Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv
Vad kan det innebära att ha ett genusperspektiv på folkhälsa?
Hur påverkar genus våra livsvillkor, delaktighet, arbetsliv och hälsa?
Kan skapade föreställningar om hur kvinnor och män ska leva, se ut
eller agera påverka hälsan på en befolkningsnivå? Är det ett folkhälsoproblem om jag är rädd när jag går ut eller om jag blir misshandlad i
mitt eget hem?
Denna skrift syftar till att lyfta fram fyra väsentliga folkhälsoområden
och visa på hur stor betydelse ett genusperspektiv har för vår förståelse
av ojämlikhet i hälsa.
Ett väl integrerat genusperspektiv där olika maktordningar synliggörs
kan leda till förbättrad folkhälsa för alla.
Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, myndigheter, frivilligorganisationer, studenter och andra intresserade.
Folkhälsofrågor ur
ett genusperspektiv
Arbetsmarknad, maskuliniteter,
medikalisering och könsrelaterat våld
R 2008 : 8
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
Fax 08-449 88 11
[email protected]
www.fhi.se
R 2008:8
ISSN 1651-8624
ISBN 978-91-7257-552-3
Anne Hammarström och Gunnel Hensing
Folkhälsofrågor
ur ett genusperspektiv
– Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering
och könsrelaterat våld
Anne Hammarström och Gunnel Hensing
© statens folkhälsoinstitut, östersund. r 2008:8
isbn: 978-91-7257-552-3
issn: 1651-8624
författare: anne hammarström och gunnel hensing
foto omslag: marie birkl/mirakelfoto,
foto inlaga: s 10 marie birkl/mirakelfoto,
s 16 och 46 klara g/scanpix, s 30 ola strangeways/
nordicphotos, s 58 yenny strömgren/spegla
grafisk design omslag: pangea design
grafisk produktion: ab typoform
tryck: åtta45 tryckeri ab, 2008
Innehåll
Förord________________________________________________________________ 4
Sammanfattning _ ______________________________________________________ 6
Summary _____________________________________________________________ 8
Inledning: Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet?_
Författare: Anne Hammarström_ ___________________________________________ 11
Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor _
Författare: Anne Hammarström och Gunnel Hensing _ __________________________17
Kapitel 2. Sjuklighet, hälsovanor och dödlighet – ett maskulinitetsperspektiv_
Författare: Anne Hammarström_ ___________________________________________ 31
Kapitel 3. Medikalisering ur ett genusperspektiv_
Författare: Anne Hammarström_ __________________________________________ 47
Kapitel 4. Frihet från könsrelaterat våld – ett förebyggande perspektiv_
Författare: Gunnel Hensing och Anne Hammarström___________________________ 59
4
Förord
Statens folkhälsoinstitut har gett Anne Hammarström i uppdrag att skriva ett kunskapsunderlag om genusperspektiv på folkhälsofrågor, med fokus på de fyra kapitlen i denna
skrift. Anne Hammarström har sedan år 2000 samarbetat med institutet i syfte att integrera
och utveckla ett genusperspektiv i folkhälsofrågor.
Den svenska folkhälsopolitiken syftar till en god hälsa på lika villkor. Att skapa samhälleliga förutsättningar för en jämställd och jämlik hälsa är ett övergripande mål för politiken.
Detta sammanhänger med att folkhälsoarbetet utgår från ett rättighetsperspektiv. Hälsa är en
av de grundläggande mänskliga rättigheterna och dessutom en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Det innebär att åtgärdbara hälsoskillnader är oacceptabla.
Huvuddelen av de hälsoskillnader som existerar mellan kvinnor och män är exempel
på sådana åtgärdbara skillnader. De har sitt ursprung i maktstrukturer samt kulturella och
ideologiska föreställningar som existerar i samhället. Självklart finns också biologiska
skillnader som påverkar hälsoutfall men dessa tenderar i många fall att överskattas.
Som framgår av de analyser som görs i detta kunskapsunderlag drabbas kvinnor i högre
grad av ohälsa än män. Ohälsotalen är betydligt högre bland kvinnor och den självupplevda hälsan är avsevärt sämre. Detta sammanhänger med att hälsans grundläggande
bestämningsfaktorer gynnar respektive missgynnar män och kvinnor i olika grad. Män
har i allmänhet större möjligheter till inflytande och delaktighet både på arbetsplatsen och
i samhället i stort.
Män har i allmänhet en mer gynnad ekonomisk ställning än kvinnor och har i allmänhet
högre lön. Kvinnor är överrepresenterade när det gäller riskyrken för ohälsa och har en
längre reell arbetstid. Kvinnor har i en del fall sämre möjligheter till hälsofrämjande levnadsvanor – dubbelarbete och rädslan att utsättas för våld gör exempelvis att möjligheten
till fysisk aktivitet minskar.
Kvinnor lever längre än män i genomsnitt. Detta sammanhänger till en del med biologiska
faktorer men även här spelar påverkbara sociala och kulturella faktorer större roll. Mäns överdödlighet har ett starkt samband med ett risktagande beteende och hög alkoholkonsumtion
som medverkar till olyckor och våldsamma dödsfall. Detta visas bland annat av att skillnaden
i dödlighet minskade till några få år mellan 1920 och 1950 då alkoholpolitiken var mycket
restriktiv men sedan fördubblades under 1960-talet då utvecklingen gick i motsatt riktning.
En rimlig slutsats är att åtgärder som stärker kvinnors makt, inflytande och ekonomiska
ställning parallellt med insatser för att påverka negativa skapade maskuliniteter skulle
påverka folkhälsan på ett mycket positivt sätt.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
5
Kunskapsunderlaget är skrivet av Anne Hammarström, professor i folkhälsovetenskap
vid Umeå universitet, i samarbete med Gunnel Hensing, professor i socialmedicin vid
Göteborgs universitet. Utredare Rose-Mari Hoffer vid Statens folkhälsoinstitut liksom
docent Sarah Wamala och universitetslektor Piroska Östlin, bägge vid Karolinska Institutet,
har varit externa granskare och lämnat många värdefulla synpunkter. Karen Leander
har lämnat värdefulla synpunkter på kapitlet ”Frihet från könsrelaterat våld – ett före­
byggande perspektiv”.
gunnar ågren
generaldirektör
6
Sammanfattning
I kapitel 1 behandlas betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor. Strukturomvandlingen av arbetsmarknaden innebar att den blev alltmer indelad i en centrum–
periferistruktur, där centrum (med tillsvidareanställningar) ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med osäkra arbetsförhållanden
och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb som följd. Det finns en
stark könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska tidsbegränsade anställningarna – behovs- och vikariatsanställningar – som i
stor utsträckning fungerar som återvändsgränd på grund av hög risk för de anställda att
förbli kvar i svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning), och dessa anställningar fungerar
dessutom som språngbrädor mot en fastare arbetsmarknadsförankring för män i betydligt
större utsträckning än för kvinnor.
Det saknas kunskap om hälsokonsekvenserna av de förändrade arbetsmarknadsvillkor
som skedde under 1990-talet samt hur detta drabbade kvinnor respektive män. Detta gäller
särskilt hälsokonsekvenser av tillfälliga jobb. Det ligger en stor utmaning i att få kunskap
som kan användas för att forma framtidens arbetsvillkor så att de blir hälsofrämjande såväl
i centrum som periferi samt för både kvinnor och män.
Orsakerna bakom sjukfrånvaron är komplexa och återfinns på flera olika strukturella
nivåer. Ur ett genusperspektiv är den könssegregerade arbetsmarknaden och kombinationen av betalt och obetalt arbete särskilt intressanta. Åtgärder för att förebygga ohälsa och
sjukfrånvaro på kvinnodominerade arbetsplatser inom skola, vård och omsorg är ur ett
genus- och folkhälsoperspektiv viktiga att prioritera.
Kapitel 2 behandlar sjuklighet, hälsovanor och dödlighet i ett maskulinitetsperspektiv.
Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt genom historien.
Variationerna har diskuterats i förhållande till såväl jämställdhets- som alkoholpolitik;
insatser för att stärka jämställdheten kan ha haft betydelse för att öka kvinnors medellivslängd, medan en mer restriktiv alkoholpolitik kan ha minskat dödligheten bland män.
Kvinnor har längre medellivslängd än män men har samtidigt högre sjuklighet i vissa
diagnoser. Mäns överdödlighet är störst i åldrarna 20–24 år och utgörs framför allt av två
diagnoser: självmord och olycksfall. Riskfyllda beteenden och hälsovanor är en förklaring
till mäns högre dödlighet. Enbart alkoholkonsumtion beräknas stå för 15–20 procent av
männens överdödlighet i vårt land. Maskulinitetsforskningen har problematiserat mäns
riskfyllda beteenden och menar att dessa kan ses som ett uttryck för maskulinitet i betydelsen den socialt och kulturellt skapade konstruktionen av maskulinitet. Den mest inflytelserika formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, vilket
bland annat visar sig i en mer riskfylld livsstil (exempelvis hög alkoholkonsumtion och
risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka vård.
För att minska skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan kvinnor och män behövs
strukturella åtgärder som leder till ökad jämställdhet i samhället. Dessutom behövs policyåtgärder för att ge kvinnor och män ökad frihet att skapa genus i förhållande till samhällets
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
7
dominerande föreställningar om femininiteter och maskuliniteter. Det finns forskning som
antyder att ju längre föräldraledighet pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida
död. Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är
hemma med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade,
vilket i sin tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Det behövs mer kunskap
om vilken betydelse skapandet av olika maskuliniteter har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor.
I kapitel 3 diskuteras framför allt medikalisering av depression och klimakteriet, men
det finns många fler genusrelevanta tillstånd att analysera som har skapats inom medicinen
med en tydlig läkemedelsmarknad bakom sig, såsom premenstruellt dysforiskt syndrom,
erektil dysfunktion och kvinnlig sexuell dysfunktion. Även risken för medikalisering av
unga kvinnor lyfts fram. Först görs en genomgång av begreppet medikalisering, därefter
görs en analys av hur depression skapas till att bli en kvinnodominerad sjukdom inom
medicinen.
En viktig åtgärd att vidta för att minska risken för medikalisering är att kommersiellt
oberoende källor tar över all information och utbildning om läkemedelsbehandling till
såväl läkare och annan personal inom hälso- och sjukvården som till patienter, journalister,
politiker med flera. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över utbildningsansvaret från läkemedelsindustrin och satsar på sådan utbildning.
Dessa åtgärder räcker dock inte för att minska medikaliseringen av just kvinnor. För att
åstadkomma en genusrelaterad förändring krävs dessutom ökad kunskap och medvetenhet
om genusstereotypier inom såväl läkemedelsbranschen som hälso- och sjukvården samt
aktiva åtgärder för att bryta redan invanda föreställningar.
I kapitel 4, som behandlar frihet från könsrelaterat våld, dras slutsatsen att mäns våld
mot kvinnor i nära relationer utgör ett väsentligt folkhälsoproblem. Uppskattningen av hur
stor andel kvinnor som utsätts för våld av en närstående man under ett år varierar bland
annat beroende på hur man definierar våld, hur man ställer frågor om våld och vilka som
ingår i undersökningen. Samtliga svenska studier, som vi har inkluderat, fann att prevalensen under 12 månader uppgick till minst 1 procent av befolkningen. Att vara utsatt för
våld kan leda till en rad negativa hälsokonsekvenser. Utöver direkta skador ökar risken för
depression, ångest, somatiska symtom och besvär, samt nedsatt sexuell hälsa inklusive
gynekologiska besvär med flera hälsoproblem. Dessutom kan hälsovanor utvecklas negativt med försämrade kost- och motionsvanor, rökning och riskabel alkoholkonsumtion.
Det saknas ett system för att kartlägga omfattningen av våld i nära relationer, vilket
också försvårar möjligheten att följa utveckling och eventuella effekter av preventiva
insatser. Vi har i Sverige en god tradition när det gäller skaderegistrering inom hälso- och
sjukvården. Det vore värdefullt att utveckla denna verksamhet så att också våld i nära
relationer inkluderas.
I jämförelse med andra folkhälsoproblem av motsvarande omfattning bedrivs det
mycket begränsad forskning inom området. Framtida studier behöver bland annat fokusera på nationella kartläggningar, skaderegistreringar samt interventioner för att förhindra
att män använder våld i nära relationer.
8
Summary
Chapter 1 treats the significance of a gender perspective in labour market issues. The structural transformation of the labour market meant that it became increasingly divided into a
centre-periphery structure, where the centre (with permanent tenure) increased its control and
stability by spreading risks and uncertainty to the periphery with insecure working conditions
and a higher occurrence of part-time work, temporary and flexible jobs as a result. There is
considerable gender segregation with a marked overrepresentation of women in the two most
problematic temporary positions – needs and substitute employment – which largely function
as a cul-de-sac due to a high risk of the employees remaining in a weak labour market position.
Men dominate the most advantageous temporary positions (project and target employment),
and these forms of employment also function as springboards towards a more stable labour
market anchoring for men to a significantly greater extent than for women.
There is a lack of knowledge regarding the health consequences of the changed labour
market conditions that arose during the 1990s and how they affected women and men, respectively. This is particularly true of the health consequences of temporary work. It is a major
challenge to obtain knowledge that can be used to shape the working conditions of the future
so as to promote health both in the centre and the periphery, for both men and women.
The underlying causes of sickness absence are complex and can be found at several
different structural levels. From a gender perspective, the gender segregated labour market
and the combination of paid and unpaid work are particularly interesting. Measures to
prevent illness and sickness absence in female-dominated workplaces in education and
healthcare are important to prioritise from a gender and public health perspective.
Chapter 2 treats illness, disease, health habits and mortality from a masculinity perspective. The difference in average life expectancies of men and women has varied significantly
through history. These variations have been discussed in relation to both equality and alcohol
policy; efforts to strengthen equality may have been significant in increasing the average life
expectancy of women, while more restrictive alcohol policies may have reduced mortality
among men.
Women have a longer average life expectancy than men, while at the same time a higher
level of illness related to some diagnoses. The excess mortality of men is the largest in the
ages 20–24 and is primarily comprised of two diagnoses: suicide and accidental death. Risky
behaviours and health habits are an explanation of the higher mortality of men. Alcohol consumption alone is estimated to account for 15-20 percent of the excess mortality of men in
every country. Masculinity research has problematised men’s risky behaviours and considers
that they can be seen as an expression for masculinity in the sense of the socially and culturally created construct of masculinity. The most influential form of masculinity in our society
is tied to greater risk-taking, which is expressed in a riskier lifestyle (e.g. higher alcohol
consumption and risk-taking in traffic) and an unwillingness to seek care.
To reduce the differences in mortality, illness and disease between men and women,
structural measures that lead to greater equality in society are needed. Additionally, policy
measures are needed to give women and men greater freedom to create gender in relation to
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
9
society’s dominant notions of femininities and masculinities. Research exists that indicates
that the more paternal leave fathers take, the lower their risk of a premature death. The
mechanisms could be that manliness changes among fathers who are home with children
so that these men become less inclined to taking risks and more focused on care, which
may in turn lead to better health habits and lower mortality. More knowledge is needed
regarding the significance the creation of different masculinities has on the men’s higher
alcohol consumption, worse eating habits, greater risk-taking and higher mortality compared with women.
Chapter 3 primarily presents a discussion of the medicalisation of depression and
menopause, but there are many more gender-relevant conditions to analyse that have been
created in medicine with the backing of a clear pharmaceutical market, such as premenstrual dysphoric disorder, erectile disfunction and female sexual disfunction. The risk of
medicalisation of young women is also discussed. First, a review of the concept of medicalisation is done, then an analysis of how depression has come to be a female-dominated
disease within medicine.
An important measure to undertake to reduce the risk of medicalisation is for commercially independent sources to take over all information and training regarding pharmaceutical treatment for both physicians and other personnel in healthcare as well as
for patients, journalists, politicians, etc. It is important that the healthcare providers
assume the responsibility for training from the pharmaceutical industry and invest in
such training.
However, these measures are not enough to reduce the medicalisation of women in particular. To achieve a gender-related change, greater knowledge and awareness of gender
stereotypes are also needed in both the pharmaceutical industry and healthcare services as
well as active measures to break already worn-in notions.
In chapter 4, which treats freedom from gender-related violence, the conclusion is drawn
that the violence of men on women in close relationships constitutes a significant public
health problem. Estimates of the annual percentage of women who have been victims of
violence by a related man vary depending on how violence is defined, how questions about
violence are posed and who is included in the study. All Swedish studies, which have been
included, found that the prevalence during 12 months amounted to at least 1 percent of the
population. Being exposed to violence can lead to a number of negative health consequences.
