Exempel på anamnes med rubriker
Datum, kandidatens namn/ansvarig läkare (diktat: patientens namn
och personnummer)
Kontakt
Direkt till akutmottagning? Remiss från vårdcentralen?
Orsak/anledning
Söker akut för .... /inläggs för ...
Aktuellt
Väsentliga data! Symptom? Debut? Förlopp? Funktionspåverkan?
Pågående behandling, kontroller? Smärtanamnes. Beskriv relevanta
fynd!
Tidigare sjukdomar/op
Kronisk sjukdom? Tidigare operationer?
Högt blodtryck? Blodpropp? Pågående leversjukdom? Gulsot?
Njursjukdom? Sockersjuka? Kost och vikt? Tarmsjukdom? Cancer?
(Organfunktioner: nervsystem, öron-näsa-hals(ÖNH), andingsorgan,
hjärta och cirkulation, mag- och tarmkanal, njurar och lever,
könsorgan)
Hereditet
Cancer? Högt blodtryck? Hjärtinfarkt (kardiovaskulära sjukdomar)?
Blodpropp (trombemboli)? Sockersjuka?
Socialt
Familj? Yrke? Varit utomlands? Rökare? Alkoholvanor?
Aktuell medicinering
Allergi
Kost
Status
At (allmäntillstånd): Frisk eller opåverkad? Feber? Värk?
Åldersadekvat utseende? Blek? Ev lukt? Läppcyanos?
Hud: Ärr? Blåmärken? Sår/var? Torr hud? Irriterad i armvecken?
Eksem?
Öron: Röd trumhinna? Smärta vid undersökning?
MoS (mun och svalg): Retning? Rodnande gombågar och stora
tonsiller? Beläggningar?
Ytl lgl (ytliga lymfkörtlar): Storlek? Konsistens? Förskjutbara?
Tyroidea: Inspektion och palpation.
Cor: Regelbunden rytm? Normala toner? Biljud? Blåsljud?
Pulm: Andningsmönster, -rörelser? Biljud? Svaga andningsljud
och/ eller förlängt expirium? Vesikulära andningsljud bilateralt?
Dämpning vid perkussion?
Buk: Konfiguration? Op-ärr? Ömhet? Spänd buk?
Organförstoring?
YG (yttre genitalia): Behåring? Testes?
PR (per rektum): Ömhet? Avföringens utseende? Blod? Slem?
Neurologiskt: Normala extremitetsreflexer? Meningittecken? Motorik?
Sensibilitet?
Ledstatus: Svullen led? Ömhet eller värmeökning? Normal rörlighet?
Preliminär bedömning (PBD)/Bedömning, åtgärd
Kort sammanfattning av väsentliga data i journalen. Åtgärder, t.ex.
skrivit recept på penicillin, skrivit remiss till röntgen, akutprover eller
lagt in eller skrivit ut patienten
Diagnos
Sjukdom/misstänkt sjukdom/symptom + kod (ICD 10)
