Barn och ungdomar med
förvärvad hjärnskada
lärdomar från forskning
och kliniskt arbete
Catherine Aaro Jonsson
Leg psykolog, Fil dr
Specialist inom neuropsykologi
SNPF norra 17 september 2014
Rehabiliteringsprogram
Förvärvad hjärnskada
å
å
Ö
http://www.jll.se
å
å
Upplägg
•
•
•
•
•
•
Vad är det egentligen som skadas?
Föräldrarnas situation
Rast
Hjärnans utveckling, plasticitet
Långtidseffekter för kognitiv funktion
Lätta hjärnskador
Hjärnskada
Medfödd
Förvärvad
Sverige: graviditet upp till 2 år
Traumatisk
Hjärnskada pga
yttre våld
Efter 2 års ålder
Hjärnskada pga
sjukdom ex
Hjärntumör, encefalit
eller påfrestningar ex
syrebrist, förgiftning
Traumatisk hjärnskada
• Lättare – somnolent till kortare
medvetslöshet, minnesförlust.
• Vanlig klinisk bild: trött, lätt distraherad,
huvudvärk.
• Oftast inget avvikande på neurologisk
undersökning, CT eller MRI.
• Vanliga resultat på neuropsykologisk
bedömning: nedsatt arbetstakt och
arbetsminne.
Traumatisk hjärnskada
• Svårare – kortare till mycket lång
medvetslöshet, minnesförlust, ofta
avvikande CT, MRI, ofta avvikande
neurologi. Lättare eller svårare kognitiva
funktionsnedsättningar, vid svårare fall
även motoriska funktionsnedsättningar.
Vad är det egentligen som skadas?
Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/
Vit substans kommunikationskanaler
Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/
Fokala skador efter trauma
Uppkommer genom avgränsad yttre kraft
mot huvudet eller direkt på hjärnan
Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/
Diffusa skador
• Diffuse axonal injury, DAI.
• Uppstår pga den intensiva accelerationen och
uppbromsandet i skadeögonblicket och är mycket
vanligt
• Skadar långa nervbanor (och blodbanor) genom
slitningar och sammanpressningar.
Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/
DAI och kognitiv funktion
• Drabbar ofta högre kortikala funktioner
som uppmärksamhet, minne, exekutiva
funktioner, som bygger på stark
kommunikation mellan strukturer i hjärnan.
Sharp, Scott och Leech 2014
Hur kan vi se DAI ?
• CT och konventionell MR är bra på annat.
• Diffusion MR är sensitiva för DAI.
Kartlägger vattenmolekylernas möjligheter till
rörelse.
Diffusionen, spridningen, sker t ex mycket lättare
längs banor i hjärnans vita substans än vinkelrät
mot dessa.
Larsson, Läkartidningen 2008, n 47
Med tillstånd från St George’s sjukhus, London
http://www.sgul.ac.uk/research
Utmaning
Förutom vilka områden i den grå substans-skador
– vilka kommunikationskanaler har skadats?
Vilket funktionellt nätverk har skadats?
Funktionella nätverk
• Består av regioner med samtidig
korrelerad neuronal aktivitet.
• Kan studeras med diffusions MR eller
traditionell MR.
• Kan beskrivas teoretiskt
• Och via datamodeller baserade på EEG
och strukturen i vita substansen.
Sharp, Scott och Leech, 2014
Default mode network standardläget
• Aktiverat i vila, dagdrömmeri och
automatiserade beteenden. Behövs för
uppmärksamhet över tid.
• Normalt vid locked in syndrom. Skadat vid
vegetativa tillstånd, vid sänkt vakenhetsgrad
och vid koma. Aktivitet i detta nätverk förutsäger
uppvaknande ur koma.
• Hämmas av andra nätverk då yttre stimuli blir
viktiga. Avaktivering av DMN behövs för
impulskontroll.
Sharp, Scott och Leech, 2014
Salience network
• Fokus på intryck från omvärlden. Verkar ge
signalen att hämma vilolägets nätverk då det
gäller att vakna till yttre stimuli.
• Skada ger svårighet att kontrollera DMD, nedsatt
uppmärksamhet och medvetenhet.
• Efter TBI kan man se en ökad aktivitet i nätverk,
personen uppnår samma resultat men får jobba
mer för det.
