SJÄLVMEDICINERING VID ETT LÄNSSJUKHUS I SVERIGE
– UPPLEVDA ERFARENHETER
Författare:
Anna Hardmeier, klinisk apotekare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Författare:
Anna Hardmeier [email protected]
Handledare: Malin Holmqvist, klinisk apotekare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Docent med erfarenhet av kvalitativ metod: Berith Hedberg
Examinator: Elisabet Nielsen
2015-06-03
1
INTRODUKTION
Misslyckande i att involvera patienten under sjukhusvistelsen kan resultera i
läkemedelsrelaterade problem i hemmet (1, 2). Självmedicinering (SM) är en process där
patienten, efter godkännande av sjukvårdspersonal, ges möjlighet att iordningställa och
administrera sina egna läkemedel under sjukhusvistelsen (3). Detta är i samstämmighet med
Socialstyrelsens författningar (4). En studie visade att 90,9% av de mindre amerikanska
sjukhusen (<200 sängplatser) tillåter SM (5). Att uppmuntra patienter till att ta med sig sina
egna läkemedel till sjukhuset har visat ge kostnadsbesparingar, minskat avfall, minskad
dispenseringstid och minskat lagerbehov av läkemedel för sjukhusen (6). Enligt tidigare
studier har självmedicinering uppskattas av patienter och många önskar självmedicinera i
framtiden (2, 7, 8). I Storbritannien har implementeringen av självadministrering varit
begränsad, vilket troligen förklaras av en förväntad ökad arbetsbelastning och osäkerhet kring
huruvida självmedicinering kan påverka patientsäkerheten negativt (7).
Idag saknas publicerade svenska studier kring SM och det saknas rutiner för SM på svenska
sjukhus. År 2015 påbörjades införandet av rutiner kring SM vid länssjukhuset Ryhov.
Utvecklingsarbete för etablering av rutinerna pågår fortfarande. För att förbättra
arbetsprocessen är det viktigt att analysera nuläget. Syftet med denna studie är att undersöka
hur självadministrering på ett svenskt regionssjukhus upplevs utifrån patienters och
sjuksköterskors erfarenhet av självmedicinering.
METOD
Rutiner för självadministrering, bl.a. innefattande patienter lämpliga för självmedicinering, är
sedan tidigare framtagna av personal på sjukhuset och klinisk apotekare (Bilaga 1).
2
Intervjuer
Studien baserades på individuella intervjuer av fem patienter och sex sjuksköterskor från en
infektionsavdelning och två medicin avdelningar (Figur 1). Intervjuerna utfördes våren 2015
på länssjukhuset Ryhov (500 vårdplatser) av en klinisk apotekare. Inför intervjuerna,
auskulterade intervjuaren vid avdelningarna. Pilotintervju utfördes och resulterade i optimerad
intervjuteknik. Frågorna förblev oförändrade. Intervjuobjekt utvaldes randomiserat utifrån
första sjuksköterska eller patient som intervjuaren stötte på, som vårdade en SM-patient
respektive var en SM-patient, utifrån den avdelning intervjuaren befann sig på. Antalet
intervjuobjekt begränsades och fastställdes utifrån tidsramen för studien och då man ville ha
minst två sjuksköterskor från varje avdelning för att få viss spridning. Spridningen bland
patienterna blev mindre på grund av få SM-patienter. Intervjun för varje grupp byggde på fem
huvudfrågor med tillägg av fördjupningsfrågor (Figur 2).
Intervjutid (min)
Ålder
(år)
Antal
SMLM
Patienter,
Kodnamn
Avdelning
Sjuksköterskor,
Kodnamn
1. Annika
Med C
28
73
3 1. Eva
Inf
21
30
2. Alva
Med B
31
78
6 2. Erik
Med B
31
47
3. Anton
Med B
18
42
22 3. Erika
Med C
44
26
4. Antonia
Inf
24
58
18 4. Emil
Med C
43
34
5. Anna
Med B
28
74
Med B
30
27
33
31
7 5. Emilia
Avdelning
Intervjutid (min)
6. Elin
Inf
Figur 1. Studiepopulationens egenskaper. Inf= Infektionsavdelning. Med B= Medicinavdelning B, Med C=
Ålder
(år)
Medicinavdelning C
Huvudfrågor (patienter och sjuksköterskor)
1. Vilka fördelar uppfattar du med självmedicinering
Fördjupningsfrågor (patienter)
Hur kommer det sig att du tog med dina lm?
