HELSINGFORS UNIVERSITETS- CENTRALSJUKHUS
Kandidat
Kurs
MEILANS SJUKHUS / KIRURGISKA SJUKHUSET
Medicinska klinikerna / Kliniken för lungsjukdomar
SJUKJOURNAL för kandidatundervisningen
Patientens namn
Kom ihåg tystnadsplikten angående uppgifterna i
sjukjournalen!
Födelsedatum
Yrke
Hemort
Anlänt till sjukhuset
Avdelning
ANAMNES
Anvisningar: 1. Gör på basis föreläsningarna i propedeutik upp en minneslista över vad allt som bör ingå i anamnesen. Indelningen nedan
omfattar endast anamnesens huvudpunkter. 2. Börja intervjun med att fråga om den nuvarande sjukdomen fastän den slutliga ordningen i den
nedskrivna anamnesen är en annan. 3. Observera att man på kliniken för lungsjukdomar har särskilda anvisningar. 4. Texten bör skrivas på
maskin. 5. En riktgivande disposition har angetts i vänstra marginalen men texten får gärna vara fortlöpande så att tomma ytor undviks. Sträva
efter ett logiskt framställningssätt. 6. Använd för klarhetens skull styckeindelning. 7. Fortsätt vid behov på nästa sida. 8. Om anamnesen skriven
med enkelt radavstånd är kortare än hälften av den här sidan är den oftast bristfällig.
I ANKOMSTORSAK
Tidpunkt för och orsak till
intagningen
II TIDIGARE ANAMNES
Ålder och kön
Hereditet
Dagliga funktioner:
mentala, intellektuella,
behov av hjälpmedel
Tidigare sjukdomar och
deras duration
Tidigare operationer
Fortgående medicinering
under den senaste tiden
(exakta doser,
handelsnamn och
generiska namn)
Allergier och biverkningar
av läkemedel
Allmänna levnadsvanor,
rökning, alkohol, droger
Sexualanamnes
Menstruationer,
graviditeter,
förlossningar
Utrikesresor
III NUVARANDE
SJUKDOM
Samtliga symptom, deras
debut, duration, art,
variation etc.
Sjukdomens inverkan på
livsfunktionerna,
förändringar i t.ex.
matlusten, kroppsvikten,
tarmfunktionen,
urineringen, sömnen,
potensen, arbetsförmågan
IV UNDERSÖKNINGSRESULTAT HITTILLS
EKG: kopia av EKG:t vid
ankomsten och / eller
kliniskt signifikanta EKGfynd
Laboratorieprov
Bilddiagnostik
V BEHANDLING
PÅBÖRJAD PÅ
SJUKHUSET OCH
FÖRÄNDRINGAR I
BEHANDLINGEN
Behandlingssvar
STATUS PRAESENS
datum
Ge en fullständig beskrivning av både de normala och de
patologiska fynden. Använd termer och uttryck som du lärt dig på
föreläsningarna.
kl
Allmäntillstånd
Sköldkörteln
(storlek,
konsistens,
knölar, ömhet)
Mentalitet
Kroppsbyggnad
Vikt
kg
Längd
cm
BMI
kg/m2
Midjemått cm
Ögonsymtom
Hud
(färg, fuktighet,
elasticitet, utslag,
ärr, blodutgjutningar)
Bröstkörtlar
Behåring
Ödem
(armar, ben,
pitting.
non-pitting)
Fötter (felställning,
förhårdnader, sår,
vibrationssinnet,
tåmellarum)
Naglar
Slemhinnor
Orienteringsgrad
(tid, rum, person)
Tal
Minne
Lymfkörtlar
(läge, storlek,
konsistens, ömhet)
Pareser
Koordination
(t.ex. finger-finger
prov, Romberg)
Ögonbottnar
(papiller, kärl,
blödningar
exsudat)
Tremor, övriga
tvångsrörelser
Hjärnnerver
Reflexer
Höger
Vänster
Höger
Biceps
Patella
Lasègue
Akilles
Kernig
Babinski
Nackstyvhet
Gång, motilitet
Tuntoaisti
Vänster
Ryggrad
(hållningsfel, bultningsömhet
osv.)
Benbyggnad
(deformiteter, följdtillstånd efter
frakturer osv.)
Muskulatur
(atrofier, palpationsömhet osv.)
Senor
(knölar, ömhet, svullnad osv.)
(värk, ömhet, svullnader,
hydrops,
krepitationer,ankyloser osv,)
(För reumapatienter ifylls en skild ledstatusblankett)
Leder,
Radialispuls
Typ
Deficit
RR mm Hg
Liggande
Stående
Sittande
Artärer
/min
Auskultation och palpation av hjärtat
/min
Höger arm
Vänster
arm
Palpation
Höger
Vänster
Sus
Höger
Vänster
LV
Thrill
RV
Paradoxal pulsation
Hjärtljuden (styrka, accentueringar, klyvningar); S1,
S2A, S2P, S3, S4, MOS, TOS, ES, Biljud
Rita och berätta:
A. carotis
A. radialis
Aorta
abdominalis
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis post.
A. dorsalis pedis
Beskriv venpulsen på halsen
Vener
(hals, bål, nedre extremiteterna, åderbråck, venpuls,
hepatojugular reflux)
Bröstkorgens form
Bröstkorgens rörlighet
Andnöd
(typ av andning,
hjälpmuskler)
Röst
Hosta, upphostningar
Foetor
Perkussion av bröstkorgen
(perkussionston, dämpningar)
Auskultation av lungorna
(andningsljud, rassel,
gnidningsljud)
Andningsfrekvens
/min
Tunga
Tandkött
Tänder
Svalg, tonsiller
Bukens form
Bukens betäckningar
Palpationsömhet
Abnorma resistenser
Perkussionston
Tarmljud
Ascites
Lever
Mjälte
Touchering per
rectum
Prostata
Njurar
Testis, scrotum
Penis
UNDERSÖKNINGSPLAN OCH BEHANDLINGSPROGRAM
Det väsentliga ur anamnes
och status med 3-7 meningar
Problem 1-5 ord
Samtliga preliminära
diagnoser (och deras ICDkod) i nu aktuell rangordning
PLAN
Undersökning, behandling,
uppföljning, behov av
återbesök
PLAN FÖR FORTSATT
VÅRD
Sjukdomens inverkan på
livsfunktionerna,
hjälpbehovet och behovet av
hjälpmedel
Rita in patologiska fynd
(också ärr)
SKRIV TILL SLUT EN
LISTA ÖVER DIN
PATIENTS PERORALA
MEDICINER OCH SKRIV
RECEPTEN PÅ
RECEPTBLANKETTEN
Lärarens kommentarer, datering och underskrift
Godkänd
Underkänd
Eventuella frågor till läraren:
