TerapiTips
NR 4 2012 | U T G I V E N AV L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
V har omprövat beslut
I DETTA NUMMER
Nyheter från Läkemedelskommittén
SIDAN 3
Nytt på läkemedelsfronten
SIDAN 3
Läkemedel och miljö
SIDAN 3
Tablett Trilafon försvinner
SIDAN 4
Utredning och behandling
av ADHD/HD hos vuxna
SIDAN 4
Vuxen ADHD Självrapportsskala
SIDAN 8
Landstinget Sörmland och
länets kommuner arbetar
framgångsrikt med
läkemedel för äldre
SIDAN 9
Ny blodförtunnande behandling vid akut hjärtinfarkt
SIDAN 10
Nygammalt om trombolys vid stroke
SIDAN 10
Ett av våra viktigaste
antibiotika
SIDAN 11
Hur ser biverkningsrapporteringen ut för 2011
SIDAN 12
Aktuella utbildningar och evenemang:
och evenemang:
BOKA IN REDAn NU!
Mellansvenskt läkemedelsforum
i Örebro den 6-7 februari 2013. Sista anmälningsdag 7 december!
Gemensamma utbildningsdagar för läkare.
www.orebroll.se/lakemedelsforum eller till MCC tel. 040-36 90 99,
Ny biverkningsrapportering inom EU
SIDAN 12
Nutritionsbehandling med
medicinska livsmedel
SIDAN 13
Henrik Toss
Ordf LMK
Landstinget
i Uppsala län
Maria Palmetun
Ekbäck
Ordf LMK
Örebro läns
landsting
Lars Steen
Ordf LMK
Landstinget
Sörmland
NR 4 2012 | SIDAN 2
Gunilla
Welander
Ordf LMK
Landstinget
I Värmland
Målgrupp:
Alla läkare, oavsett specialitet, i Uppsala-Örebroregionen. Representanter från läkemedelsindustri, medicinska företag, apoteksaktörer eller motsvarande kan ej beredas plats.
Utställning:
Läkemedelskommittéerna i regionen och olika myndigheter.
Onsdagen den 6 februari
09.00
Registrering och kaffe
10.00
Välkommen och inledning: huvudmoderator Maria Palmetun Ekbäck, Örebro
10.15–12.00
Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen: moderator Lars Lööf, Västmanland
Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor och dosordinationer?
Lars Lööf, överläkare, bitr ordf i läkemedelskommittén, Västmanland
Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för blödande magsår – vad gäller?
Ellen Vinge, överläkare, ordf i läkemedelskommittén, Kalmar
IBS – varför finns det ingen riktigt bra behandling eller finns det?
Hans Törnblom, specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
12.00–13.00
Lunch
13.00–14.00
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV): moderator Stefan Back, Gävleborg
Varför har inte alla godkända läkemedel förmån?
Karl Arnberg, hälsoekonom, TLV
14.00–17.00
Äldre och läkemedel: moderator Gunnar Dahlberg, Västmanland
BPSD – är neuroleptika bra för dessa patienter?
Malgorzata
Szmidt, överläkare,
äldrepsykiatri,
Akademiska
Uppsala
Annika
Stefan
Back
Inge sjukhuset,
Eriksson
Braman
Ordf LMK
Ordf LMK
Eriksson
Landstinget
Landstinget
Behandling
av långvarig smärta
hos de mest sjuka äldre.
Ordf LMK
Gävleborg
Västmanland
Sylvia
Augustini, överläkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Landstinget
Dalarna
Cirka 15.00
Kaffe
Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre.
Henrik Toss, överläkare, internmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Patientfall ur klinisk praxis från gruppen de mest sjuka äldre.
Christina Mörk, distriktsläkare, Uppsala
19.00
Middag på Conventum
Torsdagen den 7 februari
08.00–10.00
Psykiatri: moderator Annika Braman Eriksson, Dalarna
5 enkla steg att bota 80 % av dina ångestpatienter
Christian Rück, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet, Stockholm
Modern depressionsbehandling
Hans Ågren, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
10.00–10.30
Kaffe
10.30–12.00
Diabetes: moderator Lars Steen, Sörmland
Nya diabetesläkemedel – till vem och när?
Björn Eliasson, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
DIAREG – ett regionalt samarbete avseende diabetesvård.
Vibeke Bergmark, överläkare, medicinkliniken, Nyköpings lasarett
12.00–13.00
Lunch
13.00–15.00
Infektion: moderator Mårten Prag, Örebro
Importerade infektioner – vad bör alla förskrivare tänka på?
Anja Rosdahl, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Behandling av HIV – hur påverkas annan läkemedelsförskrivning?
Per Josefsson, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen?
Nils Rodhe, distriktsläkare, Falun
15.00–15.15
Avslutning
Anmälan och upplysningar
► Anmälan via www.orebroll.se/lakemedelsforum eller www.ipuls.se.
SIDAN 3 | NR 4 2012
Nyheter från
Läkemedelskommittén!
Hösten har kommit en bit på väg
och därmed många olika aktiviteter.
Höstarbetet för Läkemedelskommittén inleddes med en planeringsdag då vi gick igenom tillsammans
alla olika arbetsuppgifter kommittén har framför sig. Här är ett
axplock!
Expertgrupperna som kommer i
pappersform. Beslutet tas främst
av miljöskäl men även tryckkostnaderna bidrog till beslutet! Vi
blir dessutom allt duktigare på
att hitta information som ligger
elektroniskt! (Och den som vill
läsa i pappersform kan skriva ut
TT på sin arbetsplats!).
Höstturnén på alla vårdcentraler och större kliniker
Vår höstturné kommer då du läser
detta vara i det närmaste avslutad.
Klinisk farmaci
En av våra apotekare som jobbar
med klinisk farmaci och läkemedelsgenomgångar kommer
från årsskiftet vara föräldraledig.
Rekrytering av en vikarie pågår!
Reklistan 2013
Arbetet med Reklistan för 2013
har påbörjats i de olika expertgrupperna. Några expertgrupper
har inbjudit Katja Hagström från
Arbetsmiljömedicinska kliniken på
USÖ för att få hjälp att värdera
miljöeffekter på läkemedelen i
respektive grupps terapiområde.
Reklistearbetet ska vara avslutat 15
november.
Upphandling av slutenvårdsläkemedel
Läkemedelskommittén har ett samordningsuppdrag avseende slutenvårdsläkemedel för Sörmland,
Örebro och Värmland. Avtalen
kommer att börja gälla från 201301-01.
Mer information kommer i nästa
Terapitips där upphandlingen
kommer att vara det dominerande
temat.
Terapitips
Läkemedelskommittén har beslutat att Terapitips fortsättningsvis
kommer att ges ut i elektronisk
form förutom Terapitips 1 med
kommentarer till Reklistan från
Mellansvenskt Läkemedelsforum
Liksom tidigare anordnar Läkemedelskommittéerna i 7-klövern
en producentobunden 2-dagarsutbioldning 6-7 februari i Örebro
med intressanta föreläsningar.
Utbildningen riktar sig till läkare
oavsett specialitet. Sörmland
ansvarar för ”state of art föreläsningen i år och har inbjudit öl
Björn Eliasson från Sahlgrenska i
Göteborg att föreläsa . Vår egen
Vibeke Bergmark, öl, diabetolog i
Nyköping kommer också föreläsa
om DIAREG-arbetet kring en
gemensam Reklista inom diabetesområdet. Inbjudan kommer
att skickas ut närmaste veckorna
– så glöm inte anmäla dig!
Som tidigare år kommer Läkemedelskommittén bjuda länets
AT-läkare på konferensavgiften!
En riktigt skön höst önskar Läkemedelskommittén
Marie Portström
Informationsläkare
Nytt på
läkemedelsfronten
Generiskt atorvastain 10 mg ingår
i läkemedelsförmånen från 1 juni
2012
Tryptizol (amitrytilinhydroklorid)
försvinner per 1/11. Saroten är ett
alternativ men dosjustering kan
behöva göras eftersom Saroten
(amytriptylinbas) innehåller 13 %
mer aktiv substans. Saroten finns
som 10 och 25 mg. I praktiken
blir det dock att föra över patient
från Tryptizol till Saroten i samma
dos men naturligtvis känna till den
dosskillnad det ändå innebär. P.g.a.
skillnaderna mellan preparaten är
dessa INTE utbytbara på apoteket
utan alla Tryptizolpatienter måste
ställas över till Saroten eller att man
tar ställning till alternativ substans.
