Frågelista Enskede IK
Beskriv kortfattat dina besvär (om aktuellt)?
Hur länge har du haft dina besvär?
Hur uppstod besväret?
Mellan 0-10 (0=ingen smärta alls, 10=värsta smärta någonsin), hur allvarlig är smärtan?
Under vilka aktiviteter, rörelser eller hållning tilltar smärtan?
Under vilka aktiviteter, rörelser eller hållning avtar smärtan?
Hur utvecklar smärtan sig?
☐ gradvis ökning av smärtan
☐ gradvis ökning av smärtan
☐ smärtan oförändrad
☐ växlande smärta
Tidigare utredning av problemet? ☐ nej
☐ slätröntgen
☐ CT scan
☐ MR scan
☐ ultraljud
☐ läkare
☐ specialist
☐ sjukgymnast
☐ kiropraktor/naprapat
Övrig information:
Tidigare/övriga nuvarande problem med muskler, leder och/eller nerver:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Vanor :
Sport (vilken, hur ofta, nivå):
Hobbies (vilken, hur ofta, hur länge):
Är du medveten om sjukdomar av:
☐ nej
☐ hjärt/kärl
☐ lungor
☐ nervsystem
☐ mag/tarm
☐ muskler
☐ leder/ben
Om så ja, övrig information:
Om aktuellt, vänligen ge ytterligare information angående:
Olyckor:
Frakturer/Förskjutningar/Vrickningar:
Proteser:
Övriga operationer:
Inläggningar på sjukhus:
Mediciner (vilka, för vad?):
Finns det övrig information du vill berätta oss om?
Härmed ger jag mitt medtycke till behandling:
☐ ja
☐ nej
Härmed ger jag mitt medtycke till (skriftlig) kommunikation med min läkare:
☐ ja
☐ nej