Sharp, Scott och Leech, 2014
Sammanfattning, nätverk
• Barn med traumatisk hjärnskada, har stor
risk för vit-substansskada.
• Den innebär skadade funktionella
förbindelser.
• Högre kortikala funktioner är speciellt
utsatta.
Sharp, Scott och Leech, 2014
Stor skillnad för familjerna mellan
lättare och svårare skador
Skaderelaterad stress hos föräldrar
Påverkas av
• Svårigheten på skadan
• Tidigare kroniska livsproblem
• Ålder hos barnet
• Typ av copingstrategier
Stacin et al., 2008
Coping-strategier
+ Aktiva åtgärder för att ändra situationer,
accepterande.
- Förnekande, lågt engagemang.
Aktiv coping: större upplevd skaderelaterad
stress efter svår skada, mindre stress efter
lätt skada.
Stacin et al., 2008
Föräldraskap som befrämjar
barns utveckling
• Värme
• Responsivitet
• Stöd för barnets initiativ
Refererat i Dennis et al., 2014
Hur vi jobbar
Tidigt: Medicinsk information, psykologiskt och
socialt stöd för att hitta fast mark i en plötslig och
starkt oönskad livssituation.
Lättare skador: Gå igenom olycksförloppet
med föräldrar och barn. Hur förstå skadan,
hur förebygga besvär.
Svårare skador: ostört samtal enbart med
föräldrarna om skadeförlopp, hur förstå
skadan, känslomässig hantering, sociala
konsekvenser av sjukhusvistelsen.
Upplägg
•
•
•
•
•
•
Förvärvad hjärnskada
Föräldrarnas situation
Rast
Hjärnans utveckling, plasticitet
Långtidseffekter för kognitiv funktion
Lätta hjärnskador
Traumatisk hjärnskada hos barn
• Känsligare för accelerationer och våld
• Redan inlärda förmågor kan vara till nytta
efter skada
• Olika åldrar kräver olika
förmågor
• Resurser för kommande
utvecklingssteg
Hjärnans utveckling –
ett evolutionsperspektiv
Mesulam, 1998. From sensation to cognition
Hjärnans utveckling efter födseln
• Överproduktion – tillbakabildning
• Myelinisering utifrån arv och miljö
• Ökning av vit substans till tidig vuxen ålder
• Kritiska perioder
Minskning av grå substans –
mognad hos hjärnan
• En indirekt mätning av effektiviteten i
hjärnans kommunikationsvägar.
• MR vartannat år mellan 4 och 21 år.
• Visade ökning av grå substans fram till
puberteten, därefter minskning
Gogtay et al 2004
Tidig mognad
Primära
sensoriska
områden
Primära
motoriska
områden
Primära
synområden
Involverad i
smak och lukt
Koppling mellan
multimodala
stimuli och
känslor
Hjärnan från http://www.hjarnguiden.se
Funktioner: Gogtay et al 2004
Sen mognad
Multimodalt
associationsområde:
minne, audiovisuell
bearbetning,
igenkänning av objekt
Områden för
exekutiva
funktioner
uppmärksamhet
Hjärnan från http://www.hjarnguiden.se
Funktioner: Gogtay et al 2004
Hjärnan och kognitiv utveckling
• Kognitiv utveckling genom gradvis förlust
av synapser hellre än bildande av nya.
• De neuronala kommunikationsvägar som
stärks blir effektivare, de som används lite
försvagas.
• Uppmärksamhet, impulskontroll, verbal
inlärning utvecklas upp genom tonåren
och antas involvera funktionen i
prefrontala och temporala delar.
Utveckling enligt testnormer
Sammanställning, Aaro Jonsson 2010
Barns hjärnor – och vuxnas
• Studie av uppmärksamhet och
impulshämning
• 7-12 åringar jämfördes med unga vuxna.
• Go no go – markera alla bokstäver, utom X
• X kommer olika ofta
Casey, Giedd och Thomas 2000
• Barn aktiverade samma områden men större hjärnvolym
• Barn hade en intensivare dorsal prefrontal aktivering…
• …vilka hos vuxna aktiverades endast på de svåraste
momenten.
• Vuxna aktiverade mer av orbitofrontala delar, vilka även
hängde samman med bästa funktion hos barn.
• Smf: barnen jobbade mer ospecifikt, med större volym
och fick använda mer av överkursområden.
