Läkemedelsbulletinen Läkemedelsbulletinen

Läkemedelsbulletinen
UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND
www.ltv.se/lk
Tema
smärta
Läkemedelskommittén arrangerade den 20 september ett
välbesökt och uppskattat seminarium om smärta. Det handlade framför allt om kronisk icke-malign smärta, där det viktigaste inte är vilket preparat man skall välja utan om man över
huvud taget skall välja något preparat. I Läkemedelsbulletinen
har vi nu samlat artiklar av föreläsarna på seminariet, andra
artiklar om smärtbehandling och en jämförelse mellan oxikodon och morfin.
Antibiotika har blivit ett problemområde för oss i Västmanland. Vi har en hög förskrivning jämfört med de flesta andra
landsting och i år är vi ett av de få landsting där antibiotikakonsumtionen inte minskar. Detta är bekymmersamt. Vi ligger
långt över det mål som sattes för flera år sedan (och som
Väster­botten redan uppnått) och vi behöver alla hjälpas åt
med att reservera antibiotika till de patienter som verkligen
behöver. Nästa år hoppas vi återigen få stöd av Stramaläkare
för att föra en dialog på vårdcentraler och kliniker om användningen av antibiotika. Vi måste vara rädda om de få antibiotika
vi har och i det läget är det synnerligen oroväckande när MSD
signalerar att man tänker sluta tillverka ceftibuten (Cedax), en
cefalosporin som saknar perorala alternativ. Vi hoppas att det
inte blir så, annars uppstår ännu en lucka i vår antibakteriella
försvarslinje. Det är ett anmärkningsvärt ställningstagande av
ett av de största företagen i läkemedelsbranschen, som gjort
makalösa vinster på flera av sina preparat, t ex Remicade.
Deras ord om engagemang i kampen mot antibiotikaresistens
klingar verkligen tomt.
Snart är det dags att öka tillgången till klinisk farmaci i vårt
landsting. Vi har legat efter de flesta landsting i detta avseende,
men nu kommer vi med stormsteg. Fler apotekare kommer att
anställas inom kort. Lyssna gärna på kirurgernas erfarenheter
och slå en signal till Karl-Johan Lindner (021-174655) för att
höra mer om vilka möjligheter framtiden bär i sitt sköte. Arbetet med läkemedelsgenomgångar kommer att underlättas och
inför omställningen till en ny läkemedelsmodul nästa vår är
apotekarna guld värda, både för att skapa ordinationsmallar
och för att i praktiken ta hand om patienters läkemedelslistor.
Vår närmaste granne i söder har redan ett dussin apotekare
som förgyller tillvaron på vårdcentralerna men också på sjukhusklinikerna.
ÅRGÅNG 16
NUMMER 4
Idag jobbar Läkemedelsenhetens apotekare på högvarv med
att skapa mallar för nästa läkemedelsmodul, i samarbete med
läkare på respektive klinik. Eftersom primärvården också gått
in i Cosmic är det viktigt med deras medverkan, så att ordina­
tionerna fungerar smidigt både på sjukhus och på öppen­
vårdsmottagningar. Tidplanen ligger fast och de problem som
rapporterats från Kronoberg är under lösning. Skönt att inte
vara först och ta problemen – när den nya versionen väl är på
plats, kommer man att uppleva de fördelar som vi fått vänta
alltför länge på.
Ordnat införande tuffar vidare och har förutom snabb introduktion gett nationell samsyn och inte minst många miljoner
i återbäring. Nu startar en ny förhandlingsrunda för hepatit C
som förhoppningsvis resulterar i att ännu fler patienter kan behandlas. Nya avtal för TNF-hämmarna gäller från den 1 oktober
och frigör pengar som kommer väl till pass med tanke på de
många nya preparat som står i portgången.
Programmet för Mellansvenskt läkemedelsforum 2017 är klart.
Forum turnerar då till Karlstad men låt inte avståndet avskräcka
– Läkemedelskommittén bjuder på gratis busstransport, en
både trivsam och lärorik utflykt tillsammans med kolleger.