Trilafontabletter försvinner per
11/11. Utbytbarhet se artikel i detta
nummer. Däremot blir Trilafondekanoat kvar efter massiva protester
från professionen.
Marie Portström
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
F A K T A • F A K T A
Läkemedel och miljö!
Tänk på att diklofenak,
karbamazepin och ketokonazol påverkar miljön
negativt.
Förskriv alternativt läkemedel om möjligt!
Miljöenheten & Läkemedelskommittén
NR 4 2012 | SIDAN 4
Tablett Trilafon försvinner –
vad ska man byta till, och hur?
I början av sommaren meddelade Läkemedelsverket och läkemedelsföretaget MSD att antipsykosläkemedlet
Trilafon (perfenazin) inte kommer
att tillverkas och tillhandahållas efter den 30 november 2012. Preparaten beräknades börja ta slut på
apoteken under september månad.
Tillbakadragandet gällde från början
både tabletter Trilafon samt Trilafondekanoat injektionsvätska (depåneuroleptikum). I början av september
meddelade dock läkemedels-verket
(2012-09-04) att företaget återtagit sin avregistreringsansökan för
Trilafon-dekanoat injektionslösning,
detta bland annat efter kritik från
professionen.
Trilafon (perfenazin) är ett klassiskt
neuroleptikum som traditionellt har
benämnts för ett mellandosneuroleptikum. Cirka 200 patienter behandlas idag i Landstinget Sörmland
med Trilafon. Preparatet har i flera
senare studier visat en god antipsykotisk effekt till ett fördelaktigt pris
och har under senare år fått något
av ett uppsving i användandet. Det
är därför synd att det försvinner
från marknaden. Något fullständigt
likvärdigt preparat finns inte. Byte
av Trilafon till annat neuroleptikum
måste därför i varje enskilt fall utgå
från en individuell bedömning där
diagnos, symtom, tidigare prövade
läkemedel, njur- och leverfunktion
samt ålder måste vägas in.
Vad gäller behandling med tabletter är det tre neuroleptika som ligger
närmast till hands att ersätta med;
zuklopentixol (Cisordinol), risperidon
(Risperdal) och olanzapin (Zyprexa).
Zuklopentixol är också ett traditionellt mellandosneuroleptikum med
en farmakologisk profil som liknar
den hos perfenazin. Effekt och biverkningar är dock annorlunda, med
en högre risk för sedation och extrapyramidala biverkningar. Risperidon
ger lägre risk för extrapyramidala biverkningar men kan ge ökningar av
prolaktin, vilket hos yngre personer
kan ge t.ex. menstruationsstörningar
och bröstkörteltillväxt. Risperidon är
rekommenderat förstahandsval till
patienter över 65 år. Olanzapin har
en kraftfull antipsykotisk effekt med
relativt låg risk för extrapyramidala
biverkningar. Preparatet kan dock ge
viktsökning och metabol påverkan,
varför det inte rekommenderas till
redan överviktiga patienter eller till
patienter med metabolt syndrom/
diabetes.
Ekvipotenta doser redovisas nedan,
där haloperidol är jämförelsepreparat. Även övergången från Trilafon
till annat neuroleptikum måste utgå
ifrån en individuell bedömning. Ett
rekommenderat förfarande är att
sätta in halva den planerade slutdosen av det nya neuroleptikat samtidigt som aktuell dos perfenazin
halveras. Efter 1-2 veckor sätts perfenazin helt ut och hela den planerade
slutdosen av det nya neuroleptikat
sätts in. I vissa fall kan ett sådant successivt överförande från perfenazin
till annat neuroleptikum behöva ske
under 3-4 veckor och dossänkning av
perfenazin respektive insättning av
det nya neuroleptikat görs då i flera
mindre steg (t.ex. om patienten står
på relativt höga doser av perfenazin).
I de fall patienten inte vill eller det
inte är möjligt att ersätta Trilafon
(perfenazin) med annat neuroleptika
kommer läkemedelsföretaget Orion
att kunna leverera perfenazin (under
namnet Pertasin) på licens, som tabletter 2 och 8 mg.
Ekvipotenta doser:
haloperidol = 1, risperidon = 1, perfenazin = 4, zuklopentixol = 5, olanzapin = 3-4
(dvs. står en patient på 8 mg perfenazin per dag motsvarar detta 10 mg
zuklopentixol och 2 mg risperidon).
Tomas Ljungberg
Sammankallande Expertgrupp
Psykiatri
Utredning och
landstinget Sör
BAKGRUND
AD/HD är ett funktionshinder som
kännetecknas av överaktivitet, impulsivitet och/eller uppmärksamhetsproblem och det har tidigare
framför allt uppmärksammats hos
barn och ungdomar. AD/HD anges
förekomma hos ungefär 5 % av alla
barn under 18 år. Mer uttalad AD/
HD, med samtidiga uppmärksamhets- och aktivitetsproblem (ofta
kallat för kombinerad AD/HD) förekommer hos ungefär en fjärdedel till
hälften av dessa. Funktionshindret är
3-4 gånger vanligare hos pojkar än
hos flickor. Tidigare fanns uppfattningen att AD/HD ”växer bort” och
att motsvarande problem finnas kvar
i vuxen ålder. Senare års forskning
har dock visat att mellan 30 – 50 %
av barn som haft AD/HD under uppväxten har kvar symtom i vuxen ålder
i sådan grad att det påverkar deras
vardagsfunktion negativt. Symtomen
kan dock uppträda på litet annat sätt
än hos barn.
I mycket ungefärliga tal skulle detta
innebära att ungefär 1 % av den
vuxna befolkningen kan uppvisa AD/
HD av en lite mer uttalad grad. För
Sörmlands del, som har en befolkning på c:a 210.000 invånare över 18
år, skulle detta innebära att lite drygt
2.000 personer skulle kunna uppvisa
detta funktionshinder i sådan grad
att sjukvårdens insatser kan behövas.
Det är också viktigt att känna till att
i vissa grupper är förekomsten betydligt högre. Bland personer med
missbruks-/beroendeproblematik förekommer AD/HD hos 20 – 30 %,
bland kriminalvårdens klienter hos
mellan 25 – 45 % och bland allmänpsykiatrins patienter hos drygt 20 %.
Personer med AD/HD uppvisar en
hög grad av psykiatrisk samsjuklighet, och ångest- och depressionsproblematik,
personlighetsstörningar,
autismspektrumstörning,
kognitiv
funktionsnedsättning och missbruk
är vanligt förekommande.
Uppdraget för utredning och be-
SIDAN 5 | NR 4 2012
behandling av AD/HD hos vuxna i
rmland.
handling av barn med AD/HD ligger
hos barn- och ungdomspsykiatrin
men det är relativt nyligen som vuxenpsykiatrin fått uppdraget att utreda och behandla vuxna med AD/
HD. Under våren 2012 har ett nytt
vårdprogram för utredning och behandling av vuxna med AD/HD färdigställts och börjat användas (http://
insidan.dll.se/sv/Styrande-dokument/
Halsosjukvardsstaben/Vardprogramfor-utredning-och-behandling-avADHD-hos-vuxna-i-LandstingetSormland/ ). För att vuxna med AD/
HD som ännu inte har kontakt med
vuxenpsykiatrin ska kunna synliggöras inom andra discipliner och för
att bra underlag ska finnas med i
remisser till vuxenpsykiatrin görs här
en kort beskrivning av vad man bör
tänka på, om man misstänker AD/
HD hos en vuxen person.
VAD KÄNNETECKNAR AD/HD
HOS VUXNA?
AD/HD kännetecknas således av
överaktivitet, impulsivitet och/eller uppmärksamhetsproblem. Uppmärksamhetsproblem innefattar att
personen är lättstörd, tappar fokus,
har svårt att behålla uppmärksamhet och har svårt att planera och organisera en aktivitet. Personen kan
också glömma bort saker och överenskommelser. Vid hyperaktivitet är
individen mer i rörelse än andra, kan
uppvisa konstanta smårörelser och
plocka med saker. Äldre behöver inte
vara synligt överaktiva – de kan istället beskriva en inre rastlöshet, känna
ett ständigt behov av att något skall
hända och de blir lätt uttråkade. Impulsivitet innebär att personen har
svårt att vänta med en reaktion i ord
eller handling och lätt blir otålig.
