FORSKNINGSPROGRAM
Feedback för Förändring
Kvalitetssäkring av psykiatrins behandlingsförlopp genom en feedback-modell
med inbyggd alarmfunktion
Helena Hansson, Jenny Rundberg, Agneta Öjehagen och Mats Berglund.
Klinisk alkoholforskning, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds Universitet
Psykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper - Lund, Lunds Universitet
BAKGRUND
Under de senaste åren har intresset ökat, såväl nationellt som internationellt, för att värdera och
säkerställa de insatser som ges inom psykiatrin. Resurserna bör utnyttjas optimalt och hålla en hög
kvalitet som svarar upp mot vad patienterna efterfrågar. Ett viktigt område är behandlingsförloppet.
Inom svensk psykiatrisk sjukvård finns idag rutiner för att systematiskt diagnostisera patienternas
psykiatriska sjukdomstillstånd (DSM-IV; APA, 1994) samt skatta deras funktionsnivå (GAF; Hall,
1995). Dock saknar den svenska psykiatriska sjukvården effektiva metoder för att mäta
behandlingseffekter under pågående behandlingsinsatser.
Att finna välfungerande metoder som kvalitetssäkrar de behandlingsinsatser som ges, förbättrar
behandlingsresultaten och sänker ohälsotalen, bland annat genom att erbjuda tidiga
rehabiliteringsinsatser i samverkan med Försäkringskassan, skulle kunna leda till stora vinster, såväl
för enskilda patienter som på det samhällsekonomiska planet.
MÅLSÄTTNING
Målsättningen med projektet är att vid två psykiatriska öppenvårdsmottagningar implementera en
metod som utvärderar behandlingsförloppet under pågående behandling. Till syftet hör även att
utvärdera om metoden leder till förbättrade behandlingsresultat och sänkta ohälsotal.
Studiens specifika syfte är:
att implementera ett kvalitetssäkringsprogram med alarmfunktion i psykiatrisk öppenvård.
att i detta program integrera en särskild modul som beaktar patientens rehabiliteringsmöjligheter i
samverkan med Försäkringskassan.
att jämföra den patientgrupp som erhåller feedback med alarmfunktion med den patientgrupp som
ej erhåller detta för att utvärdera programmets effektivitet avseende:
•
•
•
förändringar i mätinstrumentet Outcome Questionnaire 45, vilket omfattar psykiska symtom,
interpersonella problem och social funktion (primärt out-come mått).
förändringar avseende psykiatrisk sjukvård; antal mottagningsbesök, antal akutbesök på
öppenvårdsmottagning respektive akutmottagning, antal inläggningar, antal avbrutna
behandlingar samt behandlingstid (sekundära out-come mått).
förändringar avseende försäkringskriterier; sjukskrivningsdagar, sjukskrivningsgrad,
arbetslivsinriktad rehabilitering samt försäkringsmedicinsk-utredning (sekundära out-come
mått).
TIDIGARE LITTERATUR
I USA har man under senare år arbetat strukturerat med att utveckla modeller för mätning av
behandlingsförlopp. Modellerna som utarbetats är patientfokuserade och strävar efter att förbättra
behandlingsutfallet genom att kontinuerligt under pågående behandlingsperiod mäta patientens
progress och förse behandlaren med denna information. Metoden skattar patienter multidimensionellt
och ger med enkla relevanta nyckeltal feedback till behandlaren avseende klinisk status,
interpersonella svårigheter samt social funktion och är applicerbar på såväl lättare som svårare
psykiatriska sjukdomstillstånd. Metoden ersätter inte behandlarens bedömning, utan ger en
rekommendation om fortsatta behandlingsåtgärder, varför den snarare är ett komplement liknande de
instrument den somatiska vården har att tillgå.