Se mer på sid 9.
Vi avstår från lunchinformation under oktober, eftersom SYLF
bjudit in till föreläsning om HIV. Ta gärna del av den, vi återkommer med nytt tema i november. Till dess, ha koll på kommande nyhetsbrev!
OKTOBER 2016
INGE ERIKSSON
Ordförande,
Läkemedelskommittén
i Västmanland
[email protected]
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
Smärtseminarium
Läkemedelskommittén arrangerade den 20 september ett efter­
middagsseminarium om smärtbehandling – främst kronisk icke-­
malign smärta. Ett hundratal åhörare hade hörsammat inbjudan.
Från enheten för psykosomatisk medicin kom Mats Rothman (chef och överläkare) och Petra Vikman-Lostelius
(fysioterapeut). Deras huvudbudskap var den blygsamma
effekten av analgetika vid kronisk smärta. De beskrev det
multiprofessionella omhändertagandet av patienter med
kronisk och terapiresistent smärta. De använder samtalsoch fysioterapi för att rikta patientens koncentration mot
en önskad framtid istället för att försjunka i smärtans begränsningar. Mats gav en teoretisk bakgrund till den komplexa smärtupplevelsen, som påverkas av många olika faktorer. Patientexempel fick illustrera handläggningen, hur
man går från smärt- och tablettfixering till frihet och framtidshopp. Framställningen var fängslande och man insåg
att många patienter skulle ha nytta av angreppssättet, som
i dagens sjukvård kanske mest begränsas av tidsbrist. Hur
kan man i primärvården hinna med den typen av smärtomhändertagande? Men… på sikt torde det spara både tid
och mänskligt lidande att på det sätt som beskrevs ”vända
patienten rätt”, rikta uppmärksamheten mot något annat
än smärtan, våga ge livet en chans.
Man fick onekligen en tankeställare som gav upphov till
samtal åhörarna emellan under den kaffe- och bullpaus
som följde innan temat övergick till den handfasta farmakologin. Inbjuden talare från Stockholm var Carl-Olav
Stiller, docent i farmakologi och sammankallande i SLL:s
1. ”Smärtans spindelnät” enligt Mats Rothman
2. Petra Vikman-Lostelius, Mats Rothman och
Carl-Olav Stiller
3. En fullsatt föreläsningssal
➊
expertråd för analgetika och reumatologiska sjukdomar.
Han talade om opioidernas plats i terapin med kärnbudskapet att effekten är betydligt blygsammare än man tror
vid långtidsbehandling. Citodon sågade han helt, med
huvudargumentet att kodeinet bryts ner till morfin i oberäknelig grad och hastighet, eftersom metaboliseringsförmågan skiljer sig mellan olika människor och folkslag. Det
finns t o m dödsfall beskrivna hos barn – och hos spädbarn
som ammats av mödrar som tagit Citodon och varit snabba
metaboliserare. Så Citodon är inte alls den ”svaga” opioid
den gärna vill vara, utan samma sak som morfin, men med
sämre säkerhet.
Tapentadol togs upp i frågestunden, men Carl-Olav såg
ingen fördel med detta effektivt marknadsförda preparat i
jämförelse med oxikodon – se gärna mer på Janusinfo
Vi lämnade smärtseminariet med en känsla av att det
faktiskt finns en hel del man kan göra för en patient med
kronisk värk, men att lösningen inte främst ligger i läkemedlen. Budskapet var tydligt – läkemedel har dålig effekt
och vi har inte fått mer att välja på, snarare tvärtom. Inte
heller anas något revolutionerande vid horisonten. Så vår
basläkemedelslista om multiprofessionell behandling och
möjligen korta behandlingstider med analgetika står sig
bra även efter seminariet.
Inge Eriksson
ordförande Läkemedelskommittén
[email protected]
➋
➌
2
Länkar: Janusinfo om tapentadol
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
Acceptance and commitment
therapy (ACT) i behandling av långvarig smärta.