Vuxna med AD/HD uppvisar ofta svårigheter i det som kallas för exekutiva funktioner, dvs. de funktioner
som ger oss förmågan att planera,
organisera och styra våra handlingar mot uppställda mål och förväntningar. Många vuxna med AD/HD
har därför stora svårigheter att få
sin vardag att fungera när det gäller
att planera, passa tider, komma ihåg
överenskommelser och sköta hem,
arbete och ekonomi. Sekundära problem som missbruk/beroende, kriminalitet, sociala problem, ekonomiska
svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt bland vuxna med
AD/HD.
HUR STÄLLS DIAGNOSEN AD/HD?
AD/HD definieras och/eller diagnostiseras i enlighet med det amerikanska
psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder, APA,
1994; 2000). AD/HD förekommer
med tre underdiagnoser; bara överaktivitet/impulsivitet, bara uppmärksamhetsproblematik eller båda dessa
symtombilder i kombination. Det
finns inget enskilt neuropsykologiskt
test eller laboratorieprov som kan
användas för att ställa diagnos AD/
HD. Diagnos ställs vid de psykiatriska klinikerna genom ett tvärprofessionellt utredningsarbete där såväl
läkare, psykolog, sjuksköterska och
arbetsterapeut ingår. Även självskattningsformulär används.
Ett sådant självskattningsformulär
som visar god reliabilitet och validitet är det som kallas för ASRS-v1.1
(se faktaruta eller länk ovan). Skattningsformuläret är utformat så att
det speglar de diagnostiska frågor
som ingår i diagnosmanualen DSM
och frågorna ger därför också en
god uppfattning av den typ av problematik som är kännetecknande
för AD/HD hos vuxna. AD/HD är ett
funktionshinder som i de typiska fallen har funnits med sedan personen
var ung, och i enlighet med DSM-IV
ska kännetecknande symtom ha funnits före 7 års ålder. Motsvarande besvär ska också finnas i minst 2 olika
sociala sammanhang, t.ex. i hemmet
och på arbetsplatsen.
HANDLINGSPLAN VID MISSTÄNKT AD/HD
AD/HD ska misstänkas när en person
uppvisar avvikelser i, eller subjektivt uppmärksammat problem med,
uppmärksamhet, aktivitetsreglering
och/eller impulskontroll, t.ex. såsom
det beskrevs ovan eller framgår av
frågorna i ASRS-v1.1. Förutom att be
personen beskriva sin vardagssituation, för att belysa aktuella problem,
ska en inledande barndomsanamnes
också tas, för att verifiera att symtom funnits redan tidigt under livet.
Motsvarande problem som debuterar t.ex. som följd av en skilsmässa i
vuxen ålder är per definition inte AD/
HD. Förutom detta kan förslagsvis
även ASRS-v.1 användas. Hur svaren
ska tolkas framgår i vårdprogrammet (se länk ovan). Om personen
uppvisar vardagssymtom i minst två
sociala sammanhang som ger misstanke om AD/HD, motsvarande symtom har funnits sedan barndomen
och ett positivt utslag på ASRS-v1.1
har erhållits skickas en remiss till vuxenpsykiatrisk klinik med önskan om
utredning av AD/HD.
BEHANDLING AV AD/HD HOS
VUXNA
Utifrån den utredning som gjorts,
och som ledde till diagnosen AD/HD,
görs en individuellt utformad behandlingsplan upp tillsammans med
patienten, och helst även tillsammans med anhöriga. Grunden i behandlingen är psykopedagogisk och
psykoterapeutisk och kan t.ex. utgöras av insatser för att kunna strukturera sin vardagssituation med hjälp
av kognitiva hjälpmedel. Behandlingen kan även bestå av kognitiv
beteendeterapi. Som komplement
till detta kan även läkemedelsbehandling ges. Två typer av läkemedel
används; antingen centralstimulerande läkemedel, där omsättningen
av dopamin och eventuellt noradrenalin ökas i hjärnan (metylfenidat
och amfetamin) eller en noradrenerg
återupptagsblockerare
(Strattera,
atomoxetin; som indirekt också ökar
den dopaminerga transmissionen i
vissa delar av hjärnan). Metylfenidat
är rekommenderat förstahandsval.
Psykiatrisk samsjuklighet behandlas
parallellt. Aktivt missbruk får inte förekomma om läkemedelsbehandling
ska ges.
En svår och viktig del av behandling-
serumkoncentrationen och det gäller således att behandla med metylfenidat på ett sådant sätt
att serumkoncentrationen följer individens behov över dygnet av ökad
eller aktivitetskontroll. Detta kan i och för sig nås genom att ge
N R 4uppmärksamhetsförmåga
2012 | SIDAN 6
upprepade små doser av metylfenidat i tablettform med snabbt upptag (immediate release;
IR). metylfenidat
Alternativetutgörs
är att ge
kapsel
med en
blandning
av metylfenidat
medfrisättningsprosnabbt
en med
av en
att färdigställd
är att ge en
färdigställd
kapsel
med Den
kapsel med en
upptag
ochvid
metylfenidat
med fördröjt
frisättning
och upptagmed
(extended
release;
ER).individens
Flera
få klinisk
effekt
rätt tidsintervall
en blandning
av metylfenidat
fil som
bäst passar
behov
olika sådana
kapslar
finns tillgängliga,
där proportionen
mellan
och ER
skiljer
sig ut.
ochFör hög akpå dygnet.
Den kliniska
effekten
är snabbt upptag
och metylfenidat
med IRunder
dygnet
provas
i överensstämmelse
med serumkonfrisättning
och upptag
(extivitet till
kvällen
ger sömnproblem.
därigenom effekten
över dygnetfördröjt
(se tabell
1). Genom
att välja
en kapsel
med
hög andel
IR fås
centrationen
och
det
gäller
således
tended
release;
ER).
Flera
olika
sådaI
vissa
fall
kan
kapsel
en snabbare effekt på förmiddagen och genom att välja en kapsel med hög andel ER fås metylfenidat
en
att behandla med metylfenidat på na kapslar finns tillgängliga, där pro- behöva kombineras med IR-tabletter
fördröjd effekt med mer påtaglig effekt under eftermiddagen. Den kapsel med en
ett sådant sätt att serumkoncentra- portionen mellan IR och ER skiljer sig för att nå optimal behandlingseffekt.
frisättningsprofil
bäst
passar
dygnet provas
ut. För
hög aktivitet
tionen
följer individens som
behov
över
ochindividens
därigenom behov
effektenunder
över dygnet
Atomoxetin
uppvisar
inte denna eftill
kvällen
ger
sömnproblem.
I
vissa
fall
kan
kapsel
metylfenidat
behöva
kombineras
IR-antidedygnet av ökad uppmärksamhets- (se tabell 1). Genom att välja en kap- fekt utan i likhet medmed
andra
förmåga
eller
aktivitetskontroll.
Detsel
med
hög
andel
IR
fås
en
snabbare
pressivas
kliniska
effekt
tar
det
tabletter för att nå optimal behandlingseffekt. Atomoxetin uppvisar inte denna effekt utan i längre
ta kan
i och med
för sigandra
nås genom
att ge effekt
på förmiddagen
ochlängre
genom
tid innan
effektsyns
synsoch
och behandlikhet
antidepressivas
kliniska
effekt tar det
tid innan
fullfull
effekt
upprepade små doser av metylfeni- att välja en kapsel med hög andel ER lingseffekten varierar inte heller över
över dygnet.
dat i behandlingseffekten
tablettform med snabbtvarierar
upptag inte
fås heller
en fördröjd
effekt med mer på- dygnet.
(immediate release; IR). Alternativet
taglig effekt under eftermiddagen.
Preparat
andel IR
andel ER
effektduration
Concerta
22 %
78 %
12 tim
Equasym Depot
30 %
70 %
8 tim
Kapsel Ritalin
50 %
50 %
8 tim
Medikinet Depotkapsel
50 %
50 %
8 tim
tabl Ritalin
100 %
0%
4 tim
tabl Medikinet
100 %
0%
4 tim
Tabell 1. Tillgängliga metylfenidatpreparat, där andel IR och ER samt effektduration visas.