Modellen möjliggör mätning av hur patienten svarar på behandlingen genom att jämföra patientens
aktuella respons med en förväntad respons på behandling. Den gråa linjen, i bilden nedan, visar den
förväntade responsen. Under behandlingen rör sig patientens faktiska respons i ett visst intervall runt
det förväntade, dvs behandlingen följer ett så kallat normalförlopp. Om den aktuella responsen avviker
från normalförloppet föreligger en signifikant förändring, vilket skall beaktas i behandlingen. När aktuell
patientprogress avviker negativt från förväntad progress (överskrider den röda linjen) larmas
behandlaren om att patienten inte svarar väl på behandlingen och att det därmed föreligger en risk för
ett sämre behandlingsutfall (i metoden kallat ”alarm-patienter”). I samband med alarm kan en utökad
feedback genomföras där man tar ställning till den terapeutiska alliansen, patientens motivation och
sociala stöd samt behov av omprövning av den psykofarmakologiska behandlingen. När patienten
uppnått en god funktionsnivå (markerad med grön linje) uppmärksammas behandlaren på detta.
Behandlarna behöver ej ha statistiska kunskaper för att kunna tolka resultaten.
120
110
100
90
OQ 45
80
70
60
50
Behandlingsperiod
Fyra kontrollerade studier med sammanlagt 2811 patienter visar att patienter för vilka behandlaren
erhållit feedback hade bättre out-come än patienter för vilka behandlaren ej erhållit feedback (Hawkins
et al., 2004; Lambert et al., 2001; Lambert et al., 2002; Whipple et al., 2003). Studierna inkluderade
alla patienter i samtalsbehandling oavsett diagnos och komorbida tillstånd. Behandlarna hade olika
yrkestillhörighet och gav olika evidensbaserade samtalsbehandlingar.
I dessa fyra studier fann man en effekt storlek på mellan 0.34-0.92 för de patienter som initialt
försämrades under behandlingen ”alarm-patienter”.
Vid närmare analys av de patienter som identifierades som ”alarm-patienter”, fann Lambert et al
(2005) tydliga skillnader i behandlingsutfall beroende på om behandlaren erhållit feedback eller ej. I de
fall terapeuten inte erhöll feedback hade så många som 21% försämrats vid behandlingens slut
jämfört med 13% i de fall terapeuten erhöll feedback. Studien analyserar även effekten av utökad
feedback (som innebär att patienten även besvarat frågeformulär om den terapeutiska relationen,
patientens motivation och sociala stöd), samt effekten av att både behandlare och patient erhöll
feedback (ej utökad). Endast 8% i den utökade feedbackgruppen respektive 5 % i gruppen där såväl
patient som behandlare erhöll feedback var försämrade vid behandlingens slut. Studiens resultat visar
även på tydliga skillnader i andel patienter som är förbättrade vid avslutad behandling. Störst andel
förbättrade uppnåddes i den grupp där såväl behandlare som patient erhöll feedback (56%), följt av
den grupp där behandlaren erhöll den utökade feedbacken (49%) och därefter gruppen där endast
behandlaren erhöll feedback (35%). Endast 21% av de patienter vars behandlare ej erhöll någon
feedback var förbättrade. Sammanfattningsvis finns stort stöd för att feedback har en stor positiv
påverkan på behandlingsresultaten (Lambert et al., 2005).
METOD
Samarbete
Studien är ett samarbete mellan Lunds universitet ( Klinisk alkoholforskning, Institutionen för hälsa,
vård och samhälle samt Psykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper – Lund), Allmänpsykiatrin
Universitetssjukhuset MAS, samt Försäkringskassan Malmö.
Målgrupp
Studien kommer att genomföras i Malmö på två allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar; den ena
lokaliserad på Drottninggatan den andre på Fosievägen.
Båda mottagningarna tar emot patienter med olika psykiatriska tillstånd/sjukdomar, främst depression,
ångest och personlighetsstörning. De tar inte emot patienter med psykotiska syndrom. En stor andel
av patienterna är sjukskrivna. Båda mottagningarna har en stor tillströmning av patienter. Antalet
patientbesök under 2005 uppgick till 12 216 för Drottninggatan och 15 773 för Fosievägen.
På båda mottagningarna arbetar flera olika yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, skötare,
psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Patienten har vanligtvis en primär
behandlare, men man arbetar i team kring patienten. Den vård som erbjuds är framförallt individuell
samtalsbehandling samt medicinering. En stor andel av patienterna är sjukskrivna.
