HND-patienten - Region Örebro län

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Program
13.15-13.30: Inledning. Christer Lundin , med klin USÖ, Läkemedelskommittén ÖLL
13.30-14.00: Kardiorenalt syndrom. Christer Lundin
14.00-14.45: Metforminbehandling vid njursvikt. Anders Frid, docent, kliniken för endokrinologi,
Universitetssjukhuset SUS, Malmö
13.15
14.45-15.15: Paus med fika
15.15-15.45: Kärlstelhet och centralt blodtryck. Varför inte bara mäta blodtrycket i armen?
Olle Hellberg, med klin USÖ, sektionen för nefrologi
15.45-16.15: Renal denervering. Ny behandlingsmetod vid terapiresistent hypertoni. Fredrik Calais,
Kardiologiska kliniken USÖ
16.15-16.30: Avslutning med möjlighet till frågor
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Metformin och njursvikt



Behöver vi vara så rädda att ge metformin till patienter med sänkt
njurfunktion?
Sommaren 2012 publicerades en svensk studie i BMJ Open (Ekström et al)
som beskriver effekt och säkerhet med metformin i relation till övrig
behandling som står till buds
Konklusionen var att man såg minskad risk för kardiovaskulär sjuklighet, utan
priset av allvarliga komplikationer, även hos patienter med nedsatt
njurfunktion
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Mäta kärlstelhelhet—Framtiden??
Franklin S S et al. Circulation 1999;100:354-360
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Renal denervering



Ny metod för att påverka sympatikusstimulering
Hypertoni idag huvudindikation
Framtiden öppnar dock för andra indikationer
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Inledande utmaningar








20 % av svenska folket har hypertoni som anses vara den viktigaste
riskfaktorn för kardiovaskulär sjuklighet
De flesta med hypertoni får ingen behandling alls
Huvuddelen av hypertoniker som får behandling uppnår inte målvärden
Cirka 4 % av Sveriges befolkning har diabetes (jmf USA 8%)
6-8 % av västvärldens befolkning har kronisk njursvikt motsvarande stadium 3
(30- 60 ml/min)
Vid 65 års ålder har motsvarande siffra ökat till 30%
Cirka 30 % av patienterna med hjärtsvikt har kronisk njursvikt
Patienter med kronisk njursvikt motsvarande stadium 3 med akut icke SThöjningsinfarkt idag riskerar underbehandling trots att man vet att just de har
en mycket god effekt av behandlingen
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Inledande utmaningar forts




Vi vet från STENO 2 studien att aktiv och aggressiv behandling av typ 2
diabetes på alla fronter ger en absolut riskreduktion på 20 % för dessa
patienter att få en allvarlig kardiovaskulär händelse
Störst risk för patienter med kronisk njursvikt är inte att hamna i dialys utan
att dö p g a kardiovaskulär orsak innan man kommer till dialys
Vanligaste orsaken till att patienter idag hamnar i dialys är diabetes
Kardiovaskulär orsak dominerar dödsorsak hos patienter med aktiv uremivård
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kardiorenalt syndrom
Christer Lundin
2012-10-10
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kardiorenalt syndrom (KRS)








Patienter med hjärtsvikt och samtidig njursvikt har ökad mortalitet
Patienter med kronisk njursvikt har ökad risk för atherosklerotisk hjärtsjukdom
och hjärtsvikt
Dessa samband har man sedan en längre tid tilldelat begreppet kardiorenalt
syndrom
Klassifikationen har dock inte varit riktigt klar
2004 definierade man KRS som ”ett tillstånd där terapi för behandling av
hjärtsvikt begränsas av nedgång i njurfunktion (GFR=glomerulusfiltration)”.
Man menade dessutom att huvudorsaken orsakas av ett reducerat renalt
blodflöde
Man vet att KRS orsakas av mekanismer som går i båda riktningarna, mellan
hjärta och njurar och vice versa varför…
…en ny klassifikation kom 2008 (Ronco et al J of Am Coll of Card nov 2008)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kardiorenalt syndrom typ 1-5
1
2
5
3
4
Ronco et al J of Am Coll of Card 2008
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kardiorenalt syndrom

Typ 1. Akut hjärtsvikt leder till en akut njurskada

Typ 2. Kronisk hjärtsvikt leder till tilltagande njurskada.