FÖRSKRIVNINGSSTATISK
FÖRSKRIVNINGSSTATISK
åren 2006 – 2011. I snitt behandlavuxna i landstinget Sörmland visar
och att
med
att diagnosen
uppmärksammas
mot slutet
av 1990-talet,
I ochImed
diagnosen
AD/HD AD/HD
desbörjade
6,1 personer
per 1.000 invånare
att användandet
av och
dessafler
medel
personer
kunde utredas
och få diagnos
AD/HD,
harTotalt
också
av läkemedel
mot
började
uppmärksammas
mot slutet
i Sverige under
2011.
settanvändningen
låg
också ökat
kraftigt under
senare år
av 1990-talet,
och fler personer
Sörmland
lågt,nästan
fyra från
(se figur
1). Från
2009 fram tills idag
AD/HD successivt
ökat. I hela landstinget
landet skedde
t.ex. en
fyrfaldig
ökning
av användandet
kunde
utredas
och
få
diagnos
AD/
slutet
med
4,6
behandlade
personer
har
mer
än
en
fördubbling
av AD/HD-läkemedel mellan åren 2006 – 2011. I snitt behandlades 6,1 personer per 1.000av försäljHD, har också användningen av
per 1.000 invånare (källa: Nepi)
ningen skett, och huvudsakligen är
invånare i Sverige under 2011. Totalt sett låg landstinget Sörmlanddet
lågt,
fyra från slutet med
läkemedel mot AD/HD successivt
metylfenidat som används. Som
behandlade
personer
invånare
Nepi)
ökat.4,6
I hela
landet skedde
t.ex. enper 1.000
En lite
närmare(källa:
analys av
försäljframgår ur figuren sker en noterbart
nästan fyrfaldig ökning av använningen av AD/HD-medicinerna
hög förskrivning till kvinnor med
dandet
av
AD/HD-läkemedel
mellan
metylfenidat
och
atomoxetin
till
AD/HD.
En lite närmare analys av försäljningen av AD/HD-medicinerna metylfenidat
och atomoxetin
till vuxna i landstinget Sörmland visar att användandet av dessa medel också ökat kraftigt
under senare år (se figur 1). Från 2009 fram tills idag har mer än en fördubbling av
försäljningen skett, och huvudsakligen är det metylfenidat som används. Som framgår ur
figurenFörsäljning sker en noterbart
hög förskrivning
AD/HD.
metylfenidat Sörmland till kvinnor med
Försäljning atomoxetin Sörmland patienter 20 år och äldre
patienter 20 år och äldre
250000
150000
Kvinnor
100000
Män
50000
0
2009
2010
2011
2012 H1
DDD
DDD
200000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Kvinnor
Män
2009
2010
2011
2012 H1
Figur 1. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter 20 år
och äldre (källa: Concise).
Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår att den
huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar
i åldrarna 10 – 19 år. Hos vuxna är försäljningen relativt jämn i åldersspannet 20 – 40 år, men
AN 7 | NR 4 2012
Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår attS I Dden
huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar
åldrarna
10 –på19
år.förskrivHos vuxna
ärvuxna
försäljningen
relativt
jämn i åldersspannet
– 40 år,
menålder
Tittari man
närmare
hur
Hos
är försäljningen
relativt
åren har kvar 20
problem
i vuxen
ningen
ser ut till
olika åldersgrupjämn i åldersspannet
40 år, AD/HD
borde
detta
att dem
när dagens
därefter
minskar
användandet successivt.
Då man 20
nu–tolkar
så att
c:a innebära
hälften av
per framgår
attAD/HD
den huvudsakliga
menungdomsåren
därefter minskar
– 19-åringar
blir vuxna
kommer
som haft
under barn- och
haranvändandet
kvar problem 10
i vuxen
ålder borde
detta
förskrivningen av både metylfenidat
successivt. Då man nu tolkar AD/HD
användningen av AD/HD-läkemedel
innebära att
närtilldagens
10 – 19-åringar
blir vuxna
kommer
användningen
avöka
AD/HDoch atomoxetin
sker
barn och
så att c:a hälften
av dem
som haft
än mer att
i äldre åldersgrupper.
läkemedel
än
mer
att
öka
i
äldre
åldersgrupper.
ungdomar i åldrarna 10 – 19 år.
AD/HD under barn- och ungdoms-
Försäljning atomoxetin Sörmland jan-­‐ juni 2012 i olika åldersgrupper
14000
180000
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
12000
10000
Kvinnor
Män
DDD
DDD
Försäljning metylfenidat Sörmland jan-­‐juni 2012 i olika åldersgrupper
8000
6000
Kvinnor
4000
Män
2000
0
0 till 9 10 till 20 till 30 till 40 till 50 till
år
19 å r 29 å r 39 å r 49 å r 59 å r
över
60 å r
0 till 9 10 till 20 till
år
19 å r 29 å r
30 till 40 till 50 till
39 å r 49 å r 59 å r
över
60 å r
Figur 2. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter i
olika åldrar (källa: Concise).
Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri. Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik.
Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri
Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik.
KURS
LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE avancerad nivå 7,5 hp
Denna kurs är inom ett högprioriterat område och vänder sig till dig
som är legitimerad sjuksköterska inom såväl kommun som landsting,
offentlig som privat verksamhet.
Mälardalens högskola ger i samarbete med Läkemedelskommittén
Landstinget Sörmland kursen Läkemedel och äldre under våren 2013.
Detta som ett led i den pågående samhällsdebatten där äldres läkemedelssituation har lyfts på agendan från såväl politiker som myndigheter.
Kursen fokuserar på den äldre patientens förutsättningar för att tillgodogöra sig läkemedel, nytta/riskperspektivet samt hur läkemedelssituationer
kan förbättras för denna stora patientgrupp. Vidare läggs fokus på en
ändamålsenlig och rationell behandling för de vanligaste diagnoserna hos
målgruppen. Kursen omfattar 7,5 högskolepoäng, kvartsfart.
Studieort: Eskilstuna
Studietid: v 4-23, 2013
Kurskod: BMA013
Anmälningskod: MDH-12004
Mälardalens högskola erbjuder
dessutom fler kurser inom
detta område, bland annat
Läkemedelsbiverkningar –
farmakovigilans utifrån
ett sjuksköterskeperspektiv samt
Smärta och smärtbehandling.
SISTA
ANSÖKNINGSDAG
15 oktober 2012
Läs mer på: www.mdh.se/hvv/utbildning/kurser
I samarbete med:
För mer information kontakta:
Kerstin J Blomgren, universitetslektor i
Medicinsk vetenskap, Mälardalens högskola,
016-15 34 26, 073-96 07 290.
Ansök via www.antagning.se
NR 4 2012 | SIDAN 8
Vuxen-ADHD Självrapportskala
(ASRSDv1.1)-Symtom-checklista
Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista
Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista
Patientens namn: ___________
Dagens datum:________________
Patientens namn: ___________
Dagens datum:________________
Besvara frågorna nedan genom att skatta dig själv med hjälp av skalan till höger. För varje fråga, sätt ett kryss i
Besvara
genom
digoch
själv
meddig
hjälp
skalan
till höger. För
varje gärna
fråga,den
sätt ifyllda
ett kryss i
den
ruta frågorna
som bäst nedan
beskriver
hur att
du skatta
har känt
betett
de av
senaste
6 månaderna.
Lämna
den
ruta
som
bäst
beskriver
hur
du
har
känt
och
betett
dig
de
senaste
6
månaderna.
Lämna
gärna
den
ifyllda
checklistan till din läkare vid dagens besök.
checklistan till din läkare vid dagens besök.
FRÅGA
Aldrig Sällan Ibland Ofta
Mycket
FRÅGA
Aldrig
Sällan
Ibland
Ofta
Mycket
(0)
(1)
(2)
(3)
ofta (4)
(0)
(1)
(2)
(3)
ofta (4)
1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna
1 Hur
ofta har Duprojekt,
svårigheter
med
avsluta de
sista detaljerna
i en uppgift/ett
när de
merattkrävande
momenten
har
iavklarats?
en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har
2 avklarats?
Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och
2 Hur
harska
Du utföra
svårigheter
med att
fåkräver
ordning
på saker och
ting ofta
när Du
en uppgift
som
organisation?
ting
när
Du
ska
utföra
en
uppgift
som
kräver
organisation?
3 Hur ofta har Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex
3 läkarbesök,
Hur ofta hareller
Du problem
att komma ihåg avtalade möten t ex
åtaganden?
läkarbesök,
eller
åtaganden?
