Triquetrum roterar dorsalt.
Röntgen
Sidobild kan visa VISI-felställning vid statisk instabilitet. Frontalbild visar sällan någon
dissociation. VISI-felställning kan även ses på en frontalbild i form av kort projicerad
scaphoideum med ”ring sign” och roterad lunatum. Jämför alltid med den oskadade
handleden.
Handläggning
Remiss till handkirurg.
Karpal luxation – handledsluxation
Bakgrund
Vid häftigt hyperextensionsvåld i handleden kan capitatum luxera dorsalt om lunatum,
med extensiva ligamentskador som följd. Scaphoideum måste då antingen rotera kraftigt
(perilunär luxation utan scaphoideumfraktur) eller frakturera (transscaphoidal perilunär
luxation). När handleden spontanreponeras kan lunatum tvingas volart om carpalbenen,
in i karpaltunneln, och förbli där i 180 graders rotationsfelställning hängande i volara
ligament till radius.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Svullnad samt eventuellt synbar felställning i handleden. Ofta är nervus medianus
påverkad med stickningar, domningar samt nedsatt sensibilitet i dig 1–4.
144 | HANDKIRURGI
Status
Bedöm alltid status i n. medianus avseende sensorik och motorik.
Röntgen
Ofta är dessa skador svåra att upptäcka på frontalprojektion av handleden. Granska noga
sidoprojektionen som visar luxationen! Vid tveksamhet, beställ CT.
Differentialdiagnoser
Handledsfraktur.
Handläggning
I det akuta skedet kan en perilunär luxation ibland reponeras slutet, men den måste alltid
opereras. Akut kontakt med handkirurg för att undvika påverkan på n. medianus. Samtidig
scaphoideumfraktur är uttalat instabil och bör fixeras med osteosyntes.
HANDFRAKTURER
Falangfrakturer
ICD-kod: S62.6–7
Bakgrund
Fingerfrakturer är vanliga skador där små felställningar kan ge betydande funktionshinder.
Risken för adherensbildning är stor oavsett val av behandlingsmetod men minskar vid
korrekt handläggning och efterföljande rehabilitering.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Svullnad och ömhet efter trauma. Ev. instabilitet och/eller felställning. Smärta vid
belastning.
Status
• Notera ev. felställning, svullnad och rodnad.
• Föreligger rotationsfelställning? Be patienten knyta handen, normalt ska alla fingrar
konvergera mot tumbasen, alt. kontrollera naglarnas plan, se figur 14.
• Hudsår? Skrapsår eller genomstick?
• Oförmåga att extendera i PIP- eller DIP-leden kan vara sträcksenskada med eller utan
HANDKIRURGI | 145
fraktur som löst av senfästet (se figur 14).
Rtg
Frontal och lateral projektion av skadat finger.
Differentialdiagnoser
Distorsion, ligamentskada, hematom, inflammation.
Handläggning
I regel kan mindre vinkelfelställningar (< 15 grader), förkortningsfelställningar (< 5 mm)
och ad latusfelställningar accepteras, men aldrig rotationsfelställning!
Undvik onödig immobilisering. Ett skadat finger får immobiliseras i högst 3 veckor. Stabila
frakturer med ringa felställning kan mobiliseras direkt i tvillingförband. Adherenser mellan
skelett och senor minskar vid tidiga rörelser.
Undvik immobilisering i felaktigt läge. Handen ska vila i s.k. funktionsställning dvs. lätt
extenderad handled, flekterade MCP-leder till 90 grader samt extenderade IP-leder.
Tummen i abduktion. Högläge.
Sluten reposition sker i fullgod bedövning, oftast är en ledningsanestesi = fingerbasanestesi tillräcklig.
Om läget är gott efter reposition, läggs en volar skena (gips eller metall) med fingerstrålen i
funktionsställning (se figur 10).
Det är ofta svårt att få tillräckligt böjda MCP-leder. Böj gips eller skena minst 1 cm
proximalt om distala böjvecket i vola (se figur 15).
Det är svårt att fixera ett finger, varför ett eller två intilliggande fingrar bör ingå i
förbandet.
Röntgenkontroll efter reposition och, om acceptabelt läge, efter en vecka.
Rörelseträning efter avgipsning under översyn av kompetent arbetsterapeut.
Följande frakturer kräver ofta kirurgi
• Malletfraktur med avlösning av > 30 procent av ledytan eller med volar subluxation av
ytterfalangen
• Tvära skaftfrakturer är ofta instabila och långsamt läkande
• Sneda skaftfrakturer/spiralfrakturer om förkortning och/eller rotation
• Intraartikulära kondylfrakturer med vinkelfelställning och ledytehak
• Intraartikulära basfrakturer mellanfalang om > 30 procent av ledytan är avlöst, risk för
luxation av mellanfalangen
• Intraartikulära basfrakturer grundfalang om fragmentet > 25 procent ledytan eller
ledinkongruens > 2 mm (utgör fäste för kollateralligament)
Remiss till handkirurg eller till handintresserad ortoped. Slutna frakturer ska opereras
inom 1–2 veckor efter traumat.
Öppna skador ska opereras inom 24 timmar eller när såret läkt. Ge antibiotika i samråd
med ortopedjour.
146 | HANDKIRURGI
Metacarpalfrakturer
ICD-kod: S62.3–4
Bakgrund
Frakturerna är oftast av följande typer:
• Subcapitulära med volar vinkelfelställning, vanligast dig 4–5, ofta efter knytnävsslag
• Diafysära tvära med volar vinkelfelställning
• Diafysära spiralfrakturer med rotationsfelställning och förkortning
• Basala intraartikulära med luxationsbenägenhet i CMC-leden, vanligast i CMC I
(Bennetfraktur) och CMC V, som har en luxationsbenägenhet dorsalt p.g.a. APL- resp
ECU-senornas insertioner på resp. metacarpalben
En förkortning av ett enstaka metacarpalben kan ge en påtaglig nedsättning av kraften
i den berörda fingerstrålen eftersom både böj- och sträcksenor är förbundna till
bredvidliggande fingerstrålars motsvarande senor.
HANDKIRURGI | 147
att behålla i reponerat läge varför oftast operationsfall. ”Rolandofraktur” är en
kombination av tvär diafysfraktur och Bennetfraktur i form av ett Y eller T och är den
mest svårbehandlade av tummens frakturer. Oftast operationsfall. Ska remitteras till
handkirurg.
• Intraartikulär basfraktur i MC V (Tenneb-, omvänd Bennetfraktur): oftast operationsfall.
Skador som kräver operation handläggs av handintresserad ortoped eller handkirurg.
Frakturer som behandlas konservativt ska röntgas efter en vecka!
Carpala frakturer
ICD-kod: S62.1
Bakgrund
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Svullnad, rörelsesmärta, indirekt smärta samt felställning inklusive förkortning.
Status
Svullnad, palpationsömhet och indirekt smärta. Kontrollera felställning vid fingerknytning
samt förkortning.
Differentialdiagnoser
Distorsion, hematom, inflammation.
• Scaphoideumfraktur är den i särklass vanligaste frakturen i carpus och uppstår efter ett
hyperextensionsvåld.
• Triquetrumfraktur, brukar vara avlösning av ett dorsalt flak vilket består av ett
ligamentfäste.
• Hamatumfraktur kan vara dorsalt intraartikulär kombinerad med luxation i CMC V
(och/eller IV) eller hamulusfraktur.
• Frakturer genom trapezium, lunatum och capitatum är ovanliga och kräver i varje enskilt
fall individuell bedömning.
Rtg
Frontal och lateral projektion av hand.
OBS! Carpalbensfrakturer är ibland den röntgenologiskt synliga delen av en omfattande
carpal ligamentskada, där den initiala luxationen spontanreponerats, t.ex. transscaphoidal
perilunär luxation.
Handläggning
Undersökning och utredning
• Subcapitulär fraktur MC IV eller V: efter bedövning i frakturhematomet eller hög
ulnarisblockad görs sluten reposition med MCP- och PIP-lederna i 90 graders
flexionsställning. Grundfalangen trycks mot metacarpalhuvudet volart ifrån.
Immobilisering med dorsal tvåfingersskena med flekterad MCP-led och rak, helst fri PIPled i 3 veckor.
• Diafysär tvärfraktur: om stabil utan felställning – gipsimmobilisering i volar skena
3 veckor. Om instabil eller felställning – operation. Specialfall är proximalt belägen
tvärfraktur i MC I. Denna fraktur läker ofta i 45 graders volar felställning med nedsatt
greppöppning som resultat och bör därför opereras.
• Diafysär spiralfraktur: om förkortning (> 1 cm) eller rotationsfelställning – operation.
• Intraartikulär basfraktur i MC I (Bennetfraktur): lätt att reponera slutet men svår
Anamnes, klinisk bild
Svullnad och smärta i handleden efter trauma.
Status
Svullnad och smärta. Palpationsömhet i fossa Tabatiére (radialt mellan processus styl radii
och CMC I-leden) talar för scaphoideumfraktur.
Rtg
Handled frontal och lateral projektion. Begär scaphoideumprojektioner om radiala
symtom. MR visar benödem och är effektivast för att upptäcka akuta skelettskador som
inte ses på vanlig rtg. CT är bäst för att följa läkningsförlopp av skelettskador, men oftast
inte nödvändig.
148 | HANDKIRURGI
HANDKIRURGI | 149
Differentialdiagnoser
Inflammation och distorsion med ligamentskador.
Fingrarnas extensormekanism utgör ett komplicerat och välbalanserat samspel bestående
av två separata och neurologiskt oberoende system.
Handläggning
Extrinsic
Långa fingersträckare (innerveras av n. radialis) sträcker i MCP-leder och PIP.
Scaphoideumfraktur
• Om rtg är negativ vid samtidig ömhet i fossa Tabatiére, immobilisera och gör ny rtg inom
2 veckor, eventuellt MR. Odislocerad midjefraktur eller dislokation < 1 mm behandlas
med låg scaphoideumgips till dess att frakturområdet är oömt, i regel 10–12 veckor.
• Skruvfixation på speciell indikation.
• Dislocerad scaphoideumfraktur (> 1 mm) är instabil med hög risk för
pseudartrosutveckling och behandlas med skruvfixation. Prognosen är sämre ju mer
proximal frakturen är och om den är sned.
• Tuberculumfrakturer gipsas i 4–6 veckor.
Triquetrumfraktur
Behandlas vanligtvis konservativt med en dorsal gipsskena i ett par veckor om patienten
har mycket ont.
Hamatumfraktur
Behandlas oftast med öppen kirurgi.
Frakturer som kräver operation handläggs av handintresserad ortoped eller handkirurg.
Extensorsenskador (sträckseneskador)
ICD-kod: S66.2, S66.3, S66.7–9
Bakgrund
I handledsnivå löper extensorsenorna i sex separata senfack:
1. EPB
extensor pollicis brevis, tummens korta böjsena
APL
abductor pollicis longus
Intrinsic
(innerveras av n. ulnaris / n. medianus) böjer i MCP-leder, sträcker i PIP- och DIP-leder.
Extensorsenskador indelas från distalt till proximalt i zon 1–7, se nedan.
Undersökning och utredning
Klinisk bild, status
Oförmåga att sträcka på leden närmast distalt om skadan. Diagnosen ställs med ledning av
funktionsbortfallet.
EPL testas genom att patienten ombeds lägga handflatan på bordet och lyfta upp –
retroponera– tummen och samtidigt sträcka i ytterleden.
Övriga långa sträcksenor testas genom extension i MCP-lederna (be patienten att lyfta
fingrar från underlaget med handflatan mot t.ex. ett bord).
Intrinsic på fingrarna undersöks genom extension i PIP- och DIP-lederna.
Vid partiella senskador och vid skador på extensorsenor över PIP-leden eller på
handryggen kan skadan maskeras av intakt funktion hos närliggande senor och bör
misstänkas vid smärta och svaghet vid extension mot motstånd. Omfattning av skadan ses
först vid exploration.
Röntgen
Vid slutna extensorsenskador ses ibland ett benfragment från ändfalangens dorsalsida på
röntgen.
Differentialdiagnoser
Luxation av extensorsenan ulnart om MCP-leden. PIP-leds-luxation. Motorisk
nervpåverkan.
Handläggning
2. ECRB
extensor carpi radialis brevis, radial handledssträckare
ECRL
extensor carpi radialis longus, radial handledssträckare
Beroende på skadans nivå (zon 1–7) och omfattning samt om den är öppen eller sluten.
Vid öppna extensorsenskador på fingrarna föreligger ofta även huddefekter och
infektionsrisken bör beaktas då leder kan vara öppnade.