Att överväga icke farmakologisk behandling vid långvarig
smärta är alltid att betrakta som ett förstahandsalternativ.
I övervägandet ingår en smärtmekanistisk analys liksom
en medicinsk bedömning där ”röda och gula flaggor” tas
med i bedömningen. Läs mer i ”Indikation för multimodal
rehabilitering vid långvarig smärta” Rapport 2011:02 se
länk nedan.
Fysisk aktivitet och beteendeaktivering har påvisat god
evidens i flertalet studier, speciellt där förhållningssätt
hämtat från kognitiv beteendeteori använts.
ACT är en utveckling av kognitiv beteendeterapi (KBT).
Kortfattat skulle man kunna beskriva det som att traditionell KBT utgår ifrån att förändra tankeinnehållet som är
kopplat till den långvariga smärtan som t ex katastroftänkande, hjälplöshet, hopplöshet och upplevt behov av kontroll. Fokus är även på symtomreduktion och bemästringsstrategier. ACT tillämpar ett delvis annat förhållningssätt
där smärtan ses som något man behöver förhålla sig till
och inte kämpa mot. Smärta gör ont men det är kampen
mot smärtan som förorsakar lidandet. Vad ACT syftar till
är att öka psykologisk flexibilitet som kan beskrivas som
en förmåga att i närvaro av smärta kunna välja att göra
det som på sikt blir värdefullt för mig istället för att kämpa
kortsiktigt med att få bort det onda.
3
Att arbeta tillsammans med fysisk aktivitet och samtalsmetodik är ett sätt att hitta just den inriktningen och att
öva på att med smärtan närvarande inte agera på det onda
reflexmässigt. Det förutsätter en kommunikation mellan
behandlare där patienten är delaktig så att inte olika budskap ges.
Det vi funnit i vår kliniska verksamhet på EPM (En­
heten för Psykosomatisk Medicin) är att sedan vi införde
ACT som metodik så har våra patienters skattningar av
bl.a. livskvalité, funktion, och arbetsförmåga i det nationella kvalitetsregistret för smärtrehabilitering (NRS)
www.ucr.uu.se/nrs/, ytterligare förbättrats efter avslutad
behandling och håller glädjande nog i sig även vid uppföljning efter 1 år. Roligt är även att EPM:s resultat ligger
i toppen i jämförelse med Rikets resultat i registret av­
seende flera variabler, trots att våra patienter har en hög
grad av vårdtyngd jämfört med Riket.
Mats Rothman öl leg Psykoterapeut
Petra Lostelius leg Fysioterapeut
Enheten för Psykosomatisk Medicin
Länkar: (Rapport 2011:02
Nationella medicinska indikationer)
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
Opioidanalgetika
Att opiumvallmo innehåller något som minskar smärta har varit
känt sedan kanske 6 000 år och även vid byggandet av pyrami­
derna lär man ha varit medveten om att opiumvallmo kan hämma
smärta. Extrakt ur opiumvallmo ger ett välbefinnande eller eufori,
lugnar, ger sömn, hjälper vid hosta, behandlar diarré. Redan relativt
tidigt blev man medveten om att det finns en risk för beroende och
överanvändning, missbruk och förtidig död på grund av överdos
och andningsdepression. Extraktionen av morfin ifrån opium under
tidigt 1800-tal samt möjligheten att injicera morfin intravenöst och
därmed blockera svår nociceptiv smärta var ett stort genombrott
för medicinen. Med en större tillgänglighet ökade även risken för
missbruk. Med åren har olika morfinliknande substanser lanserats,
ofta med hopp om att risken för problem skulle vara mindre än med
morfin, men det visade sig att alla opioider har samma effekt och
biverkningsmönster och att ingen opioid är helt fri från problem.
Huruvida opioider medför problem verkar mera vara kopplad till
vilka doser som används och administreringssättet samt egenska­
per hos den som behandlas.
