Postoperativa komplikationer
• Vad är en komplikation?
• Hur ofta sker det?
- 6,7% enligt patienten
- 2.2% enligt läkaren
Hur vanligt är det?
( FINHYST prospektiv studie 5279 hysterektomier Finland 2006, Brummer et al Human
Reproduction 2011)
Riskfaktorer för komplikationer
• Obesitas
- Sårinfektioner, feber UNS, sårruptur,
tromboembolism, ökad risk vid interkurrenta
sjukdomar (Krebs and Helmkamp)
• Rökning
- Ökad risk för sårinfektion, trombos, allmänna
komplikationer
• Interkurrent sjukdom
- Signifikant riskökning för generell postoperativ
morbiditet
Riskfaktorer för komplikationer
• Malignitet:
ökad postop morbiditet
vid hysterektomi
Malignitet
Benign
34.9%
18.8%
• Tromboemboliska
kompl ökade x 2
• Blödning x 5
• Skada närliggande
organ x 8
• Paralytisk
ileus/adherensileus
vanligare
• Feber och infektion
ingen skillnad
Komplikationer vid hysterektomi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blödning
Infektion
Skada på närliggande organ
Tromboembolism
Paralytisk ileus
Tunntarmsileus
Sårruptur
Smärta
Nervskada
Blödning:
vanligaste allvarliga komplikationen
• Intraoperativ blödning
>1000 ml
Blodtransfusion krävs intraoperativt
Hb fall >40g/l
Blödning vid vaginal hysterektomi vilket kräver
konvertering till laparatomi.
• Postoperativ blödning
All blödning som kräver reoperation
Blodtransfusion
Blödning
Hur vanligt är det?
Mäkinen 2001:
VH
AH
LH
3.1%
2.1%
2.7%
Blödning
Gynop: 0.5% allvarliga peroperativt, 4.4% lindriga
Blödning åtgärder
Sivande blödningar, venösa, från sårytor
• Tryck med duk (vänta >3 min)
• Tryck + Surgicel el dyl.
• Diatermi med spray funktion
• Argon diatermi
Venös blödning
• Ligatur (greppa med peang)
• Kärlclips
• Kärlsutur (5-0)
Blödning åtgärder
Arteriell blödning
•
•
•
•
Ligatur eller suturligatur
Diatermi (uni- el. bipolär)
Embolisering
Lig. av ant. gren av Iliaca interna el a. Uterina
Hematom
• Öppna peritoneum (kärl ofta retraherat)
• Frilägg kärl och identifiera blödningskälla
• Diatermi, ligatur eller sutur
Infektionvanligaste komplikationen
• UVI ca 3%
• Infektioner totalt (vaginaltopp, oklar feber)
• Ökar vid obesitas och rökning
• Antibiotikaprofylax har minskat infektioner med ca
30%
Tromboembolism och hysterektomi
1-12% av opererade (Clarke-Pearson DL, Geller EJ)
Preoperativa riskfaktorer
- ålder
- benödem, varicer
- tidigare DVT
- hereditet
- malignitet
- obesitas ( BMI > 30)
- infektion
- trombofili
- reop inom 30 dagar
- graviditet/p-piller/HRT
- sjukdomar som KOL,
hjärtkärl, autoimmun
Intraoperativa riskfaktorer
- lång anestesi
- lång op. tid
- stor blödning
- intra-operativ transf.
SFOG Rapport nr 68 2012
Tromboembolism - profylax
• LMWH (low molecular weight heparin; Fragmin, Klexane)
- start kvällen innan eller 6 h efter opslut
- fortsätt 7 dagar
- för högrisk pat. – profylax 4v.