3. EPL
extensor pollicis longus, tummens långa böjsena
Zon 1–2 (DIP-led, mellanfalang)
4. EIP
extensor indicis proprius, pekfingrets sträcksena
EDC
extensor digitorum communis, sträcksenor till dig 2–5
5. EDM
extensor digiti minimi, lillfingrets sträcksena
6. ECU
extensor carpi radialis longus, ulnar handledssträckare
Sluten skada (”malletfinger” = ”droppfinger”)
• Med benfragment < 30 procent ledytan, utan felställning: gips/malletskena 3–4 veckor.
• Med benfragment > 30 procent ledytan och/eller felställning i leden: operation.
• Handläggs av ortoped eller handkirurg.
• Utan benfragment: malletskena 6 veckor. Immobilisera endast DIP-leden!
150 | HANDKIRURGI
Handläggs av akutläkare, ortoped eller i primärvård.
Öppen skada
• Rengör och spola såret noggrant, suturera ev. huden luckert.
• Sensutur/reinsertion ska helst göras inom 24 timmar.
Kan handläggas av ortoped beroende på kompetens.
Zon 3 (PIP-led, centrala bandet)
Sluten skada (boutonnière-skada)
Uppstår till följd av kraftfull flektion i PIP varvid infästningen av centrala bandet
släpper och sidobanden luxerar volart. Felställningen-flektion i PIP och extension i DIP
– framträder först 1–3 veckor efter traumat varför skadan ofta missas initialt.
Öppen skada
• Rengör och spola såret noggrant, suturera huden luckert.
• Sensutur/reinsertion ska göras, helst inom 24 timmar.
Kan handläggas av ortoped om kompetens finns, alt. remiss till handkirurg.
Zon 4 (grundfalang)
• På finger oftast öppna partiella skador på sträckseneapparaten, skadan måste
inspekteras i såret.
• På tumme skadas EPB och EPL.
• Rengör såret noggrant, suturera luckert.
Kan handläggas av ortoped om kompetens finns, alt. remiss till handkirurg.
Zon 5 (MCP-led)
Oftast öppna skador som penetrerar MCP-leden med partiell senskada.
Penetrera anamnesen noga!
• Om det finns misstanke om bett (knytnävsslag mot mun, djurbett) måste såret betraktas
som infekterat och ska ej sutureras men renspolas noggrant på operation där leden kan
inspekteras.
• Antibiotika efter att odling tagits.
• Röntga för att utesluta främmande kropp (tand?).
• Handen immobiliseras i gips med handled i 40–45 grader extension, MCP-leder i
15–20 grader flektion.
• Sensutur kan ske efter ca en vecka.
• Vid ren skärskada ska senan sutureras akut och kan handläggas av ortoped.
HANDKIRURGI | 151
Sluten skada på sagittalband
Spontanruptur av sagittalband kan ske vid kraftfull flektion eller extension av finger och
ger ulnar subluxation eller dislokation av extensorsenan i MCP-ledsnivå. Ska remitteras
akut till handkirurg.
Zon 6–7 (handrygg, handled)
• Slutna senskador, vanligtvis ruptur av EPL efter en distal radiusfraktur, handläggs av
ortoped eller handkirurg.
• Öppna senskador bör sutureras akut. Enstaka senskador handläggs av ortoped,
vid multipla senskador och/eller associerad mjukdels/skelettskada, akut remiss till
handkirurg.
Zon 8–9 (underarm)
Ofta avvärjningsskador, omfattar övergång sena-muskel eller rena muskelskador. Ofta
associerad kärl-nervskada. Bör exploreras akut.
Flexorsenskador (böjsenskador)
ICD-kod: S66.0–1, S66.6, S66.8–9
Bakgrund
Till handen finns följande böjsenor:
• FCR flexor carpi radialis, radial handledsböjare
• FCU flexor carpi ulnaris, ulnar handledsböjare
• FDP 2–5 flexor digitorum profundus, fingrarnas djupa böjsenor, böjer i PIP- och
DIP-leder
• FDS 2–5 flexor digitorum superficialis, fingrarnas ytliga böjsenor, böjer i PIP-leder
flexor pollicis longus, tummens långa böjsena, böjer i IP-leden
• FPL Vid öppna skador föreligger ofta associerad nervskada. Slutna skador är mindre
vanliga, men kan uppstå då senan slits av vid ett plötsligt kraftigt drag, t.ex. vid
fingerkroksdragning.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Gemensamt för öppna och slutna skador (dig 2–dig 5) är oförmåga att aktivt böja på
fingrets PIP-led (skada på ytliga böjsenan, FDS) och/eller DIP-led (skada på den djupa
böjsenan). Skada på tummens långa flexorsena resulterar i oförmåga att aktivt böja i IPleden.
152 | HANDKIRURGI
Status
Diagnosen ställs främst med ledning av funktionsbortfallet.
Fingrarnas tonus i viloställning (lätt böjda fingrar) ger värdefull information, liksom
tenodeseffekten, dvs. passiv flexion/extension av handleden med samtidig observation av
rörelsen i PIP- och DIP-led.
Flexor digitorum profundus-senan (FDP) respektive flexor pollicis longussenan (FPL)
Testa aktiv rörlighet i ytterleden genom att stabilisera mellanfalangen och be patienten att
böja i DIP/IP-leden.
Flexor digitorum superficialissenan (FDS)
Testa genom att först inaktivera profundussenorna på ”grannfingrarna”: Lägg handryggen
mot ett fast och plant underlag, därefter fixeras grannfingrarna mot underlaget varpå man
ber patienten böja det skadade fingret.
En partiell senskada bör misstänkas vid intakt senfunktion men smärta eller nedsatt
kraft vid undersökning mot motstånd, jämför med andra sidan.
Glöm inte att undersöka känsel!
HANDKIRURGI | 153
Revaskularisation är i princip samma sak, men då är kroppsdelen inte helt avskild utan
hänger kvar i någon vävnad, t.ex. hud, sena eller skelett. Blodkärlen är emellertid delade
och kräver mikrokirurgisk reparation för att återställa blodflödet och därigenom rädda
kroppsdelen.
Utvecklingen av mikrokirurgisk teknik har gjort replantationskirurgi möjlig och därigenom
i många fall förändrat handläggningen av amputationsskador.
Lyckade replantationer kan ge mycket goda resultat, med funktion som vida överstiger det
man kan åstadkomma med proteser.
Muskelvävnad är känslig för anoxi och går i nekros efter 4 timmar varm ischemitid.
Det är avgörande att återställa blodflödet så snabbt som möjligt vilket gör replantation och
revaskularisationsfall till de mest akuta inom handkirurgin.
Omfattningen, amputatets skick, skadenivån och patientens önskemål är avgörande för hur
skadan ska handläggas. Beslut om ev. replantation efter kontakt med och undersökning av
handkirurg.
Handläggning
Se figur 11.
Fördröj ej handläggningen av en ev. replantation genom att sända patienten
till röntgenavd. Röntgenundersökning utförs på operationsavdelningen.
Röntgen
Vid slutna flexorsenskador syns ofta ett benfragment volart från ändfalangen på röntgen.
Fingertoppsamputation
Kan indelas i tre kategorier:
Differentialdiagnoser
PIP-ledsluxation. Vissa former av kompressionstillstånd/skada på motorisk nerv.
Tvär amputation
Sårrevision i fingerbasanestesi och behandlas härefter med fördel med ocklusionsförband
med zinkhäfta som genom inklipp mot centrum kan vikas ned och formas till en kupol över
fingertoppen.
Förbandet byts efter några dagar. Hartsämnet i klistret har antibakteriell effekt varför ben
kan lämnas i nivå med sårytan.
Läkning tar 4–5 veckor och ger god mjukdelstäckning, minst köldkänslighet och bäst
känsel.
Handläggning
Rengör och spola ur såret noggrant, suturera luckert.
Skador på flexorsenor i hand eller på finger ska remitteras akut till handkirurgisk klinik,
reparation av öppna flexorsenskador bör ske helst inom 24 timmar.
Ta alltid kontakt med jourhavande handkirurg för att diskutera handläggningen i varje
enskilt fall.
Amputationsskador
ICD-kod: S48.0–9, S58.0–9, S68.0–9
Bakgrund
Replantation innebär att man sätter tillbaka en kroppsdel som är helt avskild och
återställer blodcirkulationen genom att reparera artärer och vener med mikrokirurgisk
teknik under mikroskop. Samtidigt repareras förstås alla andra delade strukturer; skelett,
senor och nerver, för att återställa funktionen i den avkapade kroppsdelen.
Sned amputation med dorsal defekt
Stumpen täcks genom att sy upp den volara hudlambån över defekten.
Sned amputation med volar defekt
Kan vara lambåfall med anläggande av korsad fingerlambå, kontakta handkirurg.
Röntgen med frågeställning fraktur i kvarvarande falang eller proximalt i fingret.
Det kan ibland blöda rikligt från en amputationsstump, kan praktiskt taget alltid
kontrolleras med lokalt tryck och högläge.
Lägg lokalt tryckförband på amputationsstumpen med salvkompress närmast sårytan.
154 | HANDKIRURGI
Övriga amputationer
Tumme
Överväg replantation oavsett nivå.
Enstaka finger
Relativt sällan indikation för replantation, men det kan finnas undantag, t.ex. en skarp
amputationsskada eller vissa skador på barn.
Subtotal amputation
Kontakta utan dröjsmål jourhavande handkirurg för ställningstagande till
revaskularisering. Dessa skador är om möjligt än mer akuta då amputatet oftast inte har
kunnat kylas ner under transporten.
Ringavulsionsskada
Total/subtotal fingeramputation p.g.a. upphakning i ring är ofta svår att replantera, men
kärlsutur/transplantation kan ibland vara indicerad vid partiell skada.
Flera fingrar, amputation genom mellanhand, handled eller underarm
Replantation ska övervägas, om det inte finns tekniska hinder t.ex. i form av alltför
omfattande vävnadsskador eller kontraindikationer till följd av ålder, allmäntillstånd eller
annat.
Amputationer på överarmsnivå
Sällsynta, mycket allvarliga och ibland livshotande skador. Dessa skador ska hanteras
urakut ofta i samråd mellan kärlkirurg och handkirurg.
Hantering av amputerad kroppsdel
De amputerade kroppsdelarna sveps i en fuktad kompress och placeras i en ren plastpåse
eller steril handske som försluts tätt och därefter placeras i en burk med en blandning av is
och vatten, som alltså håller 0 grader. Direktkontakt med torr is ger frysskador.
Se figur 13.
Kontakta utan dröjsmål jourhavande handkirurg som i diskussion med patienten får ta
ställning till om replantation är möjlig och indicerad.
Utlova inte att replantation kan göras innan patienten har bedömts av
handkirurgen.
HANDKIRURGI | 155
Nervskador i extremiterna
ICD-kod: S64.0–9
Bakgrund
Traumatiska skador på nerver i extremiteterna kan leda till stora handikapp.
De ska repareras så snart som möjligt för att optimera läkning och undvika smärtsamma
neurom. Reparation av motoriska nerver kan ofta ge mycket goda resultat, framförallt
i övre extremiteten. Reparation av sensoriska nerver till handen och fotsulan ger i regel
restitution av skyddskänsel. Fingrarnas digitalnerver kan repareras ända ut till distala
böjvecken.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Motoriskt och/eller sensoriskt bortfall distalt om skadan.
Öppna sårskador är vanligast – kniv, glas, sågskada. Särskilt glas kan ge mycket djupa och
omfattande skador även om såret i huden ser beskedligt ut.
Vid slutna skador handlar det oftast om högenergivåld med dislokerade frakturer eller
luxationer. Nerverna vid axelleden (axillaris, suprascapularis, plexus brachialis), armbågen
(medianus, ulnaris, radialis) och knäleden (tibialis, peroneus) är särskilt känsliga för denna
typ av våld. N. radialis skadas ofta vid skaftfrakurer på humerus.
Slitskador i plexus brachialis är vanligast vid högenergivåld: trafikolyckor (motorcykel!),
utförsåkning, ridolyckor, m.m.
Status
Förutom anamnesen är den kliniska undersökningen helt avgörande, varför
kunskaper i nervanatomi och undersökningsteknik behövs. Explorera inte sår på
akutmottagningen.
Inspektion
Muskelatrofier kan synas någon månad efter en motorisk nervskada. Vissa motoriska
bortfall, t.ex. av handleds- och fingerextension vid radialisnervskada, är lätta att se vid
observation av hur patienten använder handen.