OPIOIDRECEPTORER
På 1970-talet kunde man påvisa förekomst av opioid­
receptorer i nervsystemet och mönstret motsvarade väl de
effekter som hade noterats. Opioidreceptorer i ryggmärgens bakhorn kan hämma inkommande smärtimpulser,
opioidreceptorer i andningscentrum påverkar den så kal�lade koldioxiddriven, dvs den ökade andningsfrekvensen
i samband med stigande koldioxidhalter i blodet och det
som vid överdos medför ett andningsstillestånd på grund
av en koldioxidförgiftning. Även i hjärnområden som har
kopplats till väbefinnande och eufori som det limbiska
systemet och locus ceruleus eller till supraspinal smärtlindring såsom den periakveduktala grå substansen (PAG)
påvisas opioidreceptorer. Redan här klarnade bilden att
det verkar vara svårt eller kanske omöjligt att framställa
opioidanalgetika som bara genererar en bra smärtlindring, men som saknar de negativa egenskaperna. När sedan djurexperimentella studier på 1990-talet på så kallade
knock-out möss som saknade opioidreceptorer visade att
dessa djur är helt okänsliga för morfinets samtliga effekter
blev det ännu tydligare att förhoppningen om den säkra
opioiden kanske aldrig skulle infrias.
FINNS DET LÄTTA OPIOIDER?
Trots detta finns det fortfarande en utbredd uppfattning
om att vissa opioider skulle vara säkra ur beroendesyn­
vinkel. Bland annat de så kallade lätta opioiderna som
innefattar såväl kodein som tramadol uppfattas av många
som mindre problematiska. Ett problem med dessa preparat är att en viss andel av befolkningen har en ökad
förmåga att omvandla dessa preparat till aktiva metaboliter med en ökad opioideffekt. Eftersom tillgängheten
för dessa preparat är mycket hög är det lätt att komma åt
stora mängder om ett beroende utvecklas.
4
INDIVIDUELL KÄNSLIGHET FÖR OPIOIDER
Till skillnad från de flesta andra preparaten som används
mot smärta kan känsligheten och dosbehovet av opioid­
analgetika variera mycket mellan olika individer. Anledningen till detta kan bero på mycket olika känslighet
för opioider, skillnader i receptorkoppling, förekomst av
kroppsegna opioidlikande substanser, toleransutveckling,
nedsatt njurfunktion, olika förmåga att bryta ned läkemedel mm. Enda sättet att ta reda på vilken dos som behövs
är en systematisk uppföljning av effekt och individuell
dostirering. I samband med akut eller postoperativ smärta
och även när det gäller cancer-relaterad smärta har man
utvecklat metoder för att individualisera behandlingen.
BEHANDLA INTE LÅNGVARIGA ICKE-CANCERRELATERADE
SMÄRTTILLSTÅND MED OPIOIDER
Ett problemområde som har seglat upp på senare år är
långvariga icke-cancerrelaterade smärttillstånd hos yngre
individer med oklar genes eller där skadan ligger långt
bakåt i tiden. Nackdelarna med opioidbehandling som
ofta initieras då dessa patienter är under 50 år överstiger
de minimala eller obefintliga fördelarna med så kallade
lätta opioider eller starka opioider. En planerad uttrappning av opioider kan många gånger vara ett bättre sätt
att förbättra funktionen än att bara iterera recept. Ibland
kan man be om hjälp med detta. Samtidig behandling med
benzodiazepiner eller psykiatrisk samsjuklighet och långvarig behandling med opioidanalgetika medför en påtagligt ökad risk för problem och bör undvikas.
LÄKARENS ANSVAR
Som förskrivande läkare har man ett stort ansvar om man
initierar en längre tids behandling med opioidanalgetika
och expertrådet för smärta och reumatologiska sjukdomar
i Stockholm skriver tydligt att den läkare som inleder en
opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret
tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats
till en kollega. Även i samband med receptförnyelse bör
nyttan med behandlingen alltid värderas mot risken och
behandling som inte har avsedd effekt bör trappas ut.
Carl-Olav Stiller
Docent, överläkare
Ordförande expertråd smärta reumatologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
Karolinska Universitetssjukhuset
Länkar: Janusinfo om tapentadol
Presentationer från smärtseminarium
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
Att svälja eller tejpa
Vi använder mycket smärtplåster i Västmanland. Är det smidigt
och bra eller finns det problem med just den administrationsformen?
Fentanyl är en potent opioid, som i första hand används
vid maligna smärtor, medan buprenorfin har fått ett betydligt bredare användningsområde, inte minst till äldre
patienter.
Först kan påpekas, att tabletter och inte plåster är förstahandspreparat vid opioidkrävande smärtor. Norspanplåster marknadsförs aktivt som ett alternativ vid långvarig
smärta, inte minst hos äldre. Mot detta står, att långtidsbehandling med analgetika har en mycket begränsad effekt
vid kronisk icke-malign smärta. Viktigare är icke-farmakologiska behandlingsmetoder såsom fysisk aktivitet vid
t ex artros och andra ledsmärtor. Behövs läkemedel är
paracetamol förstahandsalternativ, ev med tillägg av NSAID
(dock ofta olämpligt till äldre). Behövs opioid är det viktigt
att begränsa behandlingstiden och använda lägsta möjliga
dos av ett peroralt långverkande preparat som morfin
eller oxikodon.
Det finns specifika risker med plåster, t ex att gamla plåster sitter kvar och leder till för hög dos, att plåster lossnar
och kanske t o m hamnar på en annan person. Hudfärgade
plåster kan lätt missas både av patienten och vårdgivare.
Kassationen är inte oproblematisk eftersom det finns aktiv
substans kvar i ett använt plåster – det kan både missbrukas och bidra till negativa miljökonsekvenser. Det finns
också en risk att man startar plåsterbehandlingen med för
hög dos. T ex motsvarar den lägsta styrkan av fentanylplåster en peroral morfindos på 30 – 40 mg. Opioider bör
sättas in med låg dos och titreras upp till lämplig nivå.
Tabletter ger bättre möjligheter till kontroll och uppföljning av smärtbehandlingen. Plåster är alltid ett andrahandsalternativ som liksom tablettbehandling måste följas
upp och omprövas.
Länkar: Om plåster i VGRs tidskrift
Fall och läkemedel
fallprevention
• Fall
är den vanligaste orsaken till skada hos personer över
60 års ålder.
• Var tredje person över 60 års ålder och varannan person
över 80 års ålder drabbas av en fallolycka per år.
• Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall.
• Nio av tio som avlider till följd av fall är över 65 år.
•
Lårbensfraktur är den diagnosgrupp som leder till flest
vårddagar där orsaken är fall. Räknat i vårdtid är lårbens­
frakturer den tredje största diagnos­gruppen överhuvudtaget
efter schizofreni och cerebral infarkt (stroke).
• Lårbensfrakturer genererar fler vårddagar än hjärtin­suffi­
cienser och hjärtinfarkter.
5
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
Fall, fall och läkemedel samt fallprevention
FALL OCH LÄKEMEDEL
Läkemedel är en av de viktigaste orsakerna till fall
hos äldre. Äldre personer använder i hög utsträckning läkemedel för behandling av kroppslig sjukdom
och psykisk ohälsa. Samtidigt som läkemedel är viktiga för ett långt liv med hög kvalitet, medför den
höga förskrivningen att äldre inte sällan använder
läkemedel som kan vara olämpliga, antingen var för
sig eller i kombination.
I en nyligen publicerad rapport från Socialstyrelsen
(Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller
mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.) konstateras:
Resultaten visar att förskrivning av antidepressiva,
men även av opioider, lugnande medel och sömnmedel,
är vanligt hos äldre personer och ökar med stigande
ålder. I den äldsta åldersgruppen, 85 år eller äldre,
förskrevs regelbundet ungefärligen var fjärde kvinna
och var femte man antidepressiva medel under 2015.
