Bakterier i vår omgivning syns inte

Bara vanlig antibiotika…………….
Torbjörn Norén
Infektionsläkare,
Universitetssjukhuset i Örebro
[email protected]
Clostridium difficile
major
pathogen (AAD) 25% of CDI
C. perfringens.
B. fragilis ETBF
K. Oxytoca
ETSA
PMC 1-3%
Antibiotic therapy
4%
Healthy
carriers
(PCR
53%)
Toxin
A+B
+
(CDT)
Antibiotic
associated
diarrhoea
(AAD)
CDI
A
C. difficile

B
Spores in soil
Al Saif J Med Micro 1996
Cardiff UK 2580 samples:
Flodvatten 87% Jord 21%
TJ
Sjukhusavdelningar 20%
swimmingpool 50% dricksvatten
5% Hund 10% katt 2% homo 2%
grönsaker 2.4% fiskmage 0%
Grampositiv enterisk stav
 3 Enterotoxiner von Eichel
Streiber, 1996, Trends Micro
1.
2.
3.
Toxin A
Toxin B
Binary toxin CTD
CDT A/B
++
ADP
ribosyltransferas
Rho
Aktincytoskelett
apoptos
Clostridium difficile infektion (CDI)
/Toxinbildnande stav
Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré
Smittsamma
sporer överlever
Tål:
årtionden (23 år) i miljön
• Alkoholer
detergenter
•Kokning 2 tim
• Strålning
400 rad
(4 ggr letal dos
människa)
Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS
One 2011 16% Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89
Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983)
CDI i lilla Sverige
2.Övervakning
Lab/anmälan
och typning
•
•
•
•
•
8000 fall/år
Sjukhusvård 70%
Kostnad 37 000 SEK/CDI
Mortalitet 12 %
Ackumulering av sporer
på vårdinrättningar?
• Hygienrutiner
tillräckliga?
Kliniska utbrott
1.Antibiotika
STRAMA
3.Hygienrutiner
och städning
- sporocidala
medel
CDI/10 000 pbds* 2013
i 19 länder inom EU
*pbds=patient bed-days
/Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis 2014
<1
1-4
4-8
8-12
12-16
16-20
>20
20
% PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU
(n=1112 isolat; EUCLID 2013)
´
44%
15
10
16%
18% 11%
5
OO5
O15
O18
O20
O10
140
OO2
O14
OO1
O27
0
2012-2013
Multiresistent
CD PCR ribotyper
Mz
Moxifloxacin
Va
Em
Cm
Ip
O27 (SE)
0.19 0.5
2.0
8.0
027 (Can)
0.75 0.5
>256
6.0
012 (SE )
0.25 0.75 >256 >256 >32
Ri
Tc
Mx
>32
0.003 0.32
1.5
>32
>32
>32
0.004 0.47
>32
>32
>32
>256 >32
>32
>32
>256
Cip
Lev
20% minskning 2007-2015 /FHM årsrapport 2015
Risk för primär CDI och återfall
–samvariation Vem är riskpatient?
• Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010
• Hög ålder /multiple ref
• Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001)
• AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008
• Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999
• Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012
• Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012***
• Tidigare sjukhusvård***
Antibiotika och risk för CDI
-Alla AB kan utlösa CDI
•
Bredspektrum and anaerob activitet
1.
2.
3.
Klindamycin
Cephalosporiner
Fluoroquinoloner
}
}
Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998
Alla kända för att orsaka CDI utbrott
och effektiva vid restriktionsåtgärder
/Johnson NEJM 1999;
Thomas CID 2002, Pepin CID 2005
Mindre risk:
Aminoglycosider,
TazocinTigecyklin
Fidaxomycin
Tetracycliner
/Doernberg CID 2012
/Owen, CID 2008:46 (Suppl 1)
Sporhämmning
Garneau BMC 2014
Bebakhani CID 2012
Faeces transplantation (FMT)
/van Nood NEJM 2013 Randomiserad
Gastroduodenal
tube
Colonoscope/Mattila Gastro 2012
70 pat 36 027(89% cure 12 weeks)
Nasogastric tube McConnachie, Glascow
90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter
Silverman Can CG 2010 ”at home-do it
your self” Cure 100% 14 weeks n=7.
Mixbag-enema 200 ml
Studier 1981-2012 med olika FMT
administration
– färsk avföring donerad <24 h /Debast CMI 2014
Publika
tioner
administration
cure
Follow-up
6
Rektal infusion
81-100%
Case series
4
Nasogastrisk sond
71-90%
3-4 mån
10
Koloskop
73-100%
2-27 mån