2. Vilka risker uppfattar du med självmedicinering
Hur skulle du vilja ha information om det blev ändringar?
3. När du jämför med ”vanlig medicinering” vad
Vad ser du att du har för ansvar som patient när du
upplever du för skillnader?
självmedicinerar?
4. Om du skulle fortsätta självmedicinera/arbeta med
Hur upplevde du det att de delade alla läkemedel istället för
självmedicinering varför skulle du göra det?
att du skötte några?
5. Om du inte skulle fortsätta självmedicinera/arbeta med
När anser du att det inte är lämpligt att man sköter sina
självmedicinering varför skulle du inte göra det?
mediciner själv?
Figur 2. Huvudfrågor som intervjuerna av patienterna och sjuksköterskorna utgick ifrån, samt exempel på fördjupningsfrågor
som ställdes till patienterna
3
Kvalitativ innehållsanalys
Samtliga intervjuer transkriberades och därefter utfördes en kvalitativ innehållsanalys (9, (10).
Kondenserade meningsenheter tilldelades koder som i sin tur sorterades och tilldelades olika
underkategorier. Underkategorierna analyserades därefter och sorterades i olika kategorier
och därefter i övergripande teman (Figur 3). Analysprocessen utfördes i samråd med
utomstående expert.
Citat
Kondenserad
meningsenhet
Det känns tryggare
för då vet jag vad jag
tar och jag känner
igen tabletterna.
Kod
5. Alla lm ser inte lika dana ut
Igenkänning
heller. Så har man ett annat
fabrikat så känner man inte
igen dem. Så då vet man att det
är det här jag har, det är det jag
får, det jag ska ta. På så vis
känns det tryggare. Jag litar på
personalen, det är klart att de
skulle ge mig rätt mediciner.
Figur 3. Exempel på analysprocessen från patientintervjuerna.
Underkategori
Kategori
Tema
Trygghet
Kontroll
Kontroll
Etisk reflektion
Autonomin tillgodosågs genom godkännande att delta i intervjustudien. Samtliga patienter
och sjuksköterskor avidentifieras för att inte behöva stå till svars för uttalanden. God hälsa har
indirekt främjats i denna studie då resultaten är avsedda att användas för optimering av
patientvård.
RESULTAT
Totalt utfördes elva intervjuer. Innehållsanalys av data från intervjuerna resulterade i tre
gemensamma teman; kommunikation, hantering och kontroll (Figur 4, 5). Fler citat från
intervjuerna presenteras i Figur 6.
4
Figur 4. TEMA, kategorier, underkategorier och citat som beskriver det som framkommit från intervjuer med patienter
*LM= läkemedel, ssk=sjuksköterska
5
Figur 5. TEMA, kategorier, underkategorier och citat som beskriver det som framkommit från intervjuer med
sjuksköterskor. *LM= läkemedel, vb= vid behov, nark=narkotika
6
7
Figur 6. Citat från intervjuer med patienter och sjuksköterskor kopplade till tema, kategori och underkategori.
Sjuksköterskorna och patienterna hade olika erfarenheter av SM men generellt var de
intervjuade positivt inställda till SM, utifrån egna upplevelser och hur det fungerar på
avdelningarna.
Kommunikation
Patienterna upplevde generellt att de fick regelbunden och tillräcklig information, vid olika
tillfällen. Sjuksköterskorna var överens om att tydlig kommunikation är viktigt med SMpatienter, främst vid läkemedelsändringar, för att inte äventyra patientsäkerheten. Aktiv dialog
med patienterna uppgav vissa sjuksköterskor som anledning till att SM-patienter har bättre
kunskap om sina läkemedel och är mer delaktiga, jämfört med icke SM-patienter.