Besides direct injuries, there is a greater risk of depression, anxiety, somatic symptoms
and ailments, reduced sexual health including gynaecological ailments and other health
problems. Additionally, health habits can develop negatively with a deterioration of eating
and exercise habits, smoking and risky alcohol consumption.
A system is lacking to map the extent of violence in close relationships, which also
makes the possibility of following the development and potential effects of preventative
efforts more difficult. In Sweden, we have a long tradition of registering injuries in healthcare. It would be valuable to develop this so as to also include the registration of violence
in close relationships.
Compared with other public health problems of an equivalent extent, research conducted
in the area is very limited. Future studies need to focus on national surveys, injury regi­
stration and intervention to prevent men from using violence in close relationships.
11
Inledning
ANNE HAMMARSTRÖM
Varför behövs ett genusperspektiv
inom folkhälsoområdet?
Riksdagen beslutade år 2003 om en ny och sektorsövergripande folkhälsopolitik med ett
övergripande mål och elva målområden. Det övergripande målet är att skapa strukturella
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor i hela befolkningen. Folkhälsopolitiken
syftar således till att både förbättra folkhälsan och att minska skillnader i ohälsa mellan olika grupper i befolkningen. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsopolitikens
alla målområden av flera skäl. För det första kan ett genusperspektiv leda till förbättrad
folkhälsa, genom att uppmärksamma genusrelaterade livsvillkor och dess folkhälsokonsekvenser. För det andra kan ett genusperspektiv inom folkhälsopolitiken leda till att frågor om genusrelaterad makt lyfts fram, exempelvis betydelsen för hälsotillståndet av mäns
våld mot kvinnor och av det könssegregerade arbetslivet. För det tredje kan ett genusperspektiv i folkhälsoområdet innebära att risken för att överdriva skillnader mellan kvinnor och män minskar, genom att olikheter inom gruppen kvinnor och inom gruppen män
analyseras i förhållande till andra maktdimensioner såsom socioekonomisk status, etnisk
bakgrund, sexualitet med mera. För det fjärde kan ett genusperspektiv leda till att andra
genusrelaterade frågor lyfts fram, exempelvis varför kvinnor lever längre än män men har
högre självrapporterad ohälsa.
Propositionen ”mål för folkhälsan” lyfte fram betydelsen av att ett jämställdhetsperspektiv genomsyrar den nya folkhälsopolitiken. Trots det är flertalet av folkhälsopolitikens elva målområden könsneutralt skrivna, där genusrelaterade livsvillkor inte
uppmärksammas. Här följer några exempel på hur viktigt det är att integrera ett genusperspektiv inom några av målområdena (Statens folkhälsoinstitut 2005).
Avsikten med målområde ett är att öka delaktighet och inflytande i samhället. Det borde
vara en självklarhet att kvinnor och män har lika tillgång till delaktighet och inflytande i
samhället. Men så är inte fallet trots att Sverige på många sätt är världsledande när det gäller jämställdhet mellan kvinnor och män. Män har större möjligheter till delaktighet och
mer makt och inflytande i samhället än vad kvinnor har (Statens folkhälsoinstitut 2005).
Detta hänger samman med gamla strukturer, som bygger på traditionella föreställningar
om manligt som överordnat och kvinnligt som underordnat. Dessa strukturer leder till
ett generellt mönster med lokala undantag med manlig dominans och överordning och
kvinnlig underordning.
Genusordningen i samhället bidrar därmed till att skapa och återskapa ett samhälle där
män har mer makt och inflytande, högre positioner, bättre arbetsmiljöer, högre grad av
kontroll över samhällets ekonomi, högre löner och mindre ansvar för både hemarbetet och
de sociala relationerna i samhället (Connell 2003).
12
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Syftet med målområde två är att skapa ekonomisk och social trygghet till alla, oberoende av
social position och genus. Bestämningsfaktorerna är ekonomiska villkor, arbetsmarknadsposition, utbildningsnivå, tillgång till bostad och bostadsutrymme, trygghet i närmiljön
och tillgång till transporter/kommunikation. Genusordningen i samhället medför att
kvinnor får sämre ekonomiska villkor än män, genom bland annat lägre löner trots att
kvinnor numera har högre utbildningsnivå än män (Connell 2003). Den ojämlika fördelningen av arbete ses tydligt i arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan utför
samma typ av jobb i förvärvsarbetet och där kvinnor fortfarande har huvudansvar för
hemarbetet.
Målområde tre syftar till att skapa trygga och goda uppväxtvillkor åt alla barn. Ett
problem inom detta målområde är att begreppet barn osynliggör att flickor och pojkar har
olika villkor, såväl i hemmet som på dagis och i skolan. Ett genusperspektiv behövs för att
exempelvis förstå varför flickor uppger mycket sämre hälsotillstånd än pojkar (Gillander
Gådin 2002). Ett genusperspektiv kan också bidra till en förståelse av varför pojkar oftare
än flickor använder alkohol i skadliga mängder, något som följer manligheten också i
andra åldersgrupper.
Ökad hälsa i arbetslivet står i fokus för målområde fyra. Här behövs ett genusperspektiv
för att synliggöra hälso- och arbetsmiljökonsekvenserna av den starkt könssegregerade
arbetsmarknaden. Kvinnor arbetar framför allt i den offentliga sektorn med vård, undervisning och omsorg. Löneläge, löneutveckling och möjlighet till avancemang är sämre
inom kvinnodominerade arbeten, vilket bland annat bidrar till att kvinnors livslöneutveckling blir mycket sämre än mäns. Kvinnors arbetsmarknad är generellt sett också mindre
diversifierad, vilket kan vara en svårighet om man behöver byta arbete på grund av ohälsa
eller i samband med långtidssjukskrivning. Ett särdrag för mansdominerade arbeten är den
höga skaderisken i samband med arbetsolyckor (Statens folkhälsoinstitut 2005).
Trots att målområde fem syftar till skapa bland annat säkra miljöer har den osäkerhet
som skapas i många miljöer för kvinnor på grund av mäns våld osynliggjorts. Genusforskningen har påvisat betydelsen av genusbias (felaktiga slutsatser på grund av könstillhörighet) inom vården (Risberg 2004), vilket behöver lyftas fram inom målområde sex.
Även medikaliseringsrisker behöver uppmärksammas ur ett genusperspektiv. Målområde
sju har fokus på att förebygga smittspridning. Ett genusperspektiv behövs här för att lyfta
fram männens roll och ansvar i förhållande till sexuell smittspridning.
Avsikten med målområde åtta är att främja en trygg och säker sexualitet och en god
reproduktiv hälsa. Den svenska abortlagstiftningen som syftar både till att förebygga
aborter och till att säkra abortsökande kvinnors rätt till säker medicinsk behandling och
gott omhändertagande har haft stor betydelse för kvinnors hälsa. Stora framsteg har även
gjorts i Sverige inom områden som sex- och samlevnadsundervisning i skolorna, ungdomsmottagningar, mödrahälsovård och annan preventivmedelsrådgivning. Utbyggnaden
av familjerådgivningen är också en framgång när det gäller att få män att diskutera samlevnadsproblem.
Inom detta målområde lyfte folkhälsopropositionerna (propositionerna 2002/2003 och
2007/2008) fram hälsoproblem relaterade till sexuellt våld och tvång, orsakade av en förnedrande kvinnosyn i samhället. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsoområdet för
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
13
att synliggöra betydelsen av mäns olika former av våld mot kvinnor, som inte framför allt
omfattar det sexuella våldet. I den folkhälsopolitiska rapporten (2005) har Statens folkhälsoinstitut föreslagit att ”Frihet från könsrelaterat våld” borde vara ett separat delmål som
skulle genomsyra stora delar av folkhälsopolitiken, men den dåvarande regeringen avslog
förslaget.
Ett genusperspektiv på målområde nio, som syftar till att samhället utformas så att det ger
ökad förutsättning för fysisk aktivitet i hela befolkningen, kan bland annat innebära analyser
av jämställdheten inom idrottsorganisationer och tillgången till säkra områden och arenor.
Inom målområde tio och elva (som handlar om goda matvanor samt minskat bruk av tobak,
alkohol, narkotika med mera) kan ett genusperspektiv innebära ökad uppmärksamhet på
kopplingen mellan hälsovanor och formandet av genus, exempelvis hur en dominerande
manlighet skapas utifrån destruktiva hälsovanor och riskbeteende. Män har i jämförelse med
kvinnor en högre alkoholkonsumtion och ett skadligt dryckesmönster (stora mängder vid ett
och samma tillfälle), vilket leder till en rad negativa hälsokonsekvenser för männen själva
men också för deras närstående (Statens folkhälsoinstitut 2005).
Ett genusperspektiv behövs alltså inom folkhälsopolitiken, men frågan är hur genusfrågor kan lyftas in i folkhälsoarbetet på olika nivåer. En indelning rör den geografiska nivån.
På den nationella nivån handlar det om en bred allmänpolitisk debatt, som bland annat
kan leda till regeländringar och lagstiftning. Genom opinionsbildning och riktade insatser
kan också till exempel forskning och stöd till olika ”genusrelevanta” projekt påverkas.
På regional nivå kan organ som länsstyrelse och landsting ta initiativ och stimulera till
genusinriktade åtgärder. På den lokala nivån finns kommuner, kommunala förvaltningar
och frivilligorganisationer av olika slag – idrottsföreningar och motsvarande, liksom andra
lokala arbetsgivare. På tvärs över allt detta finns också organisationer som griper över alla
nivåer, från statliga myndigheter med lokala kontor, rikstäckande arbetsgivare med flera.
En annan nivåindelning handlar om de strukturella aspekterna. I den här skriften går vi den
klassiska promenaden uppströms utmed floden och finner att förklaringarna till könsskillnaderna i hälsa återfinns på flera olika strukturella nivåer. På individnivå har vi individens livsstil
och hälsobeteende, medan vi på gruppnivå har att handskas med relationer människor emellan liksom fördelningen av betalt och obetalt arbete. På samhällsnivån har vi arbetsmiljön på
mans- och kvinnodominerade arbetsplatser, kulturella föreställningar om vad som är maskulint och feminint och maktordningar som genomsyrar samhället på dess olika nivåer och på
sådana sätt att kvinnors och mäns livsvillkor påverkas. Genusordningen är inte den enda maktordning som påverkar individens livsvillkor och livsstil. Andra maktordningar baserade på
klass, ålder, funktionshinder, sexuell identitet och etnicitet samverkar med kön och genus på
olika sätt (Connell 2003). Dessa andra maktordningar synliggörs ofta, men inte alltid, när man
lägger ett genusperspektiv på en fråga. Det är viktigt att vara medveten om komplexiteten i hur
olika maktordningar samverkar. Biologi är vidare en viktig bestämningsfaktor för både mäns
och kvinnors hälsa men den förklarar inte de stora könsskillnaderna i befolkningens hälsa.
I ett europeiskt perspektiv har Sverige dock på många sätt kommit långt. Vi har i vårt
land en liberal abortlagstiftning, som förmodligen har sparat många kvinnors liv, men en
diskussion pågår om att sänka abortgränsen. Runt om i Europa ser vi hur abortlagstiftningen skärps, till exempel i Polen. En rapport från en tribunal om rätten till abort i Polen
14
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
(med utgångspunkt från den restriktivare abortlagen 1993) visar att den nya lagstiftningen
inte har lett till fler barnafödslar (Girard & Nowicka 2002). Abortverksamheten har i stället gått under jorden och blivit osäker och dyr. Detta har lett till negativa hälsokonsekvenser, både för de kvinnor som behöver men nekas abort av medicinska skäl och även för de
kvinnor som riskerar komplikationer i samband med det illegala ingreppet.
Folkhälsovetenskaplig genusforskning har sedan början av 1990-talet utvecklats ifrån
kvinnoforskningen i ett brett tvärvetenskapligt samarbete. Den teoretiska utvecklingen
har medfört att inriktningen successivt har förändrats från kvinnoforskning till genusforskning, där relationer mellan kvinnor och män betraktas som en socialt föränderlig
konstruktion som inte är av naturen given (Hammarström 2004). Inom genusforskningen
analyseras maktdimensioner kopplade till genusposition tillsammans med andra maktdimensioner kopplade till tidigare nämnda centrala analyskategorier såsom socioekonomisk
bakgrund, etnicitet, sexualitet och ålder. Gemensamt för alla kategorier är att brist på inflytande, självbestämmande och makt är centrala mekanismer i utvecklingen av ohälsa.
Hittills har genusperspektivet inte varit framträdande i kunskapsproduktionen om ojämlik
hälsa. Forskningen har framför allt haft fokus på ekonomisk klass, medan genusperspektivet
har varit relativt osynligt. Det behövs därför mer kunskap om genusfrågor inom folkhälsoområdet. Detta gäller även för svenska förhållanden, där vi trots en världskänd jämställdhetspolitik har omfattande genusrelaterade folkhälsoproblem av vilka några tas upp i denna skrift.
Folkhälsovetenskaplig genusforskning i vårt land har utvecklats till att bli ett internationellt starkt forskningsområde. Genusforskningen har fokus på såväl teori- och metodutveckling som empirisk kunskapsutveckling i syfte att förbättra den genusrelaterade hälsan bland underordnade grupper. Genusforskningen problematiserar exempelvis varför
kvinnor lever längre än män men har högre självrapporterad ohälsa, särskilt när det gäller rörelseorganens sjukdomar, nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom och psykisk
ohälsa såsom ängslan, oro eller ångest. Genusforskningen, särskilt den med inriktning mot
maskulinitetsforskning, analyserar också varför män har högre dödlighet än kvinnor till
följd av bland annat mer risktagande och ohälsosamma beteenden.
Detta kunskapsunderlag har utarbetats av Anne Hammarström och Gunnel Hensing
med stöd från Statens folkhälsoinstitut. Syftet med kunskapsunderlaget är att utgöra en
vägledning för folkhälsoansvariga och beslutsfattare i det fortsatta arbetet med att stimulera till ökad medvetenhet om betydelsen av genusperspektiv inom folkhälsofrågor.
Kunskapsunderlaget fokuserar fyra områden som utgör väsentliga genusrelaterade folkhälsoproblem, nämligen mäns våld mot kvinnor, medikalisering av framför allt kvinnor,
hälsokonsekvenserna av otrygg arbetsmarknadsförankring inklusive orsaker till kvinnors
höga sjukfrånvaro samt hälsovanor och dödlighet ur ett maskulinitetsperspektiv.
Kunskapsunderlaget har inga ambitioner av att vara heltäckande och det finns många
viktiga folkhälsoområden som vi inte har haft möjlighet att ta upp i denna skrift. Det återstår
således mycket att göra för att öka kunskapen om ett genusperspektiv på folkhälsofrågor.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
15
Referenser
Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos.
Gillander Gådin K (2002). Does the psychosocial school environment matter for health?
A study of pupils in Swedish compulsory school from a gender perspective. Umeå:
Umeå University medical dissertations, ISSN:0346-6612 ; N.S., 780.
Girard F, Nowicka W (2002). Clear and compelling evidence: the Polish tribunal on
abortion rights. Reprod Health Matters. May;10(19):22-30.
Hammarström A (2004). Genusperspektiv på medicinen – 20 års utveckling av med­
vetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket.
Proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan
Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik.
Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm: Statens folkhälso­
institut R 2005:5.
16
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
17
Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv
i arbetsmarknadsfrågor
ANNE HAMMARSTRÖM OCH GUNNEL HENSING
Den folkhälsopolitiska rapporten (2005) visar att ett genusperspektiv har stor betydelse
inom arbetsmarknadsområdet. Rapporten visar att vi har relativt god kunskap om att kvinnor i vissa avseenden har sämre arbetsmiljö än män. Däremot har vi sämre kunskap om hur
arbetsmarknadspositionen skiljer sig mellan könen och vilka konsekvenser det kan få för
hälsotillståndet. Detta kapitel ska handla om ett genusperspektiv i förhållande till arbetsmarknadsposition och även i förhållande till ett annat stort folkhälsoproblem, nämligen
sjukfrånvaro samt folkhälsokonsekvenserna av detta. Kapitlet inleds med en kortfattad
beskrivning av en teoretisk modell som kan användas för att förstå hur könade arbetsmarknadspositioner uppstår.