4 Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta
4 Hur
händer
det attsom
du undviker
eller skjuter
på att sätta
igångofta
med
en uppgift
kräver mycket
tankemöda?
igång
med
en
uppgift
som
kräver
mycket
tankemöda?
5 Hur ofta händer det att Du sitter och plockar med något eller
5 Hur
oftapå
händer
det rör
att händer
Du sittereller
ochfötter
plockar
något
eller
skruvar
Dig och
närmed
Du är
tvungen
skruvar
på längre
Dig och
rör händer eller fötter när Du är tvungen
att
sitta en
stund?
att
sitta
en
längre
stund?
6 Hur ofta känner Du Dig överaktiv och tvungen att hålla igång
6 Hur
känner
överaktiv och tvungen att hålla igång
som ofta
om Du
gickDu
på Dig
högvarv?
som
om
Du
gick
på
högvarv?
7 Hur ofta händer det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en
7 Hur
ofta
händer
det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en
tråkig
eller
svår uppgift?
eller
svår uppgift?
8 tråkig
Hur ofta
händer
det att Du har svårt att hålla kvar
8 Hur
ofta
händer
detnär
att Du
Du utför
har svårt
att eller
hållamonotont
kvar
uppmärksamheten
tråkigt
arbete?
uppmärksamheten
när
Du
utför
tråkigt
eller
monotont
9 Hur ofta händer det att Du har svårt att koncentrera Digarbete?
på
9 Hur
ofta säger,
händeräven
det att
svårt
att koncentrera
vad folk
närDu
dehar
pratar
direkt
till Dig? Dig på
närDu
deförlägger
pratar direkt
10 vad
Hur folk
ofta säger,
händeräven
det att
ellertill
harDig?
svårt att hitta
10 Hur
ofta
händer
det
att
Du
förlägger
eller
har
svårt att hitta
saker hemma eller på arbetet?
saker
hemma
eller
på
arbetet?
11 Hur ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i
11 Hur
ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i
din omgivning?
din
omgivning?
12 Hur ofta händer det att Du lämnar Din plats under möten eller
12 iHur
oftasituationer
händer detdär
attDu
Duförväntas
lämnar Din
plats
under möten eller
andra
sitta
kvar?
i
andra
situationer
där
Du
förväntas
sitta
kvar?
13 Hur ofta händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt
13 Hur
oftastilla?
händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt
att vara
att
vara
stilla?
14 Hur ofta händer det att Du har svårt att gå ner i varv och
14 Hur
oftaavhänder
har svårt
koppla
när Dudet
harattenDu
stund
över?att gå ner i varv och
koppla
när Dudet
harattenDu
stund
över?på Dig med att prata för
15 Hur
oftaavhänder
kommer
15 Hur
ofta
händer
det
att
Du
kommer
på Dig med att prata för
mycket i sociala sammanhang?
mycket
i
sociala
sammanhang?
16 Hur ofta händer det att du avslutar meningar åt dem du talar
16 Hur
händer
det att
du avslutar
med,ofta
innan
de själva
hinner
avslutameningar
dem? åt dem du talar
med,
innan
de
själva
hinner
avsluta
17 Hur ofta händer det att Du har svårt dem?
att vänta på Din tur i
17 situationer
Hur ofta händer
att Du har svårt att vänta på Din tur i
då detdet
krävs?
då detdet
krävs?
18 situationer
Hur ofta händer
att Du avbryter/stör andra när de är
18 Hur
ofta
händer
det
att Du avbryter/stör andra när de är
upptagna?
upptagna?
SUMMA: ______________________________
SUMMA: ______________________________
SIDAN 9 | NR 4 2012
Landstinget Sörmland och länets kommuner
arbetar framgångsrikt med läkemedel för äldre
Landstinget Sörmland och de nio
kommunerna i länet har kommit
en bra bit på vägen med att förbättra vården för ”De mest sjuka
äldre” med avseende på läkemedel. Resultaten första halvåret
med en sänkning med 4,98 %
innebär en hedrande fjärdeplats
bland Sveriges Landsting . Målet
är att sänka antalet potentiellt
riskfyllda läkemedelsförskrivningar med ytterligare 5% till
sista september 2012 dvs ett år
efter start. Uppnådda mål innebär dessutom prestationsersättning i form av pengar till Landsting och Kommuner. Satsningen
fortsätter under 2013 och 2014.
Äldre sköra patienter är särskilt
känsliga för biverkningar och andra
oönskade effekter av läkemedel. Det
är därför av stor vikt att vi prioriterar att minska olämplig läkemedelsanvändning inom denna mycket
månghövdade målgrupp.
I den nationella satsningen ”Bättre
liv för sjuka äldre” som drivs av
Sveriges Kommuner och Landsting
(SKL) tillsammans med regeringen,
är äldres läkemedelsanvändning ett
prioriterat område. Målet är att användning av 1) olämpliga läkemedel, 2) olämpliga kombinationer av
läkemedel och 3) riskfyllda psykofarmaka tillsammans ska minskas med
tio procent.
Tittar man på resultaten på kommunnivå sticker Trosa ut med en
minskning på femton procent följt
av Vingåker med åtta procent.
”Ökad kunskap, fler läkemedelsgenomgångar, intresserade och engagerade läkare och sjuksköterskor”
anges som framgångsfaktorer från
Trosa kommun.
Läkemedelskommitténs mångåriga
satsning med fokus på äldre och läkemedel i form av utbildningar och
systematiskt införande av läkemedelsgenomgångar är en annan viktig
faktor bakom de goda resultaten.
Huvudanledningen till att vi lyckats
väl måste ändå vara det breda fokus
på äldre och läkemedel som nu
finns i hela länet. Att engagemanget
finns hos politiker, tjänstemän och
hos de olika professionerna i vården
som arbetar med äldre bäddar för
att Sörmland kan bli ännu bättre.
Och därmed förskona sköra äldre
från medicinering de far illa av.
För samarbetsgruppen äldre och
läkemedel
Ruth Lööf och Marie HolmbergClausen
F A K T A • F A K T A
Undvik Propavan, Atarax
och Tramadol, till äldre!
Hög risk för biverkningar
även med inkontinensmedel.
Medelförändring olämpliga läkemedel
201108-201206
"Bättre liv för sjuka äldre"- Sörmland och
kommunerna
3,27
-2,52
-4,98
-6,35
-4,87
-4,08
-3,71
-6,05
-8,01
Källa: SKL ”Bättre liv för sjuka äldre”, utdataportalen
-15,05
Trosa
Vingåker
Eskilstuna
Flen
Sörmland Katrineholm
Nyköping
Strängnäs
Gnesta
Oxelösund
NR 4 2012 | SIDAN 10
Ny blodförtunnande
behandling
vid akut
hjärtinfarkt
Sedan början av maj har vi inom
Landstinget Sörmland börjat använda det blodförtunnande läkemedlet Brilique (ticagrelor) istället
för Clopidogrel hos patienter med
akut hjärtinfarkt som är yngre än
75 år och som är aktuella för invasiv
utredning med kranskärlsröntgen.
Brilique tillhör liksom Clopidogrel gruppen P2Y12 receptorblockerare och är
en potent trombocythämmare. I den sk
PLATO studien på drygt 18 000 pat sågs
en signifikant bättre effekt av Brilique
jämfört med Clopidogrel gällande kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke.
Det noterades i studien ingen signifikant ökning av allvarliga blödningar
men med tanke på att Brilique är en
mer potent trombocythämmare har vi i
nuläget begränsat behandlingen till att
första hand gälla patienter < 75 år då
vi vet att äldre patienter har en större
blödningsbenägenhet.
Biverkningsprofilen hos Brilique skiljer
sig inte nämnvärt från Clopidogrel
förutom att man i ovan nämnda studie
såg en ökad frekvens dyspne som dock
oftast var av lätt till måttlig intensitet
och spontant övergående. Om patienten efter genomgången hjärtinfarkt /
Briliqueinsättning utvecklar dyspne är
det viktigt att ha i åtanke ev tillkomst
av hjärtsvikt som orsak till dyspnebesvären och inte ta för givet att det rör sig
om Briliquebiverkan.
Brilique skall ges tillsammans med ASA
såvida detta inte är specifikt kontraindicerat och behandlingen med Brilique
rekommenderas i 12 månader efter
genomgången akut hjärtinfarkt och att
speciellt observera är att Brilique ges två
gånger dagligen i dosen 90 mg x 2 .