Hantering
Flera patienter beskrev att de har med sig sina läkemedel till sjukhuset pga tidigare
erfarenheter då sjukhuset inte haft deras läkemedel i lager. En upplevelse som även delades av
sjuksköterskorna. Två patienter uppgav att de hade blivit ombedda att ta med sig sina
läkemedel och ifrågasatte inte det. Sjuksköterskorna beskrev att läkemedel bör förvaras
8
inlåsta, vilket överensstämmer med SM-rutinerna men stämde ej med patienternas
beskrivningar. De flesta sjuksköterskor upplevde ingen större skillnad i arbetsflödet kring SM
jämfört med icke-SM-patienter. Samtliga sjuksköterskor var eniga om tidssparande fördelar
med SM. De slipper lägga tid på insamling av patientens läkemedel och det blir färre patienter
att dela läkemedel till, om några sköter det själva. Sjuksköterskorna uttryckte en enighet om
att tillgängligheten av läkemedel på sjukhuset har stor inverkan på om en patient erbjuds
självmedicinera och om man kontaktar anhörig för att hämta patienternas läkemedel. På
samtliga avdelningar fanns erfarenhet av en mer aktiv involvering av patienter att
självmedicinera, men alla sjuksköterskor hade inte upplevt det. Det varierar mellan
avdelningarna hur vid behovs läkemedel hanteras, i vilket utsträckning anhöriga involveras
och vilka läkemedel som inte tillåts för SM (t.ex. vid behov, narkotika, insulin).
Kontroll
Patienterna var eniga om att en fördel med SM var behållande av dagliga rutiner och därmed
inga variationer i doseringsregimen. Både sjuksköterskor och patienter menade att SM bidrar
till ökad kontroll och delaktighet i vården och en mer personcentrerad vård, vilket påverkar
dosering och följsamhet.
Flera sjuksköterskor beskrev att det är vid inskrivning SM initieras, men hur patienterna
tillfrågas skiljer sig. De uppgav att det ibland är svårt att bedöma eller att ställa krav på att
patienten ska självmedicinera. Sjuksköterskor från samtliga avdelningar upplever att de kan
bli bättre på att inkludera patienter för SM. De reflekterade över att man lätt tar över och delar
läkemedel, då det är ett invant arbetssätt. Flera sköterskor ser det som sitt ansvar att läkemedel
blir rätt administrerade under sjukhusvistelsen och därför kan det ibland vara svårt att släppa
kontrollen. Vissa patienter diskuterade ansvarsfrågan och de ansåg att de är ett delat ansvar
9
när det gäller självmedicinering. Få patienten berörde kostnadsansvaret eller såg det som ett
problem vid SM.
DISKUSSION
Studiens syfte var att undersöka hur SM på ett svenskt regionssjukhus upplevs utifrån
patienters och sjuksköterskors erfarenheter. Jag föreställde mig att självmedicinering skulle
uppfattas som besvärande för sjuksköterskorna men uppfattas positivt av patienterna. Den
grundläggande analysen utfördes enbart av mig och detta kan ha påverkat min tolkning av
resultatet. Dock diskuterades analysprocessen kontinuerligt med en expert. Med detta i åtanke
och trots en liten studiepopulation var vissa studieresultat genomgående och rimliga då de
ligger i linje med tidigare studier, vars studieresultat visat att patienterna uppskattar att
självadministrera och ha kontroll över sina mediciner (7, 8).
Kommunikation
I denna studie lyfter sjuksköterskorna vikten av att involvera SM-patienten vid
läkemedelsförändringar då bristande kommunikation kan resultera i läkemedelsrelaterade fel.
Det har tidigare konstaterats att bristande delaktighet har samband med minskad följsamhet
och fler läkemedelsrelaterade fel (1, 2). Att aktivt engagera lämpliga patienter för SM skulle
på så vis kunna minska läkemedelsrelaterade fel. Något denna studie inte kan bevisa men det
är viktigt att lyssna till sjuksköterskorna och utvärdera framöver.