Design
Modellen är såväl en implementerings som en utvärderingsmodell av skattningsinstrumentet Outcome
Questionnaire 45 (OQ-45) (Lambert et al., 1996). Projektet kommer att designas enligt följande
modell.
Vid sedvanlig bedömning avgörs om patienten ska
erbjudas behandlingskontakt eller ej. Därefter indelas
patienten genom stratifierad randomisering i två
grupper – ”Feedback-gruppen” eller ”Kontroll-gruppen”.
Drottninggatan / Fosievägen
Stratifierad randomisering (patienter)
Patienterna i ”Feedback-gruppen” fyller i
OQ-45 före varje behandling och såväl
behandlare som patient får feedback.
Den feedback behandlaren får visar både
patientens behandlingsprogress och
funktionsnivå. Särskilt kritiska områden
som framkommit vid mätningen lyfts fram,
t ex suicidalitet och missbruk. En graf visas
över patientens progress under hela
behandlingens gång. Det ges även
Vid Röd Feedback
Klinisk support
Frågeformulär
beslutsstödjande råd om hur behandlaren
kan gå vidare. Behandlaren ska ta del av
denna feedback innan han/hon träffar
patienten. Patienten får en förkortad feedback med graf och textmeddelande om hur
behandlingen fortskrider. Denna feedback
får patienten av sin behandlare.
OQ-45
(kontinuerligt)
+ Feed-back
OQ-45
(kontinurligt)
Ingen Feedback
Försäkringskassan vid
Team
Sedvanlig
behandling
Utvärdering – Outcome mått
Behandlaren ”larmas” i de fall patienten ej följer en förväntad norm för tillfrisknande. Behandlaren
uppmanas då att i samtalet med patienten reflektera över eventuella svårigheter avseende den
terapeutiska alliansen, patientens motivation att förändras samt patientens sociala nätverk.
Behandlaren uppmanas också reflektera över behov/omprövning av psykofarmakologisk behandling
eller om andra behandlingsinsatser är nödvändiga. Behandlaren ombes fylla i ett formulär där han/hon
anger hur de agerat vid ”alarm”. För patienter i Feedback-gruppen har behandlaren även tillgång till
handläggare från Försäkringskassan vid team.
Patienterna i ”Kontrollgruppen” fyller på samma sätt i OQ-45 före varje behandling, men varken patient
eller behandlare får ta del av någon feedback. Dessa patienter får sedvanlig behandling och
sedvanliga kontakter tas med Försäkringskassan. Vid studiens slut får de ta del av studiens resultat.
För båda grupperna görs en utvärdering efter avslutad behandling där följande kommer att
analyseras;
Primärt out-come mått:
Förändringar i mätinstrumentet OQ-45 vilket omfattar psykiska symtom, interpersonella problem och
social funktion.
Sekundära out-come mått:
Förändringar avseende psykiatrisk sjukvård; antal mottagningsbesök, antal akutbesök på
öppenvårdsmottagning respektive akutmottagning, antal inläggningar, antal avbrutna behandlingar
samt behandlingstid.
Förändringar avseende försäkringskriterier; sjukskrivningsdagar, sjukskrivningsgrad, arbetslivsinriktad
rehabilitering samt försäkringsmedicinsk utredning.
I analysen kommer även genus perspektivet att beaktas, som skillnader mellan manliga och kvinnliga
patienter samt manliga och kvinnliga behandlare. Vidare kommer även skillnader avseende samspelet
mellan samkönade och olikkönade patient/behandlare konstellationer att beaktas.
Feedback instrumentet OQ-45
Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) är en självskattningsskala som utvecklats av Michael Lambert och
medarbetare (1996) för att mäta psykisk hälsa och patientens progress i behandling. Frågeformuläret
består av 45 påståenden med svarsalternativen; aldrig, sällan, ibland, ofta eller nästan alltid. Måttet är
indelat i tre subskalor som mäter psykiska symptom, interpersonella problem och social funktion.
