Nya rekommendationer
- antibiotikabehandling
i tandvården
Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi
Käkkirurgiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Enheten för käkkirurgi
Karolinska Institutet
Expertmöte 10-11 september 2013
Regeringsuppdrag
↓
Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten)
↓
Odontologiska experter
Sammankallat
Medicinska experter
Apotekare
Tandvårds-Strama
Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården
• Praktisk vägledning för allmäntandläkare
• Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer
Bodil Lund 2014-04-08
Sambandet mellan antibiotika förbrukning
och resistensutveckling är oomtvistat!
Svenska tandläkares bidrag: 7%
35
Recept/1000 invånare
30
25
Erytromycin
20
Metronidazol
15
Klindamycin
10
Amoxicillin
5
Penicillin
0
2008
2009
2010
2011
2012
[Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]
Bodil Lund 2014-04-08
Hur kan tandvården bidra till att
minimera utvecklingen av
antibiotikaresistens?
• Att arbeta infektionsförebyggande
• Bästa skyddet: god munhälsa
• Infektionsfrihet
• Hygieniststöd
• God klinisk hygien
• Inte tillfoga något….
• Rationell antibiotikaanvändning
• Enligt nya riktlinjer
• Enligt rådande kunskap & erfarenhet
Bodil Lund 2014-04-08
Skådeplatsen för resistensutveckling?
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 1
God förebyggande vård
&
god egenvård
är av största vikt för att undvika
infektioner
Bodil Lund 2014-04-08
Populationsrisk versus individuell risk
Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk
Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar
Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen
(30-80% efter resa till “varmare” länder)
Bodil Lund 2014-04-08
När ska jag avstå från
antibiotikabehandling?
• Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt
(inga allmänsymtom eller tecken på spridning)
• När du är osäker på diagnosen – oklart om
infektion
Bodil Lund 2014-04-08
Vikten av god diagnostik
Fall: 78-årig ♀
• Plötslig svullnad (enda symtom)
• ÖNH: 10 dgr PcV, ingen förbättring, 10 dgr
klindamycin, ingen förbättring.
• Remiss käkkir: saknar infektionstecken…
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 2
Slentrianmässig utskrivning av
antibiotika ökar inte bara risken för
resistensutveckling,
biverkningar och
allergiska reaktioner
det undanhåller också patienten
från dennes korrekta diagnos!
Bodil Lund 2014-04-08
Kan jag göra tandbehandling på patienten
med akut infektion & allmänpåverkan?
JA!
• Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt
dränage i kombination med antibiotika
Ex munbottenflegmone, dödlighet:
• Ingen eller sen åtgärd:
• Tidigt kirurgiskt dränage:
• Dränage + antibiotika:
> 50%
~ 10%
< 4%
• Tandvård: vanligt med antibiotika som enda
behandling, > 50% (n=1033)
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Bodil Lund 2014-04-08
Handläggning av den akuta infektionen
1) Dränage
• Rensning av rotkanal
• Depuration av tandköttsficka
• Tandextraktion
• Incision av abcess
+ Vävnadstrycket↓
+ Omedelbar lindring
+ Förbättrad effekt av antibiotika
2) Om allmänpåverkan → antibiotika
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 3
Risken med dränage i ett akut skede
är liten i förhållande till vinsten.
Bodil Lund 2014-04-08
Antibiotika – första preparatalternativet
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®)
• Dygnsdos:
Vuxna 1,6 g x 3
Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
• God effekt mot orala mikrofloran
• Dosberoende effekt
• Relativt sett mindre resistensdrivande
Bodil Lund 2014-04-08
Terapisvikt eller allvarlig infektion
Metronidazol (Flagyl®)
• Att lägga till Pc vid terapisvikt
• Lämpar sig inte som ensamt preparat vid
blandinfektioner (areoba & anaeroba)
• Koncentrationsberoende effekt
• Dygnsdos: Vuxen 400 mg x 3
Barn 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
Bodil Lund 2014-04-08
Vid Pc-allergi
Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®)
• I allmäntandvården finns ingen annan indikation
för klindamycin än Pc-allergi!
