Sida 1 av 1
Kost & Restaurang
2.1 Specialkostblankett vid födoämnesallergi
Vi strävar efter att skapa en trygg och säker mathantering för våra barn/elever med födoämnesöverkänslighet eller annan
specialkost. Vid förändring av födoämnesöverkänslighet ska vårdnadshavaren kontakta skolsköterskan. Hör gärna av Er
till specialkostansvarig om Ni har några frågor eller funderingar. Ni kan även vända Er till restaurangchef alt
skolrestaurangföreståndare på respektive kök. Vid komplicerade fall av specialkost kommer vi att vilja ha ett dialogmöte
för att kunna servera så näringsriktig mat som möjligt. Om elev utan frånvaroanmälan under en tvåveckorsperiod inte
hämtat ut sin specialkost kommer den dras in. Köket meddelar då skolsköterskan på avsedd blankett. Ni får gärna sända
med ett foto så att personalen lättare känner igen Ert barn. Välkomna till oss!
Barnets/elevens namn
Personnummer, 10 siffror
(Plats för foto)
Förskola/skola
Avdelning/klass
Kryssa för vilka livsmedel som ska uteslutas ur maten:
bönor/linser
sojaprotein
ärter
morot, rå
morot tillagad
lök, rå
lök, tillagad
tomat, rå
tomat, tillagad
paprika, rå
paprika, tillagad
paprika, krydda
citrusfrukter
röda frukter/bär, vilka?.................
äpple
päron
kiwi
nötter
mandel
jordnötter
fisk
skaldjur
ägg
vetestärkelse
sädesslag, vilka?...….…….
komjölksprotein
övrigt ……………………….
Om jag äter något/några/flera av ovanstående livsmedel reagerar jag med dessa besvär:
Ange även hur snabbt reaktionen kommer:
Är du ordinerad Anapen (Epipen)?
Ja
Nej
Multiallergi
Celiaki
Diabetes
Låglaktoskost
Övriga upplysningar
Bedömning gjord av skolsköterska:
Datum…………………………………..Namnteckning…………………………………………………………………
Lakto-ovo-vegetarisk
Vegankost
Minus fläsk
Minus blodmat
Dagtid går det att nå målsman:
Namn:…………………………………………………………………Telefon……………………….Mobil……………
Namn:…………………………………………………………………Telefon……………………….Mobil……………
Underskrift av målsman
Datum…………………………………..Namnteckning…………………………………………………………………
Kopia till restaurangchef alt skolrestaurangföreståndare
Kost & Restaurang
Specialkostpärm
02.1 Aktuell blankett intyg 2017.docx
Reviderad 2017-04-01