Typ 3. Akut njurskada orsakad av ex vis akut glomerulonefrit orsakar akut
hjärtskada som kan visa sig som hjärtsvikt,

Typ 4. Primär njurskada leder till hjärtsjukdom såsom koronarkärlssjukdom,
hjärtsvikt och eller arytmi

Typ 5. Akuta och kroniska systemsjukdomar som leder både till hjärt- och
njursjukdom
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kardiorenalt syndrom; huvudsakliga mekanismer




Neurohormonella omställningar
Nedsatt renalt blodflöde
Ökat njurventryck
Högersvikt
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Neurohormonell omställning





RAAS-aktivering
Överaktivering av sympatikus
ADH-frisättning
Frisättning av endothelin-1
…som leder till


Salt och vätskeretention
Systemisk vasokonstriktion
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Neurohormonell omställning--behandlingsmöjligheter

RAAS-blockad


Betablockad


Motverkar vätskeretention men potentierar samtidigt RAAS samt ADH
Kan leda till dehydrering med åtminstone tillfälligt ökande kreatinin
ADH påslaget medför att vattenresorption ökar och med det även urea
Aldosteronhämning



Påverkar effekten av sympatikuspåslag
Diuretika




ACE-hämmare och ARB
Förstärker RAAS blockad
Positiva effekter på endotelscellsfunktion
Vasopressinantagonist


Tolvaptan
Studier har visat god effekt på exvis andfåddhet men ingen mortalitetsvinst
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nedsatt renalt blodflöde


Sekundärt till minskning av cardiac output
Detta varierar dock mycket
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Ökat njurventryck



Påverkar urinproduktion
Påverkar njurblodflöde
Relaterat till ett högt intraabdominellt tryck
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Dilatation av högerkammaren


Hindrar återfyllnad av vänsterkammaren
Ger ökat njurventryck
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Renokardiellt syndrom

Hypertoni



Kalkfosfatbalans


Vit D-brist
Anemi





Aktiverat RAAS
Sympatikusaktivering
Erytropoietinbrist
CRAS = Cardiorenal anemia syndrom
Dyslipidemi
Oxidativ stress
Inflammation
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hypertoni


RAAS-blockad
Vad skall målblodtrycket vara?



Utmaningen är stela kärl


130/80 håller nog fortfarande
Ytterligare blodtryckssänkning omdiskuterat. Möjligen positiv effekt på stroke men
negativa bieffekter kan dominera
Ökat pulstryck
Kan renal denervering vara en möjlig tilläggsbehandling?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING



Både 24 h mätning och hemblodtryck är evidensbaserade metoder
Diabetiker har ofta maskerad nattlig hypertoni vilket upptäcks med 24 timmars
mätning, sk ”nondippers”
I en studie från 2011 (Diabetes care, Ramon et al) kunde man visa att genom
att förlägga dosering till kvällen fick man en bättre 24 h kontroll samt
reducerad kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hypertoni


RAAS-blockad
Vad skall målblodtrycket vara?



Utmaningen är stela kärl


130/80 håller nog fortfarande
Ytterligare blodtryckssänkning omdiskuterat. Möjligen positiv effekt på stroke men
negativa bieffekter kan dominera
Ökat pulstryck
Kan renal denervering vara en möjlig tilläggsbehandling?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kalkfosfatbalans




Vit D-brist kommer tidigt vid njursvikt
Vit D-behandling reducerar albuminuri och minskar inflammation samt
hämmar syntes av renin
Vit D minskar mikroalbuminuri hos typ 2 diabetiker
Fosfatbindare minskar risk för vaskulär kalcifiering
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Anemi



Erytropoietinbrist vid njursvikt
Vid hjärtsvikt ses ökad inflammation och därmed nedsatt känslighet för
erytropoietin
Vi vet att partiell korrigering av anemi ger vinster för patienter med kronisk
njursvikt men korrigering till normal nivåer har tvärtom visat negativa effekter.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Oxidativ stress och inflammation




Leder till endotelcellsdysfunktion
Inaktivering av kväveoxid
Leder så småningom till glomeruloskleros
Ses särskilt hos patienter med diabetes och kronisk njursvikt
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Ny behandlingsmöjlighet– Bardoxolone Methyl



En antioxidant med antiinflammatorisk effekt
2011 (NJEM) kom resultat av Fas II studie på typ 2 diabetiker
Totalt 227 patienter fördelade på 4 grupper






Placebo
25mgx1
75 mgx1
150 mgx1
GFR i hela gruppen 32 ml/min
Behandlingstid 52 veckor
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Resultat




Placebogruppen uppvisade ingen signifikant förändring
Störst effekt hos patienter som fick 75 mg; GFR ökade med cirka 10 ml/min
Man såg dock ökad proteinuri
Ett observandum eftersom bardoxolone leder till hyperfiltration och
långtidseffekten av det är oklart??
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Sammanfattning





Sambandet mellan hjärtsjukdom och njursjukdom klarnar allt mer
Diabetes är vanligt hos dessa patienter
Komplex sjukdomsbild som kräver flera olika typer av kompetens
Den farmakologiska behandlingen behöver ofta individualiseras
Vi behöver ett ökat samarbete
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Dagens internmedicin
Diabetes
Njurar
Hjärta
Mage
Blod
Lungor
Etc…….
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Framtidsvision---HND- mottagning??
H
N
H
N
D
D