Regional medicinsk riktlinje
Tandvård vid peroral
antikoagulantiabehandling
Fastställda november 2013 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltiga till november 2015
PRIMÄR HEMOSTAS
– vasokonstriktion
– trombocytplugg
SEKUNDÄR HEMOSTAS
– aktivering av
koagulationsfaktorer
– fibrinkoagel
Läkemedel
som hämmar
processen:
ASA
COX-hämmare (NSAID)
klopidogrel
prasugrel
ticagrelor
warfarin
apixaban
dabigatran
rivaroxaban
LMH
tranexamsyra
Sjukdomar
som påverkar
processen:
trombocytopeni
trombocytopati
von Willebrands sjukdom
leversjukdom
faktorbrist (t.ex. hemofili)
malignitet
trauma
Huvudbudskap
q Denna riktlinje gäller inom
tandvården i Västra Götalandsregionen.
q Medicinering med antikoagulantia är
livsviktigt för många patienter. I de
flesta fall är det möjligt att göra tand behandling utan utsättande av
antikoagulantiamedicinering.
q Trombocythämmande läkemedel
(t.ex. ASA, klopidogrel) ska inte sättas
ut före tandbehandling.
q Behandlaren ska ha kunskap och
rutiner för att kunna hantera ev.
blödningskomplikationer. I annat fall
bör patienten remitteras till specialisttandvården.
Bakgrund
Denna riktlinje vill ge ökad kunskap och trygghet
vid behandling av patienter som står på antikoagulantia.
Att sätta ut antikoagulantia ett eller ett par dygn
kan äventyra patientens hälsa och medföra ökad
risk för allvarlig blodpropp.
Med god kännedom om hur hemostasen fungerar
och hur man agerar när man behandlar denna
patientgrupp kan tandvården i samarbete med
sjukvården, ffa AK-mottagningar, på ett professionellt sätt behandla dessa patienter.
Sjukdomstillstånd
som behandlas med
antikoagulantia
Läkemedel
Trombocythämmande läkemedel:
- ASA (Trombyl)
- NSAID (COX-hämmare)
- klopidogrel (t.ex. Plavix)
- prasugrel (Efient)
- ticagrelor (Brilique)
Perorala antikoagulantia:
- warfarin (Waran, Warfarin Orion)
- apixaban (Eliquis)
- dabigatran (Pradaxa)
- rivaroxaban (Xarelto)
Sekundär hemostas
Koagulationsfaktorer aktiveras och därmed koagulationskaskaden. Protrombin omvandlas till trombin, som i sin tur omvandlar fibrinogen till fibrin.
En fibrininlagring sker och den primära trombocytpluggen omvandlas till mer stabilt koagel.
Hämmande faktorer är antikoagulantia, koagulationsfaktorbrist (t.ex. hemofili) och nedsatt
leverfunktion. Hos blödarsjuka och patienter som
behandlas med antikoagulantia blir fibrinkoaglet
glesare och svagare.
Störningar i den sekundära hemostasen kan medföra sena och långdragna blödningar.
Vid warfarinmedicinering kontrolleras patienterna
regelbundet på AK-mottagningar. En frisk patient
har INR 1. Vanligen ligger behandlingsmålet med
warfarin mellan 2 och 3.
1 Venös tromboembolism
2 Hjärtsjukdomar
Förmaksflimmer
Elkonvertering (innan och efter behandling)
Stor framvägginfarkt
Tromb i förmak eller kammare
Hjärtklaffsopererade
Klaffel aorta/mitralis med hjärtsvikt
Hemostasens olika delar
Primär hemostas
Den primära hemostasen innefattar kärlkonstriktion samt trombocytaktivering och trombocytaggregation, vilket leder till bildandet av en
trombocytplugg. Denna process gör att det
initialt slutar blöda inom några minuter.
Hämmande faktorer är läkemedel som ASA
(Trombyl), klopidogrel (Plavix) och COX-hämmare
(NSAID) eller vid von Willebrands sjukdom
och/eller trombocytfunktionsrubbningar.
I de flesta fall är det möjligt att göra tandbehandling utan utsättande av antikoagulantia. Undantag
kan vara speciella sjukdomstillstånd (se senare i
riktlinjen), begränsad erfarenhet hos behandlande
tandläkare eller stora geografiska avstånd till
sjukhus.