Analyserna visade att antidepressiva var förenade
med den högsta risken för fallskada. Risken ökade vid
användning av antidepressiva samtidigt med opioider,
lugnande medel eller sömnmedel; dessa läkemedelsgrupper var också var för sig förenade med ökad risk
för fallskada.
Mot bakgrund den höga förskrivningen av antidepressiva till äldre, och att många äldre inte tycks svara på
medicineringen, vill Socialstyrelsen rikta uppmärksamhet på de risker användningen kan medföra. Detta
gäller främst risken för fallskada, men även blödning.
Myndigheten poängterar vikten av att noggrant följa
upp insatt antidepressiv behandling och att regelbundet ompröva medicineringen med avseende på indikation och effekt.
För att problematisera ytterligare i detta ämne har
man i en artikel i Läkartidningen konstaterat att psykisk sjukdom hos äldre är vanligare än demens. Vid
75 års ålder beräknas 15–25 % lida av psykisk ohälsa,
där depression är den vanligaste psykiska sjukdomen. Ofta är det svårt att uppmärksamma symtom
på psykisk ohälsa då äldre ofta har flera samtidiga
sjukdomar. Det finns många påverkande faktorer,
biologiska förändrändringar i hjärnan, psykosociala
faktorer, kroppslig sjukdom och läkemedelsbiverkan.
Hos äldre som begår självmord har 70 % sökt sjukvård en månad innan dödsfallet. Vid upptäckt, utredning och diagnostik krävs helhetsperspektiv, samt
kunskap om behandlingsalternativ och bra uppföljningsrutiner.
6
I en SBU-rapport från 2015 konstateras:
- Många äldre med depression blir inte tillräckligt
hjälpta av antidepressiva läkemedel.
- Duloxetin har utvärderats specifikt vid återkommande
depression hos äldre och har en något bättre effekt än
placebo på kort sikt, men ger ofta biverkningar som
kan innebära särskilda problem för äldre.
- Psykologisk behandling i form av problemlösningsterapi kan minska depressionssymtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa.
- I väntan på mer kunskap om hur depressionsbehandling på bästa sätt ska utformas för äldre är det
särskilt viktigt att följa upp behandlingsresultatet
noggrant och att ompröva behandlingsstrategin om
patienten inte tillfrisknar.
FALLPREVENTION
SBU har i en rapport från 2014 listat ” Åtgärder för
att minska fall och frakturer”
Den enskilda åtgärd som minskar fallrisken mest är
fysisk träning. När det gäller läkemedel så är minskning av psykofarmaka viktig. Även personlig utbildning och uppföljning för läkare inom primärvård om
läkemedel som kan ge ökad fallrisk är viktig.
På initiativ av MSB (Myndigheten för samhällsskydd
och beredskap) anordnas för andra år i rad en fallpreventionsvecka. Balansera mera – tips och råd för
att förhindra fallolyckor i vardagen – är en nationell
kampanj som pågår den 3–9 oktober 2016. Årets
tema är mat, motion och mediciner.
Aktiviteter: Hur förebygger man fallskador, tränar
sin balans och äter både nyttigt och gott?! Kom och
få råd och tips samt prova-på-aktiviteter och tipspromenad i sjukhusentrén må-to i Västerås och onsdag
i Köping. Under onsdagen anordnas även utbildning
riktad till personal: ”Upp från golv” i Ljushallen Västmanlands sjukhus Västerås kl. 13:00–15:30, i Köping
aktiviteter i sjukhusentrén onsdag och torsdag.
Dessutom deltar representanter från läkemedelskommittén i flera informationsmöten för pensionärer.