• Dos:
Vuxna 150 mg x 3
Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
• Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning
i lugnt skede
Bodil Lund 2014-04-08
Varför inte klindamycin vid terapisvikt?
Antibakteriellt spektra
Kåvepenin + Flagyl = Dalacin
Biverkningar↓
Resistensrisk↓
Bodil Lund 2014-04-08
Biverkningar↑↑
Resistensrisk↑
Nackdelar med klindamycin
Bredspektrumpreparat med massiv effekt på
den viktiga normala mikrofloran
Risk för C. difficile
överväxt
Långvarig
ekologisk
störning
(> 1 år)
Överväxt av
resistenta
bakterier
Undvik om möjligt!
[Jernberg 2010]
Bodil Lund 2014-04-08
Ekologiska störningar: ”vakanser”
Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier
Klindamycin – har det en bättre
vävnadspenetration?
Fettlösliga
Klindamycin
Metronidazol
P g a fettlöslighet
Vattenlöslig
Penicillin
→ studier visar (icke relevanta)
höga vävnadskoncentrationer av
klindamycin.
[Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]
Bodil Lund 2014-04-08
2002-2012:
400% ökning av klindamycin i tandvården
Bodil Lund 2014-04-08
Tetracyklin och erytromycin då?
Tetracyklin
Erytromycin
- Snabb
resistensutveckling
- Överväxt av resistenta
stammar
- Resistens relativt vanligt
- Ekologiska störningar↑
- Biverkningar↑
- Snabb
resistensutveckling
- Uttalade ekologiska
störningar
- Dålig penetration i ben
- Dålig effekt mot
anaerober
- Många
läkemedelsinteraktioner
+ God vävnadspenetration
Bodil Lund 2014-04-08
Lokal antibiotikabehandling
•
•
•
•
•
Parodontala infektioner
Infektioner kring implantat
Slemhinneinfektioner
Rotkanalsinfektioner
Exartikulerade tänder
EVIDENS SAKNAS!
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 4
Antibiotikabehandling i tandvården:
Första handsalternativ: PcV
Andra handsalternativ: PcV + metronidazol
Pc-allergi: klindamycin
Bodil Lund 2014-04-08
Handläggning av den akuta infektionen
Undersökning/bedömning
Trepanation
Rensning
Incidera abscess
Extraktion
Tecken på/risk för
allvarlig infektion
Remiss
till käkkir
Oral/dental infektion
1) Dränage
+ Vävnadstrycket↓
+ Omedelbar lindring
+ Förbättrad effekt av ev antibiotika
2) Ev antibiotika
• Om allmänsymtom & tecken på spridning
Feber
Sjukdomskänsla
Bodil Lund 2014-04-08
Svullna lymfkörtlar
Trismus
Omfattande svullnad
Tecken på allvarlig infektion?
Allvarlig infektion
= risk för luftvägsobstruktion eller
skada på andra vitala organ
• Stridor
(andningssvårighet)
• Grötigt tal
• Svårighet att svälja
• Uttalad gapsvårighet
• Svullnad/förhårdnad i
munbotten/angulusregion
• Uttalad svullnad ovanför
okbågen eller nedom
mandibelranden
• Rodnad/svullnad över
hals
• Igensvullet öga
• Deviation av uvula
Remittera
Bodil Lund 2014-04-08
Svåra infektioner
Svåra infektioner
= svårbehandlade infektioner
•
•
•
•
•
Aggressiv parodontit
Nekrotiserande gingivit
Peri-implantit
Osteomyelit
Sekundär-infektion vid käkbensnekros
Bör behandlas av eller i samråd med
specialist
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 5
Remittera vid tecken på allvarlig
infektion.