Palpation
Saknas svettfunktion i något hudområde? Detta kan t.ex. testas genom att en penna dras
över fingerblomman. Om svettfunktion saknas är huden är torr och pennan glider av
fingret, vilket tyder på nervskada. Sudomotoriken försvinner snabbt (inom några timmar)
efter en nervskada. Detta tecken kan vara användbart på en ej medverkande patient.
156 | HANDKIRURGI
Funktionsstatus
• Distalstatus är avgörande för diagnostiken vid nervskador. Testa både sensorik och
motorik för respektive nerv.
• Sensorik: vid akuta nervskador, testa smärtkänsel genom att t.ex. knipa i huden med
en pincett eller testa lätt beröring. Gå systematiskt från finger till finger och testa varje
sida av fingret (digitalnerv) separat. Jämför skadad och icke-skadad sida. Bedömning av
sensorik kan vara svår vid akuta skador. Vid tveksamhet, undersök ev. igen nästa dag,
alternativt konsultera handkirurg.
• Tvåpunktsdiskrimination (2PD) kan ibland vara användbar i diagnostiken. Normalt
kan man känna ett avstånd på 4–5 mm i en fingerblomma. Testa med en pincett eller ett
utvecklat metallgem och tryck oregelbundet med en eller två skänklar. Fråga patienten
om det känns som en eller två punkter. Tänk på att inte trycka så hårt att fingret flyttas
och på att patienten ska titta bort under testning av 2PD (figur 12).
• Motorik: tänk anatomiskt för varje nerv. Nedan ges en förenklad sammanfattning av
motorisk funktion för medianus-, ulnaris- resp. radialisnerven.
N medianus –motorisk funktion
• Tum- och fingerflexion (FPL, FDP II–III, FDS II–V)
• Pronation (PQ-pronator quadratus, PT- pronator teres)
• Opposition (thenarmuskler)– sätta tumtopp mot lillfingertopp
• Handledsflexion (FCR)
Vid långvarigt motoriskt bortfall: thenaratrofi (platt hand= ”aphand”),
vid hög skada– supinationsställning och nedsatt fingerflexion.
N ulnaris – motorisk funktion
• Flexion DIP leder dig IV+ V (FDP IV– V)
• Fingerabduktion/adduktion (”fingerspretning”, Interosseer)
• Tumadduktion (Add pollicis) – hålla ett papper i tumvecket
• Ulnar handledsflexion (FCU)
Vid långvarigt motoriskt bortfall: ”Grop” i tumvecket (atrofi i första dorsala
interosseen). Vid ulnarisskada utvecklas ibland s.k. ”klohand” (= hyperextension MCP IV +
V + flexion PIP IV–V) p.g.a. bortfallen intrinsicmuskelfunktion.
N radialis– motorisk funktion
• Handledsextension (ECRL, ECRB)
• Ulnardeviation i handleden (ECU)
• Tum och fingerextension (EPL, EPB, EDC, EIP, EDM)
Vid bortfall utvecklas s.k. ”dropphand”, dvs. handen hänger ner p.g.a. bortfallen
extensionsförmåga.
HANDKIRURGI | 157
Lab, rtg
Rtg/MR har mycket litet värde för diagnostiken av nervskador utom i vissa speciella
situationer, t.ex. misstanke om rotavulsioner vid plexusskador.
Neurofysiologi har begränsat värde i det akuta skedet. Specifika EMG-förändringar kan
ses ca 3–4 veckor efter nervskadan.
Differentialdiagnoser
Senskador, smärthämning, dålig medverkan.
Handläggning
Öppna nervskador ska opereras akut (helst inom 24 timmar), tag kontakt med jourhavande
handkirurg.
Vid enstaka digitalnervsskador kan såret sutureras och patienten remitteras till handkirurg
påföljande dag.
Patienter som har slutna frakturer/luxationer med nervpåverkan får ofta handläggas i
samarbete mellan ortoped och handkirurg.
Radialisnervskada vid skaftfraktur i humerus förekommer i ca 10 procent. Spontan regress
sker i mer än 90 procent.
Nervpåverkan vid främre axelluxation förekommer i några få procent och är ett allvarligt
tecken. Dessa luxationer ska reponeras med högsta prioritet för att undvika permanent
förlamning och patienterna bör följas upp vid handkirurgisk klinik med avseende på
nervskadan.
Plexusskador och andra proximala skador i arm och ben ska remitteras till handkirurgisk
klinik.
Akut kompartmentsyndrom
ICD-kod: T79.6
Bakgrund
Kompartmentsyndrom är ett tillstånd med förhöjt vävnadstryck i ett slutet fascierum.
Tryckökningen hindrar mikrocirkulationen och därmed syresättningen av vävnaden.
Ischemin leder till celldöd och vävnadssönderfall. För extremiteternas del är det
muskelvävnad och nerver som förstörs. Obehandlat kompartmentsyndrom i arm-hand
leder till fibros, felställningar och rörelseinskränkning, s.k. Volkmanns kontraktur. I
det akuta stadiet leder cellsönderfallet till utsvämning av myoglobin. Patienten kan
få myoglobinuri, hyperkalemi och acidos, s.k. crush syndrome. Myoglobinuri medför
njursvikt, ev. dialysbehov, och elektrolytrubbningen kan ge hjärtarytmi och chock.
Ett försummat kompartmentsyndrom kan alltså försätta patienten i ett allvarligt akut
sjukdomstillstånd.
158 | HANDKIRURGI
Orsaker
• Tryck utifrån (t.ex. kan patienten ha legat på sin arm, cirkulärt förband som sitter för
hårt, klämskada)
• Volymökning i fascierummet (t.ex. blödning från fraktur eller stickskada,
högtrycksinjektion)
• Interstitiellt ödem p.g.a. ökad kapillär permeabilitet i den instängda vävnaden (t.ex.
p.g.a. artärskada som givit ischemi, ormbett, injektion av droger, elektrisk brännskada)
• Cirkulära brännskador
I övre extremiteten är kompartmentsyndrom vanligast i volara underarmsmuskulaturen.
Värst drabbad är ofta djupa flexormuskulaturen, dvs. FDP och FPL. Det finns tre olika
kompartment i underarmen. Vidare är handens interosseusmuskler inneslutna i ett antal
skilda kompartment. Kompartmentsyndrom i överarmsmuskulaturen förekommer men är
ovanligt. Behandlingen med akut fasciotomi följs i regel av upprepade kirurgiska revisioner
och rehabilitering under veckor eller månader.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
• Smärta i arm och/eller hand, även i vila
• Flexionsställning i fingrar och handled
• Spända ömma muskler, nedsatt kraft
• Mer eller mindre nervpåverkan med nedsatt känsel och försvagad motorik
• Ev. hudblåsor
• Ev. hudrodnad
OBS! Kompartmentsyndrom ger ej pulsbortfall (i så fall finns artärskada)!
Drogpåverkade eller medvetslösa patienter som legat på sin arm eller hand är inte ovanligt.
Där får man inte smärtsignaler som diagnoshjälp utan får vara extra observant. Patient
som inkommer med chock och akut njursvikt kan ha ett kompartment syndrom som orsak.
Leta tryckmärken på kroppen, t.ex. bål och huvud! Finns tecken på stickskada eller fraktur?
Status
• Palpera muskler. Spända? Ömma?
• Sträck passivt fingrar och handled. Ont? Fjädrande motstånd?
• Sensibilitetsnedsättning (2-punktsdiskrimination)?
• Aktiv motorik. Svag?
• Finns blåsor? Rodnad?
Lab, rtg.
Rtg vid frakturmisstanke. Myoglobin i plasma eller urin och syra-basstatus +
elektrolyter (kaliumstegring?) kan vara av intresse men väntan på svar får inte fördröja
handläggningen.
HANDKIRURGI | 159
Differentialdiagnoser
Artärskada, nervskada, fraktur, infektion, brännskada m.m. Flera av dessa tillstånd kan
också ge upphov till att kompartmentsyndrom utvecklas.
• Tänk på kompartmentsyndrom vid oklar smärta, svullnad, blåsbildning eller rodnad i
arm eller hand.
• Lita till den kliniska undersökningen för diagnos, och tänk på att kompartment-syndrom
ej ger pulsbortfall.
• Upprepa undersökningen och anteckna (tryckmätning i muskulaturen bara om man är
van vid metoden och kan bedöma resultatet)!
• Tänk på att kompartment-syndrom kan leda till myglobinuri, hyperkalemi och acidos.
Handläggning
• Klipp upp ev. förband!
• Låt patienten fasta.
• Om diagnosen är klar eller misstanke finns – kontakta handkirurg, ortoped eller kirurg
som får ta över för operation akut med fasciotomi.
• Det viktigaste är att få patienten till operation utan dröjsmål. Total ischemi i ett
kompartment (obs ej pulsbortfall) under 4–6 timmar är tillräckligt för att ge bestående
skador.
Högtrycksinjektionsskador
ICD-kod: 70.4
Bakgrund
En högtrycksinjektionsskada uppstår när ett ämne (färg, lösningsmedel, olja, vatten, luft)
från t.ex. en sprutpistol eller trasig hydraulslang perforerar huden under högt tryck och
sprids i underliggande vävnad. Spridningen sker framförallt i vävnad med lågt motstånd
dvs. kring kärlnervsträngar, i senskidor och längs fascior. Typiskt är att ingångshålet
är mycket litet men spridningen är omfattande. Ofta är det insprutade ämnet mycket
vävnadstoxiskt och skadorna kan bli stora.
Undersökning och utredning
Klinisk bild/status
Anamnes: ämne och omständighet?
Litet ingångshål. Initialt oftast få symtom vilket leder till fördröjning av diagnos, men snart
tilltagande värk, svullnad, missfärgning och ev. allmänpåverkan.
160 | HANDKIRURGI
Handläggning
• Uteslut risk för allmän förgiftning.
• Ordinera antibiotika och ev. tetanus-profylax.
• Kontakta omgående jourhavande handkirurg.
• Dessa skador ska alltid exploreras akut och leder till ofta till stora friläggningar och i
fingrarna inte sällan till amputation.
Extravasation
Bakgrund
Extravasation innebär att en intravenös infusion hamnat utanför kärlet. Beroende
på ämnets egenskaper kan det leda till alltifrån endast svullnad till omfattande
vävnadsnekroser. Vanligaste lokalisationerna är på handryggen, underarmen, i armvecket
samt på fotryggen. Barn och äldre är mer känsliga för skada.
Cytostatika ger ofta hud- och sennekroser men även antibiotika, glukos-, kalcium- och
kaliumlösningar kan ge extravasationsskador.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinik, status
Anamnes! Ta reda på ämnet och omständigheterna.
Svullnad, ev. rodnad, värk, blåsor och missfärgning.
Handläggning
Kontakta instansen där infusionen ordinerats, t.ex. onkologen som ofta har rutiner för
handläggning av dessa skador.
Vid tveksamhet kontakta jourhavande hand- eller plastikkirurg för diskussion.
Främmande kropp
Allt från mindre trästicka till omfattande vävnadskada vid högtryckinjektionskada.
Om skadan är färsk ska främmande kroppen avlägsnas snarast.
Lämna såret öppet. Tetanusvaccin? Antibiotika beroende på omständigheterna t.ex. om
led- eller sennära.
Planera för extirpation på lämplig nivå: akuten, ortopedklinik eller handkirurgisk klinik.
Främmande kroppar som funnits där en tid kan ge upphov till akut infektion och då vara
HANDKIRURGI | 161
skäl för akut borttagande och dränering.
Röntgen och/eller ultraljud ger ofta diagnos om det är osäkert om det finns någon
främmande kropp eller om lokalisationen är osäker.
Författare
Marianne Arner, Pierre Campenfelt, Lars Hagberg, Henrik Hammarberg,
Charlotta Hemlin, Tomas Hultgren, Thomas Landegren, Malin Pers, Mihai
Pietreanu, Gunnar Svartengren, Torbjörn Vedung, Jesper Widström,
Södersjukhuset
162 | DIVERSE
DIVERSE | 163
DIVERSE
Läkemedelsinducerade hemostasrubbningar
1 Personer med von Willebrands sjukdom har normalt trombocytantal, men minskad
mängd: von Willebrands faktor, vilket försämrar adhesionen av trombocyterna till den
skadade kärlväggen.
2 Personer med Ehlers-Danlos Syndrom (EDS) har normala trombocyter, men
en kollagenskada, som leder till uttalad kärlskörhet och i enstaka fall försämrad
trombocytfunktion. Cave. Operativa ingrepp eller kärlingrepp utan kontakt med kärlkirurg.
