Ifylles av laboratoriet:
U:
Provnummer:
Mottaget datum:
kl:
M:
Obs! FO-nummer/personsignum måste fyllas i för att provet skall kunna
faktureras! En provbehandlingsavgift per analysrapport debiteras.
Signatur:
T:
Boka tid för inlämning av prov! Notera att e-posten inte är krypterad.
Temperatur:
°C
T:
Ingen avgift uppbärs om ÅMHM:s miljöskyddsinspektör tillstyrkt att undersökning ska göras.
I övriga fall betalar inlämnaren själv förutom då uppenbart fel konstateras på varan, då den som sålt varan debiteras analyskostnaden.
Ifylles av laboratoriet:
Namn:
FO-nummer/ Personsignum:
Namn:
Provnummer:
Adress:
Mottaget
kl:Adress:
Signatur:
Betalare
PRODUKTKLAGOMÅL gällande livsmedel
Inlämnare
Postnummer och -adress:
(om annan än
E-post:
Kontaktperson:
Kopiemottagare:
Har ÅMHM-inspektör kontaktats?
Ja
inlämnaren)
Telefon:
Sign.
Sign.
Sign.
Postnummer och -adress:
Telefon:
Kontaktperson:
Jag samtycker till att resultatet från provet delges till övervakningsmyndigheten ÅMHM:
Nej
Labnummer
Sign.
Datum:
Produkt
Namnunderskrift:
Tillverkare
Antal förpackningar
Produkten inköpt
Var? Datum?
Öppningsdatum
Tillverkn.
dag
Bäst före/sista
försäljningsdag
Ange önskade analyser
(se nr nedan)
Anledning
till
klagomålet
Övriga
uppgifter
1. Aeroba mikroorganismer*
5. Jäst och Mögel*
9. Salmonella*
Övrigt:___________________________
2. Bacillus cereus*
6. Koliforma bakterier* __________°C
10. Koagulaspositiva stafylokocker*
Övrigt:___________________________
3. E. coli*
7. Listeria kvalitativt*
11. Clostridium perfringens*
4. Enterobacteriacae*
8. Listeria kvantitativt*
12. Termotoleranta koliforma bakterier*
Analyser
* = ackrediterad metod
_________________________________________________________________________________
ÅMHM LABORATORIET
Adress: Sundblomsvägen 31, AX-22150 Jomala
Tel: (0)18 328 80 Fax: (0)18 328 822
E-post: [email protected]
www.amhm.ax
(11-2016)
Laboratoriets arbetsunderlag för produktklagomål, organoleptisk undersökning
Antal personer:
Datum:
Provnummer:
Signatur:
Yttre besiktning:
Lukt:
Konsistens:
Smak:
Bedömning:
Övriga undersökningar:
Åtgärd:
Datum:
Signatur:
(11-2016)