Stefan Pettersson
För Expertgrupp Hjärta-kärl
Nygammalt om
trombolys vid stroke
Alla som jobbar inom sjukvården bör
känna till att patienter med nydebuterade symptom på stroke snarast
möjligt skall bedömas och utredas
avseende möjlighet att ge trombolys. Målet är att rädda hjärnceller
som befinner sig i en zon med låg
blodförsörjning, men ändå tillräcklig
för att de ska överleva några timmar.
Om man med trombolys återställer
blodflödet finns förutsättning för att
cellerna ska återhämta sig med förbättring av funktionen som resultat.
Trombolys vid hjärninfarkt ges sen
2004-12-01 vid samtliga sjukhus i
Sörmland och det finns ett länsgemensamt vårdprogram. Utvecklingen går framåt och indikationer och
rutiner förändras, ibland snabbare
än vårdprogrammet hinner revideras. Så jag tänkte påminna om
denna viktiga behandlingsmetod
och belysa några förändringar som
inträffat senaste åren.
1 inom 3 timmar och rekommendation 2 i intervallet 3-4,5 timmar. Så
sen en tid tillbaka är det tidsgränsen
4,5 timmar som gäller i Sörmland.
Åldersgränsen har tidigare varit 80
år, helt enkelt för att det varit en
gräns i de studier som genomförts.
Studier där äldre patienter inkluderas pågår och i sin consensus från
2010 anger Karolinska Stroke Update att trombolys till patienter >80
år inte innebär högre risk om man
följer indikationer och kontraindikationer i övrigt. I Sörmland har ambulansen för närvarande en åldersgräns på 85 år för att dra igång ett
strokelarm. Individuell bedömning
skall göras av läkare avseende vinst
och risk för denna patientgrupp –
liksom man egentligen gör för yngre
patienter också.
Det belyser det faktum att vinsten
är större ju tidigare behandlingen
insätts och att handläggningen ska
vara skyndsam, vid behandling inom
90 minuter är NNT 4,5!
Under 2012 har det s.k. direktspåret för trombolys vid hjärninfarkt
införts. Det innebär att patienter
vid strokelarm förs direkt till datortomografi. Remiss med basala data
utfärdas av sköterska på akutmottagingen. Läkare larmas också och
beger sig till Radiologen för att där
på plats bedöma patient, få besked
om resultat av DT-undersökning och
gå igenom checklistor. Syftet är att
vinna tid och rejält förkorta den så
kallade dörr-till-nål-tiden. Så här
långt verkar det mycket lovande
– det är både kortare handläggningstider och fler patienter som får
behandling. Arbete pågår för att
följa upp och utvärdera den ändrade
rutinen inklusive inrapportering till
kvalitetsregistret Riks-Stroke. Ansvarigt för utveckling och utvärdering
är Länsstrokerådet där ordförande är
Bo Danielsson, neurolog på Mälarsjukhuset.
Enligt Socialstyrelsens Nationella
riktlinjer för strokesjukvård har trombolysbehandling rekommendation
Budskapet är således: Om man kommer i kontakt med patienter med
symptom på stroke och bedömer att
Trombolytisk behandling med tissue
plasminogen activator (tPA) har
i studier visat gynnsam effekt på
prognosen vid hjärninfarkt både avseende död och beroende vid ADL.
En förutsättning är att rätt patienter
selekteras. Metaanalyser av genomförda studier har visat att ”number
needed to treat” (NNT) är 10 vid
behandling inom 3 timmar efter
symptomdebut. ECASS-III-studien
som publicerades 2009 visar att det
finns tydliga vinster med behandling
även i tidsintervallet 3-4,5 timmar,
men NNT är 14, dvs något högre.
SIDAN 11 | NR 4 2012
de hinner komma till sjukhus inom
3,5-4 timmar efter insjuknandet
skall ambulans larmas och i och
med det sätts processen med
strokelarm igång. Om en patient
som redan befinner sig på sjukhus
insjuknar med strokesymptom ska
man skyndsamt kontakta medicinjour/trombolysjour. Riktlinjer kan
snabbt förändras och åldersgränser
och tidsintervall bli inaktuella. Det
är därför aldrig fel att höra av sig
för en diskussion.
Anna-Karin Wärme,
överläkare på Neurologmottagningen Mälarsjukhuset och
sammankallande för Läkemedelskommitténs expertgrupp för
neurologiska sjukdomar.
Källor:
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
för strokesjukvård från 2009 med
komplettering 2011
The Lancet Neurology, vol 8,
s 1095-1102, december 2009
Karolinska Stroke Update Consensus 2010.
F A K T A 1
Asymtomatisk bakterieuri (ABU): ska
inte behandlas frånsett under graviditet
och inför urologiska ingrepp. Gäller
kvinnor och män.
Cystit hos kvinnor: ge en kort kur av
mecillinam eller nitrofurantoin.
Pyelonefrit hos kvinnor: Ciprofloxacin i
första hand, efter odling trimetoprim/
sulfa, vid graviditet ceftibuten (Cedax).
Behandlingstid vid okomplicerad sjukdom: 7 dagar för Ciprofloxacin, övriga
10-14 dagar.
UVI hos män: samtidig förekomst av
feber eller dunkömhet över njure
avgörande för val av behandling. UVI
symtom utan feber behandlas med
mecillinam eller nitrofurantoin i 7 dagar. UVI med feber ges i första hand
ciprofloxacin, efter odlingsvar kan
trimetoprim/sulfa ges, vid resistens/
överkänslighet mot föregående båda
preparat kan ceftibuten ges i dosen 400
mg x 2. Behandlingstid 14 dagar.
F A K T A 2
Bensår
Alla kroniska sår koloniseras av bakterier. Odling tas endast vid kliniska
tecken på infektion: ökad rodnad runt
såret eller ökad smärta. Ökad sekretion är inte alltid tecken på infektion.
Vid klinisk infektion kan s aureus och
streptokocker behandlas, men fynd av
gramnegativ flora
(e coli, klebsiella, pseudomonas) är ut-
Ett av våra viktigaste
antibiotika
Ciprofloxacin är ett av våra viktigaste antibiotika dels på grund
av den goda baktericida effekten, dels eftersom det är ett peroralt behandlingsalternativ vid
febril UVI. Men ciprofloxacin är
ett av de mest resistensdrivande
antibiotika och onödig användning måste absolut undvikas.
Tre strategier för en minskad ciprofloxacinanvändning:
1. Behandla inte cystiter med ciprofloxacin, gäller även män.
2. Undvik att behandla fynd av
gramnegativa bakterier i bensår med
antibiotika.
3. Följ rekommenderad behandlingstid.
tryck för en kolonisation och behandlas
inte. Vid diabetesgangrän är det ibland
nödvändigt att ge en kort kur (14 dagar) Ciprofloxacin i kombination med
ett antibiotika med stafylokocktäckning, exempelvis flukloxacillin eller
klindamycin.
F A K T A 3
Ciproxin tillhör gruppen kinoloner är
en grupp syntetiska antibiotika som
upptäcktes på 1960-talet och vidareutvecklades under 70- och 80-talet under
namnet flourokinoloner.
Kinoloner verkar genom att påverka
DNA-syntesen hos bakterier. Kinoloner
är effektiva antibiotika och har en
baktericid effekt.
Resistens mot fluorokinoloner är oftast
kromosomalt medierad. Resistensen kan
också bero på en minskad permeabilitet för preparatet eller aktiv efflux ut
ur bakterien. På senare år har även en
plasmidmedierad resistens beskrivits, en
sådan resistens kan lätt spridas mellan
olika bakteriearter genom överföring
eller utbyte av plasmider.
Biverkningar av ciprofloxacin förekommer framför allt hos äldre patienter.
Preparatet är neurotoxiskt och kan
ge upphov till sömnsvårigheter, yrsel,
parestesier och kramper.
Biverkningarna är dosberoende och
reversibla, och det är inte ovanligt att
äldre fått en för hög dos i förhållande
till njurfunktionen. Bland ovanliga
biverkningar kan hälseneruptur och
fototoxicitet nämnas.