Tabell 2. Vissa egenskaper hos antikoagulantia och trombocythämmare
Läkemedel/
klass
Bakgrund
Blödning kan orsakas och förvärras av en hemostasdefekt (tabell 1), liksom av
antikoagulantia, trombocythämmare och andra läkemedel med inverkan på hemostasen
(tab 2).
Huvudindikation
Målfaktor
t½
Heparin
II och X (1/1)
1–2 tim
LMWH4
II och X (1/3)
Antidot
Behandling av
trombos/emboli
APTT
Protamin
Moderat/stark
Dosberoende
4–7 tim
Profylax/
behandling av
trombos/emboli
Anti Xa
aktivitet
Protamin
Moderat/stark
Dosberoende
Fondaparinux
X
17–20
tim
Trombosprofylax
Anti Xa
aktivitet
Saknas
Moderat/stark
Dosberoende
NSAID
Trombocyter
(reversibel)
Varierar,
se FASS
Smärta/
inflammation
Blödningstid
Desmopressin
Mild
ASA
Trombocyter
(irreversibel)
0.5 tim
Profylax mot MI
och stroke
Blödningstid
Desmopressin plus
Cyklokapron
Mild
Klopidogrel
(Plavix)
Trombocyter
(irreversibel)
Profylax mot MI
och stroke
Blödningstid
Trombocytkoncentrat
Moderat
Warfarin
(Waran)
II, VII, IX
och X
Förmaksflimmer,
behandling av
trombos/ emboli,
hjärtklaff
PK INR
Vit K, PKK
plasma/Octoplas
Moderat vid INR
2–3, stark vid
INR >3
4
Tabell 1. Vanliga orsaker till ökad blödningstendens
Förvärvade
rubbningar
Ärftliga
rubbningar
Kommentar
Lokalisation
Manifestation
Trombocytrubbning
Faktorbrist
Olika former av trombocytopeni
(< 100 x 109/L): immunologisk
trombocytopen purpura (ITP),
autoimmuna sjukdomar,
amyloidos, sepsis
Läkemedelsinducerad (t.ex. HIT).
Uremi (renalt clearance < 60 ml/
min), cancer, DIC, hiv
von Willebrands sjukdom1 mild,
PK INR > 1,6: leversjukdom,
vitamin K-brist, vitamin
K-antagonister, celiaki,
DIC, antikropp mot enskild
koagulationsfaktor
vanlig, pojkar:flickor (1:50–1:500)
Storage Pool Disease (sällsynt)
Cyklooxygenasbrist (sällsynt)
Bernard-Soulier (extremt sällsynt)
Glanzmanns trombasteni (extremt
sällsynt)
Ehlers-Danlos Syndrom2 (EDS,
1:5 000)
Ofta sivande blödning
Behandlas utan fördröjning vid
trauma eller inför kirurgi
Slemhinnor (näsa, GI- och
urogenitaltrakt), hud
Peteckier, ecchymoser
FVIII-brist (1:5 000) pojkar
FIX-brist (1:30 000) pojkar
Flickor bärare av anlaget
FVII-brist (1:500 000) pojkar och
flickor
Inte sällan senare debut (1–3
dygn) vid lindrigare blödarsjuka
Muskler, leder, hud,
retroperitonealt
Hematom, hemartroser,
ecchymoser
Antihemostatisk effekt
Monitorering
1
1
8 tim
Ca 30
timmar
2
2
2
3
3
3
1 Duration av antihemostatisk effekt är mer beroende av trombocytregeneration än
halveringstid
2 Ifrågasatt metod p.g.a. dålig reproducerbarhet och lågt prediktionsvärde för kirurgisk
blödning
3 Profylaktisk/terapeutisk dos
4 Kontrollera trombocytantalet efter 5 dagars behandling för att utesluta heparininducerad trombocytopeni (HIT)
Undersökning och utredning
Hemostasrubbningar spåras i första hand med en noggrann blödningsanamnes,
inklusive läkemedelslista. Hereditära hemostasrubbningar är ofta utredda tidigare.
Övriga fall kan avslöjas med riktade frågor (se nedan). Förutom Hb och serumkreatinin
har laboratorieprover begränsat värde som allmän screening inför kirurgi. Riktade
prover, såsom trombocytkoncentration (TPK), PK INR, APT-tid och fibrinogen kan ge
164 | DIVERSE
DIVERSE | 165
vägledning i utvalda fall. För fullgod hemostas erfordras ett PK INR under 1,5 (målvärde),
fibrinogenkoncentration i plasma över 1,5–2 g/l, fungerande trombocyter över 100 x 109/L,
kroppstemperatur > 36 °C, blod pH > 7,2, EVF > 30 procent.
Läkemedel som påverkar hemostasen
Tecken på hemostasdefekt • Förlängd blödning efter tandextraktion
• Lätt att få blåmärken (alltid några blåmärken på kroppen)
• Blöder länge efter små sår, stick eller skärskador
• Familjemedlem med liknande besvär
• Tidigare (särskilt nyligen inträffad) blödning
• Blödning (närmaste veckan) efter förlossning
• Stora menstruationer, som krävt åtgärd – enda fynd hos yngre (< 18 år), eller i
kombination med något av ovanstående hos äldre
• Ledblödning (svåra defekter, hemofili)
• Muskelblödning (svåra defekter, hemofili)
• Blöder lättare av acetylsalicylsyra och andra trombocythämmande medel
Vitamin K-antagonister
Warfarin (Waran) används främst som emboliprofylax vid förmaksflimmer, mekanisk
hjärtklaffprotes, samt för behandling av djup ventrombos och lungemboli. Effekten bedöms
efter PK INR. I de flesta fall eftersträvas INR mellan 2.0 och 3 (terapeutisk nivå), dvs. en
nivå som ligger över målvärdet för fullgod hemostas 1,5.
Hos warfarinbehandlade patienter med PK INR 2–3 sjunker i allmänhet PK INR till
mindre än 1,5 efter 3–4 dagars behandlingsuppehåll, vilket rekommenderas vid t.ex. större
elektiv kirurgi och vid lättare blödning. OBS! INR-sänkningen förutsätter att patienten
samtidigt tillförs K-vitamin (via föda eller på annat sätt).
Allmänna regler
Försök tidigt avgöra om en blödning är, eller kan bli, allvarlig. Vid allvarlig blödning
(massiv blödning, > 20 procent av blodvolymen, eller blödning som hotar vitalt organ)
är det prognostiskt avgörande att agera snabbt, att fullständigt reversera eller förebygga
eventuell hemostasdefekt och att uppehålla en för hemostasen optimal miljö (se ovan).
Överväg tidigt möjligheterna av endoskopiska eller endovaskulära hemostiska åtgärder
samt lokalhemostatiska: Tachosil, Tee-seal eller Flow-seal.
Generellt gäller att om en patient drabbas av en allvarlig eller potentiellt allvarlig blödning
under behandling med antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel (oavsett
indikation) ska blödningen prioriteras. Detta innebär att behandlingen avbryts, lämplig
antidot tillförs (tab 2 och nedan), samtidigt som övriga hemostatiska åtgärder påbörjas.
Så snart hemostasen är säkrad återupptas den antitrombotiska behandlingen, vid behov
i samråd med behandlande läkare eller koagulationist. Detta gäller i synnerhet vid
behandlingsuppehåll hos dem som har speciellt hög risk för tromboembolisk
sjukdom, dvs. patienter med
• implanterad mitralisklaff, tricuspidalisklaff, tidigare emboli eller klafftrombos
• förmaksflimmer och med tidigare stroke, perifer emboli eller mitralisstenos
• djup ventrombos, med eller utan lungemboli, de senaste två månaderna.
Antikoagulantia
Reversering av warfarineffekt
1. Faktorkoncentrat, protrombinkomplexkoncentrat (PKK)
Användes för att erhålla momentan effekt vid misstänkt eller uppenbar allvarlig blödning.
Innehåller de K-vitaminberoende koagulationsfaktorer som påverkas av warfarin (se tab 2).
Preparat: Ocplex Confidex Torrampuller innehållande 500 enheter, som löses med bilagt
lösningsmedel till 20 ml. Förvaras i kylskåp, och finns bl.a. på akutmottagningar.
Momentan effekt efter injektion, halveringstid 4–6 tim, varefter effekten avtar relativt
snabbt.
Dos: 15–25 enheter/kg kroppsvikt iv. kombineras med K-vitamin 2–10 mg iv. (se vidare
nedan).
Kontrollera PK INR 10–15 minuter efter injektion, samt efter 6–12 timmar, och
komplettera med ytterligare faktorkoncentrat eller K-vitamin vid behov. Använd
patientnära apparatur för PK INR om sådan finns tillgänglig.
2. K-vitamin (Konakion Novum ampuller 10 mg/ml)
Två mg K-vitamin tillfört intravenöst eller peroralt (av den intravenösa beredningsformen)
sänker ett högt PK INR med hälften inom 12–16 timmar, med 24 timmars duration. Högre
doser iv. (5–10 mg) ger en något snabbare inträdande effekt, men med förlängd duration
(2–3 dygn), vilket i vissa fall kan vara ogynnsamt.
3. Rekombinant faktor VII (NovoSeven)
Har i likhet med PKK en momentan men snabbt övergående effekt (1–6 timmar). Sämre
dokumenterat än PKK och dyrare. Kan användas om PKK inte finns tillgängligt.
Dos: 15–75 µg/kg kroppsvikt iv.
4. Plasma färskfrusen, lagrad eller frystorkad (Octaplas)
Rekommenderas inte i första hand vid allvarlig blödning eller i andra sammanhang för att
reversera effekten av AVK-läkemedel. Tar lång tid att tina/bereda (färskfrusen/frystorkad),
fordrar stora mängder som tar tid att tillföra, och har mindre förutsägbar effekt än PKK.
Dos: 20–30 ml/kg kroppsvikt.
166 | DIVERSE
Lågmolekylärt heparin (LMWH)
Preparat: Dalteparin (Fragmin), tinzaparin (Innohep), enoxaparin (Klexane).
Dygnsdosering: profylax upp till 5 000 E, resp. 20 mg, behandling 175–200 enheter/kg
resp 1,5–2 mg/kg.
Huvudindikationen är trombosprofylax i olika situationer, behandling av DVT/lungemboli
och akuta koronara syndrom. LMWH kan orsaka trombocytopeni, s.k. heparin-inducerad
trombocytopeni (HIT), om behandlingstiden överskrider 4–5 dagar. Tillståndet är ovanligt
men allvarligt och med hög risk för svåra tromboskomplikationer, men sällan blödningar.
Vid normal njurfunktion har LMWH en halveringstid motsvarande 3–6 timmar. Vid
nedsatt njurfunktion sker en ackumulering av LMWH, förlängning av APT-tid, och ökande
risk för blödning. Risken för ackumulering är beroende av dos, dosintervall och renalt
clearence. Om clearence understiger 30–40 ml/min ökar risken även av profylaxdoser, och
dygnsdosen bör halveras. Avrådes vid njurclearence lägre än 20 ml/min.
Inför elektiv kirurgi bör ett uppehåll i LMWH-behandling med minst 10 timmar planeras.
Behandlingen återupptas 6 timmar postoperativt.
Trombocythämmande läkemedel
Acetylsalicylsyra (ASA)
Huvudindikationen för lågdos ASA (≤ 320 mg/d, vanligen 75 mg/d oavsett indikation),
Trombyl och Albyl minor, är profylax mot hjärtinfarkt och stroke. ASA inaktiverar
cyklooxygenas (COX) 1, och därmed trombocytaggregationen irreversibelt. ASA kan orsaka
förlängd blödningstid och även förstärka annan hemostasdefekt, men har normalt endast
marginell effekt på kirurgisk blödning. Nybildning av trombocyter gör att effekten avtar
successivt de närmaste dagarna efter uppehåll, och vanligen inte längre är påvisbar efter
2–3 dagar. Vid sekundär prevention finns risk för återinsjuknande även efter ett kortare
uppehåll i medicineringen. Om ASA utsätts preoperativt är det därför väsentligt att
avbrottet blir så kortvarigt som möjligt. Vid speciellt känsliga ingrepp (risk för blödning
i slutna hålrum) rekommenderas behandlingsuppehåll tre dagar före operation, i övriga
fall från och med operationsdagen eller dagen före operation. Återinsätts snarast möjligt
postoperativt speciellt hos patienter med tidigare känd kranskärlssjukdom eller nylig (< 2
mån) ischemisk stroke, även vid samtidig LMWH-profylax.