Ett samhälle kan karakteriseras av de strukturellt organiserade relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt, arbete (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) och ekonomi (Connell 1987, 2003). Den ojämlika fördelningen
av arbete ses tydligt i den könade arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan
utför samma typ av jobb, och där kvinnor har huvudansvar för hemarbetet också i samhällen där förvärvsfrekvensen är hög bland kvinnor. Såväl utbildnings- som arbetsmarknaden
i vårt land är kraftigt könssegregerad vilket leder till att kvinnor och män får olika villkor i
samhället. Den horisontella segregeringen innebär att kvinnor och män arbetar inom olika
sektorer. Endast två av de 30 största yrkesgrupperna – revisorer och gymnasielärare i allmänna ämnen – hade år 2001 en definitionsmässigt jämställd könsfördelning i yrket (mellan 40 och 60 procent av vartdera könet). I stället arbetade 73 procent av kvinnorna i kvinnodominerade yrken (med mer än 60 procent kvinnor). Bland männen arbetade också 73
procent inom mansdominerade yrken (med mer än 60 procent män). Könssegregeringen
har minskat något under 1990-talet tack vare kvinnors ökade utbildning och inbrytning
inom mansdominerade utbildningar.
Den vertikala segregeringen innebär att fördelningen av kvinnor och män på olika positioner är ojämn. Kvinnor finns på lägre befattningsnivåer och i mindre prestigefyllda jobb
än män. På 43 procent av alla arbetsplatser finns inga kvinnliga chefer överhuvudtaget
medan manliga chefer endast saknas på fem procent av alla arbetsplatser (SOU 1998:6).
Kvinnomaktutredningen konstaterar att kvinnor och män tycks befinna sig på olika arbetsmarknader: männen har till skillnad mot kvinnor möjligheter att avancera – även om kvinnor och män befinner sig i samma jobb och hos samma arbetsgivare.
18
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Utveckling av arbetslösheten
De strukturella förändringarna av arbetsmarknaden i början av 1990-talet ledde till dramatiskt ökad arbetslöshet som kom att omfatta stora delar av befolkningen (Korpi & Stenberg 2001). Från att tidigare aldrig ha varit högre än 3,5 procent under efterkrigstiden,
steg arbetslösheten till närmare 10 procent under början av 1990-talet. Först drabbades
den mansdominerade, exportinriktade tillverkningsindustrin med kraftigt minskad sysselsättning som följd. Den återhämtade sig relativt snabbt. Sedan spred sig arbetslösheten
till varu- och tjänstesektorn (handels-, transport- och byggsektorn) som återhämtade sig
under senare delen av 1990-talet (Lundborg 2000). Den kvinnodominerade offentliga sektorn drabbades i en långsammare och mer utdragen process. Arbetslösheten sjönk fram till
början av 2000-talet för att sedan öka igen, se figur 1.1.
"SCFUTMzTB
)FMUJENjO
%FMUJENjO
)FMUJELWJOOPS
%FMUJELWJOOPS
Figur 1.1. Heltids- och deltidsarbetslösa kvinnor och män. Källa: AKU, SCB och AMS.
Den grupp som drabbades värst av 1990-talets massarbetslöshet var unga i åldern 20 till
35 år, särskilt pojkar från arbetarklassen och både första och andra generationens invandrarungdomar (Åberg & Nordenmark 2000). Geografisk tillhörighet hade också betydelse
med högst arbetslöshet bland ungdomar i de små kommunerna. Antalet deltagare i arbetsmarknadsåtgärder har varierat mellan 1,2 och 5,3 procent av arbetskraften under 1990-talet
(Regnér 2000).
Traditionell arbetslöshetsstatistik exkluderar ofta deltidsarbetslöshet som framför allt
drabbar kvinnor i åldersgruppen 25–44 år (Nyberg 2005). Figur 1:1 visar hur andelen
deltidsarbetslösa kvinnor har varierat från 2,5 procent till drygt 5 procent bland kvinnor,
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
19
jämfört med mellan 0,5 och 1,5 procent bland män. Om bägge typerna av arbetslöshet
räknas samman har kvinnor haft högre arbetslöshet än män sedan 1994. Bland förvärvsarbetande är närmare hälften av alla kvinnor verksamma på deltid, jämfört med 10 procent
av männen (SCB 2004).
Andelen kvinnor utanför arbetskraften ökade från 18 procent år 1990 till 24 procent år
2003 (SCB 2004). Motsvarande ökning för männen är 13 till 20 procent. Det högsta utträdet ur arbetskraften under 1990-talet återfinns i åldersgruppen 20–25 år och kan förklaras
av ökad utbildning (Åberg & Nordenmark 2000). Antalet studerande ökade med 50 procent mellan 1988 och 1997 (Lundborg 2000). Det var framför allt unga kvinnor som redan
hade en lång utbildning som började studera, inte arbetarklassens ungdomar. På grund av
den höga arbetslösheten riskerade de studerande att genom en inlåsningseffekt bli kvar i
studierna längre tid än de velat (Åberg & Nordenmark 2000). Vad övriga personer utanför
arbetsmarknaden ägnade sig åt är okänt (Lundborg 2000). I slutet av 1990-talet skedde
dock en mycket kraftig ökning av antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag, särskilt bland kvinnor i åldern 30–39 år (SBU 2003).
Ökande antal tillfälliga jobb
Förvärvsarbete utvecklades under 1990-talet till olika skepnader beroende på såväl anställningskontraktets karaktär (tillsvidare/tidsbegränsad), förekomst av arbetsplatsrörlighet
(samma eller olika arbetsplatser) och arbetstidens längd (heltid/deltid) (Aronsson 2004).
Medan tillsvidareanställning länge utgjorde normen har andelen med svagare arbetsmarknadsförankring ökat med 5 och 7 procentenheter sedan 1990-talet. År 2003 befann
sig 16,8 procent av kvinnorna och 14,1 procent av männen i tidsbegränsade anställningar
(Aronsson 2004). Parallellt med arbetslöshetsutvecklingen under 1990-talet skedde en
strukturomvandling av arbetsmarknaden som innebar att den blev alltmer indelad i en
centrum-periferistruktur med avseende på varaktighet, utbildning, rekrytering, utvecklingsmöjligheter och hälsotillstånd (Aronsson 2002). Utvecklingen har lett till att centrum
ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med
osäkra arbetsförhållanden och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb
som följd.
I arbetsmarknadens centrum finns en kärngrupp bestående av tillsvidareanställd personal med goda utvecklingsmöjligheter, även om strukturomvandlingarna också här har skapat otryggare anställningsvillkor och brist på arbetsmarknadsrörlighet har lett till att cirka
20 procent i denna grupp jobbar i icke-önskat arbete. Närmast centrum finns anställda med
tidsbegränsade anställningar såsom projekt- och objektsanställning, provanställning, vikariat, behovsanställning, säsongsarbete, praktik, feriearbete med mera. Det finns en stark
könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska
tidsbegränsade anställningarna – behovs- och vikariatsanställningar – som i stor utsträckning fungerar som återvändsgränder på grund av hög risk för de anställda att förbli kvar i
svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning) och dessa anställningar fungerar dessutom som
20
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
språngbrädor mot en fastare arbetsmarknadsförankring för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor (a.a.). Håkansson har följt tillfälligt anställda i AKU (arbetskraftsundersökningar) genom en serie av mättillfällen och fann att oavsett typ av tidsbegränsad
anställning, bransch- eller socioekonomisk tillhörighet, ledde tidsbegränsad anställning
till fast jobb för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor (Håkansson 2001).
Det är väsentligt att knyta samman det betalda och det obetalda arbetet, för att få en
samlad bild av arbetsbörda och stress i relation till hälsoläget (Artazcoz o.a. 2004). Det
dubbla ansvaret för förvärvs- och hemarbete kan förmodas ytterligare försvåra kvinnors
förankrings- och möjligheter att avancera på arbetsmarknaden under 1990-talets strukturomvandling med ökade krav på flexibilitet och arbetsinsatser.
Det är också viktigt att analysera sambanden mellan förändrade familjebildningsmönster och arbetsmarknadsförankring. Under 1990-talet har exempelvis risken för rörlighet
i riktning mot en svagare arbetsmarknadsförankring ökat bland ensamstående föräldrar,
som framför allt utgörs av kvinnor. Arbetslösheten slog särskilt hårt mot denna grupp
(Lundborg 2000).
Folkhälsokonsekvenser av bristfällig
arbetsmarknadsförankring
Den internationella folkhälsoforskningen inom arbetslöshetsområdet visar tydliga samband mellan arbetslöshet och ohälsa bland såväl kvinnor som män (Winefield 1995; Kieselbach 2003; Dooly & Catalano 2003). Svensk forskning visar bland annat betydelsen av
arbetslöshet i unga år för hälsosituationen vid 30 år för kvinnor och män (Hammarström &
Janlert 2002), att unga kvinnors och mäns hälsa och hälsovanor förefaller påverkas mer av
arbetslöshet än vuxnas (Reine o.a. 2004) samt att ett dos-respons-samband tycks föreligga
mellan arbetslöshetens längd och psykisk ohälsa bland kvinnor och män (Hammarström
& Janlert 1997) liksom sexuellt risktagande bland män (Hammarström & Janlert 1998).
Även efter kontroll för selektion (det vill säga alkoholkonsumtionen i början av studien)
förefaller ungdomsarbetslöshet vara en riskfaktor för förhöjd alkoholkonsumtion, särskilt
bland unga män (Janlert & Hammarström 1992; Novo 2000). Att bli mamma (men inte
att bli pappa) reducerar drastiskt alkoholkonsumtionen (Janlert & Hammarström 1992).
Ungdomsarbetslöshet förefaller även vara en riskfaktor för att börja röka, särskilt bland
unga kvinnor (Hammarström & Janlert 1994). Rökvanorna tycks också vara konjunkturberoende bland de unga – fler röker i högkonjunktur än i lågkonjunktur (Novo o.a. 2000).
Expositionsmekanismer förefaller vara av större betydelse än selektionsmekanismer
(Novo 2000). En studie av betydelsen av hälsorelaterad selektion bland 16-åringar för
klasstillhörigheten vid 30 år visar att enbart övervikt bland flickor hade samband med
framtida arbetarklasstillhörighet (Hammarström & Janlert 2005). Resultaten kan tolkas i
termer av diskriminering av överviktiga kvinnor på arbetsmarknaden.
Unga kvinnors och mäns hälsa förefaller att påverkas lika mycket av arbetslöshet under
hög- som under långkonjunktur (Novo 2000). Däremot tycks lågkonjunktur ha negativ
inverkan på hälsotillståndet bland kvinnor (men inte bland män) i arbete och i arbets-
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
21
marknadsåtgärder (Novo o.a. 2001). En förklaring kan vara att nedskärningar på arbetsmarknaden får svårare konsekvenser på kvinnodominerade jämfört med mansdominerade
arbetsplatser (a.a). Arbete med människor går inte att rationalisera lika lätt som arbete med
maskiner och därför medför nedskärningar på kvinnodominerade arbetsplatser att färre
personer ska utföra samma eller en ökad arbetsbörda. En annan förklaring kan vara att
kvinnors arbetsmarknad är mer begränsad, det vill säga valmöjligheterna är färre för kvinnor i kommuner där den kvinnliga arbetsmarknaden framför allt finns inom den offentliga
sektorn. Välfärdsbokslutet visar att under 1990-talet minskade personaltätheten med 20
procent inom skolor och med 45 procent inom fritidsverksamheten (SOU 2001). Nedskärningarna kan vara en orsak bakom det faktum att kvinnor i arbetslivet försämrade sin
hälsa mest av alla under 1990-talets lågkonjunktur och den därav följande kraftigt ökande
sjukfrånvaron inom kvinnodominerade arbetsplatser (SBU 2003).
Det saknas folkhälsoforskning, särskilt longitudinella studier, om hälsokonsekvenserna
av de förändrade arbetsmarknadsvillkor som skedde under 1990-talet (Aronsson 2002;
Härenstam o.a. 2005; Westerlund 2005). Men mycket talar för att hälsotillståndet har
påverkats av förändringarna. En treårig longitudinell studie av organisationsförändringar
på arbetsplatser i slutet av 1990-talet visar att de bästa arbetsmiljöerna vad gäller kontroll,
krav, konflikter, ergonomi med mera, fanns i organisationer som sluppit omorganisationer (Härenstam o.a. 2005). Omorganisation hade mer negativa arbetsmiljökonsekvenser i
offentlig jämfört med i privat sektor. Ökade krav i kombination med oförändrat eller sänkt
beslutsutrymme har under 1990-talet ökat markant inom kvinnodominerade sektorer
såsom vård- och omsorgssektorn och även inom handel, hotell och restaurang (Le Grand
o.a. 2001). En studie av företag visade ett starkt samband mellan arbetsplatsexpansion och
sjukfrånvaro bland kvinnor i offentlig sektor (Westerlund 2005). En möjlig förklaring som
ges är den försämrade arbetsmiljön på kvinnodominerade arbetsplatser.
Det saknas enighet bland forskare om huruvida tillfälliga jobb utgör en hälsorisk. Ett par
forskningsöversikter drar slutsatsen att det finns samband mellan tillfälliga jobb och psykisk ohälsa, medan sambandet med andra ohälsomått är mer osäkert (Ferrie 2001; Virtanen
o.a. 2005). Det behövs fler longitudinella studier för att analysera såväl hälsoselektion som
ackumulerade risker under livet. Kontexten måste också studeras, exempelvis om tillfälliga
jobb leder till högre eller lägre grad av kontroll och om dessa jobb utgör en språngbräda
mot fastare arbetsmarknadsförankring eller återvändsgränd (Aronsson 2004). Flera studier
i framför allt Norden har visat att det är de kvinnodominerade tidsbegränsade anställningar
som har sämst förankring på arbetsmarknaden och som är förenade med sämst hälsa jämfört
med tillsvidareanställningar (Virtanen o.a. 2003; Aronsson o.a. 2002).
Forskning om hälsokonsekvenserna av arbetsmarknadsåtgärder har också varit sparsam. Ett problem i kohortstudier är att longitudinella analyser försvåras då åtgärderna ofta
byts ut. Inga hälsoeffekter kunde i en svensk avhandling påvisas av ett halvårs deltagande
bland kvinnor och män i åtgärder (Westerlund 2005). I en studie av ungdomar har arbetsmarknadsåtgärder visat sig ha positivare hälsoeffekter bland unga män jämfört med unga
kvinnor (Hammarström & Janlert 2000). En förklaring kan vara att åtgärdernas omfattning, innehåll, arbetsmiljö samt möjligheter till fortsatt anställning skiljer sig mellan kvinnor och män. Utredningen om kvinnors arbetsmarknad framhåller att åtgärdsprogram-
22
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
men alltjämt är utformade för den manlige arbetaren, trots att arbetsmarknadens behov
har förändrats sedan programmen introducerades (SOU 1996:56). Män tilldelas dyrare
åtgärder än kvinnor, exempelvis arbetsmarknadsutbildning med dyrare utrustning och i
mindre grupper. Män dominerar också starkt i beredskapsjobb samt i program som riktar
sig direkt till arbetslivet, såsom rekryteringsstöd och starta-eget-bidrag.
Kön eller genus som orsak
till kvinnors höga sjukskrivning?
Redan i mitten av 1940-talet konstaterade en engelsk forskare att kvinnors sjukfrånvaro
var högre än mäns (Wyatt 1945). Han drog slutsatsen att detta till stor del berodde på att
kvinnor i högre utsträckning var exponerade för hälsorisker av olika slag och nämnde kvinnors huvudansvar för hem och familj och den krigsrelaterade oron för familjens säkerhet.
Kvinnors högre sjukfrånvaro än män har fortsatt i Storbritannien och i resten av Europa
också efter andra världskriget (SBU 2003). Kvinnors högre sjukfrånvaro har varit föremål
för sjukfrånvaroforskarnas intresse och några förklaringslinjer kan urskiljas. En möjlig
förklaring till kvinnors högre sjukfrånvaro kan vara arbetsvillkoren i kvinnodominerade
arbeten inom skola, vård och omsorg. Arbeten inom skola, vård och omsorg utmärks bland
annat av:
– höga krav på fysisk och mental närvaro medan man är på jobbet,
– att arbetsuppgifterna är människointensiva med följden att de också är känslomässigt
engagerande både genom att vara positivt stimulerande men också genom att vara negativt krävande,
– kränkningar, sexuella trakasserier och hot om våld är vanligare inom den här typen av
yrken och drabbar kvinnor i högre utsträckning än män,
– att vara personalintensiva vilket gör dem kostsamma med följande krav på nedskärningar och högre effektivitet,
– att ha både en politisk och en administrativ ledning vilket medför särskilda villkor för
dem som arbetar i offentlig sektor, bland annat en förväntan från politiker och allmänhet om innehållet i verksamheten,
– att vara lågavlönade och för en stor del av arbetskraften helt utan möjlighet att göra karriär.