Bra kan bli bättre
Försäljningen av ciprofloxacin har
minskat sedan 1990-talets början,
fram för allt vad det gäller behandlingen av cystit hos kvinnor. Men det
senaste året har användningen av
ciprofloxacin i Sörmland ökat i såväl
öppenvården som slutenvården, stick
i stäv med STRAMAs mål om ytterligare minskning. Det är positivt att
kvoten ciprofloxacin av all urinvägsantibiotikaförskrivet till kvinnor 18-74
år i öppenvård långsamt minskar och
idag ligger på 14 %, STRAMAs mål
är att ligga under 10%. I slutenvård
däremot ligger ciprofloxacinanvändningen över riksgenomsnittet och
där finns möjlighet till förbättring.
En cystit som diagnostiseras under
sjukhusvård kräver i normalfallet inte
bredare antibiotikabehandling.
Resistensutvecklingen är det huvudsakliga skälet till vår strävan att
minska antibiotika, både var det gäller
total volym och specifika preparat.
Resistensutvecklingen mot ciprofloxacin är på många håll i världen alarmerande; gonokocker i Sydostasien
betecknas som totalresistenta, och
ciprofloxacin är inte heller ett behandlingsalternativ i Sverige, multiresistenta gramnegativa tarmbakterier finns
i höga halter i vattendrag i Indien
för att bara nämna två exempel. I
Sverige är 13 % av E coli, som är vår
vanligaste urinvägspatogen, resistent
mot ciprofloxacin. För trimetoprim är
resistensen 20 %, dvs var femte E coli
är resistent. Därför rekommenderar vi
inte längre trimetoprim som empirisk behandling vid UVI. Sker samma
utveckling med resistensen mot
ciprofloxacin innebär det att vi inte
har några potenta perorala alternativ
för emprisk behandling av exempelvis
febril UVI . Några nya antibiotika mot
gramnegativa bakterier är inte att
vänta från läkemedelsindustrin på 1015 år. Därför måste vi hushålla med
de vi har för att ha tillgång till effektiva medel även i framtiden.
Maria Remén
Sammankallande expertgrupp
STRAMA
NR 4 2012 | SIDAN 12
Hur ser biverkningsrapporteringen i
Sverige och Sörmland ut för 2011?
Läkemedelsverket är den myndighet som tar emot och sammanställer rapporter om läkemedelsbiverkningar. Alla rapporter
matas in i SWEDIS (den svenska
biverkningsdatabasen).
Alla biverkningar avseende läkemedel bör rapporteras framförallt
om de är nya på marknaden. Via
rapporteringen ökas vår kunskap om
biverkningar och hur läkemedel kan
användas på ett ändamålsenligt och
säkert sätt.
Vilka ska rapportera biverkningar?
Rapporskrivare kan vara läkare eller
sjuksköterska. Men även allmänheten har möjlighet att rapportera in
misstänkta biverkningar.
Vilka läkemedel SKA rapporteras?
• Alla misstänkta biverkningar
på nya läkemedel som inte finns
upptagna i produktinformationen.
Kunskapen om ovanliga biverkningar är oftast mycket begränsad.
Rapportering är därför mycket viktig
för att klargöra ett nytt läkemedels
riskprofil.
• Allvarliga eller oförutsedda biverkningar eller biverkningar som tenderar att öka i frekvens hos läkemedel
som inte räknas som nya.
Läkemedelsverket har sammanställt statistik för biverkningsrapporter som kommit in under
2011.
597 rapporter hade inkommit från
allmänheten.
Liksom tidigare utgjorde vaccinerna
de mest frekvent rapporterade läkemedlen. 16 % (808st) varav 184 st.
Pandemrix och 101 st. narkolepsi.
Inom gruppen vacciner i barnhälsovårdsprogrammet 2011 finns 45
allvarliga rapporter inlämnade.
På läkemedelssidan dominerar Waran med 183 rapporter därefter Enalapril 133 rapporter och sedan tre
TNF-hämmare (Remicade, Humira
och Embrel).
Biverkningsrapportering från
Sörmland
Totalt har det kommit in 45 rapporter från Sörmland under 2011 varav
14 klassades som allvarliga. 42 st. av
dessa bedöms ha ett troligt samband mellan beskrivna biverkningar
och läkemedelet. Ett dödsfall fanns
inrapporterat men saknade troligt
samband med läkemedel
Pandemrix stod för 5 rapporter,
Lucentis för 4. Waran , Gelofusine,
Simvastatin, Vaxigrip, Infanrix polio
och Lyrica hade vardera en rapport.
För Victoza hade inkommit en rapport.
Vilka professioner rapporterar?
86 % - läkare, varav 25 (56%) från
sjukhusläkare 12 (26%) från allmänläkare
4 % Sjuksköterskor i kommun
Totalt inkom 4919 rapporter varav
2825 bedömdes som ” ej allvarliga”.
101 st. utgjorde dödsfall och 1995
var allvarliga men orsakade inte
något dödsfall.
4 %, sjuksköterskor i öppenvård (2
rapporter)
2 %, sjusköterskor i slutenvård (1)
Tandläkare öppenvård 1 rapport.
All biverkningsrapportering bidrar till
att öka kunskapen om läkemedels
säkerhet och kunskapen om hur
tillgängliga läkemedel kan användas
på mest ändamålsenligt sätt.
Det är därför viktigt att vi rapporterar in misstänkta biverkningar!
Nu kan man rapportera misstänkta
biverkningar elektroniskt! www.
lakemedelsverket.se/rapportera
Marie Portström
Informationsläkare
Ny biverkningsrapportering
inom EU från
1207
Sedan tidigare har det funnits en
europeisk databas avseende biverkningar inom EU; (EudraVigilande).
Den nya lagstiftningen inbegriper
rapporter från professionen och
numera även patienter.
Vidare har begreppet ”biverkningar
”som ska rapporteras” utvidgats
med följande;
• Överdos
• Felanvändning
• Missbruk
• Medicineringsfel
• Bristande effekt av vacciner, antikonceptionsmedel, läkemedel vid
livshotande tillstånd.
Rapporteringen sker elektroniskt via
Läkemedelsverkets länk
www.lakemedelsverket.se/rapportera
Marie Portström
Informationsläkare
SIDAN 13 | NR 4 2012
Nutritionsbehandling med medicinska livsmedel (FSMP)
- En viktig del i behandlingen vid kirurgi i kolon och rektum
Symtom från mag-tarmkanalen
leder inte sällan till svårigheter med
fullvärdig nutrition för patienter med
kolorektal cancer. Det bristande såväl energi- som näringsintaget leder
till ett icke optimal utgångsläge inför
den planerade kirurgin. Att kirurgpatienter ofta väger mindre vid utskrivning jämfört med inskrivning är
ett resultat av den bakomliggande
sjukdomen, det kirurgiska ingreppet samt ett bristande näringsintag.
Postoperativa komplikationer är
vanligare bland undernärda patienter, dock är situationen inte alltid så
enkel då det ofta är de svårast sjuka
som också är mest undernärda.
För att motverka/minska denna
problematik behöver dessa patienter
identifieras så tidigt som möjligt.
Målet är att alla patienter som
kommer till kirurgmottagningen
med misstänkt kolorektal cancer ska
bedömas enligt Subjektive Global
Assessment (SGA). Genom att
titta på aktuell vikt och vikthistorik,
nutritionsproblem, aktivitet senaste
månaden samt fysisk påverkan som
förlust av subkutant fett, muskelmassa samt eventuella ödem, kan
patienternas nutritionsstatus bedömas och riskpatienter identifieras.
Kortvarig intensiv nutrition preoperativt har visat sig kunna förbättra
även svårt undernärda patienters
funktioner, stora studier visar även
på minskad förekomst av postoperativa komplikationer. Den intensiva
preoperativa nutirionsbehandlingen
kan ske antingen oralt, enteralt eller
intravenöst och medför förbättring
av många funktioner. Redan efter tre till fyra dagars nutrition ses
förbättring av muskelfunktion vilket
förbättrar forcerad exspiratorisk volym, även om det dröjer länge innan
förlorad muskelmassa kan återställas. Nutrition i upp till sju dagar ökar
förmågan till sårläkning samt har
visat sig förbättra patientens mentala tillstånd. När möjlighet finns att
sträcka perioden med preoperativ
nutrition till 14 dagar ses också
förbättring av immunförsvar med
ökning av T-lymfocyter.
