Vaccinationsformulär inför resa
Vänligen fyll i formuläret innan ditt besök.
Personuppgifter
Namn _____________________________________________________________
Personnummer _________________________________________
Telefonnummer ___________________________________________________
e-post _____________________________________________________
Om din resa
Till vilka länder skall du resa?
__________________________________________________________________________________________________
Avresedag ________________________________________________________
Vistelselängd ___________________________________________
________________________________________________________________________________________
Hur skall Du tillbringa tiden på resmålet?
Medicinsk historik
Ja
Nej
Har du någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom?
Om ja, ange sjukdom ________________________________________________________________________________________________
Tar du kortisontabletter eller cellgifter?
Om ja, ange vilka läkemedel ________________________________________________________________________________________
Använder du blodförtunnande läkemedel, litium eller hjärtmediciner?
Om ja, ange vilka ____________________________________________________________________________________________________
Har du syn- eller hörselnedsättning som beror på näthinneskada eller skada på synnerv/hörselnerv?
Är du överkänslig för något av följande ämnen:
Ägg
Kvicksilversalter
Formalin
Fenol
Gelatin
Neomycin eller Polymyxin
Har du fått någon biverkan av tidigare vaccinationer eller reagerat ogynnsamt tex svimmat eller blivit
yr, märkt andnöd eller utslag?
Om ja, ange hur _____________________________________________________________________________________________________
Är mjälten bortopererad?
Om ja, ange när ______________________________________________________________________________________________________
Är du gravid eller kan tänkas bli gravid i anslutning till resan?
Ammar du?
Använder du kontaktlinser?
Vet du att du är överkänslig för malariaprofylaxtabletter?
Ange vikt (gäller endast vid malariaprofylax) _______________________________________________________________________
Vilka vaccinationer har du fått tidigare?_______________________________________________________________________________
Ordination vaccination
Vaccin
Datum
Datum ___________________________________
Underskrift
Batchnummer
Signatur SSK
__________________________________________________________________________________________
