Profylax mot venös tromboembolism (VTE) vid cancerkirurgi
behandlats laparoskopiskt för buk- eller
Vid cancerkirurgi är risken
bäckencancer.
att drabbas av venös tromboDen ökade risken för trombotiska
händelser
vid cancerkirurgi härrör både
embolism (VTE) ökad. I
från cancerns biologi och från själva opedenna artikel sammanfattas rationen. Cancer ger upphov till systemisk
hyperkoagulation som i sin tur kan ge sysaktuella kunskapsläget om
temisk tromboembolism hos de drabbade
profylax mot venös trombo­ patienterna.
Utan adekvat profylax drabbas mellan
embolism vid cancerkirurgi
40–80 procent av laparaskopiundersökta
av Zvi G Wirschubski.
patienter med cancer av tromboemboliska
händelser. Av dessa patienter drabbades
Materialet är hämtat från
2,3 procent av LE jämfört med endast
15th International Sympo0,36 procent av patienter utan cancer som
undersökts med laparoskopi .
sium on ThromboemboRisken för att drabbas av VTE vid canlism 10–11 oktober 2008
cerkirurgi ökar med ökande ålder (över
60 år), trombocytopeni, tidigare historia
och 33rd ESMO Congress
av VTE, operation som varar längre än
12–16 september 2008
två timmar, avancerad cancersjukdom,
samt intervju med professor behandling med kemoterapi och strålning, central venkateter, och mer än fyra
Ajay Kakkar, Fellow of the
dagars vila efter operation .
Professor Ajay K. Kakkar, Barts and the London
Royal College of Surgery
School of Medicine and Thrombosis Research
Institute, London, Storbritannien.
och Cancer & Thrombosis
Profylax mot VTE vid cancer­
kirurgi
Programme, London, StorDen första, idag klassiska, studien som Ett orosmoment för kirurger
britannien.
analyserade trombosprofylax vid cancer- är blödningsrisker vid
1
2
3
Epidemiologi – VTE vid cancer­
kirurgi
Patienter som opereras för cancer har
ökad risk för att drabbas av venös tromboembolism (VTE) det vill säga djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE).
Data som bekräftar den ökade risken
för VTE har under tre årtionden främst
kommit från studier av patienter som
156
kirurgi genomfördes för 30 år sedan. Man
kunde då visa att låg dos av ofraktionerat
heparin förebyggde uppkomsten av fatal
LE i efterförloppet till cancerkirurgi (två
jämfört med 20 patienter drabbades av
LE).
En meta-analys som publicerades
1988 i NEJM4 visade att låg dos ofraktionerat heparin jämfört med ingen profylax,
minskade total dödlighet med 21 procent
fatal LE och DVT med 70 procent.
trombos­profylax
Men enligt professor Kakkar är denna
risk obefintlig, eftersom man i studier inte
upptäckte några skillnader i blödningsrisk
mellan grupper av patienter som fick profylax och de som inte behandlats.
Det är ett känt faktum att patienter
under operation för cancer oftare drabbas
av trombos än blödning och att farmakologisk profylax inte ökar risken för fatala
blödningar under operationen.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 3 • 2009
LMH profylax vid cancer­
kirurgi
Lågmolekylärt heparin (LMH) har under de
två senaste årtiondena ersatt ofraktionerat
heparin som profylax vid kirurgi.
Olika studier har etablerat fördelarna
att förebygga trombos vid cancerkirurgi
med LMH jämfört med ofraktionerat heparin. De adekvata doseringarna som ger
effekt men utan ökad risk för blödningar
har fastställts. Metaanalyser har bekräftat
LMHs behandlingsfördelar5.
Mekanisk profylax
Det finns tillfällen då det inte går att
behandla patienter som genomgår
cancer­kirurgi med farmakologiska medel.
Då finns ett antal mekaniska metoder som
till exempel stödstrumpor som kan förebygga DVT med upp till 67 procent. Man
har dock inte lyckats få fram lika goda
resultat för profylax mot LE med mekaniska medel.
Ett alternativ är att kombinera farmakologisk och mekanisk profylax mot VTE i
de fall detta går6.
LMH vid förlängd profylax
LMH har i en stor studie7 med 23 000
patienter visats ha lika god förebyggande
effekt mot VTE som ofraktionerat heparin
inom 14 dagar efter operation.
En uppföljande studie8 visade att
dödligheten var väsentligen högre hos
patienter som opererats för cancer men
inte erhållit profylax jämfört med patienter
som opererats utan samtidig cancersjukdom. Frekvensen fatal LE var också högre
i cancergruppen.