ADP-receptorhämmare: klopidogrel (Plavix), prasugrel (Efient) och tiklopidin (Ticlid)
Dessa läkemedel binder sig irreversibelt till trombocyternas ADP-receptorer och
åstadkommer därigenom, i likhet med ASA, en hämning av trombocytaggregationen. P.g.a.
längre halveringstid av den aktiva metaboliten av klopidogrel och prasugrel (8–12 timmar)
och ännu längre för tiklopidin är effekten på blödning mer långvarig. Klopidogrel och
prasugrel bör utsättas 5–8 dagar och tiklopidin 7–10 dagar före planerad operation för att
sedan, om indikationen kvarstår, återupptas så snart som möjligt efter operationen.
Kombinationsbehandling med ASA, klopidogrel och warfarin (trippelbehandling)
Den vanligaste indikationen för att kombinera ASA och klopidogrel är akut koronart
syndrom och perkutan koronar intervention (PCI) med eller utan insatt koronarstent
(metall eller kemiskt). Enstaka patienter har samtidigt pågående warfarinbehandling
p.g.a. förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller venös trombossjukdom.
Trippelbehandling medför dock stor blödningsrisk.
DIVERSE | 167
Elektiva operationer som fordrar fullgod hemostas bör inte utföras under de närmaste
två–sex månaderna (1 år efter läkemedelsstent) efter PCI p.g.a. hög risk för hjärtinfarkt och
plötslig död även om behandlingsuppehållet endast är temporärt.
Övriga läkemedel med antihemostatisk effekt
Icke-steroida, inflammationshämmande läkemedel (NSAID)
Icke-selektiva NSAID hämmar frisättning av COX 1, och har därmed en lätt, reversibel
trombocythämning, som har marginell effekt på kirurgisk blödning. De flesta NSAID har
kort halveringstid, och effekten är helt borta efter 24 timmar, men undantag finns.
Serotoninupptagshämmare (SSRI)
SSRI-preparat (antidepressiva) hämmar serotoninupptaget i trombocyterna, men
har normalt ingen uttalad hemostaspåverkan. Enstaka fallrapporter talar dock för att
blödningsproblem kan uppstå, och risken för behov av perioperativ blodtransfusion har
angivits vara upp till fyra gånger förhöjd. SSRI kan förstärka effekten av antikoagulantia,
t.ex. warfarin. Specifik antidot saknas.
Handläggning
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning och inför akut kirurgi, t.ex.
laparatomi eller höftfraktur, hos patient med pågående warfarinbehandling
Dosen anpassas efter situation och aktuellt PK INR, målvärdet är 1,5.
Tabell 3. Operation inom 0–12 timmar
PK INR
PKK iv
K-vitamin iv
1,6–1,9
5–10 E/kg
5 mg
2–3
10–15 E/kg
5–10 mg
Över 3
20–25 E/kg
5–10 mg
PKK ges i nära anslutning till operation, helst ca 1 timme preoperativt.
Operation inom 12–24 timmar
Ge K-vitamin 5–10 mg iv. Kontrollera nytt PK INR 1–2 timmar före operationen och
komplettera med PKK enligt ovan om PK INR är över målvärdet.
Operation inom 24–48 timmar
Ge K-vitamin 2–5 mg iv. Kontrollera PK INR efter 14–20 timmar, då effekt hunnit inträda.
Om PK INR fortfarande är över målvärdet, ge antingen ytterligare 2–5 mg K-vitamin iv.
eller, vid operation inom 4 timmar, komplettera med PKK enligt ovan.
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning hos patient med pågående
behandling med ASA
• Avbryt behandlingen.
• Desmopressin (Octostim) kan helt eller delvis reversera trombocyteffekten av ASA.
• Dosering: 0,3 µg/kg kroppsvikt sc. eller som iv. infusion under 10 minuter. Effekten
168 | DIVERSE
inträder inom en timme och varar vanligen i 4–8 timmar. Kan orsaka oliguri och
symtomgivande hyponatremi, särskilt hos barn.
• Octostim ges vanligen i kombination med Cyklokapron 10 mg/kg kroppsvikt som iv.
injektion. Cyklokapron kan upprepas två gånger samma dygn vid normal njurfunktion.
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning hos patient med pågående
behandling med ADP-hämmare
• Uppehåll med klopidogrel.
• Reverseras i första hand med trombocytkoncentrat (snabb infusion av 2–3 enheter).
• Desmopressin har inte någon säkerställd effekt.
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning och inför akut kirurgi hos patienter
med kombinationsbehandling med ASA, klopidogrel och warfarin
Vid allvarlig blödning och/eller behov av omedelbar operation är trombocytkoncentrat
den enda effektiva metoden att reversera den trombocythämmande effekten av ASA och
klopidogrel (snabb infusion av 2–3 enheter). Samtidigt reverseras effekten av warfarin
enligt ovan.
Behandlingsstrategi vid allvarlig blödning hos patient med pågående NSAIDbehandling
Vid behov kan effekten reverseras med Octostim 0,3 µg/kg enligt ovan (se under ASA)
eventuellt i kombination med Cyklokapron.
Selektiva COX 2-hämmare saknar effekt på trombocyterna.
Smärre ingrepp med ringa risk för allvarlig blödning hos patienter som
behandlas med antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel
Tandkirurgi, ytliga biopsier, incidering av abscess och annan smärre ytlig kirurgi kan
utföras med tillgång på lokalhemostatika.
Warfarinbehandling
INR-värden upp till 2,3 accepteras.
ASA
Pågående behandling bibehålls.
Klopidogrel, tiklopidin
Kan innebära risk för blödning trots lokal hemostas. Får vägas mot indikation för
behandling.
LMWH
Lågdos (5 000 enheter, 40 mg) bibehålls oförändrad. Vid högre dos avvakta med ingreppet
åtminstone 12–18 timmar efter injektion och reducera nästa dos med hälften om tecken på
blödning
Patient som behandlas med antikoagulantia eller trombocythämmande
läkemedel, som inläggs och kan kräva kirurgi inom närmaste dygnen
DIVERSE | 169
Warfarinbehandling
Vanligen görs uppehåll med warfarin i avvaktan på kirurgiskt ingrepp. OBS! PK INR
sjunker inte nämnvärt om patienten inte kan äta eller på annat sätt får tillgång på Kvitamin (se ovan för behandling). Warfarin ersätts med LMWH enligt riktlinjer ovan/
nedan, dvs. för venös profylax 5 000 enheter/40 mg/kg och dygn sc och för behandling
av venös trombos/lungemboli, profylax vid förmaksflimmer/hjärtklaffsprotes med hög
tromboembolirisk 100–200 enheter/1–2mg/kg/dygn beroende av njurfunktion och
blödningsrisk. I sistnämnda kategori väsentligt att warfarinbehandling återupptas så snart
hemostas tillåter.
ASA
Pågående behandling bibehålls vanligen om inte påtaglig blödningsrisk (nedsatt
njurfunktion, anemi, grav leversjukdom, trombocytopeni, obehandlad hypertoni, hög
ålder) föreligger, eller om indikationen för fortsatt behandling är tveksam.
Klopidogrel, tiklopidin
Kan innebära större risk för blödning än ASA, och blödning som är svårare att reversera.
Ev. avbrott bör övervägas med hänsyn till blödningsrisk och behandlingsindikation, gärna i
samråd med kardiolog.
LMWH
Lågdos (5 000 enheter, 40 mg) bibehålls oförändrad. Vid högre dos avvakta med ingreppet
åtminstone 12–18 timmar efter injektion och reducera nästa dos med hälften om tecken på
blödning
NSAID Cox2 hämmare kan vara att föredra på grund av lägre blödningsrisk.
Författare: Hans Johnsson, Michael Lagerkranser KS Solna och Karl-Gösta
Ljungström, Danderyds sjukhus
Misshandelsfall på akuten
Bakgrund
Vid misstänkt eller konstaterat misshandelsfall ska patienten undersökas noggrant
och skadorna dokumenteras systematiskt så att journalanteckningen i ett senare skede
kan användas som underlag för rättsintyg. Kamera kan användas för att dokumentera
skadorna. Våldtagna kvinnor bör remitteras till Akutmottagning för våldtagna kvinnor
(AVK) på Södersjukhuset.
Tänk på att man i rättsintyget efterfrågar påvisade skador, skadornas uppkomstsätt
skadornas ålder och skadornas svårighetsgrad.
170 | DIVERSE
Undersökning och utredning
Grundprincipen är att hela kroppen undersöks, eftersom det kan finnas skador som
är relaterade till aktuell händelse, men som den undersökte själv inte observerat. Om
undersökningen avser en målsägande (”offret”) kan han/hon avböja undersökning av
t.ex. sätesregionen, vilket då måste accepteras – men på lämpligt sätt noteras i journalen.
Principen är att skadans utseende, orientering och position i förhållande till lämplig
referenspunkt anges.
I vissa fall kan det även vara aktuellt med spårsäkring och annan provtagning (hårprov,
blodprov, urinprov etc.).
Se webb-upplagan av boken för en mer utförlig beskrivning av hur en
rättsintygsundersökning bör genomföras. Där finns också information om gällande lagar,
och information om patientens rättigheter och skyldigheter. I webb-upplagan finns även
en beskrivning av hur ett rättsintyg bör utformas och exempel, med bilder, på hur en
skadebeskrivning kan göras.
Författare: Henrik Druid, KS Solna
Vårdhygieniska aspekter
Indelning av patienter efter smittrisk
Risken för smittspridning är stor från personer som har
• hosta och feber
• stora blödningar
• diarré och/eller kräkningar
• sårinfektioner och stora hudskador, särskilt om patienten det senaste halvåret har varit i
kontakt med sjukvård där multiresistenta bakterier förekommer
• smittsam barnsjukdom, blåsor och hudutslag.
Vissa patienter på akutmottagningen innebär en smittorisk för de övriga, andra är särskilt
infektionskänsliga. Både de som är en smittorisk och de som är särskilt infektionskänsliga
måste snabbt isoleras från andra patienter för att inte smittoöverföring ska ske.
Följande indelning bör göras:
• Hög risk för smittspridning – hit hör alla patienter med kräkning, diarré, större
hudlesioner av typ eksem, brännskada eller kronisk hudsjukdom, större kroniska sår
såsom bensår eller trycksår, större blödning från sår, mag-tarmkanal, luftvägar etc.,
hudutslag, symtom på luftvägsinfektion såsom hosta och snuva. Till denna grupp räknas
också patienter som utlandsvårdats det senaste halvåret.
• Låg risk för smittspridning – hit hör patienter som inte uppvisar något av symtomen som
patienterna i grupp 1 och som inte utlandsvårdats det senaste halvåret.
• Patienter som inte bör utsättas för smitta, t.ex. gravida, spädbarn och
DIVERSE | 171
immunsuprimerade, handläggs på samma sätt som patienter i grupp 1.
Patienter i grupp 1 och 3 bör så snabbt som möjligt placeras i eget rum med egen toalett.
Basala hygienrutiner
• Ringar, armband och armbandsur ska inte användas i samband med vårdarbete.
• Alla ska använda kortärmad arbetsdräkt i det patientnära vårdarbetet.
• Desinfektera händerna före patientkontakt och före rent arbete, även om du ska använda
handskar.
• Desinfektera händerna efter patientkontakt och efter handskanvändning, eftersom det är
svårt att undvika att händerna förorenas när handskarna tas av.
• Använd alkoholbaserat handdesinfektionsmedel (s.k. ”handsprit”). Ta rikligt (2–4 ml).
• Tvätta händerna med flytande tvål då de är så smutsiga att det syns eller känns och torka
ordentligt torrt med pappershandduk/torkpapper. Desinfektera sedan händerna.
• Tvätta händerna och desinfektera händerna efter kontakt med patient med gastroenterit/
magsjuka. Enbart desinfektion har inte tillräcklig effekt mot Norovirus eller Clostridium
difficile.
• Använd alltid handskar vid kontakt med blod, sekret, urin och avföring.
• Plastförkläde eller skyddsrock ska användas vid direktkontakt med patienten eller
patientens säng samt vid hantering av smutsiga föremål.
• Använd visir, alternativt skyddsglasögon och munskydd, som stänkskydd vid arbete som
medför risk för stänk mot ansiktet.
Andra viktiga hygienregler
• Långt hår och skägg ska fästas upp då du arbetar i vården.
• Rapportera till arbetsledaren om du har ett infekterat sår, nagelbandsinfektion eller
liknande. Denne ska bedöma vilka åtgärder som ska vidtas.
• Rapportera till arbetsledaren om du det senaste halvåret har arbetat eller sökt vård
utanför Sverige, eller i annan sjukvård där multiresistenta bakterier förekommer.
• Om du har diarré eller andra tecken på mag-tarminfektion ska du stanna hemma och
rapportera orsaken till arbetsledaren.
