Patientsäkerhetsberättelse
2013-02-28
Karin Åkesson
Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Ängelholm
Adium Omsorg AB driver verksamheten på Karlsunds vårdboende sedan oktober 2009 och
kundval i Ängelholms kommun sedan augusti 2010. Vi utför även hushållsnära tjänster sedan
hösten 2010.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten föregående år.
Vi har kontinuerligt teamträffar var fjärde vecka för varje avdelning. Dock träffas teamet
varje vecka så är det något akut som inte kan vänta tas detta upp vid teamträffen. Vid
teamträffen deltager ett tvärprofessionellt team innefattandes undersköterskor,
verksamhetschef, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska. Här analyseras, diskuteras
våra vårdtagare, deras förändrade behov och här beslutas om vidare åtgärder och kontinuerlig
uppföljning för att säkerställa patientsäkerheten, arbeta rehabiliterande samt säkra att HSL
insatser blir utförda. I kundvalet har vi teamträff varannan vecka. Här deltager
undersköterska, sjuksköterska och verksamhetschef. Arbetsterapeut och sjukgymnast deltager
vid behov. Innehållet på denna teamträff är det samma som den som utförs på Karslund.
Kunden och patientssäkerheten är i fokus.
När en avvikelse upptäcks skall en avvikelserapport skrivas direkt av den personal som
upptäckt avvikelsen, vidare skall personalen ta kontakt med ansvarig sjuksköterska för
bedömning eller vidare åtgärd. På Karlslund lämnas sedan avvikelserapporten till
verksamhetschefen som registerar den i ett statistikformulär för att kunna identifiera risker,
samt går igenom den med berörd personal. Samtlig personal är införstådda med att det
huvudsakliga syftet med avvikelserapporterna är ett verktyg för att identifiera upprepade
mönster för att kunna åtgärda och minska dessa situationer samt motverka nya risksituationer.
I kundvalet faxas sedan avvikelserapporten till ansvarig sjusköterska inom kommunen. Även
avvikelserapporterna i kundvalet registreras i ett statistikformulär på företaget.
Var fjärde vecka sammankallar verksamhetschefen till APT (arbetsplatsträff) där avvikelser är
en stående punkt, de avvikelser som varit de senaste veckorna tas upp och gås igenom med
hela personalgruppen i ett lärande syfte. Samtliga avvikelser tas upp i kvalitetsrådet, som
består av verksamhetschef, biträdande verksamhetschef och omvårdnadspersonal för att se
ifall det föreligger några mönster i avvikelserna.
Vi arbetar fortlöpande med att främja god kommunikation med kunder, anhöriga, kommunen,
sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeuten och andra vårdgivare som vi samverkar med
runt kunden med kundens godkännande. Vår erfarenhet av ett väl utvecklat
kontaktmannaskap är att det är mycket uppskattat ur ett kvalitetsperspektiv av såväl enskilda
som anhöriga. Kontaktmannen är en nyckelperson för den enskilde och kontaktmannen blir
vid sidan av den närstående en viktig person i den enskildes liv. För närstående är det en stor
trygghet att veta att det finns en namngiven person som känner deras anhörig extra väl. Vi tar
hänsyn till att personkemin fungerar mellan den enskilde och kontaktmannen. Om relationen
inte fungerar eller känns bekväm finns det möjlighet att byta kontaktman.
Hur har patientsäkerheten följts upp genom egenkontroll?
Fortlöpande kontrollerar omvårdnadspersonalen läkemedelsordination, HSL instruktion och
signeringslistorna, upptäcker de att signering saknas eller att delegerad HSL insats ej
genomförts skrivs en avvikelse, kontakt tas med den inblandade för att ta reda på vad som
felats. Legitimerad personal ansvarar för att instruktionerna är korrekta samt att
signeringslistorna bytas 1 gång i månaden.
Personalen registrerar sina besök hos kunden i kundvalet genom att signera på signeringslistor
både när det gäller HSL- och Sol -insatser. Omvårdnadspersonalen dokumenterar i Procapita
vilket gör att ex. sjuksköterskan kan gå in och läsa om en kund utan att behöva ta sig till
personalens lokal, tiden mellan situationen och dokumentationen minskas vilket minskar
risken för ex. glömska. Kontaktpersonerna kommer inom 14 dagar utforma en
genomförandeplan tillsammans med ny kund, för att kunden skall kunna få hjälpen på sitt sätt
och likadant oavsett vilken personal som kommer, vilket leder till ett ökat välbefinnande och
säkerställer medbestämmande. Genomförandeplanen uppdateras minst var 6:e månad eller vid
förändrat behov, önskemål eller bistånd.
Avvikelsehanteringen är en viktig del i egenkontrollen för att följa upp patientsäkerheten,
hantering se rubriken ovan.
Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras.