Ur ett svenskt perspektiv kan vi konstatera att kvinnor som arbetar i den offentliga sektorn, i synnerhet kommuner och landsting, har svarat för en stor del av den stora ökningen
från slutet av 1990-talet. Totalt har kvinnornas andel av sjukskrivningarna ökat successivt
under 1990-talet och år 2003 svarade kvinnor för 63 procent av antalet sjukpenningdagar
(SBU 2003). Kvinnors sjukskrivningsperioder var också i genomsnitt längre än mäns (26
sjukpenningdagar per år jämfört med 15 dagar för män). I slutet av 1990-talet gick kvinnor om män även i statistiken över förtidspensioneringar (a.a.). Samtidigt skedde det en
mycket kraftig ökning av antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag, särskilt bland
kvinnor i åldern 30–39 år. År 2002 hade var tionde kvinna och var 14:e man i arbetsför
ålder förtidspension eller sjukbidrag.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
23
En rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2003) drar slutsatsen att det saknas kunskap om sjukskrivningarnas orsaker och konsekvenser. Orsakerna
till könsskillnaderna är därför hittills föga kända, men mer pressande arbetsförhållanden
inom den kvinnodominerade offentliga sektorn antas vara en viktig orsak till den ökande
sjukfrånvaron inom kvinnodominerade arbetsplatser. Under 1990-talet skedde en kraftig
nedskärning inom offentlig sektor till följd av sämre offentliga finanser. I en intervjustudie av undersköterskor vid ett svenskt sjukhus som genomgick en omfattande personalminskning beskrev undersköterskorna hur de uppfattade sig som en arbetsgrupp som blivit
särskilt drabbad och att de befann sig i en underordnad och svag position med sämre förhandlingsläge än andra grupper inom sjukhuset (Hertting o.a. 2005). Undersköterskorna
beskrev också sitt jobb som tufft och krävande och trots att de ibland hade de känslomässigt mest nära relationerna till patienterna hade de mycket lite inflytande över vården eller
sin egen arbetssituation. Låg utbildning och liten makt minskade deras möjligheter till
inflytande över sin egen arbetssituation. I en annan svensk kvalitativ studie från mitten
av 1990-talet fann man att kvinnor inom sjukvården anpassade sig till nya krav och förväntningar för att inte patienterna skulle drabbas (Thomson 1995). I en studie av kvinnor
som blivit sjukskrivna för arbetsrelaterad stress beskrev kvinnorna hur de under en lång
period försökt anpassa sig till de allt högre kraven i arbetet (Holmgren & Dahlin-Ivanoff
2004). Till slut gick det inte längre och från att ha haft kontroll över allt förlorar de helt
kontrollen.
Det är alltså möjligt att kvinnor, i högre grad än män, anpassar sig till alltför höga krav
i arbetslivet och att kvinnodominerade arbetsplatser utmärks av en sådan anpassningens
kultur. Anpassning är en effekt av social inlärning på individ- och gruppnivå och har i
hög grad sina rötter i den genusordning som både kvinnor och män utvecklas i. Det finns
en klassisk text om uppfostran skriven av den franske filosofen Jean-Jacques Rousseau
på 1700-talet, där han beskriver hur viktigt det är att pojken Emile får utvecklas i frihet
och nyfiket sökande. Denna fria utveckling gällde emellertid inte flickor. I ett avsnitt om
flickan Sofie skriver Rousseau i stället om hur viktigt det är att hon anpassar sig till det liv
hon ska leva som vuxen, nämligen ett liv i stillhet och koncentration och omsorg om andra:
(Rousseau 1762). Vi har förändrat synen på flickors uppfostran en del sedan Rousseaus
tid, men kraven på anpassning finns kvar, vilket en rad studier från den svenska skolan har
bekräftat.
Den horisontella könssegregeringen, som beskrivits tidigare i kapitlet, har också varit
föremål för sjukfrånvaroforskares intresse. I flera studier baserade på data från mitten av
1980-talet fann man att kvinnor i mansdominerade yrkesgrupper hade en högre sjukfrånvaro än män i motsvarande yrkesgrupp (Alexanderson o.a. 1994; Alexanderson o.a. 1995;
Hensing 2004; Leijon 2004). När det gällde sjukfrånvaro med psykiatrisk diagnos fann
man dock att män i kvinnodominerade yrkesgrupper hade högre sjukfrånvaro än kvinnorna i motsvarande grupp. Dessa skillnader kan bero på hälsorelaterad selektion, det vill
säga att män som på grund av ohälsa inte orkar med traditionella manliga arbeten söker
sig till kvinnodominerade arbeten. Skillnaderna kan också diskuteras i förhållande till en
organisationsteori om de mekanismer som på en arbetsplats kan leda till en ökad utsatthet
för individer som är i minoritet i sin grupp (Moss Kanter 1977, 1993). Något förenklat inne-
24
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
bär teorin att individer som är i minoritet är mer synliga och lätta att identifiera vilket leder
till både för- och nackdelar. De uppfattas också av majoritetsgruppen som typiska för sin sort
och blir därför ofta föremål för stereotypa föreställningar och förväntningar. Slutligen stärker
majoritetsgruppen sin sammanhållning och uppfattning om likhet om det finns någon som
avviker exempelvis med avseende på kön, etnicitet, ålder eller funktionshinder. Den norske
sociologen Arne Mastekaasa har med utgångspunkt i teorin gjort en empirisk studie av sambanden mellan sjukfrånvaro och horisontell könssegregering (Mastekaasa 2005). Han fann
inget samband mellan könssegregering och mäns sjukfrånvaro men fann ett svagt samband
mellan kvinnors sjukfrånvaro och arbete på kvinnodominerade arbetsplatser. Dessa fynd
talar emot tidigare studier om att könet i minoritet skulle ha en högre risk för sjukfrånvaro.
I en svensk studie från 1995 fann Hensing och Alexanderson (Hensing 2004) att kvinnor i
metallindustri hade en högre risk för sjukfrånvaro än sjukvårdsanställda kvinnor. När man
analyserade sjukfrånvaro inom gruppen kvinnor i metallindustri fann man emellertid att det
var kvinnor som arbetade på de kvinnodominerade avdelningarna inom industrierna som
hade den högsta sjukfrånvaro. Detta fynd ligger i linje med den norska studien. I den svenska
metallarbetarstudien fann man att kvinnorna på de kvinnodominerade avdelningarna var
exponerade för psykosociala arbetsmiljörisker i högre grad än kvinnorna på de mansdominerade avdelningarna. Det är möjligt att den hypotes som Mastekaasa (2005) lanserar i sin
studie om en mer frånvarovänlig kultur på kvinnodominerade arbetsplatser kan vara intressant att studera vidare, men denna hypotes måste också kopplas till de återkommande fynden
om sämre arbetsvillkor på kvinnodominerade arbetsplatser.
Andra faktorer än de nu diskuterade spelar också in i den ökade sjukfrånvaron i Sverige. Inlåsningsmekanismer, ökade krav i arbetet, minskad tolerans för nedsatt arbetsförmåga i arbetslivet samt bristande eller fel typ av utbildning vilket minskar möjligheten
till rörlighet är några exempel som diskuterats (SBU 2003; Marklund 2005; Astvik o.a.
2006). Samtliga dessa faktorer kan påverka män och kvinnor på olika sätt. Det är också
viktigt att skilja orsakerna till att någon blir sjukskriven från orsakerna till att någon blir
långtidssjukskriven. Skälet till att man blir långtidssjukskriven sammanhänger utöver
arbetsmarknadsrelaterade faktorer också med bemötande och behandling inom hälsooch sjukvården och Försäkringskassan. Enligt Försäkringskassan erbjuds kvinnor oftare
åtgärder som går ut på att korrigera kvinnan själv, exempelvis genom sjukgymnastik eller
någon annan behandling, medan män oftare erbjuds åtgärder som går ut på att korrigera
hans arbetsplats eller göra honom mer kvalificerad för att kunna byta arbete (RFV 2004).
Sådana skillnader kan vara betydande för möjligheten att återgå i arbete och behöver studeras ytterligare. Andra studier har funnit att män rapporterade ett sämre bemötande från
myndighetsföreträdare än kvinnor (Östlund 2003). I kvalitativa studier av kvinnor och
män som varit sjukskrivna för ryggbesvär framkom stora likheter i vilka faktorer som man
uppfattade som positiva för återgång i arbete (Östlund 2001), vilket bland annat var att få
ett respektfullt och individualiserat bemötande. Betydelsen av krav i det obetalda arbetet
påverkar också möjligheten till rehabilitering och praktiska skäl som tillgång till egen bil
eller möjligheten att delta i rehabilitering på heltid kan vara avgörande för om man kan
fullfölja en rehabiliteringsåtgärd eller inte (Östlund 2004).
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
25
Åtgärds- och forskningsbehov
Folkhälsopolitiska rapporten (2005) föreslog följande åtgärder för att åstadkomma en mer
jämlik ekonomisk och social trygghet mellan kvinnor och män:
– att arbetet på nationell och lokal nivå för att åstadkomma lika lön mellan kvinnor och
män för lika och likvärdigt arbete bör förstärkas
– att riktade statliga satsningar behövs för att höja lönerna inom kvinnodominerade jobb
– att en jämnare könsfördelning inom mans- respektive kvinnodominerade sektorer bör
stimuleras.
Till det kan läggas behovet av åtgärder på lokal och nationell nivå för att öka människors möjligheter att få trygga anställningsvillkor samt åtgärder på alla nivåer emot arbetslösheten.
Det finns en rad studier som visar att yrkesarbete är positivt för kvinnor. Det ger en
rumslig och ekonomisk frihet och självständighet. Emellertid måste dessa positiva effekter av arbete också följas av en god arbetsmiljö på kvinnodominerade arbetsplatser. Det
ligger en stor utmaning i att forma framtidens hälsofrämjande arbetsplatser inom de för
samhället så viktiga områdena vård, skola och omsorg.
Behovet av genusforskning inom arbetsmarknadsområdet är stort och inte minst behövs
det mer forskning om gränsytorna mellan arbete, familj, fritid och egen tid. Ett område i
särskilt stort behov av mer genusforskning är hälsokonsekvenserna av bristfällig arbetsmarknadsförankring i olika åldrar och sociala samhällsklasser.
Det finns ett stort behov av att utveckla det försäkringsmedicinska arbetet inom hälsooch sjukvården och att olika åtgärder utvärderas med hänsyn till deras effekter. Hittills har
sjukskrivningar i stor utsträckning skett utan att det har funnits forskningsbaserad kunskap
om vad som är rimlig och relevant sjukskrivningslängd och omfattning i förhållande till en
viss sjukdom och arbetsförmåga. Det finns risker med en alltför generös sjukskrivning för
individen genom att risken för marginaliseringen från arbetslivet ökar som en följd av frånvaron i sig snarare än som en följd av den medicinskt nedsatta arbetsförmågan. Det finns
också risker med en alltför sträng sjukskrivning, eftersom en alltför tidig återgång i arbete
kan leda till bestående försämringar av individens hälsa och funktionsförmåga. Det finns
alltså ett stort behov av ny kunskap ur en rad olika aspekter när det gäller sjukfrånvarons
orsaker, konsekvenser och praxis.
SBU-rapporten om sjukfrånvaro (2003) konstaterade att det finns ett stort behov av
forskning om sjukfrånvaron och dess orsaker inte minst ur ett genusperspektiv. Exempel
på angelägna forskningsområden är betydelsen av:
– kvinnors ansvar för hem- och hushållsarbete i kombination med förvärvsarbete för
sjukfrånvaro och sjukskrivningarnas längd,
– bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal och försäkringskassans handläggare samt
val av rehabiliteringsåtgärder för långtidssjukskrivningar och i vilken utsträckning det
finns icke-relevanta skillnader mellan kvinnor och män,
– arbetsgivares syn på psykisk och fysisk hälsa hos kvinnor och män för arbetsmiljöarbete och för rehabiliteringsinsatser,
26
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
– frånvarokultur respektive anpassningskultur för hälsa, ohälsa och sjukfrånvaro och vilka
mönster och variationer som finns på arbetsplatser med hänsyn till andelen kvinnor
­­och män.
Referenser
Alexanderson K, Hensing G, o.a. (1995). Pregnancy-related sickness absence among
employed women in a Swedish county. Scandinavian Journal of Work, Environment &
Health 21(3): 191-8.
Aronsson G. (2002) Hälsoaspekter på tidsbegränsade anställningar. Ds 2002:56.
Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Work environment and health in different types
of temporary jobs. European Journal of Work and Organizational Psychology 2002;
11:151-175.
Aronsson G. (2004) Hälsa och utvecklingsmöjligheter i tidsbegränsade anställningar. I
Gustafsson RÅ, Lundberg I (red.). Arbetsliv och hälsa 2004. Malmö: Liber idéförlag,
s. 215-235.
Artazcoz L, Artieda L, Borrell C, Cortes I, Benach J, Garcia V. (2004) Combining job and
family demands and being healthy: what are the differences between men and women?
Eur J Public Health 14(1):43-8.
Astvik W, Mellner C, o.a. (2006). På väg – en kvalitativ studie av långtidssjukskrivning,
arbete och rörlighet. Arbete och Hälsa. Marklund S. Stockholm, Arbetslivsinstitutet.
Connell RW (1987) Gender and power: society, the person and sexual politics. Cambridge:
Polity in association with Blackwell.
Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos.
Courtney WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Soc Sci Med 50(10):1385-401.
Dooley D, Catalano R.(2003) Introduction to underemployment and its social costs. Am J
Community Psychol. Sep;32(1-2):1-7.
Ferrie JE. (2001) Is job insecurity harmful to health? J R Soc Med 94:71-6.
Folkhälsopolitisk rapport (2005). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Hammarström A, Janlert U. (1994) Unemployment and change of tobacco habits. A study
from 16 to 21 years of age. Addict. 89:1691-1696.
Hammarström A, Janlert U. (1997) Nervous and depressive symptoms in a longitudinal
study of youth unemployment- selection or exposure? Journal of Adolescent Health
20:293-305.
Hammarström A, Janlert U. (1998) Unemployment and sexual risk taking among adolescents. Scand. J. Soc. Med. 25(4):266-270.
Hammarström A, Janlert U (2000). Do early unemployment and health status among
young men and women affect their possibility of later employment? Scand J Public
Health 28(1):10-15.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
27
Hammarström A. Janlert U. (2002) Early unemployment can contribute to adult health
problems: results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community
Health 56, 624-630.
Hammarström A, Janlert U. (2005) Health selection in a 14-year follow-up study – a question of gendered discrimination? Soc Sci Med 61(10);2221-32.
Hensing G, Alexanderson K. (2004). The association between sex segregation, working
conditions and sickness absence among employed women. Occupational and Environmental Medicine Feb;61(2):e7 (http://www.occenvmed.com/cgi/content/full/61/2/
e7).).
Hertting A, Nilsson K, o.a. (2005). Assistant nurses in the Swedish health care sector during the 1990s: a hard hit occupational group with a tough job. Scand J Public Health
33: 107-113.
Holmgren K och Dahlin-Ivanoff S (2004). Women on sickness absence--views of possibilities and obstacles for returning to work. A focus group study. Disabil Rehabil
26(4): 213-22.
Håkansson K. (2001) Språngbräda eller segmentering? En longitudinell studie av tidsbegränsat anställda. Forskningsrapport 2001:1, Institutet för arbetsmarknadspolitisk
utvärdering, Uppsala.
Härenstam A and the MOA Research Group. (2005) Different development trends in working life and increasing occupational stress requires new work environment strategies
Work: A journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 25(3) (forthcoming).
Janlert U. (1997) Unemployment as a disease and diseases of the unemployed. Scand J
Work Environ Health 23 Suppl 3, 79-83.
Janlert U, Hammarström A. (1992) Alcohol consumption among unemployed youths. Br
J Addict 87:703-714.
Kieselbach T. (2003) Long-term unemployment among young people: The risk of social
exclusion. Am J Community Psychology 32, 69-76.
Korpi W, Stenberg SÅ. (2001) Massarbetslöshetens Sverige arbetslöshetens karaktär och
effekter på individers levnadsförhållanden. Kommittén Välfärdsbokslut: Välfärd och
arbete i arbetslöshetens årtionde. (SOU 2001:53).
Le Grand C, Szulkin R, Tåhlin M. (2001) Har jobben blivit bättre? En analys av arbetsinnehållet under tre decennier. Kommittén Välfärdsbokslut: Välfärd och arbete i arbets­
löshetens årtionde. (SOU 2001:53).