Fibrinolys
Plasminogen omvandlas till plasmin, som bryter
ner fibrinet och fibrinkoaglet löses upp.
PRIMÄR HEMOSTAS
sekundär HEMOSTAS
Kollagen
TxA2
warfarin
AT
Faktor Xa
rivaroxaban
apixaban
dabigatran
Trombin
ADP
Trombocytaggregation
ADP:Adenosindifosfat
AT:Antitrombin
LMH:Lågmolekylärt
heparin
TxA2 : Tromboxan A2
Koagulationskaskaden
LMH
klopidrogrel
prasugrel
ticagrelor
NSAID
ASA
FIBRINOLYS
– upplösning av
fibrinkoagel
Fibrin
Protrombin
Fibrinogen
Fibrinkoagel
Plasmin
Plasminogen
Fibrinolys
tranexamsyra
regionala medicinska riktlinjer. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper.
Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.
Läkemedelsinteraktioner
NSAID (COX-hämmare) och ASA medför i kombination med antikoagulantia en farmakodynamisk
interaktion och kombinationen ökar blödningsrisken 3-4 gånger jämfört med enbart warfarin.
Patienten bör undvika ASA i analgetisk dos och
NSAID före ingrepp, men fortsätta med t.ex.
lågdos-ASA (Trombyl).
Många läkemedel kan påverka metabolismen
(hämning eller induktion) av warfarin. Ökad warfarineffekt kan fås av bl.a. följande läkemedel:
- Antibiotika (t.ex. erytromycin, metronidazol,
amoxicllin, klindamycin) och svampmedel som
t.ex. flukonazol, nystatin och mikonazol oral
gel. Kombination med warfarin bör undvikas.
-Hostmediciner, ffa noskapin, men ev. även
läkemedel med cocillanaextrakt och etylmorfin.
-Tramadol kan öka INR och därmed blöd ningsrisken, medan inga kända interaktioner
finns för kodein.
-Paracetamol kan öka INR och därmed
blödningsrisken vid kontinuerlig behandling med
doser över 2 gram/dygn. Kortvarig behandling i
full dos (max 3 dagar) med paracetamol kan
dock ges i samband med antikoagulantia.
Tänk också på att även egenmedicinering med
ASA, NSAID, naturläkemedel och traditionella
växtbaserade läkemedel som t.ex. omega-3,
vitlök, johannesört, ginkgo biloba och grönt te
kan interagera med antikoagulantiaeffekten.
Planering inför tandextraktion
och depuration
(tandstensborttagning)
1 Ta upp en noggrann anamnes vid första
undersökningstillfället. Anamnesen bör
innehålla följande:
- Indikationen för antikoagulantia
- Andra läkemedel som kan påverka blöd ningsrisken, t.ex. analgetika, antibiotika,
SSRI, naturläkemedel
2 Patienter som medicinerar med warfarin:
Boka tid, helst en fm, ej dag före helg.
Samordna gärna med ordinarie provtagnings dag så patienten slipper extra provtagning på
AK-mottagningen.
Skriv konsultremiss till aktuell AK-mottagning
(alternativt låt patienten via vårdcentral ta
INR-prov dagen före behandlingsdagen).
Remissen bör innehålla:
- Planerat ingrepp samt datum och klockslag
för ingreppet
- Ange att aktuellt INR-värde önskas då
antikoagulantiabehandlingen planeras att
fortsätta utan uppehåll. INR-värdet bör vara
dagsaktuellt eller från dagen före planerat
ingrepp.
- Eventuellt planerad antibiotikabehandling
och i så fall preparat
- Underskrift med namn, datum, fax- och
telefonnummer
Kontakt:
Sekreterare i terapigrupp Tandvård
Susanne Mirshahi, [email protected]
3 Förskriv recept på tranexamsyra (Cyklokapron
brustablett 1 g, 16 st) samt ev. antibiotika och
analgetika (paracetamol ev. kombinerat med
kodein).
4 Patienter som medicinerar med
nya perorala antikoagulantia:
För dessa patienter krävs ingen provtagning på
AK-mottagning. För övrigt är omhändertagan det detsamma som vid warfarinbehandling.
Vid större tandingrepp bör dock patientens
läkare alt. berörd AK-mottagning kontaktas
för ev. utsättning av antikoagulantia, alt. remiss
till sjukhustandvård eller käkkirurgisk klinik.