Teamträffarna är centrala i arbetet att identifiera risker för vårdskador. Även arbetet med
senior alert hjälper till med identifieringen. På teamträffarna nämns varje vårdtagare vid namn
för att någon inte ska glömmas. Avvikelserna läkemedel, fall och tryckskada tas upp och gås
igenom för att finna riskfaktorer och finna förbättringar samt åtgärder som minskar risken för
att de inträffar igen. Senior alert formuläret finns med och gås igenom vid behov. Kundernas
behov, delegerade insatser och hjälpmedel diskuteras även i detta team för att kunna erhålla
ett tvärprofessionellt synsätt med åtgärd, datum för uppföljning och utvärdering.
Genom ett nära prestigelöst samarbete mellan professionerna medverkar till ett gott klimat där
vi har väl inarbetade kanaler för att snabbt kunna förmedla förändringar i hälsotillstånd, vilka
risker det kan medföra och därigenom diskutera fram en åtgärd som därefter verkställs. Vi har
en låg omsättning av personal, de flesta är undersköterskor, samtliga har stor erfarenhet av att
arbeta inom äldreomsorgen. Vid nyrekrytering för tillsvidareanställning/längre vikariat är
kravprofilen att ansökande skall vara utbildade undersköterskor. Personliga egenskaper är
dock också viktiga, vad har personen för erfarenhet, människosyn, syn på yrket, syn på äldre,
känsla för etik, ärlighet, hur väl behärskar hon/han det svenska språket. Lyhördhet,
engagemang, vilja och att våga ta ansvar för sina handlingar är även det faktorer som vi tittar
på.
Personalens medverkan till ökad patientsäkerhet.
Personalen på Karlslund och i kundvalet bidrager till ökad patientsäkerhet genom att de
rapporterar risker, tillbud och negativa händelser. Inför kontakten med ansvarig sjuksköterska
har de uppgifter tillgängliga om hälsotillstånd, aktuella läkemedel samt övriga uppgifter som
underlättar för sjuksköterskorna i deras bedömningar.
Sjusköterskorna på Karlslund har överägande all beredskap. Detta skapar en kontinuitet och
trygghet vilket då medverkar till en ökad patientsäkerhet.
Vårt öppna klimat bidrar till en ständig kommunikation mellan legitimerad personal och
omvårdnadspersonal vilket leder till att rutiner kring den enskilde ständigt förbättras och följs
upp. Vårt avvikelsesystem, som beskrivits tidigare, hjälper oss att hela tiden kontrollera och
följa upp risker, tillbud och händelser.
Hantering av synpunkter
Hantering av synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten är en viktig del i
kvalitetssäkringen av vår verksamhet. Genom att intervjua de inblandande, upprätta en
händelseanalys, involvera legitimerad HSL personal då det är befogat samt återkoppla till
samtliga inblandade kartläggningen och eventuella åtgärder samt utfallet av dessa. Den
synpunkten vi fått in under året har vi behandlat genom händelseanalys, möte med samtliga
inblandade för att förmedla vad som gjorts i situationen, anhöriga var sedan mycket nöjda
med detta.
De viktigaste resultaten som uppnåtts
Både HSL och SOL dokumentationen är förbättrad avseende relevans och innehåll samt att
genomförandeplanerna följs upp med tätare intervall och hålls aktuella, de är även tydligare
kring hur kunden önskar sin insats mot tidigare.
Vi har ett öppet klimat kring avvikelsehanteringen, gör att samtlig personal vågar skriva
avvikelser på det inträffade, de vet med sig att det är för att säkerställa vården och kvaliteten
runt kunden, vi är fortsatt duktiga på att systematiskt kontrollerar desamma i olika forum se
tidigare anteckning om avvikelsehantering.
Säker hantering av hjälpmedel minskar risken för incidenter. Personalens medvetenhet och
engagemang har ökat i och med kvalitetsregister och fortbildning samt genom reflektion
utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv, där vi reflekterar kring situationer som uppstår, men
även kring olika ”case” offentliga ”LEX Sarah samt LEX Maria anmälningar” mot den
Nationella värdegrunden.
Övergripande mål och strategier för kommande år
Årligen utförs interna revisoner Nationella värdegrunden, vår ledstjärna LEVA, vårt uppdrag
som utförare och våra skyldigheter utifrån HSL och SoL ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Företagets MAS gör en kvalitetsgranskning av HSL verksamheten vilken inkluderar även en
granskning av läkemedelshanteringen.
Samtlig ordinarie personal skall kunna upprätta en genomförandeplan samt göra Senior Alert
bedömning fortlöpande arbeta med att utveckla dokumentationen. Vi skall fortsätta arbeta
med kunden, kvalitet och patientsäkerhet i fokus, samt fortlöpande arbeta med att
implementera den Nationella värdegrunden i verksamheten och fortsätta med det
patientsäkerhetsarbetet som gjorts under 2012.
På ovanstående sätt ansvarar verksamhetschefen för patientsäkerheten
Karin Åkesson
Verksamhetschef
Adium Omsorg AB
Karlslunds Vårdboende och kundval, Ängelholm.