Leijon M, Alexanderson K, Hensing G (2004). Sickness absence due to musculoskeletal
diagnoses – association with occupational gender segregation. Scand J Public Health
32(2): 94-101.
Lundborg O. (2000) Vilka förlorade jobben under 1990-talet? I Fritzell J (red). Välfärdens
förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från kommittén
Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes.
Marklund S, Ed. (2005). Den höga sjukfrånvaron - problem och lösningar. Stockholm,
Arbetslivsinstitutet.
Mastekaasa A (2005). Sickness absence in female- and male-dominated occupations and
workplaces. Soc Sci Med 60(10): 2261-72.
28
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Moss Kanter E. (1977, 1993). Men and Women of the Corporation. New York, Basic
Books.
Novo M. (2000) Young and unemployed – does the trade cycle matter for health? Umeå:
Umeå universitet (akad. avh.).
Novo M, Hammarström A, Janlert U. (2000) Smoking habits – a question of trend or
unemployment? A comparison of young men and women between boom and recession. Public Health 114:460-463.
Novo M, Hammarström A, Janlert U. (2001) Do high levels of unemployment influence
the health of those non-employed? A gendered comparison of young men and women
during boom and recession. Soc Sci Med 53(3): 293-303.
Nyberg A. (2005) Arbetsmarknadsstatistik: ideologi eller verklighet? Arbetsmarknad och
arbetsliv 11(1):45-55.
Regnér H. (2000) Ändrade förutsättningar för arbetsmarknadspolitiken? I Frtizell J (red).
Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från
kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes.
Reine I, Novo M, Hammarström A. (2004) Does the association between ill health and
unemployment differ between young adults and adults? Results from a 14-year followup. Public Health 118(5);337-45.
Rousseau J-J (1762). Émile ou de l’ Education.
RFV (2004). Socialförsäkringsboken 2004. Årets tema: Kvinnor, män och sjukfrånvaron.
Stockholm.
SBU. (2003) Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU (SBU rapport 2003:167).
SCB. (2004) Sysselsättning och arbetslöshet 1975-2003. Information från Arbetskraftsundersökningarna 2004:1.
SOU. (1996) Hälften vore nog: Om kvinnor och män på 90-talets arbetsmarknad. Slutbetänkande från utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Stockholm: Fritzes. (SOU
1996:56).
SOU 1998:6. Ty makten är din – myten om det rationella arbetslivet och det jämställda
Sverige. Betänkande ifrån Kvinnomaktutredningen. Stockholm: Näringsdepartementet.
SOU. (2001) Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande. Kommittén Välfärdsbokslut.
Stockholm: Socialdepartementet. (SOU 2001:79).
Thomson H (1995). Anpassningens pris. En feministisk studie av kvinnors arbete och
livsstil. Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm.
Westerlund H. (2005) Health changes in a changing labour market. Karolinska Institute:
Stockholm (akad. avh.).
Winefield A.H. (1995) Unemployment: its psychological costs. In International Review of
Industrial and Organizational Psychology. Edited by Cooper C.L. and Robertson I.T.
John Wiley & Sons Ltd, New York. pp 169-212.
Wyatt, S. (1945). A study of sickness absence among women in industry. London, Industrial Health Research Board, Medical Research Council.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
29
Virtanen M. (2003) Temporary employment and health. People and work research reports
61, Doctoral thesis, Finnish Institute of Occupational Health, Helsingfors.
Virtanen P, Liukkonen V, Vahtera J, Kivimäki M, Koskenvuo M. Health inequalities in
the workforce: the labour market core-periphery structure. Int J Epidemiol 2003;
32:1015-1021.
Virtanen M, Kivimäki M, Joensuu M, Virtanen P, Elovainio M, Vahtera J. (2005) Temporary employment and health: a review. Int J Epidemiol February 28 [E-pub ahead of
print].
Åberg R, Nordenmark M. Arbetslöshet och levnadsvillkor under 1990-talets krisår. (2000)
I Fritzell J (red). Välfärdens förutsättningar – Arbetsmarknad, demografi och segregation. Antologi från kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes.
Östlund G (2002). Promoting return to work. Lay experiences after sickness absence with
musculoskeletal diagnoses. Division of Social Medicine and Public Health, Department of Health and Society. Linköping, Linköping University.
Östlund G, Cedersund E, Alexanderson K, Hensing G, (2001). ”It was really nice to have
someone” – Lay people with musculoskeletal disorders request supportive relationships in rehabilitation. Scand J of Public Health 29(4): 285-291.
Östlund G, Cedersund. E., Alexanderson K, Hensing G, (2004). Domestic strain: A hindrance in rehabilitation? Sc J of Caring Sciences.
Östlund GM, Borg. K., Wide P, Hensing GK, Alexanderson KA, (2003). Clients’ perceptions of contacts with professionals within health care and social insurance officers.
Scand J Public Health 31 (4): 275-82(4): 275-82.
30
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
31
Kapitel 2. Medellivslängd, dödlighet,
sjuklighet och hälsovanor – ett
maskulinitetsperspektiv
Anne Hammarström
Kvinnors medellivslängd är längre än männens. Detta är numera ett faktum som gäller för
alla världens länder. Fram till för bara något år sedan fanns det några länder i Sydostasien där
män hade längre medellivslängd än kvinnor (Hemström 1999). Orsaken till kvinnors högre
dödlighet i dessa länder var inte enbart många barnsängar med reproduktiva komplikationer
utan även diskriminering i form av att exempelvis flickor fick sämre tillgång till mat, skolgång och sjukvård och i stället tvingades till arbete (Danielsson & Lindberg 2001).
Att kvinnor har högre medellivslängd än män har framhållits som argument för att det
är män snarare än kvinnor som är förfördelade vad gäller ohälsa. Detta kapitel ska ur ett
genusperspektiv analysera dödlighet och sjuklighet och tänkbara förklaringsmodeller.
Medellivslängd i ett historiskt perspektiv
I Sverige var år 2003 medellivslängden för kvinnor 82,4 år jämfört med 77,9 år för män
(Folkhälsorapport 2005). Kvinnor har inte alltid haft längre medellivslängd än män i vårt
land. I forna tiders jägarsamhällen dog kvinnor vid yngre år än män. Orsaken var inte kvinnors i och för sig höga dödlighet i samband med graviditeter, utan att flickor nedvärderades
i samhället. Det var pojkarna, de framtida jägarna, som skulle få rätt näring. Flickorna
drabbades av undernäring och infektionssjukdomar (Högberg 1983; Hammarström 1991).
Flickornas situation ändrades i bondesamhället, men först under medeltiden började skillnaderna i dödlighet utjämnas i Europa.
Figur 2.1 visar medellivslängden bland kvinnor och män i Sverige sedan 1750. Kurvan
visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden bland kvinnor och män under
hela perioden. Under perioden har medellivslängden mer än fördubblats. Intressant i det
här sammanhanget är att analysera den prickade kurvan i figuren (som till skillnad mot
medellivslängdskurvorna ska avläsas mot den högra vertikala axeln). Kurvan visar att
skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt under perioden,
från som mest 6 års högre medellivslängd bland kvinnor i slutet av 1990-talet till som
lägst cirka 2 år runt 1920-talet. Fram till ungefär 1830-talet ökade kvinnornas medellivslängd mer än männens. Därefter minskade könsskillnaderna i stort sett oavbrutet fram till
1920-talet för att sedan vända om och öka ganska brant. Sedan början av 1990-talet har
kurvan vänt: kvinnors fördel i år minskar.
32
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
.FEFMMJWTMjOHEJlS
4LJMMOBELWJOOPSNjO
.jO
,WJOOPS
4LJMMOBE
,WJOOPS
.jO
4LJMMOBE
Figur 2:1. Medellivslängd i Sverige åren 1750–2005. Bearbetning av Janlert (1998).
Olika orsaker till skillnaderna i medellivslängd mellan kvinnor och män har diskuterats.
Urban Janlert (1998) har analyserat könsskillnader i medellivslängd i förhållande till några
hörnstenar i Sveriges jämställdhetspolitik och konstaterar att under 1800-talets senare del
händer förhållandevis lite i jämställdhetspolitiken samtidigt som könsskillnaderna i medellivslängd minskar. Under 1900-talets första hälft sker det en ”socialpolitisk islossning”
med stor betydelse för landets jämställdhet. Under perioden 1925–1949 sker också den
största ökningen av medellivslängden för kvinnor jämfört med män under hela den studerade perioden. Även om inga samband kan bevisas i Janlerts analys är en tolkning att
insatser för att stärka jämställdheten kan ha betydelse för att öka kvinnors medellivslängd.
En central fråga i sammanhanget är förstås hur lång tid det tar för jämställdhetspolitiska
insatser innan någon skillnad kan ses i dödligheten.
I en analys av dödlighet bland kvinnor och män under perioden 1945–1992 drar Örjan
Hemström slutsatsen att den ekonomiska tillväxten i Sverige förefaller vara mer gynnsam
för kvinnors än för mäns överlevnad, vilket delvis kan bero på kvinnors ökade tillgång till
förvärvsarbete samt kvinnors högre status i samhället (1999). Männens högre alkohol- och
cigarettkonsumtion i kombination med en biogenetisk sårbarhet för hjärt-kärlsjukdomar
lyftes i stället fram som tänkbara förklaringar till männens överdödlighet.
Sam Willner (2005) har i sin analys lyft fram betydelsen av Sveriges alkoholpolitik i ett
historiskt perspektiv för könsskillnaderna i dödlighet. Han menar att förändringar i alkoholpolitiken – som påverkar såväl konsumtionsnivåer som förekomsten av alkoholrelaterade
skador – har haft större effekter på dödligheten bland vuxna män än vuxna kvinnor, eftersom alkoholkonsumtion är så nära förknippad med de dominerande manlighetsidealen i vårt
samhälle. Den mycket liberala alkohollagstiftning som infördes 1809 ledde till en kraftigt
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
33
ökad brännvinskonsumtion bland män och därmed till ökade skillnader mellan kvinnors och
mäns medellivslängd fram till mitten av 1850-talet, medan brännvinslagstiftningen 1855 och
senare Brattsystemet tillsammans med restriktionerna under första världskriget var en viktig
orsak till den minskade manliga överdödligheten fram till 1930-talet. Att könsskillnaderna i
dödlighet därefter ökade – särskilt efter 1950 – beror enligt Willner framför allt på en kraftig
ökning av hjärt-kärlsjukdomar bland medelålders män som en följd av förändrade kostvanor
och rökning. Men även den liberaliserade alkoholpolitiken – med ökad alkoholkonsumtion
som följd – har enligt Willner haft betydelse för männens ökande överdödlighet. Efter EUinträdet har alkoholkonsumtionen ökat kraftigt bland både kvinnor och män.
Exemplet Ryssland
Alkoholkonsumtionen i Ryssland är bland de högsta i världen. I samband med Sovjetunionens fall i början av 1990-talet fyrdubblades den alkoholrelaterade dödligheten på några
års tid. Under de senaste 40 åren har den alkoholrelaterade dödligheten fyrdubblats bland
män och sexdubblats bland kvinnor. I en studie av ålderstandardiserad alkoholrelaterad
dödlighet (i diagnoserna kronisk alkoholism, alkoholpsykos, alkohol cirrhos och alkoholförgiftning) i Ryssland under de senaste åren visar Pridemore och Kim (2006) att den
alkoholrelaterade dödligheten år 2002 var omkring 70 per 100 000 män jämfört med cirka
20 per 100 000 kvinnor, med högst dödlighet i åldersgruppen 45–54 år bland män och i
åldersgruppen 55–65 år bland kvinnor. Även om det finns metodproblem i jämförelsen
kan nämnas att den alkoholrelaterade dödligheten i Sverige år 2003 var 40 per 100 000 för
män och 10 per 100 000 för kvinnor (Socialstyrelsen 2005). Den ökande alkoholrelaterade
dödligheten i Ryssland kan sättas i samband med de kraftiga förändringarna som skedde i
landet på såväl politisk, ekonomisk, social samt ideologisk nivå med ökande arbetslöshet,
tilltagande fattigdom och ökande antal skilsmässor kombinerat med den ökande tillgången
till alkohol.
34
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Dödlighet i olika åldersgrupper och diagnoser
Som framgick av figur 2.1 har relationen mellan kvinnors och mäns medellivslängd i Sverige varierat historiskt sett. Men det finns även påtagliga skillnader i dödlighet i förhållande till ålder. Männens högre dödlighet jämfört med kvinnors i förhållande till åldersgrupp framgår av figur 2.2.
.BOMJHzWFSEzEMJHIFU
¬
¬
¬
¬
¬
¬
¬
¬
¬
aMEFSWJEEzETUJMMGjMMFU
Figur 2.2. Manlig överdödlighet år 2003. Antal döda män per kvinnor i olika åldersgrupper.
Figuren visar kvoten mellan mäns och kvinnors dödstal i olika åldersgrupper. Om männens och kvinnornas dödlighet är lika stor blir talet ett. Om männens dödstal är högre än
kvinnornas blir talet större än ett. Figuren visar att männens dödsrisk är 1,3 till 3 gånger
högre än kvinnors i alla åldrar. Vid högre ålder blir skillnaderna mindre. I åldersintervallet
20–24 år är dödligheten tre gånger högre för unga män än för unga kvinnor. Minsta skillnaden mellan könen noteras under tonårstiden samt i åldrarna över 85 år.
Vad beror männens stora överdödlighet på? Och varför är överdödligheten störst i unga
år? Ett sätt att studera den frågan är att analysera dödligheten i olika sjukdomsdiagnoser.
Metoden att beräkna förlorade år utvecklades för att synliggöra dödligheten i yngre åldrar
byggt på det faktum att fler år går förlorade om en person dör vid 20 års ålder jämfört med
exempelvis vid 75 års ålder. Figur 2.3 visar antalet förlorade år i olika diagnoser i åldrarna
1–74 år per 1 000 personer under en femårsperiod.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
35
¬lS
4LBEPS
"MLPIPMSFMBUFSBEF
TKVLEPNBS
)KjSULjSMTKVLEPNBS
$BODFS
eWSJHBEJBHOPTFS
"OUBMGzSMPSBEFlSQFS
Figur 2.3. Antalet förlorade år mellan 1 och 74 års ålder i några diagnoser per 1 000 personer i den
aktuella åldersgruppen för femårsperioden 1998–2002. Män = blå stapel, kvinnor = röd stapel.
Ur Folkhälsorapport 2005.
Figuren visar att i åldrarna upp till 74 år förlorar män fler år än kvinnor i alla sjukdomsgrupper utom cancer. Könsskillnaderna är störst i hjärt-kärlsjukdomar och i skador. En kritik
mot denna typ av beräkningar är dock att eftersom kvinnors medellivslängd är längre än
männens borde åldersintervallet för kvinnor vara längre än för män i beräkningarna. Om vi
analyserar dödligheten i alla åldrar är dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar något
högre för kvinnor än för män i Sverige sedan 1998 (Socialstyrelsen 2006).
De diagnoser som betingar de unga männens överdödlighet i åldersgruppen 15­–24 år
jämfört med de unga kvinnornas är självmord tillsammans med olyckor (Danielsson &
Lindberg 2001).
Sjuklighet
Att kvinnor har längre medellivslängd än män men samtidigt i flera studier har visat sig ha
högre sjuklighet kallas ibland för den medicinska paradoxen. Men det finns en tendens att
överdriva könsskillnader i sjuklighet, genom att framställa kvinnors ohälsa som så mycket
sämre än männens (MacIntyre o.a. 1996). Enligt senaste folkhälsorapporten har kvinnor
högre sjuklighet än män i några större sjukdomsdiagnoser: rörelseorganens sjukdomar,
allergisjukdomar, sjukdomar i urin- och reproduktiva organ samt psykisk ohälsa (Folkhälsorapport 2005). Män har däremot högre risk än kvinnor att drabbas av förstagångstumörer, övervikt, diabetes, cancerdiagnoser (efter 60 års ålder) samt skador och olycksfall
(a.a). När det gäller hjärt-kärlsjukdomar så löper män 4 gånger så hög risk som kvinnor
36
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
att få en hjärtinfarkt i åldrarna 50 till 60 år (a.a). Män har högre risk att insjukna i slaganfall fram till 75-årsåldern, medan kvinnor har högre risk att insjukna i åldrarna 75 till 85
år (Löfmark & Hammarström 2007). Kvinnor drabbas oftare än män av immunologisk
dysfunktion, exempelvis autoimmuna sjukdomar. En förklaring som ibland anges är att
kvinnor har robustare immunsystem än män. Under graviditet kan kvinnors mer intensiva
immunsystem leda till att tillräckligt med skyddande antikroppar förs över till fostret, men
samtidigt ökar risken för vissa autoimmuna sjukdomar (Rieker & Bird 2005).