Svåra infektioner
– remittera eller behandla i samråd
med specialist
Bodil Lund 2014-04-08
Immunosupprimerade patienter
- nyckelpersoner i resistensutvecklingPatient med nedsatt
immunförsvar
Infektioner/behandlingar
som kräver
antibiotikabehandling
Större risk att infekteras
med t ex MRSA
Frekvent kontakt med
sjukvården
Ökad risk för bärarskap
av bakterier från
sjukhuset (=resistenta
stammar)
Skådeplats för ny
resistensutveckling
Bodil Lund 2014-04-08
Den medicinska riskpatienten
Den immunosupprimerade patienten
Ökad risk för infektion
Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av
svårbehandlad infektion
• Antibiotika som tillägg till
dränage på tidigare stadium
• Tätare kontroller
• Mer radikal kirurgisk
lokalbehandling
Bodil Lund 2014-04-08
Infektionsbehandling
i samråd
med behandlande
läkare
Budskap 6
Patienter med nedsatt immunförsvar:
behandla infektion i samråd med
ansvarig läkare
Bodil Lund 2014-04-08
När föreligger terapisvikt?
Det kan ta tid innan patienten är helt återställd
beroende på läkning efter vävnadsskadan
orsakad av infektionen
•
•
•
•
•
Trismus: upp till 1 månad
Svullnad: några veckor
Missfärgning: veckor
Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader
Nervskador: år, ibland bestående
Får inte misstolkas som
misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!
Bodil Lund 2014-04-08
Vad gör jag vid terapisvikt?
• Korrekt diagnos?
• Bättre/förnyat försök till dränage?
• Optimera antibiotikabehandlingen (Pc)
• Öka dosen till 4 ggr/dygn
• Fastande
• Lägg till Flagyl®
• Överväg odling
• Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning
Bodil Lund 2014-04-08
2012-11-16
Indikation för odling och
resistensbestämning
1)
2)
3)
4)
Snabb start och spridning av infektion
Persisterande infektion
Återkommande infektion
Patient med nedsatt immunförsvar
Alltså ej rutinmässigt men viktigt att
överväga i vissa situationer.
Bodil Lund 2014-04-08
När föreligger terapisvikt? (I)
Akut infektion
Dag
0
Start Pc
1
2
4
5
Tidigaste tecken på
effekt om akut infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
Bodil Lund 2014-04-08
3
Terapisvikt om fortsatt försämring
eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)
När föreligger terapisvikt? (II)
Kronisk infektion
Dag
0
1
2
3
4
5
Start Pc
7
8
9
10 11
Tecken på effekt kan ta >1 vecka
om kronisk infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
Bodil Lund 2014-04-08
6
Patientfall med kronisk infektion
Diagnos
◦ K10.2 Osteomyelit (kronisk)
Behandling
◦ Kåvepenin 1,6 g x 3 x 6 v
Flagyl 400mg x 3 x 14 dgr
◦ Kirurgisk dränage + bakteriprov & biopsi
Ca 1 mån senare
◦ Svårartade diarréer, sökt akutmottagn för perianala
sår, varit inlagd
◦ AT: försämrat, matt, trött, blek
◦ Anamnestiskt framkommer:
Husläkare bytt till Dalacin 150 mg x 3/dag
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 7
När du bedömer effekten av
din behandling
- skilj på akut och kronisk
infektion.
Bodil Lund 2014-04-08
Rationell antibiotikaanvändning
• Enligt nya riktlinjer
• Enligt rådande kunskap & erfarenhet
Bodil Lund 2014-04-08
Blanda inte ihop profylax och
behandling
Profylax: antibiotika på behandlingsdagen (förebygga)
Behandling: antibiotika > 1dag (behandla)
“Skydd under läkningsfasen”
-Hur vet vi det?
-Det finns flera studier.
Det är ingen ytterligare fördel att
förlänga antibiotika förskrivningen
utöver operationsdagen!
•
•
•
•
Benuppbyggnad
Ortognatkirurgi
Gastrointestinal kirurgi
Penetrerande
abdominella skador
• Kolorectal kirurgi
• Obstretisk kirurgi
• Tumörkirurgi (ÖNH)
etc
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…]
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 8
Blanda inte ihop profylax
och behandling!
Bodil Lund 2014-04-08
Betydelsen av ”guideline”
Bodil Lund 2014-04-08
Budskap 9
Håll dig uppdaterad med nya
riktlinjer och rekommendationer
men
upphör inte med ett reflekterande
förhållningssätt.
Bodil Lund 2014-04-08
Sista bilden
Tack för uppmärksamheten!
Bodil Lund 2014-04-08