Gunnar Dahlberg
informationsläkare Läkemedelskommittén
[email protected]
Länkar: Socialstyrelsens rapport om fall
SBU-rapport om depressionsbehandling
SBU-rapport om fallprevention
Läkartidningen (2013;110:CHYE)
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
En jämförande sammanställning
över morfin och oxikodon, framtagen av Läkemedelskommittén,
Landstinget Kalmar län. För referenser kontakta lakemedelskommitté[email protected]
Morfin
Oxikodon
Känd sedan
Extraherad ur opium 1804
Syntetiserad 1916
Verkningsmekanism
Agonist
Agonist
Typ av opioidreceptor (OR)
My-OR +++
My-OR +++
Kappa-OR +
Kappa-OR +
Oral biotillgänglighet, medelvärde
Cirka 33 %
Cirka 67 %
Passage över blod-hjärn-barriären
Måttlig
Efflux-transportproteiner begränsar passage
Hög
Influx-transportproteiner underlättar passage
Aktiva metaboliter
(metaboliserande enzymer)
morfin-6-glukuronid
(UGT-enzymer främst UGT2B7)
Oximorfon (CYP2D6)
Noroxikodon (CYP3A4)
Alkohol kan förstärka effekterna. Morfin kan
förstärka effekten av andra CNS-hämmande
medel
Alkohol kan förstärka effekterna. Oxikodon
kan förstärka effekten av andra CNS-hämmande medel
Interaktioner
farmakodynamiska
farmakokinetiska
7
a) Vid hämning av CYP2D6 (t ex med parox- Påverkas ej
etin eller fluoxetin), eller vid brist av CYP2D6
Något högre plasmanivå av oxikodon, men
mycket lägre nivå av metaboliten oximorfon
b) Vid hämning av CYP3A4
(t ex med klaritromycin)
Cirka 2 gånger högre nivåer av oxikodon, och
högre nivåer av oximorfon. Lägre nivåer av
noroxikodon
Påverkas ej
c) Trippelinteraktion
Påverkas ej
Vid kombination av a + b (hämning av
både CYP2D6 och CYP3A4)
OBS! Dubbel CYP-hämning kan ses med flera
systemiska antimykotika
Cirka 3–5 gånger högre nivåer av oxikodon
Lägre nivåer av metaboliterna
d) Vid användning av enzyminducerande
läkemedel (t ex rifampicin, karbamazepin)
Ökad metabolism (glukuronidering)
Mindre effekt
Ökad metabolism av oxikodon. Ökad bildning
av noroxikodon. Mindre effekt
Renal utsöndring
Den aktiva metaboliten M6G utsöndras renalt Plasmakoncentrationen av oxikodon är
Plasmakoncentrationen av M6G stiger när
högre hos patienter med nedsatt njurfunktion
GFR sjunker
(kreat-clearance <60 ml/min) jämfört med
patienter med normal njurfunktion
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
En jämförande sammanställning över morfin och oxikodon, framtagen av Läkemedels­
kommittén, Landstinget Kalmar län. För referenser kontakta lakemedelskommitté[email protected]
Morfin
Oxikodon
Halveringstid vid normal njurfunktion
Ca 2-3 timmar
Ca 3 timmar
Äldre
Dosen kan behöva reduceras vid behandling
av äldre patienter, vid hypotyreodism och vid
kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion
Äldre får högre plasmanivåer av oxikodon
jämfört med unga vuxna. Efter en dos på 5
mg intravenöst fick individer >70 år 40–80 %
högre exponering, mätt som AUC
Effektduration med depot-tabletter
(tabletter med fördröjd frisättning) enligt
FASS-text
OBS! Förväxla inte depot-tabletter med
vanliga tabletter/kapslar, som frisätter
läkemedel direkt men har kortvarigare
effekt.
Dolcontin depottabletter Maximal analgetisk
OxyContin (depottabletter) Maximal analgetisk
effekt uppnås inom 2–5 timmar. Effekten
effekt uppnås inom 3 timmar och effekten
varar ca 12 timmar.
varar 8–12 timmar.
Depolan depottabletter: frisätter morfinhydroklorid successivt vilket förlänger doseringsintervallet upp till 12 timmar.