Förklaringsmodeller
De förklaringar till skillnader i sjuklighet och dödlighet mellan kvinnor och män som har
diskuterats i den vetenskapliga litteraturen kan indelas i två huvudtyper av modeller: a)
den biomedicinska modellen som betonar skillnader mellan könen i biologisk konstitution
vad gäller gener, hormoner, fysiologi med mera, vilka kan medföra skilda risker för ohälsa,
samt b) den sociokulturella modellen som utgår från skillnader mellan könen vad gäller
framför allt hälsorelaterade beteenden samt livsvillkor, såsom förhållanden i arbetsliv och
familjeliv och andra socialt betingade faktorer som kan innebära risker för hälsan. En stark
kritik har växt fram inom genusforskningen mot den skarpa distinktionen som görs inom
medicinen mellan den biologiska/genetiska modellen å ena sidan och den sociokulturella
modellen å andra sidan (Hammarström 2004a; Fausto-Sterling 1992). Det finns en tendens att betrakta biologiska skillnader som primära och oföränderliga men sociokulturella
förhållanden påverkar även till synes strikt biologiska faktorer såsom stresshormoner,
blodtryck, muskelmassa, benstomme, immunförsvar, kroppsform med mera. Det är därför
viktigt att problematisera synen på biologiska könsskillnader samt att analysera samspelet
mellan sociala och biologiska förhållanden.
Orsakerna till att kvinnors översjuklighet i rörelseorganen jämfört med män anges i
Folkhälsorapporten (2005) vara en kombination av biologiska och sociokulturella förhållanden: mindre muskelmassa, den könssegregerade arbetsmarknaden med mer monotona
arbetsuppgifter och sämre karriärmöjligheter för kvinnor samt kvinnors dubbelarbete med
huvudansvar för hem och familj. Biologiska skillnader mellan könen bidrar till att förklara kvinnors högre förekomst av sjukdomar i urin- och reproduktiva organ. Det anses
också vara så att kvinnors könshormoner skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar (a.a). Skillnader mellan kvinnor och män i hälsovanor har också betydelse. Män har länge rökt mer
än kvinnor, men sedan drygt tio år tillbaka har kvinnor gått om män i statistiken (a.a).
Samtidigt har män betydligt högre alkoholkonsumtion och även sämre matvanor jämfört
med kvinnor (Folkhälsopolitisk rapport 2005). I Sverige har alkoholkonsumtion beräknats
stå för 15–20 procent av männens överdödlighet jämfört med kvinnors under perioden
1945–1992 (Hemström 1999), medan rökning har angetts stå för 14 procent av männens
överdödlighet under perioden 1985–1989 (Hemström 2001). Skillnader mellan kvinnor
och män i psykisk hälsa gäller framför allt ångest och depressiva besvär. En SBU-rapport
(2004) drar slutsatsen att kunskapen om orsakerna till kvinnors översjuklighet i depression
inte är helt kända. Könshormoner anses sannolikt ha en viss effekt, men mindre än effek-
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
37
ten av miljöfaktorer medan genetiska faktorer inte tycks förklara könsskillnaderna. Enligt
Folkhälsorapporten (2005) beror könsskillnaderna till stor del på att män ”medicinerar”
dessa besvär med alkohol och därigenom framför allt ses som alkoholmissbrukare. Män
är också överrepresenterade när det gäller fullbordade självmord.
Ytterligare en ofta använd förklaringsmodell handlar om att könsskillnader i ohälsa
är en artefakt, som beror på en genusbias i mätmetoderna så att männens ohälsa missas.
Vissa skalor, exempelvis HAD-skalan (Hospitality, anxiety and depression-scale) har i
olika studier gett minimala könsskillnader i depression och ångest (Stordal o.a. 2001).
Hjälpsökandes beteende lyfts också fram, särskilt mäns ovillighet att söka vård (Courtney
2000). SBU-rapporten (2004) menar att skillnaderna inte kan förklaras av artefakt. I stället lyfter man fram en genusrelaterad sårbarhetsmodell som skulle kunna förklara varför
könsskillnader i depression uppstår i tonåren. Rapporten hänvisar till Cyranowski och
medarbetare (2000) som menar att den könsspecifika socialiseringen, där flickor blir mer
relationsinriktade än pojkar, kan leda till att tonårsflickor (särskilt sådana med bristfälliga
anknytningsmönster) blir mer sårbara för interpersonella konflikter än vad pojkar blir.
I en diskussion om normativa teorier och etiska principer i relation till det faktum att
kvinnor världen över lever längre än män har Anna Månsdotter (2006) lyft fram Amartya
Sens diskussion om ”shortfall equity” (1992). Sen utgår från att kvinnor har en biologisk
fördel som gör att kvinnor lever cirka 5 år längre än män. I länder där kvinnor i genomsnitt
lever 5 år längre än män så råder därmed ingen genusrelaterad ojämlikhet, eller orättvisa, i
fråga om dödlighet. Om medellivslängden för kvinnor i ett land är mindre än fem år längre
än bland män, som exempelvis i Sverige, är kvinnor däremot förfördelade vad gäller medellivslängd jämfört med män. Om kvinnor, som exempelvis i Ryssland där könsskillnaden
är cirka 14 år, har en medellivslängd som är mer än fem år längre än männens, så är män
förfördelade jämfört med kvinnor.
Könade livsvillkor
Kvinnor och män lever delvis under olika livsvillkor. Kapitel 4 lyfter fram mäns våld mot
kvinnor som ett omfattande folkhälsoproblem. Även upplevelser av hot om våld utgör ett
omfattande folkhälsoproblem. Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten för år 2006
visar att 40 procent av kvinnorna jämfört med 10 procent av männen har avstått från att gå
ut ensamma på grund av rädsla för överfall (Karlsson 2006). Bland män sågs en tydligare
socioekonomisk gradient (med störst rädsla bland lågutbildade och utlandsfödda) jämfört
med bland kvinnor. Fler kvinnor än män uppgav år 2006 att de hade utsatts för kränkande
behandling, 22 jämfört med 16 procent. Motsvarande siffror för år 2004 var 32 jämfört
med 24 procent (a.a). Det var framför allt yngre samt arbetslösa och långtidssjukskrivna
som har upplevt kränkande behandling. En omvänd socioekonomisk gradient sågs med
störst andel utsatta kvinnor bland högutbildade och störst andel utsatta män bland dem
med medellång utbildning. Bland män hade ursprungsland betydelse, de som var födda
utanför Norden var mer utsatta.
38
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Folkhälsoenkäten 2006 visar också att avsaknad av emotionellt stöd är vanligare bland
män än bland kvinnor (15 respektive 10 procent) (a.a). Brist på emotionellt stöd är vanligast bland låginkomsttagare samt bland personer födda utanför Norden. En stor andel
arbetslösa män (36 procent) uppger i enkäten brist på emotionellt stöd. Brist på praktiskt
stöd liksom lågt socialt deltagande (definierat som att inte ha deltagit i någon av 13 aktiviteter i exempelvis föreningar, studiecirklar, kultur- eller sportarrangemang, privat fest med
mera) uppges i ungefär samma omfattning bland kvinnor som bland män (fem respektive
20 procent) (a.a).
Den könssegregerade arbetsmarknaden som beskrevs i kapitel 1, leder till att kvinnor
och män befinner sig på olika positioner och inom olika sektorer på arbetsmarknaden, vilket får omfattande konsekvenser för såväl arbetsförhållanden (se kapitel 1), ekonomi som
hälsotillstånd. Om kvinnors och mäns löner på hela arbetsmarknaden jämförs har kvinnor
83 procent av männens löner. Om hänsyn tas till ålder, arbetstid, sektor, utbildning och
yrke är motsvarande siffra 92 procent (SCB 2006). Störst könsskillnader i standardiserade
löneskillnader finns inom privat sektor (91 procent), följt av statlig sektor (93 procent),
landsting (94 procent) medan minst löneskillnader finns inom den kommunala sektorn,
där kvinnorna har 98 procent av männens löner. Lönediskrimineringen försämrar kvinnors
karriär och försörjningsmöjligheter. Ekonomisk stress är en viktig ohälsoframkallande
faktor (Rantakeisu o.a. 1999) som är vanligare hos kvinnor än hos män (Nygren 2004).
Ojämlika livsvillkor visar sig redan i barnaåldern då exempelvis flickor hjälper till mer
hemma än pojkar. En studie av 10–18-åringar visar att 33 procent av flickorna jämfört med
24 procent av pojkarna lagar mat minst en gång i veckan (SOU 2001). Samtidigt satsas
det ekonomiskt mer på pojkar såväl i den enskilda familjen (leksaker, sportutrustning med
mera) som i samhället (möjligheter till sportutövning med mera). Omfattande nordisk
pedagogisk genusforskning har påvisat att flickor och pojkar behandlas olika i skolan.
Pojkar får i dag fortfarande mer av såväl talutrymmet som av det fysiska rummet i skolan
(Wernersson 2006). Tendensen att pojkar härskar över flickor i skolan finns också kvar,
även om flickorna söker sig nya handlingsmönster (a.a).
Kritik mot könsskillnadsforskning
Det ökande intresset för könsskillnader – antingen de är biologiska eller sociala – inom
medicinen och i samhället innebär en risk för att fokusera på skillnader mellan könen
medan likheterna förbigås. Det finns också en risk för essentialism, det vill säga en tendens att betrakta skillnader mellan kvinnor och män som konstanta och opåverkbara. Det
är framför allt den biomedicinska forskningen om skillnader mellan kvinnor och män som
har fått stark kritik för att leda till synsättet att män och kvinnor är två olika biologiska
grupper samt att biologiska könsskillnader alltmer tas för givet (Schofield o.a. 2000). Men
även i den sociokulturella förklaringsmodellen finns en tendens att anta att skillnader mellan kvinnor och män gäller oberoende av tid, plats och kultur (Hammarström 2004b).
Risken för essentialism är uppenbar när köns-/genusskillnader okritiskt generaliseras till
att gälla alla kvinnor och män, utan analys av olikheter inom grupperna eller varierande
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
39
sociokulturella förhållanden. Därigenom riskerar också olikheter inom gruppen kvinnor
respektive inom gruppen män, beroende på ålder, social och etnisk bakgrund samt sexuell
tillhörighet, att osynliggöras. Ett exempel på behovet av sådana analyser tydliggörs av
Sarah Wamala och medarbetare (2006), som har analyserat socioekonomiska skillnader i
dödlighet under en 20-årsperiod från början av 1980-talet. Under perioden har den åldersstandardiserade dödligheten minskat bland män med hög och låg inkomst samt bland kvinnor med hög inkomst. Däremot ökade dödligheten bland kvinnor med låg social inkomst.
Resultaten visar på betydelsen av att analysera olikheter inom gruppen kvinnor respektive
inom gruppen män.
Könsskillnadsforskning jämfört med genusforskning
När medicinska forskare skriver och talar om kvinnors och mäns hälsa finns en tendens att
överdriva skillnaderna (Hammarström 2004b). Men många gånger är skillnaderna inom
gruppen kvinnor respektive inom gruppen män beroende på exempelvis social position
större än skillnaden mellan könen (MacIntyre & Hunt 1997). Därför behövs ett genusperspektiv inom medicinsk forskning. En genomgång av internmedicinska artiklar om
hjärt-kärlsjukdomar visar att medicinsk forskning om könsskillnader sällan har något
genusperspektiv (Löfmark & Hammarström 2001). Genusforskning skiljer sig på flera
sätt gentemot könsskillnadsforskning (Hammarström 2004a). Medan genusforskningen
ifrågasätter den rådande kunskapssynen inom medicinen så bedrivs köns-/genusskillnadsforskning som en del av det rådande paradigmet. Medan genusforskningen lyfter fram
betydelsen av att analysera genus ur ett strukturellt perspektiv, används genus framför allt
som en variabel i köns-/genusskillnadsforskningen. Resultaten blir därför olika. Köns-/
genusskillnadsforskning leder till mer forskning av samma sort men med fokus på kvinnor
och kallas därför även för tilläggsforskning. Kunskap om kvinnor läggs till redan existerande kunskap om män. Genom att ifrågasätta den existerande kunskapsbasen kan genusforskningen, med sin bas i maktanalyser och teoriutveckling, leda till helt ny kunskap om
kvinnors och mäns hälsa. Teorier behöver utvecklas som komplement och kontrast till
den dominerande positivistiska teorin som råder inom medicinen. Inom genusforskningen
bidrar maskulinitetsforskningen till en dynamisk kunskapsutveckling om mäns hälsa,
medan män blir en av flera variabler inom köns-/genusskillnadsforskningen. Och det är
just maskulinitetsforskningen som på senare år har bidragit till att utveckla kunskapen om
och förståelsen för den så kallade medicinska paradoxen.
40
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Maskulinitetsforskning
Under senare år har maskulinitetsforskare runt om i världen problematiserat männens
(jämfört med kvinnors) högre dödlighet och sämre hälsovanor. Toni Schofield och medarbetare (2000) lanserar Connells teori om genusrelationer (Connell 2003) som ett nytt
sätt att förstå mäns hälsa. Raewyn Connells teori om genusordningen introducerades i
kapitel 1 och betyder att varje samhälle kan karakteriseras av de strukturellt organiserade
relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt
och kontroll, av produktion (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) samt av känslor
och symboler (Connell 1987, 2003). En analys av genusrelationer i förhållande till hälsa
innebär en analys av hur dessa genusrelationer förkroppsligas som olika ohälsoproblem.
Connells teori om genusrelationer utgör också en teoretisk grund i detta kunskapsunderlag. I kapitel 4 beskrivs hur könsojämlikheter med mäns högre grad av makt i förhållande
till kvinnor samt ojämlika emotionella relationer mellan kvinnor och män kan ses som en
viktig orsak bakom könsrelaterat våld med alla ohälsokonsekvenser som det kan medföra.
I kapitel 1 är fokus på genusrelationer i förhållande till arbetsmarknadsposition och dessa
relationer kan förklara en del av kvinnors sämre arbetsrelaterade hälsa. Schofield och medarbetare (2000) lyfter också fram den symboliska representationen av relationerna mellan
kvinnor och män i exempelvis media kan vara en bidragande orsak till att kvinnor drabbas
mer av problem kopplade till det västerländska slankhetsidealet, exempelvis ätstörningar,
medan den dominerande manligheten i vårt samhälle i större utsträckning förknippas med
missbruk av alkohol, narkotika och anabola steroider samt dessutom med aggression,
dominans, tävlingsinriktning och våld (Schofield o.a. 2000). Med denna teoribildning kan
vi förstå olikheter i hälsa mellan kvinnor och män som ett resultat av såväl könade livsvillkor som av könade praktiker, exempelvis hälsovanor.
En fördel med teorin om genusrelationer är att den även systematiskt analyserar relationer inom gruppen män och inom gruppen kvinnor i förhållande till maktdimensioner
såsom social och etnisk bakgrund samt sexuell läggning.
Med hegemonisk maskulinitet menar Raewyn Connell en idealbild av en manlighet
som i många samhällen är kulturellt dominerande över andra manligheter (exempelvis
homosexuell manlighet) och dessutom över alla kvinnligheter (Connell 1999). Courtney
(2000) menar att den hegemoniska maskuliniteten i USA representeras av vita, högutbildade, heterosexuella män där förhållanden såsom hög status, sexism och oberoende utgör
viktiga komponenter.
Maskulinitetsforskare menar att hälsorelaterade föreställningar och beteende är ett sätt
att demonstrera femininitet respektive maskulinitet. Den dominerande formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, såsom mer riskfyllda hälsovanor
(exempelvis hög alkoholkonsumtion och risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka
vård (Connell 1995, Courtney 2000). Hög alkoholkonsumtion kan vara ett sätt att demonstrera makt och därigenom att uttrycka den dominerande maskuliniteten. Detta bekräftas
av en svensk intervjustudie (Leissner 2004). Den låga alkoholkonsumtionen bland invandrade män, utom från övriga Norden, beror på förbuden mot alkohol inom många kulturer.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
41
Åtgärds- och forskningsbehov
För att öka jämlikheten i hälsa mellan kvinnor och män – vilket i vårt land exempelvis handlar om minskade riskfyllda hälsovanor bland män samt förbättrad psykisk och
kroppslig hälsa bland kvinnor – behövs åtminstone två typer av åtgärder (Doyal 2000). För
det första behövs strukturella åtgärder för att åstadkomma ökad jämlikhet mellan kvinnor
och män i samhället i förhållande till framför allt makt och inflytande, ekonomiska villkor
samt arbetsfördelning. Sverige är visserligen världsledande när det gäller andelen kvinnor
i direktvalda beslutande organ, men enligt förra regeringen tyder många tecken på att det
finns kvar diskriminerande strukturer på alla nivåer (Regeringen 2003). ”Kvinnomaktutredningen” konstaterade att välfärdsstaten stärker kvinnors ställning (SOU 1998). Kvinnors ekonomiska beroende av män har minskat samtidigt som deras möjligheter att kunna
försörja sig själva och eventuella barn har ökat. Samtidigt premierar välfärdsstaten typiskt
manligt beteende och tidsanvändning i den meningen att avlönat arbete betraktas som viktigare än oavlönat och genom att många transfereringar (a-kassa, sjukpenning, pension) är
knutna till löneinkomsterna. Eftersom män lönearbetar i större utsträckning än kvinnor får
de högre ersättning vid sjukdom och pension.