- ges i låret för att undvika blödningskompl i
i bukväggen
• Reduktion av riskfaktorer ( t. ex. p-piller, ej HRT)
• Tidig mobilisering
SFOG Rapport nr 68 2012
Skada på närliggande organ
Skada på närliggande organ
- uretärskada
•
•
•
•
•
•
Flanksmärta
Inkontinens
Läckage per vagina
Feber
Kreatininstegring
Anuri (vid bilat skada el
singelnjure)
• Skyhögt kreatinin i
vaginalt läckage
Utred:
• Urografi
• CT med kontrast
• Antegrad
pyeloartärografi
Totalt antal uretärskador efter manuell korrigering (
från 29972 operationer )
1997-2007
Antal
Frekvens
Andel
Peroperativt
32
0,1%
43,8%
Vid utskrivning
12
0,04%
16,4%
8v enkät patient (accepterad av
dr)
26
0,1%
35,6%
8v enkät dr
3
0,01%
4,2%
Totalt
73
0,24%
100%
Uretärskador vid gynekologisk kirurgi i gynopregistret
0,24-0,6%
Totalt antal uretärskador efter manuell korrigering (
från 29972 operationer )
1997-2007
Antal
Frekvens
Andel
Peroperativt
32
0,1%
43,8%
Vid utskrivning
12
0,04%
16,4%
8v enkät patient (accepterad av
dr)
26
0,1%
35,6%
8v enkät dr
3
0,01%
4,2%
Totalt
73
0,24%
100%
Uretärskador vid gynekologisk kirurgi i
gynopregistret 0,24-0,6%
Behandling av uretärskada diagnosticerad
inom en vecka
• Överväg relaparotomi med
rekonstruktion
• Stent (6 veckor, därefter stent
ut och urografi)
• Perkutan
punktionsnefropyelostomi (812 veckor, därefter antegrad
uretärografi)
• Sekundär rekonstruktion om
nödvändigt (vilket det oftast
är)
Skada på närliggande organ: Urinblåsa
Vid misstanke om blåsskada instillera 300 ml NaCl
+metylenblått via KAD
• Abdominelt ingrepp
- om skada i övre delen av blåsa
- sy inre lager (slemhinna och inre muscularis)
fortlöpande
med 3-0 absorberbar
- sy yttre lager med enstaka, invaginerade, 3absorberbar
- KAD i 5-7 dagar för att avlasta under läkning
• Vaginalt ingrepp
- tillkalla urolog för reparation (obs närhet till
trigonum)
Skada på närliggande organ:
Vesikovaginal fistel
Orsaker
•
•
•
•
•
Posthysterektomi
Obstetriska komplikationer
Kejsarsnitt
Kvarglömt sexhjälpmedel
Eroderande syntetiskt material
Symtom
• Ständig och betydande urinavgång per vagina
(några dagar/veckor postop)
• Prolongerad postop tarmparalys
• Nydebuterad ”ansträngningsinkontinens” efter hysterektomi
Skada på närliggande organ- tarm
Tunntarm
• Ytlig serosa rift - kan lämnas
• Genom hela serosan -sy
• Ytliga diatermiskador –sy
• Skada genom muskularis men intakt mucosa -sy
enkelradigt seromuskulärt fortlöpande
• Skada genom muskularis och hål genom mukosan sy enkelradigt seromuskulärt fortlöpande
Skada på närliggande organ- tarm
Colon - mer respekt!
• Sy över och laga mer noggrant med hjälp av kirurgceacum mest känslig
• Skada på rektum -dålig läkning extra känslig för lokal
inflammation -lägg alltid avlastande stomi
Nervskador
Ovanligt, oftast övergående spontant. 0,2-2% av opererade (Clarke-Pearson
DL, Geller EJ)
Nervus Femoralis
• Svaghet i höftflektion, adduktion och knä
extension
• Nedsatt känsel anteromedialt lår, medialt vaden
• Nedsatt eller förlorad patellarreflex
• Orsak
- Traktion/inklämning av nerven med självhållande haken
mellan bäckenväggen och m. ileopsoas i nivå ovanför
inguinalligamentet
- Hyperflexion av höften (high lithotomy position) vilket
klämmer in nerven under inguinalligamentet
Förväntad prognos
• Sensoriska symtom försvinner efter ca 5 dygn
• Motoriska symtom kan kvarstå 10 veckor till 4
månader
• I princip alla blir helt bra
• Mkt ovanliga fall har besvär längre än 1 år
- Om nerver efter 3-4 v post op fortfarande inte
svarar vid stimulering på EMG är risken större för
kvarstående symtom
Lat. femoralis cutaneous
• Nedsatt känsel framsida lår, sida mot bak kallas
ibland meralgia parestetica
• Orsak
-Som vid n. femoralisskada. Felaktigt placerade
sjävhållande hakar
- Traktion, kläm, delning
Ilioinguinalis/iliohypogastricus
• Kraftig, intensiv smärta på platsen för skadan
• Brännande krypande obehag i ljumsken/symfys som strålar ner
i vulva (inguinalis)
• Nedsatt känsel mons pubis, lateralt labia, insidan av låret högt
upp (hypogastricus)
• Vanligaste orsak
- Pfannenstielsnitt - ffa där man förlänger snittet förbi rektusskidan till m
obliquus interna
- Delning; traktion/kläm; nerven kommer med i ciaciesuturen, neurinom
bildning vid sårläkning post op
- Traktion av nerven i nedre medellinjesnitt
• Profylax
-Vid pfannestielsnitt – om de behöver förlängas gör det uppåt och inte rakt åt
sidan
-Vid suturering av fascian – ta inte större tag än 1 cm från kanten för att minska
risken att få nerven med i suturen. Följ gällande rekommendationer avseende
fasciesuturering.
Undvika nervskador
• Djupa laterala självhållande hakar
Alla typer av hakar lika ”farliga”
• Breda pfannenstielsnitt
• För kraftig flexion och utåtrotation i höften
vid vaginal kirurgi
• Kirurgi >4 timmar med höfter i flexion
• Retroperitoneal radikal kirurgi
Lär av misstagen och berätta för andra
Hippokrates