Tvättning av sårskador, incidering av abcesser
Vid allt sjukvårdsarbete ska basala hygienrutiner tillämpas.
Ur vårdhygienisk synpunkt ska tvättning av sårskador och incidering av abcesser normalt
utföras enligt ren rutin. Innan incision av abcess görs ska huden desinfekteras med
klorhexidinsprit (5 mg/ml). Sår som står i förbindelse med en led eller med annan djupare
normalt steril vävnad ska omhändertas enligt steril rutin.
Ren rutin
Tillämpa basala hygienrutiner. Kranvatten kan användas för rengöring. Plastförkläde och
skyddshandskar ska användas, de behöver inte vara sterila. Alltid handdesinfektion efter
handskanvändning.
172 | DIVERSE
Steril rutin
Tillämpa basala hygienrutiner. Vid steril rutin används steril koksaltlösning för
sårrengöring. Sterila handskar används. Plastförkläde ska användas.
Behandling av akuta sår
• Ren rutin rekommenderas, utom vid sår som står i förbindelse med en led eller annan
djupare, normalt steril vävnad. Då gäller steril rutin.
• Om såret inte blottlägger en normalt steril kroppsstruktur som bukhåla, senor, leder eller
ben: spola rikligt med färsktappat, kroppstempererat kranvatten.
• Gör rent såret och omgivande hud noggrant.
• Avlägsna alla främmande kroppar, t.ex. grus, stickor, splitter och asfalt som kan ge
bestående missfärgning.
• Kirurgisk revision av sårkanterna och suturering görs av läkare.
• Informera patienten om att det är viktigt att uppmärksamma tecken på infektion, t.ex.
rodnad runt eller svullnad av sårområdet, smärta, värmeökning och feber. Om patienten
får sådana symtom ska han/hon veta vart han/hon ska vända sig för omedelbar kontakt.
Antibiotikaresistenta bakterier
• Gramnegativa stavar med extended spectrum betalactamase (ESBL)
• Methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)
• Vankomycinresistenta enterokocker (VRE)
Oavsett typ av antibiotikaresistent bakterie är det mycket viktigt att informera
mottagande vårdgivare då en patient har detta eller om prov har tagits för att
påvisa antibiotikaresistenta bakterier.
ESBL
Extended spectrum betalactamase (ESBL) är en resistensmekanism som kan förekomma
hos gramnegativa tarmbakterier som t.ex. E. coli eller Klebsiella pneumoniae. Den
medför resistens mot alla cefalosporiner och penicilliner. Det är vanligt med multiresistens
hos dessa stammar och i många fall kan endast parenterala antibiotika användas. Det gör
att en patient med en nedre urinvägsinfektion ibland måste sjukhusvårdas.
Dessa arter orsakar framförallt urinvägsinfektioner, postoperativa infektioner och sepsis.
Bärarskap är mycket vanligare än klinisk infektion.
• Patient som läggs in bör vårdas på enkelrum med egna hygienutrymmen.
• ESBL överförs framförallt med kontaktsmitta. Risken för smitta minskas effektivast
genom god handhygien hos sjukvårdspersonal och patient.
• I kliniska prov hittas ESBL oftast i urinprov. Vid screening är det bäst att ta ett
avföringsprov. Ett pinnprov med samma provtagningsmaterial som för sårodling tas.
• ESBL är inte anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen, däremot rapporterar de
mikrobiologiska laboratorierna fynd till smittskyddsläkaren.
DIVERSE | 173
MRSA
Methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har spridits i mycket stor
utsträckning inom sjukvården i vissa länder. I t.ex. Storbritannien är nu ca hälften
av alla sepsisfall med S. aureus orsakade av MRSA. Detta medför svårare och dyrare
antibiotikabehandling och ökad sjuklighet/dödlighet för patienten. Liksom för andra S.
aureus är den vanligaste infektionstypen hud- och mjukdelsinfektioner. Bärarskap är
mycket vanligare än klinisk infektion.
• Patient med vätskande sår bör snarast tas in på behandlingsrum.
• Patienter som läggs in ska vårdas på enkelrum med egna hygienutrymmen.
• MRSA överförs framförallt med kontaktsmitta. Risken för smitta minskas effektivast
genom god handhygien hos sjukvårdspersonal och patient.
• I kliniska prov hittas MRSA oftast i sårodling.
• Screening görs dels på patienter med riskfaktorer som läggs in, dels på patienter som
besöker sjukhusansluten öppen vård. På de senare tas MRSA-odling vid misstänkt
stafylokockinfektion och om patient med riskfaktorer ska antibiotikabehandlas. Se vidare
“Vårdprogram för methicillinresistenta Staphylococcus aureus”.
• MRSA är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
• Patienten har informationsskyldighet, dvs. ska meddela vårdgivare om att han/hon har
MRSA.
• Personal med sår eller eksem bör inte vårda patient med MRSA eftersom de har en ökad
risk att smittas.
Åtgärder vid nyupptäckt MRSA
Behandlande läkare ansvarar för att
• kompletterande MRSA-odlingar tas enligt vårdprogram
• remiss faxas (skickas) till MRSA-teamet på Infektionskliniken
• smittspårning genomförs
• patienten och ev. anhörig får information om MRSA
• patienten får förhållningsregler enligt smittskyddsläkarens smittskyddssblad
• anmälan görs enligt smittskyddslagen i SmiNet
• MRSA-diagnosen markeras i patientens journal
• mottagande enhet informeras
• MRSA-teamets läkare eller infektionsbakjour kontaktas inför ev. antibiotikabehandling
• ta reda på om det finns personal inom hemsjukvård eller hemtjänst som kan utsättas
för smittrisk och därför – med patientens samtycke – vara i behov av information om
MRSA.
VRE
Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har också spridits inom sjukvården i andra
länder. I USA är den ett mycket stort problem.
Till skillnad från S. aureus och gramnegativa tarmbakterier orsakar enterokocker
framförallt infektioner hos patienter med annan allvarlig sjukdom. Urinvägsinfektioner,
postoperativa infektioner och sepsis är de vanligaste. Bärarskap är mycket vanligare än
klinisk infektion.
174 | DIVERSE
• Patienter som läggs in bör vårdas på enkelrum med egna hygienutrymmen.
• Överförs framförallt med kontaktsmitta. Risken för smitta minskas effektivast genom
god handhygien hos sjukvårdspersonal och patient.
• I kliniska prov hittas VRE vanligast i sår- eller urinprov. Vid screening är det bäst att ta
ett avföringsprov. Ett pinnprov med samma provtagningsmaterial som för sårodling tas.
• Patienter som vårdats utomlands de senaste sex månaderna screenas och vårdas på
enkelrum i väntan på svar.
• VRE är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
Åtgärder vid nyupptäckt VRE
Behandlande läkare ansvarar för att
• kompletterande VRE-odlingar tas enligt vårdprogram
• smittspårning genomförs
• patienten och i vissa fall anhörig får information om VRE
• patienten får förhållningsregler enligt smittskyddsläkarens smittskyddssblad
• anmälan görs enligt smittskyddslagen i SmiNet
• VRE-diagnosen markeras i patientens journal
• mottagande enhet informeras
• infektionskonsult kontaktas inför ev. antibiotikabehandling.
Författare: Olov Aspevall, Vårdhygien Stockholms län (ansvarsområde:
Karolinska Universitetssjukhuset)
Behandling av akut smärta
ICD-kod: R52.0
Behandlingsrekommendationerna baseras på ”Kloka listan”. Enbart behandling av akut
smärta av nociceptiv typ avses.
Sammanfattning
1. Paracetamol och/eller NSAID är grunden för all behandling av nociceptiv smärta.
2. Medelstarka opioider har ingen eller ringa plats i behandlingsarsenalen på
akutmottagningen.
3. Morfin är förstahandspreparat när stark opioid behöver ges, behandlingen trappas ut
inom någon vecka eller följs upp om den fortgår.
4. Undvik kombinationspreparat.
5. Smärtbehandling ska påbörjas snarast möjligt!
Smärta
Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en
obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller
potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan skada”.
DIVERSE | 175
Akut smärta, indelning
• Nociceptiv smärta
• Neurogen smärta
• Smärta av okänd orsak
Denna behandlingsöversikt tar enbart upp akut (< 4 veckor) nociceptiv smärta, som i sin
tur kan delas in i somatisk smärta (ytlig smärta, från hud och ytliga strukturer, och djup
smärta, från ledkapslar, muskler och andra vävnadstyper) samt visceral smärta, dvs. från
inre organ.
Nociceptiv smärta uppstår då nociceptorer, smärtreceptorer, på något sätt stimuleras, t.ex.
av kemiska, mekaniska eller termiska stimuli.
Ytlig somatisk smärta upplevs ofta som skarp och vällokaliserad medan djup somatisk och
visceral smärta är mer molande och diffus till sin karaktär.
Smärtbehandling, översikt
I första hand ges paracetamol.
I andra hand ges paracetamol och/eller NSAID (t.ex. ibuprofen eller diklofenak) eventuellt
med tillägg av stark opioid (t.ex. morfin).
Beakta risken för biverkningar av morfin!
Obstipation bör förebyggas med laktulos (Laktulos) 10–25 ml mixtur/dag, makrogol
(Movicol) 1–3 dospåsar/dag eller natriumpikosulfat (Laxoberal) 10–20 droppar/dag.
Illamående kan förebyggas med metoklopramid (Primperan) inj (5 mg/ml) 2 ml 1 x 1–3 iv.,
tabl 10 mg 2 x 1–2 po eller supp 20 mg 1 x 1–3. Alternativt ges meklozin (Postafen) tabl 25
mg 1 x 1–2.
Vid njursvikt bör morfin ges med försiktighet eftersom det har aktiva metaboliter som kan
ansamlas med risk för biverkningar. Man kan i stället ge ketobemidon eller oxykodon.
Preparatöversikt
Paracetamol (Alvedon m.fl.)
Kan i princip ges till alla med normal leverfunktion och utan känd överkänslighet mot
paracetamol.
Dos: Maximalt 4000 mg/dygn, vanligtvis 500 mg 2 x 4.
NSAID (Diklofenak/Voltaren, Brufen/Ipren m.fl.)
OBS! Försiktighet till patienter med ulcussjukdom i anamnesen, njursvikt,
blödningsrubbningar, hypertoni och hjärtsvikt samt under graviditet. Patienter som
tidigare haft överkänslighetsreaktion efter intag av ASA/NSAID ska ej ges dessa preparat.
Det är dock bara cirka 20 procent som uppvisar denna typ av korsreaktion.
Diklofenak
Finns i två olika perorala beredningar, dels som kaliumsalt (t.ex. Diclofenac T) med snabbt
insättande men kortvarig effekt, dels som natriumsalt med långsamt insättande men mer
långvarig effekt (t.ex. Diklofenak). Den förstnämna beredningen är att föredra vid akut
176 | DIVERSE
smärta. Dos: Maximalt 150 mg/dygn, vanligtvis 50 mg 1 x 3. Vid stenanfall kan upp till tre
stolpiller ges inom loppet av 1 timme.
Ibuprofen
200 mg ibuprofen motsvaras av cirka 1000 mg paracetamol vad gäller analgetisk effekt.
Dos: Maximalt 1200 mg/dygn. Kan doseras 3–4 gånger per dygn. Engångsdos på mer än
400 mg ger oftast ingen ytterligare analgetisk effekt.
Medelstarka opioider
Har ingen eller ringa plats vid behandling av akut smärta. Stark opioid (framförallt morfin)
i låg dos är att föredra. Medelstarka opioider har alla en ”takeffekt”, dvs. doser över vad
som är maximalt rekommenderat ger ökad risk för biverkningar men ej ökad analgetisk
effekt.
Kodein
Finns som kombinationspreparat tillsammans med paracetamol (t.ex. Citodon). OBS!
5–10 procent av populationen kan inte omvandla kodein till morfin (som är den aktiva
substansen).
Dos: Maximal dos 240 mg/dygn, dvs. Citodon 2 x 4.
Tramadol
Stor risk för illamående och andra biverkningar om man trappar upp dosen för snabbt, bör
alltså ej användas vid akut smärta!
Dos: Maximalt 400 mg/dygn.
Dextropropoxifen
Stor risk för allvarliga biverkningar vid överdosering, speciellt i kombination med alkohol
och benzodiazepiner. Lång halveringstid, framförallt hos äldre patienter, varför det inte bör
användas vid akut smärta.
Dos: Maximalt 400 mg/dygn.