Casey, Giedd och Thomas 2000
Olika prognos vid olika
skadeåldrar?
• Effekter av fokal hjärnskada i olika
utvecklingsperioder. 164 barn.
• Sex perioder från fostertiden till över 10 år.
Anderson, Spencer-Smith och co 2009
Resultat: Tidig sårbarhet
• Skada före 2 år – störst risk för kognitiv
nedsättning
• Linjärt förhållande – ju lägre ålder desto
större risk för kognitiv nedsättning
• Annars motstridiga resultat ang om det
finns skadeperioder med bättre prognos.
Anderson, Spencer-Smith och co 2009
Plasticitet
Fungerar genom komplexa neurala processer: vilka celler som blir kvar,
styrkan i synapserna och omorganisering av nätverk.
En ökad mottaglighet, och känslighet under uppväxten.
Johnston, M. V. (2009)
Större anpassningsbarhet
Större känslighet
Bra återhämtning efter skada
Svag återhämtning efter skada
Anderson, V., Spencer-Smith, M., & Wood, A. (2011)
Läkning och utveckling
Den starkaste återhämtning sker ungefär 1-2 år efter skadan.
skada
1.5 år
läkning
utveckling
10 år
Hur vi jobbar
Högprioritering av barn med förvärvad hjärnskada då
plasticiteten är som starkast.
Tillbaka i vardagen: kvarstående symtom märks
mer. Förebygg beteendeproblem. Hantera
bristande medvetenhet.
Efter ca 1.5 år, takten på återhämtning minskar.
Identifiera kvarstående funktionsnedsättning.
Stärk medvetenhet om hur problem kan
hanteras då de uppstår, och hur de kan
förebyggas. T ex, med föräldrarna
identifiera typsituation för bästa och sämsta
fungerande för barnet.
å
å
Ö
http://www.jll.se
å
å
Förvärvad hjärnskada i
bandomen - ett kroniskt
tillstånd?
http://www.ipbis.org/
Grupp-nivå
Individ-nivå
Medelvärden
4
Raw scores
3
2
1
0
Individuell variation
Förvärvad hjärnskada i bandomen ett kroniskt tillstånd?
Råd till Hälso och sjukvård ang barn med mild till svår
traumatisk hjärnskada:
•
Risk för kroniska kognitiva funktionsnedsättningar inom gruppen, men
alla individer kommer inte att ha kroniska besvär. Kartlägg
problem hos gruppen. Befrämja återhämtning och
långtidsutveckling hos dem med nedsatt funktion, med
små till omfattande insatser från hälso- och sjukvård.
Interventioner till barn och föräldrar:
• Individuell information om möjlig prognos och hur
återhämtning och långtidsutveckling kan befrämjas. Alla
läker inte helt, alla får inte kroniska besvär. Balansera hopp med
medvetenhet om nedsatt funktion.
Många drabbas av lätta skador
• 475 000/år < 14 år i USA
• 90 % av dem går hem direkt från akuten.
Keenan & Bratton, 2006
Primär
ADHD
• Kortikal underaktivering vid
monotont kognitivt arbete
Sekundär
ADHD
• Kortikal överaktivering vid
monotont kognitivt arbete
Kramer et al 2008
• ADHD före hjärnskada:
hyperaktivitet/impulsivitet
• Bristande uppmärksamhet
• Problem vidmakthålla och
hålla tillbaka respons
• Vidmakthålla aktivitet
Levin et al 2007
Sinopoli et al 2011
Primär
ADHD
• Impulsivitet minskar
mindre över tid
• Methylpenidate minskar
hyperaktivitet och
impulsivitet mer…
Sekundär
ADHD
• …jämfört med impulsivitet
efter hjärnskada
Leblanc et al 2005
• …. medan förbättringen
sker främst akut och är
mindre robust efter en
hjärnskada.
Jin and Sachar 2004
Hur vi jobbar
http://www.canchild.ca/en/ourresearch/mild_traumatic_brain_injury_
concussion_education.asp
Hjärnskakning hos dem ni möter?
• Kartlägg trötthet och huvudvärk som
kommer vid ansträngning, tankemässig
seghet, svårare att koncentrera sig.
• Ge råd om att lyssna på kroppen,
micropauser, lugna miljöer.
• Coping: http://www.jll.se
Tack för mig!
[email protected]