Tjugo procent av alla tromboemboliska händelser inträffar efter att patienter som genomgått operation för cancer
lämnat sjukhuset. Dessa resultat visar att
profylax behövs även i efterförloppet efter
kirurgi för cancer.
Två stora studier, med dalteparin
respektive enoxaparin, har visat 55–60
procent reduktion av risken för tromboemboliska händelser om LMH gavs i 21–30
dagar efter operation för cancer9,10.
Trombosprofylax minskar risken för
DVT från 15 till 6,5 procent av patienterna
om förlängd förebyggande behandling
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 3 • 2009
ges11. Förlängd trombosprofylax, om den
ges tillräckligt länge, verkar även ge förebyggande effekt efter avslutad behandling.
Profylax och mortalitet
Idag finns forskning som kopplar ihop
koagulation med cancerns biologi och
vissa data som pekar på att heparin kan
hämma vissa faktorer som stimulerar cancerns tillväxt. Enligt Kakkar pågår det för
närvarande ett antal kliniska studier som
kommer att ge svar på frågan om trombosprofylax med LMH kan sänka dödligheten i cancer. Vissa preliminära data indikerar att behandling med LMH påverkar
mortaliteten vid cancer.
Kliniska riktlinjer (American
Society of Clinical Oncology,
ASCO)
ASCO rekommenderar att inneliggande
patienter som genomgår operation för
cancer på sjukhus ska ha VTE profylax
med LMH (dalteparin, enoxaparin eller
fondaparinux) om inte samtidig blödning
eller andra kontraindikationer föreligger.
Patienter med cancer och etablerad
VTE ska enligt ASCO långtidsbehandlas
med dalteparin alternativt warfarin (vitamin
K-antagonist) i sex månader eller längre.
Vitamin K-antagonist när LMH inte finns
tillgängligt.
Fortsatt antikoagulation efter sex
månader ska övervägas vid aktiv cancer
(metastaser och/eller pågående kemo­
terapi)12.
Referenser
1. Huber O, et al. Postoperative pulmonary
embolism after hospital discharge. An
underestimated risk. Arch Surg. 1992;
127:310-3.
2. Agnelli G, et al. A clinical outcome-based
prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: The @RISTOS
project. Ann Surg. 2006; 243:89-95.
3. Kakkar VV et al. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses
of heparin: An international multicentre trial.
Lancet.1975; 2:45-51.
4. Collins R et al. Reduction in fatal pulmonary
embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous
heparin: Overview of results of randomized
trials in general, orthopedic, and urologic
surgery. New Engl J Med. 1988; 318:116273.
5. Mismetti P, et al. Meta-analysis of low
molecular weight heparin in the prevention
of venous thromboembolism in general
surgery Br J Surg 2001; 88:913–30.
6. IUA Consensus statement. New International Guidelines Highlight Evidence-Based
Recommendations to Prevent Venous
Thromboembolism (VTE) - a Major Global
Health Problem Int. Angiol. 2006
7. Haas S, et al. Prevention of fatal pulmonary
embolism and mortality in surgical patients:
a randomized double-blind comparison of
LMWH with unfractionated heparin. Thromb
Haemost. 2005; 94:814-9.
8. Kakkar AK et al. Evaluation of perioperative
fatal pulmonary embolism and death in
cancer surgical patients: The MC-4 cancer
substudy. Thromb Haemost. 2005; 94:867871.
9. Bergqvist D, et al, Duration of prophylaxis
against venous thromboembolism with
enoxaparin after surgery for cancer. New
Engl Med. 2002; 346:975−980.
10. Rasmussen MS, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late
thromboembolic complications in patients
undergoing major abdominal surgery: A
multicenter randomized open-label study.
Journal of Thrombosis and Haemostasis,
2006 4: 2384–2390
11.Rasmussen MS et al. Extended out-ofhospital low-molecular-weight heparin
prophylaxis against venous thromboembolism in patients after cancer operations: A
meta-analysis. J Thromb Haemost. 2005; 3
Suppl 1:P2213.
Zvi Gregory Wirschubsky
Leg läk, med dr
Medicinsk- och vetenskaplig journalist
Nymedicin Sverige
[email protected]
12. Lyman GH et al. American Society of Clinical Oncology Guideline:
Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in
Patients with Cancer. Journal of Clinical
Oncology, Vol 25, No 34 (December 1),
2007: pp. 5490-5505
157