Starka opioider
Inget övre tak för hur mycket man kan ge, dvs. korrekt dos är den dos som ger
adekvat smärtlindring utan intolerabla sidoeffekter. OBS! Beakta risk för sedering och
andningsdepression. Överdosering kan hävas med inj naloxon (Narcanti) 0,4 mg/ml, 1 ml
iv.
Morfin
Förstahandspreparat vid svår smärta. Finns peroralt både i kortverkande (Morfin) och
långverkande (Dolcontin) beredningsform. Dos: startdos till opioidnaiv patient på 5–10 mg
po eller iv. Kan upprepas.
Ketobemidon (Ketogan)
Har inga kända aktiva metaboliter, kan alltså användas vid njursvikt.
Stor beroendepotential! Finns som stolpiller och kan därför användas som
andrahandspreparat vid t.ex. njurstenssmärta.
Dos: startdos till opioidnaiv patient på 5–10 mg po eller iv. Kan upprepas.
DIVERSE | 177
Oxykodon
Finns peroralt både i kortverkande (Oxynorm) och långverkande (Oxycontin)
beredningsform. Har inga kända aktiva metaboliter, kan alltså användas vid njursvikt.
Avsevärt dyrare än morfin och ej säkert bättre eller sämre
Dos: startdos till opioidnaiv patient på 5 mg po eller 1–10 mg iv. Kan upprepas.
Hydromorfon
Används i huvudsak i kombination med atropin (Palladon Comp) vid njurstensanfall.
Dos: startdos 1 ampull (2 mg hydromorfon samt 0,3 mg Atropin) sc. Kan upprepas.
Tabell 4. Ekvipotenstabell
Opioid
Parenteral dos
(mg) som ger
samma analgetiska
effekt
Enteral dos (mg)
som ger samma
analgetiska
effekt
Ekvipotens
Morfin
10
20–30
1
Ketobemidon
10
20–30
1
Hydromorfon
2
4
5
Oxykodon
10*
20*
1–2*
Kodein
Finns ej
> 100
0,15
*Vid parenteral dosering är oxykodon lika potent som morfin, dvs. 10 mg oxykodon
motsvaras av 10 mg morfin. Vid enteral dosering däremot är oxykodon ungefär dubbelt så
potent som morfin, dvs. 10 mg oxykodon motsvaras av 20 mg morfin.
Smärtgenombrott
Patient som behandlas med långverkande opioid ska vid smärtgenombrott ges ca 1/6 av
dygnsdosen om samma administreringsform, annars justeras detta enligt ovanstående
tabell.
Exempel: Dolcontin 60 mg 1 x 2 som normal dygnsdos. Vid behov 20 mg morfin po eller 10
mg iv.
Några behandlingsförslag
Akut svår smärta
5–10 mg morfin iv. som upprepas till smärtfrihet.
Njurstensanfall
75 mg Voltaren im., kan upprepas 1 gång. Därefter morfin 5–10 mg iv. till smärtfrihet. Vid
hemgång får patienten recept på supp Voltaren (alternativt supp Ketogan vid intolerans
178 | DIVERSE
eller otillräcklig effekt). OBS! Om indikation för akut urografi finns (t.ex. vid misstanke
om avstängd pyelit) ska man ej ge NSAID eftersom dessa preparat kan ge en falskt ökad
stasbild. I de fallen är det bättre att som förstahandspreparat ge morfin.
Gallstensanfall
Se njurstensanfall.
Sårskada och annan lättare smärta
Paracetamol 500 mg 2 x 4 och/eller ibuprofen 400 mg 1 x 3. Om otillräcklig effekt ges
dessutom tabl morfin 10 mg 0,5–1 x 1–4.
Lumbago
Paracetamol (ev. Citodon) och/eller NSAID. Alternativt ges tabl morfin 10 mg
0,5–1 x 1–4 som tillägg till paracetamol/NSAID. Överväg låg dos benzodiazepin som
muskelavslappande.
Författare: Peter Sand, KS Solna
Intravenös vätske- och
elektrolytbehandling av kirurgpatienter
på akutmottagning och vårdavdelning
Bakgrund
Analys och skattning av vätske- och elektrolytrubbning görs genom anamnes, klinik och
lab-prover. Vanligaste rubbningen hos patienter som kommer till akutmottagningen
hemifrån eller från annan vårdinrättning är dehydrering. Orsaken kan vara kräkning,
diarré, feber, ileus eller för litet vätskeintag. Vätskedeficit kan ibland vara flera liter.
Generellt gäller att oralt intag av vätska och elektrolyter är att föredra. Vätskeordination
ska alltid göras medvetet efter bedömning av vätskebalans och elektrolytstatus med
beaktande av förväntade förluster och förväntat peroralt intag. Vätska ordineras till
patienter som ska fasta > 6 timmar eller som inte kan upprätthålla vätskebalans med
enbart oralt intag, eller vid snabb rehydrering och/eller korrigering av elektrolytrubbning.
Slentrianmässiga ordinationer av infusionsvätskor ska undvikas.
Skattning av vätske- och elektrolytrubbningar: elektrolytstatus, blodstatus, BT, puls,
pulstryck, halonering, kapillär återfyllnad, kontroll av slemhinnor och hudturgor, fråga om
viktnedgång, urinmängder, törst och urinkoncentration.
DIVERSE | 179
Intravenös vätskebehandling innehåller tre huvudkomponenter:
• Korrigering
• Ersättning av basalbehov = underhållsbehandling
• Ersättning av extra förluster
K+ bör aldrig ges snabbare än 10–20 mmol/timme p.g.a. risken för arytmi. I en
liter vätska bör mängden K+ inte överstiga 60 mmol. Undvik K+-tillsats till lösningar som
ska ges snabbt vid t.ex. blodtrycksfall.
• 1 l NaCl 9mg/ml innehåller ca 150 mmol Na+ och 0 mmol K+.
• 1 l Ringer-acetat innehåller ca 130 mmol Na+ och 4 mmol K+.
• 1 l Buffrad Glukos 50 mg/ml (5 procent) innehåller ca 70 mmol Na+ och 0 mmol K+.
Korrigering
Akut hypovolemi och blödning
Akut hypovolemi med takykardi och hypotoni kompenseras primärt med sänkning
av huvudändan, isoton kristalloid i form av Ringer-acetat, eventuellt med tillägg av
plasmaexpander i form av exempelvis Voluven (HES). Kom ihåg att kristalloider snabbt
fördelar sig jämt i hela extracellulärvolymen. Ta reda på orsaken till hypovolemin.
Snabb förlust av blod med cirkulationspåverkan ersätts på samma sätt primärt med t.ex.
Ringer-acetat 1 000–2 000 ml + Voluven 500ml med tillägg av erytrocytkoncentrat och ev.
plasma. Kontakta narkos- och kirurgjour.
Dehydrering
Uppskatta vätskedeficit enligt nedan. 50 procent av eventuellt deficit korrigeras på ca 4
timmar.
• 2–3 procent av kroppsvikten – lätt dehydrering. Kliniska tecken till intorkning
saknas. Patienten kan uppleva törst.
• 5 procent av kroppsvikten – måttlig dehydrering ger nedsatt hud- och
slemhinneturgor, minskad urinproduktion och ökad andningsfrekvens.
• 8–10 procent av kroppsvikten – svår dehydrering ger dessutom
cirkulationspåverkan med hypotension och takykardi. Chock och anuri förekommer.
Typen av dehydrering skattas genom kontroll av S-Na och vätska ges enligt nedan.
• Hypoton dehydrering: kräkning/diarré som kompenserats med natriumfattig vätska.
Isoton vätska med hög natriumhalt såsom NaCl 9 mg/ml.
• Isoton dehydrering: ileus/kräkning/diarré. Isoton vätska: Inf Ringer-acetat eventuellt
i kombination med glukos.
• Hyperton dehydrering: svettning/feber. Vid svår dehydering med hypotension och
hypovolemi, starta med Ringer-acetat för att höja och stabilisera blodtrycket därefter
Glukos 50 mg/ml.
180 | DIVERSE
Basalbehov
• Det basala dygnsbehovet av vätska för en vuxen är 30–35 ml/kg, dvs. 2–2,5 liter för en
person som väger 70 kg (OBS! 25–30 ml/kg för äldre).
• Normala dygnsförluster av vätska för en person som väger 70 kg är perspiratio 800 ml,
faeces 200 ml, svett 100 ml och urin 800–1 500 ml.
• Normala dygnsförluster/behov av Na+ är 80–100 mmol, K+ 40–50 mmol.
• Metabolt vatten om 200 ml tillförs kroppen varje dygn.
• Normal diures är 0,5–1 ml/kg/h.
• Vid urinmängd på ca 500–800 ml urin/dygn utnyttjar njuren sin maximala
koncentrationsförmåga. Vid mindre urinmängd ansamlas giftiga metaboliter.
• Glukosbehov per dygn för att minimera proteinnedbrytning är ca 200 g.
• Minimibehov glukos per dygn är ca 125 g.
Extra förluster
Utöver ersättning av basalbehov måste extraförluster ersättas med ytterligare infusioner
enligt nedan om dessa inte kan kompenseras med peroralt intag. Tillförd vätska ska
motsvara förlorad vätska avseende vatten och elektrolytinnehåll. Exempel:
• Förlust av 1 000 ml ventrikelvätska via kräkning eller v-sond ersätts med 1000 ml
Glukos 5 procent + Na+, K+ (Na+ 100 mmol och K+ 10 mmol).
• Förlust av 1 000 ml via flödande stomi, diarré eller tunntarmsfistel ersätts med
1 000 ml Ringer-acetat (Na+ 130mmol, K 4+mmol). Detta gäller även vätska från
bukdränage.
Operation
Operationsdygn
Akutanmälda patienter ska vara fastande och iv. vätska ska ordineras i syfte att korrigera
eventuella vätske- och elektrolytrubbningar samt att tillgodose basalbehovet i väntan på
operation. Detta görs med fördel i samråd med anestesiläkare.
Om det av den preoperativa anestesibedömningen framgår att patienten får inta klara
drycker ges 2 x 200ml per os fram till 2 timmar före anestesi. Om patienten inte får
dricka på morgonen eller vid sen operationsstart, ges Buffrad Glukos 2,5–5 procent 1 000
ml/8 tim iv. i väntan på operation. Eventuell postop infusion ordineras av anestesiläkare.
Vätskemätning påbörjas.
Preoperativt dygn
Om patienten kan dricka och ej har ventrikelretention kan klara drycker intas fram till två
timmar före operation (t.ex. preOp-dryck 4 x 200 ml). Intravenös vätska behöver då ej ges,
gäller normalt planerade ingrepp.
Författare: Henrik Iversen och Daniel Schain, Karolinska, Solna
DIVERSE | 181
Ventrikelsond (V-sond)
ICD-kod: TJD10
Utrustning
V-sond (dubbellumen, storlek 14, 16 eller 18), rondskål, sondspruta, stetoskop, kateterpåse,
lokalbedövningsgel, tejp och blöja.
Utförande
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Använd V-sond med dubbelt lumen och av storlek 14, 16 eller 18 beroende på
patientens symtom. En alltför tunn ventrikelsond avlastar sämre.
Patienten bör halvsitta.
Kontrollera vilken näsborre som är lämpligast genom enkelt luftgenomblås.
Lokalbedövningsgel kan ges via näsborre några minuter innan införandet, eller på
sonden.
Vät spetsen på sonden i varmt vatten så att den blir lite mjukare.
För in sonden med horisontell riktning i näsborren, när den når bakre svalgväggen
känns ett litet motstånd som snabbt ger med sig.
Låt patienten ta en klunk vatten i munnen och be vederbörande svälja när sonden nått
15–20 cm från näsborren. Patienten bör böja huvudet något framåt. Vid sväljning,
gärna upprepade gånger, matas V-sonden ner.
Vid kraftig hostattack eller då andningsljud hörs ur sonden måste man misstänka att
den kommit ner i luftvägarna och den ska då dras ut för ett nytt försök. Mata annars ned
sonden till andra markeringen. Kontrollera med inblåsning av luft och med stetoskop över
ventrikeln under vänster arcus att luftinblåsningen hörs med ett kluckande ljud. Aspirera
med sondspruta och fixera med tejp vid adekvat läge.
Vid kraftig blödning eller retention av fast föda kan grövre sonder (Ch, 20–36) som förs
ned genom munnen vara ett temporärt alternativ.
OBS! Försiktighet med V-sond på traumapatienter med ansiktsfrakturer.
Som grundregel ska V-sonden vara öppen för att avlasta ventrikeln. V-sonden kan stängas
om man gett kontrast i den för passageundersökning.
