Mall för inskrivning
Inskrivningsanteckningen ska innehålla den väsentliga informationen kring patientens nuvarande
sjukdom men även sammanfattning av tidigare sjukdomar som kan vara väsentligt att känna till för
vårdförloppet. Detta gäller även vid inskrivning/inläggning inom ortopedin, men innehållets omfång
inom respektive område/rubrik får naturligt anpassas efter relevans.
Inskrivningsanteckningen är ett underlag för samtliga vårdgivare inte minst för andra läkare som bidrar
till patientens vård eller gör bedömningar i form av konsultationer. Inskrivningsanteckningen är härvid
lag ett hjälpmedel som gör att inte samtliga ska behöva gå igenom all information ännu en gång med
patienten.
Huvuddiagnos + diagnoskod
Intagningsorsak
Endast en kort sammanfattning tex. Inlägges pga misstanke om höftfraktur.
Alt inlägges med dislocerad cervikal höftfraktur.
Socialt
Viktigt att notera patientens boendeform vilket också innefattar om man bor
ensam eller inte. Om man klarar sig själv eller inte dvs social hemtjänst (SHT)
och omfattning av densamma.
Gånghjälpmedel. Eventuella alkohol- och rökvanor.
Tidigare sjukdomar
Sammanfatta väsentliga tidigare diagnostiserade sjukdomar som kan
påverka sjukdomsförloppet tex hjärt- eller lungsjukdom eller diabetes.
Även tidigare ortopediska skador eller tillstånd som krävt vård. Resttillstånd?
Denna rubik kan med fördel delas upp i tidigare (”avslutade”) resp
nuvarande sjukdom om det är mycket.
Aktuellt
Händelseförlopp vid skadan. Patientens beskrivning av symtomen.
Om inte patienten kan redogöra – skriv in information från ambulans, polis,
vårdpersonal eller anhöriga. Ange källan. Likaså om man använder någon
som tolk.
Aktuell medicinering
OBSERVANDA
Status
Allmäntillstånd
Mun och Svalg
Hjärta
Lunga
Blodtryck
Buk
Lokalstatus
Ev allergi – särskilt ASA eller antibiotika
Framförallt undersökning av den kroppsdel som patienten har sina besvär.
Distalstatus skall alltid noteras och neurologi vid nack/ryggproblem.
Röntgen
Sammanfatta röntgenutlåtande eller det preliminärutlåtande som gjorts.
Preliminärbedömning Bedömning/Åtgärd
684081643
Sammanfattning av patienten. Ålder, kön, om patienten är frisk eller
väsentliga sjukdomar samt skadan.
Därefter anges varför patienten lägges in och vilka åtgärder som är
planerade.
Denna sammanfattning är synnerligen viktig för att övriga kollegor inte ska
behöva leta i journalen efter övergripande information. Sedan kan gå in under
respektive rubrik om det finns någonting som man behöver ta reda på
ytterligare.