Patienten fyller i OQ-45 på mottagningen före varje behandling. Frågeformuläret lämnas till
receptionisten som scannar in det och svaren bearbetas omedelbart av ett datorprogram. I de fall
patienten tillhör ”Feedback-gruppen” kan behandlaren inom någon minut ta del av svaren och
feedbacken på sin dator. Det tar vanligtvis 5 minuter att besvara formuläret.
Instrumentet OQ-45 har visat sig väl lämpat för att följa progress under och efter avslutade behandling
(Vermeersch, 2000). OQ-45 har visat på goda test egenskaper i ett antal studier med olika bakgrund
och patient populationer (såväl kliniska som normativa).
Kliniska och normativa data för OQ-45 har analyserats för att skapa gränsvärden (så kallade cut-off
kriterier) för när patienten är påvisbart förbättrad respektive försämrad, samt gränsvärden för när
patienten befinner sig på en funktionell respektive icke-funktionell nivå. Patienter som har en påvisbar
förbättring samt passerar kriteriet till en funktionell nivå anses färdigbehandlade, patienter som endast
har en påvisbar förändring i positiv riktning anses förbättrade. Stöd för validiteten av dessa kriterier har
rapporterats av Lunnen och Ogles (1998) och Beckstead och medarbetare (2003).
Grafisk feedback av OQ-45
Behandlaren får feedback av OQ-45 direkt skickad till sin dator. Denna feedback består av en tydligt
markerad och färglagd signal som visar patientens behandlingsprogress.
Vit Feedback – innebär att patienten uppnått en god funktionsnivå, och att behandlaren därför bör
överväga att avsluta behandlingen.
Grön Feedback – innebär att patienten följer den förväntade normen för tillfrisknande.
Gul Feedback – innebär att patienten är något sämre än den förväntade normen.
Röd Feedback – innebär att patienten är signifikant sämre än den förväntade normen.
Det medföljer även beslutstödjande råd om hur behandlaren kan gå vidare i behandlingen.
Behandlaren får också en information om särskilt kritiska områden som framkommit vid senaste
mätningen t ex suicidalitet eller missbruk, samt en graf som visar patientens progress under hela
behandlingens gång.
Exempelbild på hur denna feedback kan se ut:
Patienten erhåller en förenklad feedback med en graf över behandlingsprogress samt textmeddelande
om hur behandlingen fortskrider. Exempelbild på hur denna feedback kan se ut:
Poweranalys
Vi räknar med att antalet patienter totalt under 1 år är 1405 på Drottninggatan och 1949 på
Fosievägen. Av dessa räknar vi med att drygt 600 kommer att delta i projektet, och av dessa har 150
ett förlopp som innebär att alarmfunktion aktiveras om de ingått i interventionsgruppen. På basen av
studier av Lambert och medarbetare (2005) är skillnaden i förbättring 35% (56- respektive 21%). Om
man önskar en signifikant nivå på 0,05% och ett power på 0,80 krävs det totalt 60 patienter baserat på
denna studie. Vi bedömer dock att effektstorleken är lägre i den svenska sjukvården (pga högre effekt
i kontroll gruppen) och önskar inkludera totalt 600 individer. Denna siffra är baserad på effektstorlekar
generellt i psykoterapiforskning ( Bergin and Garfield, 2004), där 15% skillnad mellan grupperna är
mer sannolikt (56- respektive 41%) vilket ger ett power på 0,80 och p<.05 med den aktuella
patientstorleken. Således har vi en tillfredställande power för den aktuella studien.
BETYDELSE
Denna metod som ska implementeras förväntas leda till förbättrade behandlingsinsatser. Kontinuerlig
feedback bör ge information om personen har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ge
indikationer när personen faktiskt är redo för sådana insatser. Rätt insatser i rätt tid bör leda till att
behandlingstider och sjukskrivnings tider kan förkortas och fler personer återfår arbetsförmågan helt
eller delvis. Behovet av vård och behandling bedöms minska för dessa personer och därigenom kan
tillgången till vård och behandling öka för andra som är i behov av sådana insatser. Metoden förväntas
också leda till att ge indikationer på om patienter är i behov av stöd, vård och behandling via andra
vårdgivare eller via kommun. Genom förbättrade behandlingsinsatser, effektivare metoder och rutiner
och effektivare nyttjande av samhällets resurser förväntas vinster för både psykiatri, Försäkringskassa
och inte minst den enskilda patienten.