Författare: Mikael Wirén, KS Huddinge
182 | DIVERSE
Katetersättning
ICD-kod: TKC20
DIVERSE | 183
inte snett caudalt in under symfysen).
• I detta läge förs katetern in ytterligare en bit samtidigt som troakaren dras ut och delas.
• Kuffa med den mängd som står på kuff-kanalen (vanligen 5 ml). Använd gärna glycerin.
• Suturera vid behov snittet du gjorde från början. Annars räcker det med bara
omläggning. Katetern hålls på plats av kuffen.
Bakgrund
Kateter-problem
Kateterstorlek
Storleken anges i Charriere (Ch). Standardkatetrar är nummer 12 för kvinnor och nummer
14 för män.
Svårighet att sätta uretral kateter
• Använd mer gel! Detta kan inte nog poängteras.
• Använd en storlek större kateter som är styvare.
• Spruta gel genom katetern vid stoppet. Gelen kommer då att vidga det trånga området
och vid nästa försök glider katetern lättare in.
• Använd en Tiemann-kateter (böjd tipp). Kom ihåg att spetsen ska peka kraniellt vid
införandet. Detta gör att katetern smidigt följer uretra förbi prostata.
• Guida katetern uppåt med ett finger i rektum. Observera att detta kräver två personer.
• Byt strategi och använd suprapubisk kateter i stället.
• Metall-ledare bör endast användas av kunniga läkare eller urologer.
Katetertyper
• Tappningskateter (1-kanalig) används bara för att tappa urinblåsan, t.ex. vid ren
intermittent katetrisering. Därefter avlägsnas katetern.
• Foley-kateter/kvarkateter/KAD (2-kanlig) har en kanal för tömning och en kanal
till kuffen som håller katetern på plats under en längre tid. Finns med böjd spets, s.k.
Tiemann.
• Spolningskateter (3-kanalig) har en kuffkanal och två spolkanaler. Den mittersta av
spolkanalerna har den största diametern och används för dränage ut från blåsan och
sidokanalen används för inflöde av spolvätska.
• Hematurikateter (2–3-kanalig) är hårdare i konsistensen än övriga katetrar för att
kunna tillåta aspiration av koagel. Finns med både 2 (för handspolning) och 3 (för
spoldropp) kanaler.
Kateterlängd
Kortare kateter används med fördel till kvinnor och längre till män.
Indikationen för kateterbehandling ska omprövas kontinuerligt så att behandlingstiden blir
så kort som möjligt. Bytesintervall är individuellt. Första kateterbytet bör göras efter cirka
en månad, varefter nästa byte planeras. Om patienten skickas hem med kateter bör remiss
för borttagning eller byte skrivas till primärvård.
Suprapubisk kateter (SPK)
• Patienten ligger på rygg. Försäkra dig om att det är blåsan du palperar i medellinjen, 2–3
tvärfingrar ovan symfysen. Använd gärna bladderscan för detta. Om du är osäker ska
inläggningen av SPK göras på röntgenavdelning med hjälp av ultraljud.
• Markera området.
• Använd en lång nål och bedöva med 5–10 ml Xylocain. För nålen lodrätt mot britsen
medan du först bedövar huden och därefter vägen in till blåsan från vilken du till
slut ska kunna aspirera urin. Om detta inte lyckas, avbryt och kontakta röntgen för
ultraljudsassistans.
• Tvätta sterilt och klä med dukar.
• Gör ett litet snitt i huden med rak spetsig skalpell.
• Tryck troakaren och katetern lodrätt mot britsen tills du kommer in i urinblåsan (dvs.
Katetern åker ut
Ballong av helsilikon krymper om den är fylld med sterilt vatten. Stenar i urinblåsan kan
skära sönder kateterballongen. En kraftig sammandragning av urinblåsan kan ”skjuta ut”
katetern.
• Kontrollera silikonkateterns ballong med tätare intervall alternativt fyll med steril
glycerin avsedd för kateterballong.
• Inspektera katetern – är det hål i ballongen eller fattas delar av den?
• Vid trasig kateterballong sköljs urinblåsan fri från eventuella stenar eller flagor.
• Överväg intermittent kateterisering eller supra-pubisk urinkateter.
• Ställningstagande till översiktsröntgen eller ultraljud vid misstanke om blåssten, eller
remiss till urolog för cystoskopi.
• Ställningstagande till farmakologisk behandling för att dämpa urinblåsans aktivitet (antikolinergika).
Stopp i katetern
Stoppet kan orsakas av t.ex. knickad kateter eller påsslang, att katetern glidit ned i
urinröret, grumlig urin, konkrement av varierande storlek och konsistens eller blodkoagler.
• Överväg blåssköljning.
• Överväg byte av kateter, ev. av annat material.
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag.
• Överväg intermittent katetrisering.
Missfärgad urin
Mörkgul, koncentrerad urin vid uttorkning. ”Portvinsfärg” kan fås vid förhöjd bilirubinhalt
i blodet. Rosa eller röd vid blödning, efter intag av rödbetor eller vissa läkemedel.
Materialet i urinuppsamlingspåsen kan blåfärgas av vissa bakterier.
184 | DIVERSE
DIVERSE | 185
Sveda/smärta
Kan bero på irritation av katetern, stopp, konkrement, kateterballong placerad i
urinröret, infektion, slemhinneatrofi. Bedöm förekomst av UVI-symtom och kontrollera
kateterballongens läge.
• Överväg blåssköljning.
• Vinkla penis och kateter uppåt hos mannen med hjälp av åtsittande kalsong eller tejp.
• Överväg behandling med lokalt lågdosöstrogen till kvinnor efter menopaus.
• Överväg byte av katetermaterial till hydrogelbelagd latex eller helsilikon.
• Överväg byte av kateter till mindre grovlek (lägst Ch 12 för vuxen).
• Överväg intermittent kateterisering eller suprapubisk kateter.
könsstympade kvinnor se vårdprogram på www.hsn.sll.se/MPA
Kateterballongen går inte att tömma
Hindret kan orsakas av klämma som förstört kanalen eller en flaga i kateterballongen,
alternativt har ballongen belagts med konkrement. Försök att lokalisera stoppet.
• Fyll ballongen med ytterligare 1–2 ml sterilt vatten och försök därefter långsamt tömma
den.
• Ha tålamod vid tömning av ballongen, det kan ta flera minuter.
• Håll i kateterns förgrening. Pricka och töm kanalen till ballongen med hjälp av 10 mlspruta och intramuskulär nål.
• Kontakta urolog. 2–4 ml medicinsk bensin kan snabbt sprutas in i kanalen vilket smälter
gummit. Urinblåsan bör vara fylld med 100– 200 ml sköljvätska inför ballongsprängning
och sköljas rent efteråt för att minska risken för kemisk cystit förorsakad av medicinsk
bensin.
Bakgrund
Trängningar med/utan läckage
Kan vara symtom på alltför koncentrerad urin, felaktigt fixerad eller igensatt kateter,
förstoppning, slemhinneatrofi, uretrit, cystit, blåssten, överaktiv eller en liten urinblåsa.
För stor kuff irriterar blåsbotten medan en för liten kuff kan irritera urinröret.
• Bedöm förekomst av UVI-symtom.
• Kontrollera kuffens läge och storlek.
• Överväg blåssköljning.
• Åtgärda förstoppning.
• Ge vid behov råd om ökat vätskeintag.
• Överväg rekommendation av egenbehandling med lokalt lågdosöstrogen till kvinnor efter
menopaus.
• Överväg byte av katetermaterial till hydrogelbelagd latex eller helsilikon.
• Överväg byte av kateter till mindre grovlek (lägst Ch 12 för vuxen).
• Överväg möjlighet till intermittent katetrisering eller suprapubisk kateter.
• Överväg antikolinergika för att dämpa överaktiv urinblåsa.
• Överväg översiktsröntgen eller ultraljud vid misstanke om blåssten.
• Remittera till urolog för cystoskopi vid misstanke om blåssten eller förändring i
urinblåsan.
För fler tips vid katetersättning och andra problem, se riktlinjer på www.
viss.nu och instruktionsvideo på www.internetmedicin.se/video. För
Författare: Lars Henningsohn och Märta Lauritzen, uroterapeut, KS
Huddinge och Eva Person, uroterapeut, Södersjukhuset
Penisblockad
ICD-kod: SK559
Används vid ingrepp på penis som kräver lokalanestesi.
Handläggning
Tvätta rent med sprit eller klorhexidinsvamp runt penisbasen. Injicera totalt 20 ml (vuxen)
Xylocain 10 mg/ml utan adrenalin subkutant runt basen på penis alternativt 10 ml på
vardera sidan lateralt om basen. Injektionerna ska alltså göras utanför svällkropparna.
Undvik bedövningsmedel på penisskaftet som leder till svullnad i den luckra vävnaden och
kan försämra operationsförhållandena lokalt. Vänta minst 10 minuter eller längre innan
ingreppet görs. Var beredd på att ge extra Xylocain vid behov, särskilt ofta behövs detta vid
ingrepp kring frenulumområdet. Testa anestesin med pincett genom att försiktigt nypa i
penishuden distalt.
Författare: Lars Henningsohn, KS Huddinge
APPENDIX
Canadian C-spine Rule, “CCR”
Viktiga telefonnummer finns på pärmens insida.
A. Grundkrav
Förslag till suturmaterial, tjocklek och tid
till suturtagning
• Vuxen > 15 år gammal
• Ingen anamnes på rygg-/kotsjukdom
• GCS 15 = normal medvetandegrad
• Skada < 48 tim ålder
Tabell 1
B1. Ingen högriskfaktor såsom
Region
Hud
Djupare struktur
Dagar till
suturtagning
Skalpen
5–0/4–0/3–0
monofilament
4–0 resorberbar
7–10
Ansikte
inklusive öra
6–0/5–0
monofilament
5–0 resorberbar
5–7
Munslemhinna
• Ålder > 65 år
• Allvarlig skademekanism såsom
o fall från > 1 meter/5 trappsteg
o axialt våld mot huvudet t.ex. dykning
o trafikolycka med hög hastighet (100 km/h, voltat, utslungad ur fordon)
o cykelolycka
o motoriserat fritidsfordon (ex snöskoter, terrängfordon m.m.)
• Parestesier i extremiteterna
5–0 resorberbar
Bålen
4–0/3–0
monofilament
3–0 resorberbar
Ventralt 8–10
Rygg 14
Extremiteter
4–0 monofilament
4–0 resorberbar
8–10*
Hand
5–0 monofilament
5–0 resorberbar
Hand 8–10*
fingertopp 10–12
Fot och fotsula
4–0/3–0
monofilament
4–0 resorberbar
12–14
Skrotum
5–0 resorberbar
*lägg till 2–3 dagar vid sår över extensionsytor på leder
B2. Lågriskfaktor föreligger
• Enkel påkörning bakifrån, undantaget
o inkrockad in i mötande trafik
o påkörning av buss/lastbil
o voltning med fordonet
o påkörd av fordon med hög hastighet
• Sittande ställning på akutmottagningen
• Vid något tillfälle varit uppegående efter olyckan
• Fördröjd debut av nacksmärta
• Frånvaro av ömhet i nackens medellinje
B3. Kan aktivt rotera nacken (45 grader åt höger respektive vänster)
Patient som uppfyller grundkraven (A), saknar högriskfaktor (B1), har någon lågriskfaktor
(B2) och kan rotera nacken aktivt (B3) kan frias från skada.
Telefonnummer
Kärlkirurgjour, dagtid vardagar
• KS Solna internkonsult, via sökare 91 000
• KS Huddinge internkonsult, via växel 08-585 800 00
• Södersjukhusets internkonsult 08-616 42 27
• övriga sjukhus och på jourtid 08-123 924 00
Ansiktstraumajour
Sök via växeln på KS Solna 08-517 700 00
Brännskade-/plastikkirurgjour
Sök via växeln på KS Solna 08-517 700 00
Handkirurgjour
Sök via växeln på SÖS 08-616 10 00
Neurokirurgjour
Sök via växeln på KS Solna 08-517 700 00
Ersta sjukhus
08-714 65 00
Danderyds sjukhus
08-655 50 00
KS Solna
08-517 700 00
KS Huddinge
08-585 800 00
Norrtälje sjukhus
0176-32 60 00 (växeln öppen mån–fre 07:30–18:00)
St:Görans sjukhus
08- 58 70 10 00
Södertälje sjukhus
08-550 240 00
SÖS
08-616 10 00
AKUT KIRURGI OCH UROLOGI
Behandlingsprogrammet kan beställas
till en kostnad av 150 kr via e-post:
[email protected]
eller nås via:
www.vårdsamordning.se
www.internetkirurgi.se