Beroendeutveckling
Ja
Ja. Något större risk med oxikodon än morfin
Hjälpämnen som kan ge allergiska
reaktioner
Depolan depottablett 60 mg och 100 mg
innehåller färgämnet para-orange (E 110).
Depolan depottablett 200 mg innehåller färgämnena para-orange (E 110) och nykockin
(E 124).
Oxycodone Depot Lannacher depottablett,
och Oxycodone G.L. tabletter innehåller
sojalecithin.
Oxycodone G.L. tabletter 5 mg innehåller
färgämnet nykockin (E124)
Jämförbara doser (ekvianalgetiska)
a) Intravenös dos
b) Per os: första dosen/dygnet
c) Per os: vid upprepad dosering med
individuell dostitrering
10 mg morfin motsvarar
10 mg morfin motsvarar
10 mg morfin motsvarar
10 mg oxikodon
5 mg oxikodon
7–8 mg oxikodon
Defined Daily Dose (DDD) enligt WHO
100 mg
75 mg
Genomsnittlig förskriven dygnsdos
(PDD) vid vanlig förskrivning
(ej Dos) 2016 (jan-aug)
a) recept från ortopeder i LTV
b) recept från allmänläkare i LTV
30 mg
39 mg
27 mg
20 mg
Genomsnittlig kostnad per tablett vid
vanlig förskrivning
(ej Dos), 2016 jan-aug
a) Recept från ortopeder i LTV
b) Recept från allmänläkare i LTV
1,96
1,88
2,37
2,48
Sammanfattning:
• morfin och oxikodon ger lika god smärtlindring, men doseringen måste anpassas individuellt
• oxikodon är känsligt för interaktioner via CYP-enzymer, som kan leda till förstärkt effekt
• vid nedsatt njurfunktion påverkas morfin (aktiv metabolit ansamlas), men även oxikodon.
• möjligen är risken för missbruk något större med oxikodon
• oxikodonpreparat är fortfarande dyrare än morfinpreparat.
• Läkemedelskommittén rekommenderar morfin i första hand (Morfin, Dolcontin/Depolan)
8
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / O K T O B E R 2 0 1 6
– hänt sen sist
Socialstyrelsen: Antidepressiva läkemedel ökar fallskaderisk för
äldre (Se även artikel sid 5).
Läkemedelsverket: Tillverkningen av Cedax (ceftibuten) upphör,
fullvärdiga perorala alternativ saknas. Eventuellt kan licensförskrivning av annan peroral cefalosporin bli aktuellt.
EMA utvidgar granskning av SGLT2-hämmare. Tidigare startade
en granskning av kanagliflozin (Invokana), efter att en ökning av
antal amputationer setts i en klinisk prövning, nu inkluderas även
dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance).
EMA utvärderar nytta och risker med tabletter med modifierad
frisättning och depottabletter med paracetamol. Tillgängliga data
utvärderas angående risker med överdosering av paracetamol
med dessa beredningsformer. Nya riktlinjer vid överdos har publicerats.
TLV: Biosimilarer väntas ge kraftig prispress. Läs mer i TLV:s
regeringsrapport om marknaden för biologiska läkemedel.
Läkemedelskommitténs
hösten 2016
lunchseminarier
MELLANSVENSKT LÄKEMEDELSFORUM 2017
Välkommen till Karlstad den 1-2 februari, anmäl dig på hemsidan.
www.regionorebrolan.se/lakemedelsforum
Det tidigare aviserade datumet 20 oktober
ställs in. Nästa lunchseminarium genomförs
den 17 november
Kl 12.00 i Samlingssalen ing 29
Läkemedelskommittén i Västmanland bjuder AT-läkare på
kongressavgift och en hotellnatt.
Har du förslag på ämnen eller föreläsare till våren
hör gärna av dej till [email protected]
Gemensam buss avgår från Västerås, ange vid anmälan om du vill
åka med (kostnadsfritt).
REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland
REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås
TELEFON: 021-17 56 97
E-POST: [email protected]