Metoden är också väl lämpad att överbrygga gapet mellan forskning och praktik eftersom den kan leda
till ökad kunskap om styrkor och svagheter i olika behandlings insatser, vilket på sikt kan integrera
forskning i den kliniska verksamheten.
ETISKA ASPEKTER
Medverkande i forskningsstudien kommer att vara frivilligt för patienten. Patienten informeras om
studien och ges därefter möjlighet att delta eller avstå. De informeras även att de när som helst kan
avbryta deltagandet utan att ange orsak, samt att det inte kommer att påverka deras fortsatta
behandling eller kontakt med psykiatri och Försäkringskassa.
Det är en sårbar grupp som studeras. Metoden är väl beprövad i USA och har visat sig gagna den
enskilda patienten. De patienter som deltar i studien är väl omhändertagna av behandlare och
patientansvarig läkare, vilka också har tillgång till team.
Studien har granskats av Regionala etikprövningsnämnden vid Lunds universitet.
REFERENSER
American Psychiatric Association (1994) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Forth
th
Edition (DSM-IV, 4 ed). Washington DC, APA.
Beckstead, D.J., Hatch, A.L., Lambert, M.J., Eggett, D.L., Goates, M.K., & Vermeersch, D.A. (2003) Clinical
significance of the Outcome Questionnaire. The Behavior Analyst Today, 4, 79-90.
Hall, R.C.W. (1995) Global Assessment of Functioning (GAF). A modified scale. Psychosomatics, 36, 267-275.
Harmon, C., Hawkins, E.J., Lambert, M.J., Slade, K. & Whipple, J.S. (2005) Improving outcomes for poorly
responding clients: the use of clinical support tools and feedback to clients. Journal of Clinical Psychology, 61(2),
175-185.
Hawkins, E.J., Lambert, M.J., Vermeersch, D., Slade, K., & Tuttle, K. (2004) The effects of providing patient
progress information to therapists and patients. Psychotherapy Research, 31, 308-327.
Lambert, M.J., Hansen, N.B., Umpheress, V., Lunnen, K., Pkiishi, J., Burlingame, G., Huefner, J.C., &
Reisinger, C.W (1996) Administration and scoring manual for the Outcome Qustinnaire (oQ 45.2). Wilmington,
DE, American Professional Credentialing Services.
Lambert, M.J. (2001) Psychotherapy outcome and quality improvement: Introduction to the special section on
patient-focused research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 147-149.
Lambert, M.J., Whipple, J.L., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Hawkins, E.J., Nielsen, S.L., et al. (2002)
Enhancing psychotherapy outcomes via providing feedback on patient progress: A replication. Clinical
Psychology and Psychotherapy, 9, 91-103.
Lambert, M.J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J.L. & Hawkins, E.J. (2005) Providing feedback to
psychotherapists on their patients' progress: clinical results and practice suggestions.
Journal of Clininical Psychology. 61(2), 165-174. Review.
Lunnen, K.M. & Ogles, B.M. (1998) A multiperspective, multivariable evaluation of reliable change. Journal of
Consulting Clinical Psychology, 66(2), 400-410.
Vermeersch, D.A., Lambert, M.J. & Burlingame, G.M. (2000) Outcome Questionnaire: item sensitivity to
change. Journal of Personality Assessment, 74(2), 242-261.
Prochaska, J.O., & Norcross, J.C. (1999) Stages of change. In J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
Relationships that Work. New York, Oxford University press.
Whipple, J.L., Lambert, M.J., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Nielsen, S.L., & Hawkins, E.J. (2003) Improving
the effects of psychotherapy: The use of early identification of treatment failure and problem solving strategies in
routine practice. Journal of Counselling Psychology, 58, 59-68.
Zimet, G.D., Dahlem, N.W., Zimet, S.G., & Farley, G.K (1988) The multidimensional scale of perceived social
support. Journal of Personality Assessment, 52, 30-41.