Den andra åtgärden som Doyal lyfter fram (2000) är policyåtgärder för att ge kvinnor
och män ökad frihet att själv skapa genus i förhållande till samhällets dominerande föreställningar om manlighet och kvinnlighet. Hon nämner utbildningsstrategier liksom mer
flexibla anställningsvillkor och förändrade strukturer i socialförsäkringen, vilket skulle ge
kvinnor och män ökade möjligheter att öppna sina liv i förhållande till samhällets normer
för män respektive kvinnor. Anna Månsdotter (2006) har med svenska data kunnat visa
att ju längre föräldraledighet som pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida död.
Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är hemma
med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade vilket i sin
tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Månsdotters resultat stöder Doyals
hypotes om betydelsen av strukturella förändringar i genusordningen (i detta fall fördelningen av föräldraledighet mellan kvinnor och män) för att påverka skapandet av manligheter som i sin tur är kopplade till hälsotillstånd och dödlighet. Studien var korrigerad för
social bakgrund, men kunde inte ta hänsyn till selektionsmekanismer, och därför behövs
fler studier inom området. En annan studie finner samband mellan patriarkat (mätt som
andelen mord på kvinnor) i ett visst samhälle och dödlighet bland män (Stanistreet o.a.
2005). Frekvensen av mord på kvinnor förklarade 49 procent av männens dödlighet. Ju
högre förekomst av mord på kvinnor, desto högre dödlighet bland män.
Det saknas i stor utsträckning kunskap i vårt land om vilken betydelse skapandet av olika
maskuliniteter har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor. Merparten av den sparsamma forskning
som finns inom området kommer från Australien respektive USA, men genusregimerna
i dessa länder skiljer sig från den i Sverige. Därför behövs det fler studier från Sverige
men också studier av olika grupper av män. Vidare behövs genusforskning om mäns överdödlighet i förhållande till ålder, med bland annat kvalitativa och kvantitativa analyser av
varför männens överdödlighet jämfört med kvinnor är så stor i åldrarna 20–24 år.
42
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Det är samtidigt viktigt att vara medveten om att fokuseringen på maskuliniteter kan leda
till att kunskapen om kvinnors levnadsvillkor och hälsa hamnar i skymundan.
Utifrån Connells teorier om betydelsen av genusrelationer för hälsotillståndet är det
väsentligt att avslutningsvis lyfta fram att det internationellt – och även nationellt – så
gott som helt saknas forskning om betydelsen av olika skapade femininiteter för kvinnors
hälsotillstånd. I ett salutogent perspektiv skulle den dominerande femininiteten i samhället
kunna lyftas fram som ett gott exempel med i stort sett mindre benägenhet för risktagande
och högre grad av hälsomedvetande jämfört med den dominerande maskuliniteten. Förändringsperspektiv är här viktigt, exempelvis vad rökning betyder i skapandet av en viss
kvinnlighet och varför kvinnor under de senaste årtiondet röker mer än män. Det behövs
således forskning om vilken betydelse såväl maskuliniteter som femininiteter har för hälsovanor och hälsotillstånd för olika grupper av människor (i förhållande till social och
etnisk bakgrund, ålder, sexuell läggning med mera) samt i olika kontexter.
Referenser
Connell RW (1987) Gender and power: society, the person and sexual politics. Cambridge:
Polity in association with Blackwell.
Connell RW (1999). Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos.
Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos.
Connell RW (2005). Masculinities. St Leonards: Allen& Unwin.
Courtney WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Soc Sci Med 50(10):1385-401.
Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK (2000). Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry.
Jan;57(1):21-7.
Danielsson M, Lindberg G (2001). Differences between men’s and women’s health: The
old and the new gender paradox. In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in Health: A
Swedish. Cambridge MA: Harvard Center for Population and Development Studies,
Harvard University Press 2001 pp 23-66.
Doyal L (2000). Gender equity in health: debates and dilemmas. Soc Sci Med
Sep;51(6):931-9.
Fausto-Sterling A. The myths of gender. Biological theories about women and men. New
York, Basic Books 1992.
Folkhälsorapport (2005). Stockholm: Socialstyrelsen.
Folkhälsopolitisk rapport (2005). Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.
Hammarström A (1991). Varför lever kvinnor längre än män – trots högre sjuklighet?
Allmänmedicin (2): 67-71.
Hammarström A (2004a). Genusperspektiv på medicinen – 20 års utveckling av medvetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
43
Hammarström A (2004b). Vilken är skillnaden mellan genusforskning och forskning om
könsskillnader? I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur 2004.
Hemström Ö (1999). Explaining differential rates of mortality decline for Swedish men
and women: a time-series analyses 1945-1992. Soc Sci Med 48:1759-1777.
Hemström Ö (2001). Biological and social conditions: Hypotheses regarding mortality
differentials between men and women. In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in
Health: A Swedish. Cambridge MA: Harvard Center for Population and Development
Studies, Harvard University Press pp 195-223.
Högberg U (1983). Svagårens barn, Stockholm: Liber förlag.
Janlert U (1998). Folkhälsopolitiken – historia och nuläge. I Nationella folkhälsokommittén. Hur skall Sverige må bättre. Stockholm: Fritzes, 1998, ss. 45-64 (SOU 1998:43).
Karlsson AS (2006). Resultat från Nationella folkhälsoenkäten 2006. Sociala relationer.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut www.fhi.se (sökdatum 070604).
Leissner T (2004). Manlighet och hälsa. Mäns bruk av alkohol. I Reuterstrand S. Nationellt
seminarium om mansforskning. Göteborg, Nationella sekretariatet för genusforskning
[Rapport nr 1/04 2004].
Löfmark U, Hammarström A (2001). Genusperspektiv kan leda till bättre forskning om
kön och revaskularisering. Läkartidningen 98(30-31);3306-3312.
Löfmark U, Hammarström A (2007). Evidence for age-independent educational-related
differences in men and women with first-ever stroke—results from a community-based
incidence study in northern Sweden. Neuroepidemiology (in press).
Macintyre S, Hunt K and Sweeting H (1996). Gender differences in health: are things
really as simple as they seem? Soc Sci Med 42:617-624.
Macintyre S, Hunt K (1997). Socio-economic Position, Gender and Health. How Do They
Interact? J Health Psychology ;315-334.
Månsdotter A (2006). Health, Economics, and Feminism - on judging fairness and reform.
Umeå: Dept of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University.
Nygren K (2004). Liv och hälsa i Norrland 2003. Umeå: Västerbottens läns landsting.
Pridemore WA, Kim SW (2006). Research Note: Patterns of Alcohol-Related Mortality in
Russia. J Drug Issues. 36(1):229-247.
Rantakeisu U, Starrin B, Forsberg E (1999). I arbetslöshetens spår: ekonomisk stress, skam
och ohälsa. Lund: Studentlitteratur.
Regeringen (2003). Jämt och ständigt: regeringens jämställdhetspolitik med handlings­
plan för mandatperioden. Skrivelse 2002/03:140. Stockholm: Riksdagen.
Rieker PP, Bird CE (2005). Rethinking gender differences in health: why we need to integrate social and biological perspectives. Journal of Gerontology 60b: 40-47.
SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: SBU.
SCB (1986) Kvinno- och mansvärlden. Fakta om jämställdheten i Sverige
1986. Statistiska Centralbyrån, Stockholm.
SCB (2006). På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet. Statistiska Central­
byrån, Stockholm.
44
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Schofield T, Conell RW, Walker L, Wood JF, Butland DL (2000). Understanding men’s
health and illness: a gender-relations approach to policy, research, and practice. J Am
Coll Health. May;48(6):247-56.
Sen A (1992). Inequality re-examined. Oxford: Oxford University Press.
Socialstyrelsen (2005). Lägesrapporter 2005. Folkhälsa. Stockholm.
Socialstyrelsen (2006). Statistikdatabaser. http://192.137.163.40/epcfs/index.asp?modul=can.
SOU 1998:6. Ty makten är din. Myten om det rationella arbetslivet och det jämställda
Sverige.
SOU 2001:55 Barns och ungdomars välfärd.
Stanistreet D, Bambra C, Scott-Samuel A. Is patriarchy the source of men’s higher mortality? J Epidemiol Community Health. 2005 Oct;59(10):873-6.
Stordal E, Bjartveit Kruger M, Dahl NH, Kruger O, Mykletun A, Dahl AA (2001). Depression in relation to age and gender in the general population: the Nord-Trondelag Health
Study (HUNT). Br J Psychiatry. Dec;179:540-4.
Wamala S, Blakely T, Atkinson J (2006). Trend in absolute socioeconomic inequalities
in mortality in Sweden and new Zealand. A 20-year gender perspective. BMC Public
Health 6:164.
Wernersson I (2006). Genusperspektiv på pedagogik. Stockholm: Högskoleverket.
Willner S (2005). Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män. I Sundin J, Hogstedt C,
Lindberg J, Moberg H (red). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm,
Statens Folkhälsoinstitut R 2005:8.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
45
46
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
47
Kapitel 3. Medikalisering ur ett
genusperspektiv
Anne Hammarström
I det här kapitlet ska framför allt medikalisering av två tillstånd diskuteras: depression
och klimakteriet. Även risken för medikalisering av unga kvinnor lyfts fram. Först görs en
genomgång av begreppet medikalisering, därefter görs en analys av hur depression skapas
inom medicinen som en kvinnodominerad sjukdom, följt av exempel på medikalisering
och slutsatser för det preventiva arbetet.
Begrepp och bakgrund
Med medikalisering menas tendensen att definiera tidigare icke-medicinska problem
(såväl personliga som interpersonella och sociala) och tillstånd som medicinska (Janlert
2000). Medikalisering är ett begrepp som har diskuterats i ökande omfattning under de
senaste tre decennierna. Ivan Illich (1975) argumenterade tidigt för att den medicinska
byråkratin – läkarna, sjukvårdspolitikerna och det medicinsk-industriella komplexet – blivit ett allvarligt hot mot hälsan. Han menade att den moderna västerländska medicinen
gjorde mer skada än nytta och identifierade tre kategorier av iatrogenes, det vill säga sätt
på vilken medicinen framkallar sjukdomar: a) klinisk iatrogenes med fokus på negativa
effekter av medicinsk behandling inklusive biverkningar av läkemedel, b) social iatrogenes uppstår när hälso- och sjukvårdspolitiken förstärker en industriell organisation som
skapar ohälsa, det vill säga att sociala problem definierades som medicinska, och c) strukturell iatrogenes där den medicinska byråkratin begränsar individers möjligheter att själva
ta hand om sitt kroppsliga välbefinnande genom att frånta människor deras ansvar för sin
egen hälsa. Framför allt betonar Illich den sociala iatrogenesen och att människor genom
den medicinska byråkratins manipulationer vänjer sig vid att omdefiniera sociala problem
till medicinska. Illich kritik mot medikaliseringen fick stort genomslag men kritiserades
också för att lyfta fram lösningar på det individuella planet med fokus på egenvård och
förändrad livsstil (Janlert 1979; Navarro 1975).
Sedan Illich introducerade en kritik av medikaliseringen för 30 år sedan har det skett
en ökad medikalisering. Conrad och Leiter (2004) menar att de primära drivkrafterna från
början var framför allt läkarkårens professionella dominans och patientorganisationer som
påtryckningsgrupper. Dessa grupper har fortfarande betydelse men i dag är det framför
allt den bioteknologiska tillväxten, läkemedelsindustrins sökande efter nya marknader
48
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
samt konsumtionstillväxten (via bland annat Internet) som är drivkrafterna bakom den
ökande medikalisering vi ser i samhället.
Ray Moynihan och medarbetare (2002) introducerar begreppet ”disease mongering”
eller sjukdomsmånglande på svenska, vilket innebär att gränserna för vad som kan betraktas som behandlingsbar sjukdom expanderar i takt med att nya produkter kommer ut på
marknaden. I en bok om försäljning av sjukdomar beskriver Moynihan och Cassel (2005)
hur läkemedelsindustrin bidrar till att skapa nya sjukdomar genom att öka intresset för
en okänd åkomma, ge nya namn åt gamla åkommor eller genom att skapa helt nya dysfunktioner, exempelvis erektil dysfunktion och premenstruellt syndrom. Milda problem
lyfts fram som allvarliga (exempelvis blyghet och sexuell dysfunktion). Riskfaktorer för
sjukdom blir en sjukdom, exempelvis benskörhet och höga blodfetter. I ena spektrat av
dessa tillstånd finns personer som verkligen kan behöva medicinering, medan det i resten av spektrat finns friska personer som kan bli en ny marknad för läkemedelsindustrins
produkter. I sin bok visar Moynihan och Cassel (2005) med flera exempel hur läkemedelsindustrin arbetar för att skapa medicinska sjukdomar i syfte att expandera marknaden för
sina mediciner.
Marknaden för läkemedel expanderar i takt med att även den offentliga sjukvården i
ökande omfattning blir en marknad för bland annat läkemedelsföretag. Conrad och Leiter
(2004) lyfter fram tre förhållanden i USA som gynnar medikaliseringen: 1) den medicinska
professionens makt och kontroll över medicinska diagnoser och därmed över möjligheter
att göra om sociala problem till sjukliga tillstånd, 2) ökande konsumentkrav där organiserade patientgrupper kan lyckas driva fram en diagnostisering av icke-medicinska tillstånd,
och 3) ny medicinsk kunskap, exempelvis nya farmaceutiska möjligheter att medicinera
kvinnor i klimakteriet. De visar i sin analys hur konsumenter och läkemedelsföretag bidrar
till en ökande medikalisering med stöd av läkarkåren, det privata försäkringssystemet och
förändrade regler och lagstiftning. Nya marknader för denna medikalisering växer fram,
och även den offentliga sjukvården blir i ökande omfattning en viktig marknad för medikaliseringen.
Men en postmodern kritik mot medikaliseringsdebatten har också framförts. Ballard
och Elston (2005) menar att debatten har blivit överdriven och ensidig, att vi också måste
se till avmedikaliseringsprocesser samt att medikalisering hörde samman med moderniteten. De menar att i takt med den postmoderna kritiken ökar också avståndstagandet mot
medikalisering. Liksom Ballard och Elston lyfter många forskare inom området också
fram betydelsen av avmedikaliseringsprocesser, särskilt att homosexualitet och funktionshinder inte längre diagnostiseras som sjukdomar (Davies 2005). Men drivkrafterna bakom
medikalisering respektive avmedikalisering kan vara olika. Medan det var hbt- (homo-,
bi-, och transsexuella) rörelsen och funktionshindrades egna organisationer som låg bakom
avmedikaliseringen är det andra krafter som ligger bakom medikaliseringen.
Ett annat exempel på avmedikalisering ges av Elianna Riska (2002) där drivkrafter är
individualiseringen av riskfaktorer mot hjärt-kärlsjukdomar. Ett stressigt typ A-beteende
har i tidigare forskning visat sig vara vanligare bland män än bland kvinnor och anses
vara en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar (Hemström 2001). Riska (2002) beskriver hur
två begrepp skapades inom medicinen i syfte att förklara männens översjuklighet i hjärt-
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
49
kärlsjukdomar – ”typ A-mannen” och” den hårda mannen”. Riska menar att begreppet typ
A-mannen – som avsåg emotionella reaktioner på stress som ledde till vissa beteenden,
kopplade till den vite medelklassmannen i USA – ledde till en medikalisering av denna
maskulinitet. Som en konstrast har en ny maskulinitet – ”den hårda mannen” – skapats
inom medicinen kopplat till samma grupp av vita medelklassmän. Bilden av ”den hårda
mannen” avmedikaliserar typ A-mannens beteende och legitimerar den traditionella maskulinitetens prestationsinriktade livsföring.