>500 patienter publicerade efficacy 90% /Mullish QJM sep 2014
Median normaliserad avf 1 dag med koloskop /Brandt Am J Gastro 2012
Ingen signifikant skillnad nasogastrisk adm / Youngster CID 2014
FMT framgångsrik vid SCDI (IVA) / Weingarden J Clin Gastro 2013
Upprepade FMT ger ökad global cure / Lee et al 2014 EJCMI
rectal enema (n=94) I 46% II 66% III 81% IV+ 85% follow-up 6-24 months
 FMT säkert och effektivt (78%) hos 80 immunsupprimerade follow-up 11
mån /Kelly AmJ Gastro 2014
FMT infektion USÖ
ref
Studie
pat
FMT adm
Cure
Follow-up
Grahn,
Läkarstudent
2014
Retrospektiv
studie 20102014
21
Rektal
infusion
60 %
(71% ett års
follow-up)
4 år
† n=6
Enkel poliklinisk FMT procedur USÖ
• Familjedonator faeces (färsk < 24 h kylskåp) Screening: F-odl + C.diff HIV Hep ABC
• Patient slutat med vancomycin< 24 h,
Premedicinering: loperamid 2x1 + diazepam 5 mg och microlax
• Prep. mixer i dragskåp. 1-2 dl portion in 500ml NaCl.
Lavemangspåse och plastkateter 10-15 min
• Sängläge 1 h ”rotation”
Måltid efter 2 h
CSK (Bäck) 2014 2008-2012 FMT 43
cure 60,5 %
RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 %
Finnarna och mRCDI
Fryst faeces: 22/23 patients
cured 12 veckors follow-up/
Satokari AP&T 2014
• Två friska proffsgivare: CRP Hb s-kreatinin, leverenzymer.
Microbiologi:F-odling, Cd odling+tox A/B test. EHEC C&M mikroskopi.
HBV HCV HIV 1-2 och Tp
Patient: Va > 36 h laxativ: PEG
• Preparation (Biobank)
30 g of feaces 0.9% NaCl 150 mL 20mL 85% glycerol
Burk med skruvkork
Frys -80° C 1.5 h
(-20° C 2 veckor)
T-dag; Tinas i rumstemp 4-5 h
2x100 mL
200mL in Ceacum
EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014)
• Ökad förekomst av CDI (22 CDI/10 000 vårdagar)
• Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo
21% pos
2007
% Pos CDI
• 94/202 (46%)
2011
Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx
2009
19c/046
/Åkerlund SMI
Eurosurveillance 2011
Fas I Information
- Översyn av hygienrutiner
och städ med Virkon
- Anmälningsplikt-blankett
- Strama utbildning
- Dygnet runt diagnostik 3h
Fas II Intervention
- Patientevakuering
Avdelningsstädning Klorin
1:10 följt av CDI fall rutin
slutstäd
- daglig städ ökat 5-7 dagar
50%
minskning
av CDI
Sjukhusassocierad CDI 75%
Mortalitet (all cause) 30% 6 mån
Liknande resultat: Hughes
J Hosp Infect 2013
Växjö lasarett ribotyp 027
2013/2014
• Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?)
• 6 vårdavdelningar och IVA
Avliden i colit
samma rum 20/11
”Index” Kir klin
25/11 Man elektiv
Kir AB profylax
Totalkolit CDI
24/10-25/11
7 patienter 027
Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21)
11/12-30/12
5/1-13/2
4 patienter 027
11 patienter 027
Vårdhygien
kontaktad
Omgivningsprover
3 st positiva för CD
027
Strikta isoleringsrutiner
Klorstädning á la Jönköping
Diagnostik uppmaning
AB policy PipTazo (Garneau
BMC 2014)
Ystad lasarett
• 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin
och kirurg avdelningar
• Påtalade brister i städ och hygienrutiner
• 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots
colectomi)
• Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg)
• Ingen anmälan till
IVO- två med ansvariga
KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var
avstängda av
en 50-årig kvinna som besökte
sjukhusdirektör
sjukhuset får att få sitt sår omlagt.
Bara några dagar senare var hon död.
• Polisanmälan och
utredning
(SKL Göran Stiernstedt)