Vanlig mat utgör alltid den självklara
grunden för all nutritionsbehandling
och individuell kostrådgivning bör
alltid ske utifrån den aktuella patientens förutsättningar. Att genomföra
och vidmakthålla kostförändringar
tar dock ofta tid. I det brådskande
preoperativa skedet, med mer eller
mindre svåra nutritionsproblem, är
patienterna därför oftast i behov
av medicinska livsmedel, så kallade
näringsdrycker/kosttillägg. Hos de
patienter som enligt SGA bedöms
vara något/misstänkt till allvarligt
malnutritierade initieras dietistkontakt. Efter bedömning av patientens
aktuella kost och nutritionsproblem
görs en individuell bedömning av
behovet av kosttillägg. Energirika
eller energi- och proteinrika näringsdrycker ska komplettera en i övrigt
energi- och proteinrik kost, målet är
att uppnå minst energibalans för att
motverka fortsatt ofrivillig viktförlust
inför den planerade kirurgin.
När det är möjligt att tillföra extra
energi och näring oralt är det alltid
förstahandsalternativet. Vid fortsatt
bristande energiintag trots ovan
beskrivna åtgärder, bör i nämnd
ordning enteral och möjligen senare
även parenteral nutrition övervägas
till dessa patienter.
Utöver de nutritionsproblem som
tillhör cancersjukdomen så som
förlust av fett- och muskelvävnad,
aptitlöshet samt ökad energiförbrukning, kan problematiken försvåras
ytterligare för vissa av kolorektal
cancerpatienterna. I ändtarmen ger
tumörer ofta tydligare symtom samt
trängningar till att tömma tarmen.
Så gott som alltid när tumören
förtränger tarmen så att passage
av avföring försvåras, blir behovet
av nutritionsbehandling ytterligare
ökat. I dessa fall gör ansvarig läkare
en bedömning av möjlig passage i
lumen och därefter tas beslut om
patienten fram till operationsdagen
ska inta slagglåg eller helt slaggfri
kost. Kosterna syftar till att minska/
minimera avföringsvolymen i tarmen
och därmed minska risken för stopp
i tarmen och vidare behovet av akut
omhändertagande.
Den helt slaggfria kosten består till
100 % av slaggfria näringsdrycker.
En individuell bedömning utav
energi- och proteinbehovet behöver
göras och utifrån det ordineras patienten energirika och/eller energioch protienrika näringsdrycker. Ofta
brukar det röra sig om att patienten
dagligen ska dricka mellan fem och
tio stycken näringsdrycker beroende på energibehov. Genom god
stöttning och motivering till behandlingen ses ofta god compliance. I
den slagglåga kosten ingår endast
så gott som fiberfria livsmedel, all
frukt, grönsaker och fiberinnehållande spannmål utgår. För att såväl energi- men framför allt näringsintaget
ska bli adekvat behöver även denna
kost innehålla näringsdrycker. Målet
är att utgå ifrån att 50 % av energibehovet ska komma från kompletta
näringsdrycker för att säkerställa
adekvat nutrition preoperativt.
De medicinska livsmedlen fortsätter ofta att vara en viktig del av
energi- och näringsintag även de
första dagarna efter kirurgin. Redan
den första postoperativa dagen är
absorptionen från tunntarmen sannolikt fullt tillfredsställande. Tömningshastigheten i ventrikeln är dock
reducerad de första 24 timmarna
men normaliseras därefter, förutsatt
att morfin inte ges. Funktionen i
kolon normaliseras allra sist, något
som kan ta mellan 48-72h efter ingreppet i buken. En viktig poäng att
minnas är dock att såväl gasavgång
som avföring kommer igång snabbare då kolon stimuleras av tidigt
postoperativt energi- och näringsintag.
Aptitlöshet och illamående hindrar
ofta patienterna att första dagarna
efter operationen kunna täcka sitt
energibehov med vanlig mat, även
då extra energiberikad mat serveras,
så kallad E-kost. Läkningsprocessen är även i sig något som skapar
ett ökat energibehov, något som
försvårar problematiken ytterligare.
Risken för ofrivillig viktnedgång och
undernäring är fortsatt stor även
postoperativt även om tumören i sig
nu är avlägsnad. Detta skapar behov
NR 4 2012 | SIDAN 14
av tilläggsnutrition, i första hand
i form av näringsdrycker. Patienterna informeras redan preoperativt
om näringsdryckernas viktiga del i
rehabiliteringen och stimuleringen
av tarmen. Målet är att patienterna
dagarna efter operationen ska
dricka tre stycken näringsdrycker
per dag, detta är något som även
ska bokföras i patientens egen
loggbok som följer patienten under
vårdtiden. Loggboken gör patienten
delaktig i vården och tydliggör vad
som förväntas av patienten för bästa
möjliga rehabilitering.
I de fall där patienten har haft en
ofrivillig viktnedgång innan eller
efter kirurgin kan medicinska livsmedel förskrivas för en kortare rehabiliteringsperiod i hemmet. Dietist
kontaktas för individuell bedömning
i de fall där läkare eller sjuksköterska
noterat viktnedgång eller att näringsdryckerna på avdelningen även
vid utskrivning har en betydande
del i patientens totala energi- och
näringsintag över dygnet.
De kosttillägg som bör användas till
denna patientkategori är de som
enligt Reklistan rekommenderas vid
undernäring/aptitlöshet. Kompletta
drycker är alltid förstahandsval.
Studier har visat att Fortimel Energy
är en helt slaggfri näringsdryck. Beprövad erfarenhet har dock påvisat
bättre compliance när behandlingen
kan baseras på en större variation av
produkter och motsvarande produkter från andra företag används
som regel när slaggfri och slagglåg
kost ordineras. Även Fresubin Energy
Drink och Resource Komplett Näring
förskrivs i många fall. Om mängden näringsdryck blir ett problem
för patienten kan en mer energität näringsdryck användas, t.ex.
Fresubin 2kcal Drink eller Resource
2.0. Huvudsaken är att förskriva
näringsdrycker inte innehåller fibrer.
Enstaka icke komplett näringsdryck
(klar dryck) så som Fortimel Jucy
eller Resource Addera plus kan bidra
med en liten mängd av energitillförseln för att öka variationen i kosten
och därmed chanserna till god
följsamhet.
Frida Segerberg
Dietist Paramedicin
Medicinska livsmedel Livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) Food for Special Medical Purposes delas in i tre kategorier: • Näringsmässigt kompletta livsmedel med en standardiserad näringssammansättning som om de används enligt tillverkarens anvisningar kan utgöra den enda näringskällan för de personer som de är avsedda för; • Näringsmässigt kompletta livsmedel med en näringssammansättning som är särskilt anpassad för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt tillstånd, och som om de används enligt tillverkarens anvisningar kan utgöra den enda näringskällan för de personer som de är avsedda för. Dessa livsmedel kan också användas som ersättning för en del av kosten eller som komplement till patientens diet; • Näringsmässigt ej kompletta livsmedel med en standardiserad näringssammansättning eller en sammansättning som är särskilt anpassad för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt tillstånd och som inte är lämpliga att använda som enda näringskälla. Dessa livsmedel kan också användas som ersättning för en del av kosten eller som komplement till patientens diet. (Europarådets direktiv 2009/39/EG) Exempel på FSMP är sondnäring, kosttillägg och livsmedel för personer med medfödda rubbningar i ämnesomsättningen. Målgrupp för behandling Målgruppen är person i ordinärt boende skriven i Sörmland län. (Personer i kommunalt boende får sin ordination/nutritionsbehandlingen av kommunal sjuksköterska/dietist och de medicinska livsmedlen distribueras via kommunen.) Medicinska livsmedel är avsedda att användas under medicinsk övervakning och riktar sig till: • patienter med begränsad, försämrad eller störd förmåga att inta, smälta, ta upp, metabolisera eller utsöndra vanliga livsmedel eller vissa näringsämnen i sådana eller metaboliter. eller • patienter som har andra medicinskt fastställda näringsbehov och vars kostbehandling inte kan uppnås genom anpassning av normalkosten, med hjälp av andra livsmedel för särskilda näringsändamål eller genom en kombination av dessa. (Europarådets direktiv 2009/39/EG) Sjukdomstillstånd där behandling kan vara berättigad är oftast tillstånd som förknippas med undernäring, bland annat vid neurologiska sjukdomar, stroke, hjärtsvikt, cancer, palliativ vård, KOL, inflammatoriska tarmsjukdomar. Men även episoder av fasta på grund av undersökningar, kirurgiska ingrepp, tand-­‐ och munhåleproblem, sväljningssvårigheter, eller olika behandlingar som kan leda till undernäring. SIDAN 15 | NR 4 2012