Se SSTHs vårdprogram "Kliniska råd vid
behandling med nya perorala antikoagulantia"
(www.ssth.se).
Försiktighet
Överväg remiss till specialisttandvård
i följande fall:
qVid instabilt/snabbt svängande INR-värde
qOm patienten har någon annan blödnings komplikation; t.ex. leversjukdom, koagulationsrubbning
qVid tidigare blödningsproblematik
i samband med tandvård
qPatienter som står på kombinationsbehandling
trombocythämmare och antikoagulantia
qINR >3. Skjut upp tandextraktionen alternativt
överväg remiss till specialisttandvården
Information till patient
Innan behandling lämnas skriftlig information
om ingreppet och tranexamsyrabehandling till
patienten (se bilaga).
Genomförande av ingreppet
Patienter som medicinerar med
trombocythämmare
Trombocythämmande läkemedel (t.ex. ASA, klopidogrel) bör inte sättas ut. Vid störningar i primära
hemostasen är noggrann slutning av sårkanter
inklusive tät suturering den viktigaste åtgärden.
Lokalbedövning med adrenalintillsats kan dölja en
bristfällig primär hemostas.
Patienter som medicinerar med
antikoagulantia
Extraktion
1 Kontrollera INR-värde inför behandling
(gäller warfarin).
2Lokalbedövning med adrenalintillsats kan
användas.
3 Extraktionen ska ske så atraumatiskt som
möjligt. Överväg lambåteknik och rotseparation.
4 Spola alveolen med 5% tranexamsyralösning
(lös upp en brustablett Cyklokapron 1 g
i ca 20 ml vatten).
5 Tamponera alveolen med hemostatiskt material
(Surgicel, kollagen etc.).
6 Suturera – tillse att sårkanterna sluter till
ordentligt.
7 Komprimera sårområdet med kompress
indränkt i 5% tranexamsyralösning
i ca 30 minuter.
8 Beroende på ingreppets storlek och patientens
blödningsbenägenhet ordineras sköljning med
tranexamsyralösning 3-6 gånger per dygn i 1-3
dygn eller längre. Lösningen skall spottas ut
och patienten ska undvika att skölja med
vatten på 30 minuter.
Omfattande depuration
(tandstensborttagning)
1 Kontrollera INR-värde (gäller warfarin).
2 Depurera endast några enstaka tänder första
gången. Spola regelbundet med 5%
tranexamsyralösning i fickorna.
Komplikationer
Postoperativ blödning från
operationsområde
1 Använd anestesi utan adrenalin.
2 Ta bort suturer.
3 Sug och spola rent från koagel med
koksaltlösning.
4 Inspektera blödningskällan.
5 Om det blöder - stilla blödningen med en
kompress indränkt i tranexamsyralösning
eller diatermi.
6Lägg i lokalhemostatika och resuturera såret.
Postoperativ blödning från tandköttsficka
efter depuration (tandstensborttagning)
1 Spola ur fickan med koksalt eller
tranexamsyralösning för att få bort koaglet.
2 Packa försiktigt med Surgicel i fickan.
3 Sätt ev. ett par suturer i området.
4 Rekommendera sköljning med
tranexamsyralösning.
terapigrupp TANDVÅRD
Lena Rignell – Övertandläkare, Ordförande
Lena Augustsson – Sjukhustandläkare
Gunilla Bergbom – Övertandläkare
Gunnar Henning – Övertandläkare
Eva Lövsund – Övertandläkare
Susanne Mirshahi – Apotekare
Mari Louise Odersjö – Övertandläkare
Peter Söderberg – Privattandläkare
Referenser
Astermark J, Berntorp E. Blödningstillstånd.
Läkemedelsboken 2011-2012.
Bacci C et al. Management of dental extraction
in patients undergoing anticoagulant treatment.
Results from a large, multicentre, prospective,
case-control study. Thromb Haemost. 2010
Nov;104(5):972-5.
Brewer AK. Continuing warfarin therapy does
not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. Evid Based Dent.
2009;10(2):52.
Svenska sällskapet för trombos och hemostas.
Riktlinjer, vårdprogram och PM. www.ssth.se
Wallström M, Radulovic V. Oral kirurgi av patienter med ökad blödningsrisk. Tandläkartidningen
årg 104. Nr 1 2012.
Medicinska Riktlinjer finns på www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer.
Kan även beställas från Adress & Distributionscentrum;
[email protected]