10
Hantering
Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde inte självmedicinering som arbetsbelastade utan
snarare tidsbesparande, vilket även konstaterats i tidigare studier (11). Farhågor om att SM är
resurskrävande kan bero på att flertalet studier om SM innefattar utbildning av patienten om
de nya läkemedel, något som inte ingår i Ryhovs rutiner (2,6,7). Utifrån denna studie kan det
därför vara svårt att påstå att SM inte är resurskrävande, då det beror på vad SM innefattar
och kan därför ge olika resultat.
Ryhov är ett medelstort sjukhus, som likt många små sjukhus har små läkemedelslager och
därför kan SM vara fördelaktigt (5). Denna studie stärker detta och det faktum att
läkemedelstillgängligheten påverkar SM, trots skillnader i studiedesign, vilket ger ökad
trovärdighet för dessa studieresultat. Resultaten från studien vara underlag för
sjuksköterskorna att våga be patienterna ta med sina läkemedel. Att lämpliga läkemedel för
SM-patient hanteras på olika vis på avdelningarna kan begränsa utvecklingen av SM. Detta
bör studeras vidare. Skillnader i erfarenheter kring förvaring av läkemedel, kan tyda på
bristande tillämpning av SM-rutiner.
Kontroll
SM skulle kunna minska onödiga behandlingsavbrott för patienten, då det kan vara svårt för
sjuksköterskor att anpassa läkemedelsadministrering till patientens rutiner, likt tidigare studier
påvisat (11). Detta förstärks av denna studie, då flera lyfte att SM bidrar till ökad kontroll och
delaktighet i vården och en mer personcentrerad vård, vilket påverkar dosering och
följsamhet. Trots en liten studiepopulation bör dessa argument värdesättas då det var något
som nästan samtliga intervjuobjekt berörde och ansåg var en viktig fördel med SM.
11
Viktigt är identifiering av lämplig SM-patient och uppmuntra till SM genom att ställa rätt
frågor vid inskrivning, då man på vissa avdelningar frågar om de har med sina läkemedel och
inte om de vill sköta det själva. Det gäller att sjuksköterskorna känner sig trygga i sitt ansvar,
bl.a. genom rutiner, för att våga låta patienterna självmedicinera. Troligtvis finns det
patientgrupper där ett strukturellt arbetssätt kring självmedicinering skulle underlätta för
patienten så väl som sjuksköterskor, exempelvis för patienter med Parkinsons sjukdom och
nytransplanterade patienter. Fortsatt implementering av nuvarande SM-rutin innebär även
ökad involvering av klinisk apotekare för initial läkemedelsanamnes och kontroll av
patientens läkemedel, något som inte sker idag. Genom att fortsätta implementeringen av
rutinerna kommer arbetssättet kring SM utvecklas.
Begränsningar
Som kvalitativ intervjustudie baseras resultatet på dessa få individers upplevelse kring SM,
vilket är en begränsning med studien och påverkar generaliserbarheten. Avdelningar som
involverades var de som nyligen implementerat rutiner för självmedicinering och
intervjuobjekt från dessa avdelningar involverades i studien. En annan begränsning var dock
att rutinerna inte hade implementerats fullständigt på avdelningarna, vilket kan göra det svårt
att dra vissa slutsatser. Patientintervjuerna var generellt kortare än intervjuerna med
sjuksköterskorna men med hjälp av fördjupningsfrågor erhölls tillräcklig data.
Fördjupningsfrågorna kunde skilja sig mellan individerna för att följa samtalet och inkludera
relevant information. Objektiva tolkningar från intervjuaren minskades genom gediget
förarbete på avdelningarna samt gemensam diskussion kring analysen med expert.
Intervjuerna utfördes av en person relativt ovan med denna metodik, så trots förarbete kan det
ha påverkat datainsamlingen.
12
SLUTSATS
Denna studie undersökte hur sjuksköterskor och patienter upplever att det fungerar då
patienter sköter sina läkemedel själva under sjukhusvistelsen. Resultaten visade att de har
olika erfarenheter av självmedicinering. Generellt var sjuksköterskornas och patienternas
upplevelser av självmedicinering positiva. För att SM ska upplevas som säkert av
sjuksköterskan krävs tydlig kommunikation både vid inskrivning och regelbundet under
vårdtiden, samt att patienten vill och kan självmedicinera.
13
REFERENSER
1. Kripalani S, Price M, Vigil V, Epstein KR. Frequency and predictors of prescriptionrelated issues after hospital discharge. J Hosp Med. 2008 Jan;3(1):12–9.
2. Lam P, Elliott RA, George J. Impact of a self-administration of medications programme
on elderly inpatients’ competence to manage medications: a pilot study: Inpatient
medication self-administration programme. J Clin Pharm Ther. 2011 Feb;36(1):80–6.
3. Parnell MA. Medicines at the Bedside. Am J Nurs. 1959 Oct;59(10):1417.
4. Socialstyrelsen. SOSFS 2009:6 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan
utföras som egenvård [Internet]. Jul 15, 2009 p. 3. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-6
5. Norstrom PE, Brown CM. Use of patients’ own medications in small hospitals. Am J
Health Syst Pharm. 59(4):349–54.
6. Semple JS, Morgan JE, Garner ST, Sutherland K, Milligan M. The effect of selfadministration and reuse of patients’ own drugs on a hospital pharmacy. Pharm J.
1995(255):124–6.
7. Wright J, Emerson A, Stephens M, Lennan E. Hospital inpatient self-administration of
medicine programmes: a critical literature review. Pharm World Sci. 2006 Jun;28(3):140–
51.
8. Weisberg R. Läkemedelsavstämningar på AVA: vad avviker i läkemedelslistan och
saknas i basförrådet [Examensarbete farmakoterapi]. [Uppsala]: Uppsala universitet;
2013.
9. Kondracki NL, Wellman NS, Amundson DR. Content analysis: review of methods and
their applications in nutrition education. J Nutr Educ Behav. 2002 Aug;34(4):224–30.
10. Graneheim U., Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,
procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004
Feb;24(2):105–12.
11. Hospital Pharmacists group. One-stop dispensing, use of patients’ own drugs and selfadministration schemes. Hosp Pharm. 2002(9).
14
Bilaga 1
Rutin för självadministreringen
Rutiner för självadministrering har tagits fram i tillsammans med personal på berörd
avdelning och klinisk apotekare Malin Holmqvist.
Nedan följer rutinerna:
1. Patienter som uppfyller inklusionskriterierna nedan involveras direkt vid
ankomst till sjukhuset (får muntlig och skriftlig information). Muntligt
samtycke ska ges och dokumenteras i journalen.
2. Patienten får aktuell läkemedelslista utskriven. Läkemedelsavstämning sker
för patienter som självmedicinerar av apotekare/sjuksköterska/läkare.
3. I samband med läkemedelsavstämningen kontrolleras patientens medhavda
läkemedel med avseende på sort och kvalitet (hållbarhet, spårbarhet).
4. Patienten tar sina mediciner själv och sjuksköterskan stämmer av efter varje
administrationstillfälle, efter framtagen checklista, att självmedicineringen
fungerar
5. Vid ordinationsändringar ansvara läkaren förmedla detta till patienten.
Sjuksköterskan ansvarar för att stämma av att patienten uppfattat
förändringen.
Läkemedel som saknas kompletteras ur vårdenhetens läkemedelsförråd. Endast perorala och
kutana läkemedel, inhalationer och ögonläkemedel samt subkutana läkemedel kommer
användas vid självmedicinering. Läkemedlen förvaras inlåsta i patientgarderoben.
Inklusionskriterium
Exklusionskriterium
Patient som sköter sina mediciner själv hemma
Patient som är kognitivt stabil (ej diagnos demens eller minnesstörningar)
Patient ›18 år
Patient som riskerar att skada sig själv
Patient med historia av missbruk eller intoxikation
Kommunikationssvårigheter (talsvårigheter eller patient som ej talar svenska eller engelska)
15