Könade konstruktioner av depression
Kvinnors översjuklighet i depression betraktas ofta i dagens samhälle som en självklar del
av befolkningens ohälsoprofil, men depressionens genusansikte varierar såväl kulturellt
som historiskt (Bengs & Hammarström 2004). Historiker har visat hur kvinnors sjuklighet
skapades under tidsperioden runt förra sekelskiftet och hur genus genomsyrade konstruktionerna av mental ohälsa (Johannisson 1995). Under den perioden biologiserades medicinen och kvinnans biologi ansågs – till skillnad mot mannens – vara nyckeln till hennes
natur. Kvinnorörelsen växte sig stark och som ett svar på det skedde en patologisering,
det vill säga sjukdomsförklaring, av egenskaper och beteenden hos kvinnor i samhället.
Johannisson ser ett strukturellt samband mellan den borgerliga kvinnorollen och depressionens särdrag i form av passivitet, meningslöshet och svag jagkänsla.
I en omfattande historisk genomgång av amerikansk psykiatri visar Laura Hirshbein
(2006) hur depression – under loppet av en kort tidsperiod runt mitten av 1900-talet –
förvandlades från en otydlig uppsättning symtom till en klar, specifik och behandlingsbar
diagnos utifrån medicinens föreställningar om kvinnor. Förvandlingen byggde på ett antal
antaganden: För det första så antog psykiatrin i mitten av 1950-talet att kvinnor var mer
deprimerade än män. Frågan om kvinnor var mer deprimerade än män ställdes aldrig utan
forskarna utgick från hospitaliserade deprimerade kvinnor och gjorde om deras symtom
till en depressionsdiagnos. För det andra så har majoriteten av deltagarna i psykiatriska
läkemedelsstudier under åren 1950 till 1980 varit kvinnor. Således har sambanden mellan kvinnor och depression blivit ett cirkelresonemang: eftersom forskarna har antagit att
kvinnor är mer deprimerade än män har fler kvinnor diagnostiserats och behandlats, vilket
har lett till teorin att kvinnor är mer deprimerade än män.
Hirshbeins analys stämmer överens med det faktum att vi i dag saknar förklaringar till
varför kvinnor oftare diagnostiseras som deprimerade än män (SBU 2004). Flera förklaringsmodeller har lyfts fram och behovet av ett multifaktoriellt perspektiv framhävs.
Medikaliseringen av ångesttillstånd och depression
När det gäller diskussionen om medikaliseringen av ångest och depression vill jag först
poängtera att den inte gäller de svårare formerna av dessa tillstånd, där antidepressiva
läkemedel utgör en viktig terapimöjlighet.
50
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Det finns mycket skrivet om medikaliseringen av psykisk ohälsa men ytterst lite forskning
har problematiserat genusperspektiven i försäljningen av antidepressiva läkemedel. Moynihan och Cassel (2005) lyfter i sin bok fram depression som ett exempel på hur läkemedelsindustrin arbetar för att skapa medicinska sjukdomar i syfte att expandera marknaden för
sina mediciner. De menar att det finns ett stort gap mellan å ena sidan den kraftfulla marknadsföringen av antidepressiva läkemedel och å andra sidan forskningen inom området som
de menar visar måttlig effekt av medicineringen och dessutom finns biverkningsriskerna. I
Sverige har SBU (2004) visat att flera slags psykoterapier har lika väl dokumenterad effekt
som antidepressiva läkemedel i behandlingen av depressioner hos vuxna.
Sociologen Frank Furedi (2003) tillämpar Illichs begrepp kulturell iatrogenes till att
utveckla vad han kallar ”en terapeutisk kultur”. Furedi menar att i dagens samhälle skapas
emotionell stress som ett tillstånd i behov av behandling. Denna diagnostisering av ett socialt
fenomen kan leda till maktlöshet och tilltagande behov av professionell rådgivning.
Ett exempel på detta ges av Conrad och Leiter (2004) som visar hur ett läkemedelsföretag i
USA vidgade indikationerna för ett SSRI-preparat (Paxil) genom att ansöka om att få använda
sin medicin även mot ångesttillstånd. Därefter satsade läkemedelsföretaget miljoner dollar på
att synliggöra ångesttillstånd genom ”disease awareness”-kampanjer i syfte att få fram bilden
av att vem som helst kan drabbas av ångest och att ångest är en medicinsk diagnos. Kampanjen var mycket lyckosam i termer av ökad försäljning av Paxil och ledde till att tillstånd som
SAD (social anxiety disorders) och GAD (general anxiety disorders) omdefinierades till vanliga och normala diagnoser med oklara gränssättningar i behov av medicinering.
I takt med den tilltagande medikaliseringen av ångest och depression ses således en
kraftigt ökad försäljning av antidepressiva mediciner. Figur 3.1 visar utvecklingen i Sverige sedan 1985.
.JMKPOFSEZHOTEPTFS
Figur 3.1. Förskrivning av antidepressiva mediciner (miljoner dygnsdoser) i Sverige under perioden
1985–1993. Källa: Apoteksbolagets statistik (2005).
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
51
"OUJEFQSFTTJWB443*
Figuren
visar att förskrivningen av antidepressiva mediciner har sjudubblats sedan början
"MMBlMESBS
av 1990-talet. Förskrivningen görs till dubbelt så många kvinnor som män, se figur 3.2.
%%%JOWlOBSF
,WJOOPS
.jO
aS
Figur 3.2. Förskrivning av antidepressiva mediciner (SSRI) (miljoner dygnsdoser) under perioden
2000–2004 bland män och kvinnor. Källa: Apoteksbolagets statistik (2005).
Folkhälsorapporten (2005) konstaterar att det föreligger brister i kunskapen om förekomsten av depression och ångest i befolkningen. Ett huvudproblem är hur depression och
ångest ska diagnostiseras, eftersom bägge är symtomdiagnoser. Ett annat problem i forskningen är att bägge tillstånden är naturliga sätt att reagera vid svåra livshändelser och
att de förekommer hos alla människor under livets gång. Olika studier som bygger på
standardiserade metoder för att diagnostisera depression och ångest i befolkningen anger
en förekomst på mellan 12 och 18 procent (a.a). Fler kvinnor än män diagnostiseras, men
enligt Folkhälsorapporten beror det på att män i mycket högre utsträckning än kvinnor
själva ”medicinerar” besvären genom främst alkoholkonsumtion.
Den ökande försäljningen av antidepressiva läkemedel kan diskuteras i termer av
överförskrivning (det vill säga att medicinerna förskrivs för problem som har sin grund i
sociala förhållanden, stress med mera, där andra insatser varit befogade) eller i termer av
att depression och ångest tidigare har varit underdiagnostiserade och att det därför finns
ett ökande behov av medicinerna (a.a). Det har hävdats att om depression är underdiagnostiserad borde den ökande förskrivningen av antidepressiva medel leda till minskad
förekomst av depression (Andersson 2004).
En isländsk studie har analyserat sambanden mellan den kraftigt ökade försäljningen av
antidepressiva läkemedel och markörer för psykisk ohälsa under 1990-talet. Studien visar
52
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
att trots en femdubblad försäljning av dessa läkemedel under 10-årsperioden så förbättrades inte markörerna för psykisk ohälsa under perioden (Helgason o.a. 2004). Tvärtom
ökade inläggningarna på sjukhus på grund av depressiv störning liksom andelen av befolkningen med förtidspension på grund av depression eller ångest. Studien talar för att någon
klar effekt på den psykiska hälsan knappast kan ses av den ökande försäljningen av dessa
mediciner. Johan Cullberg (2003) konstaterar att antidepressiva medel har marknadsförts
mycket intensivt genom en informationskampanj som är enastående i intensitet och längd.
Farmakaförsäljningen handlar om miljardbelopp.
Det råder i dag samstämmighet om behovet av ett multifaktoriellt perspektiv på orsaker till depression. Läkemedelsindustrin har bidragit till den biomedicinska modellens
genomslag inom medicinen som förklaringsmodell till depression (Moynihans & Cassels
2005). Att förklara depression med en obalans i signalsubstanser (bland annat serotonin) i
hjärnan utgör ett starkt argument för att läkare ska förskriva antidepressiva mediciner samt
för att patienter ska vilja använda dem. Samtidigt som läkemedelsindustrin på detta sätt
försnävar etiologin bakom depression överdriver industrin behovet av antidepressiv medicinering genom vilseledande forskning. En kritisk genomgång av läkemedelsfinansierad
forskning visar att prevalensen av behandlingskrävande depression i själva verket bara var
hälften av vad som tidigare hade angivits (Narrow o.a. 2002).
Medikaliseringen av klimakteriet
Under 1900-talet förändrades synen på klimakteriet, från att ses som ett skydd för kvinnors hälsa till att alltmer förknippas med negativa termer i medicinska texter och läroböcker (Martin 1987). Begreppet ”östrogenbrist” myntades där medicinen fokuserade
förlusten av ”kvinnlighet” genom att kvinnors reproduktiva förmåga upphörde (Ekström
o.a. 2004). Med fokus på klimakteriet som ett bristtillstånd kom det samtidigt att framstå
som en riskfaktor för framtida sjuklighet. Hovelius och medarbetare (2000) har i en kritisk
analys av medikaliseringen visat hur läkarkåren har tillskrivit klimakteriet ett hundratal
olika symtom, med fokus på psykisk ohälsa, trots att de enda symtom som med säkerhet
har kunnat tillskrivas klimakteriet är värmevallningar, svettningar och torrhet i slidan.
Författarna menar att medikaliseringen av kvinnor kan förstärka kvinnors underordning i
samhället och skriver:
”Den medicinska professionen har på detta sätt förstärkt kvinnoförtryckande stereotyper om medelålders kvinnor” (Hovelius o.a. 2000).
Genom historien har medicinen använts för att hålla kvinnor på plats. Karin Johannisson (1995) beskriver situationen under slutet av 1800-talet, då inte bara psykisk ohälsa
utan även kvinnors reproduktiva förmåga stod i centrum för en debatt mot kvinnors rättigheter. Genom att vetenskapligt slå fast att kvinnors reproduktiva förmåga var hotad av
tankearbete kunde kvinnors intellektuella strävanden hållas tillbaka. Bilden av kvinnan
som psykiskt svag och labil kvarstår inom medicinen av i dag (Hammarström 1997).
Sedan 1960-talet har den medicinska vetenskapen i ökande omfattning framställt klimakteriet som ett tillstånd i behov av medicinering (Ekström o.a. 2004). Hormonbehand-
53
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
ling för att motverka riskerna med klimakteriet och för att öka kvinnligheten har sedan
dess lanserats på bred front och fram tills nyligen bedrevs en aggressiv kampanj för att
kvinnor i klimakteriet skulle medicineras med östrogensubstitution. Östrogener ansågs
inte bara ta bort klimakteriella besvär utan även kunna förebygga stora folksjukdomar som
osteoporos, hjärt-kärlsjukdomar och demens. Figur 3.3 visar försäljningen av preparat för
hormonersättning under perioden 1970–2004 (Odlind 2005).
"OUBMGBMMBW
CSzTUDBODFS
LWJOOPS¬lSTlMEFS
"OUBMEBHMJHBEPTFS
IPSNPOTVCTUJUVUJPO
LWJOOPS
#SzTUDBODFS
)PSNPOTVCTUJUVUJPO
aS
Figur 3.3. Utvecklingen i Sverige av dels försäljningen av preparat för hormonsubstitution
(källa: Apoteket AB), dels bröstcancer (källa: Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum). Från Odlind
2005 sid 1217.
Figuren visar hur hormonbehandling ökade under åren 1995–1999 från 17 till 44 procent
av alla kvinnor i klimakteriet. Medicinska genusforskare har länge kritiserat metodologiska brister i de studier som låg bakom dessa rekommendationer. Först nyligen har en
randomiserad, placebokontrollerad studie publicerats som på grund av resultaten avbröts
i förtid efter 5,2 år. Studien visar att hälsoriskerna med kombinerad hormonbehandling
överväger fördelarna, eftersom behandlingen inte bara ökar risken för bröstcancer utan
även för hjärtinfarkt, slaganfall och lungembolier (Rossouw o.a 2002). På grund av studiens rapporterade biverkningsrisker ändrades Läkemedelsverkets rekommendationer. Nu
rekommenderas hormonbehandling endast till kvinnor med klimakteriebesvär, inte som
tidigare för att förebygga osteoporos, hjärt-kärlsjukdomar med mera. Dessutom ska lägsta
effektiva dos användas under så kort period som möjligt, i regel inte mer än tre till fem
år. Som figur 3.3 visar har också förbrukningen sjunkit dramatiskt under de senaste åren.
54
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Antalet fall med bröstcancer bland kvinnor i åldrarna 50–64 år har med viss tidsförskjutning ökat markant sedan början av 1990-talet då östrogenförsäljningen ökade.
Medikalisering av unga kvinnor
Unga kvinnor är särskilt utsatta för risken för medikalisering genom p-pilleranvändning
men det saknas populationsbaserade uppgifter om p-pilleranvändning i vårt land. Den
senaste intervjustudien genomfördes 1996 (Sex i Sverige) med högt (41 procent) bortfall
(Lewin o.a. 2000). Studien visade att 56 procent av unga kvinnor och män i åldersgruppen
18–24 år (undantaget de som försökt bli gravida respektive varit gravida) hade skyddat sig
med p-piller, jämfört med 29 procent i åldersgruppen 25–34 år vid senaste samlaget. En
studie med hög svarsfrekvens av 315 kvinnliga universitetsstuderande (18–37 år, genomsnittsålder 23,9 år) som genomfördes år 2004 visade att 67 procent hade använt kombinerade p-piller vid senaste samlaget (Larsson & Tydén 2005). En motsvarande undersökning
år 1989 visar att motsvarande siffra då var 59 procent. Studierna antyder att en mycket hög
andel unga kvinnor använder p-piller. Trots uppenbara fördelar med p-pilleranvändning
är risken uppenbar att unga kvinnor vänjer sig vid regelbunden medicinering som inte är
kopplad till sjukdom.
Åtgärds- och forskningsbehov
I detta kapitel har några exempel beskrivits, men det finns många fler genusrelevanta tillstånd att analysera som har skapats inom medicinen med en tydlig läkemedelsmarknad
bakom sig, såsom premenstruellt dysforiskt syndrom, erektil dysfunktion och kvinnlig
sexuell dysfunktion.
En viktig åtgärd att vidta för att minska risken för medikalisering är att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över all information och utbildning om läkemedelsbehandling till
läkare och till annan personal inom hälso- och sjukvården. För att även motverka ”disease
mongering” föreslår Ray Moynihan och medarbetare (2002) att inte bara hälso- och sjukvårdspersonal utan även patienter, journalister, politiker med flera, inte förlitar sig på läkemedelsindustrins forskning om sjukdomsförekomst utan förlitar sig mer på kommersiellt
oberoende källor.
Hittills har läkemedelsindustrin stått för en stor del av denna utbildning, medan producentobunden information har varit mer sparsam. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över utbildningsansvaret från läkemedelsindustrin och satsar på sådan
utbildning.
Men dessa åtgärder räcker inte för att minska medikaliseringen av just kvinnor. För att
åstadkomma en genusrelaterad förändring krävs det framförallt ökad kunskap och medvetenhet om genusstereotypier inom såväl läkemedelsbranschen som inom hälso- och sjukvården samt aktiva åtgärder för att bryta redan invanda föreställningar.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
55
Världshälsoorganisationen (WHO) har i en rapport föreslagit att offentliga instanser
och icke-kommersiella fonder ska samverka med läkemedelsindustrin i syfte att få fram
läkemedel som världen faktiskt behöver, snarare än att som i dag endast ha kommersiella
intressen bakom läkemedelsframställningen (Asplund 2005). Rapportförfattarna har således en krass syn på att läkemedelsindustrin endast har kommersiella mål och att det krävs
ekonomisk stimulans från offentliga medel för att industrin ska fås att utveckla läkemedel
inom de områden där industrin i dag bedömer marknaden vara för svag för att ta några
finansiella risker. Det gäller framför allt infektionssjukdomar i världens fattiga länder,
såsom malaria och tbc.
Dessutom behöver medikaliseringsrisker kopplade till riskfaktorer och riskepidemiologin, screeningprogram med mera, analyseras. Det nordiska nätverket av allmänmedicinare
(Nordic Risk Group) har följande visioner (http://www.nordicriskgroup.com/:
”To promote general practice which is salutogenic, empowering and sustainable, by
– careful balancing of biomedical and humanistic approaches to health, illness and
disease
– systematically aiming to minimise medicalization and risk labelling and avoid interventions of disputable benefit.”
I takt med den ökande läkemedelsförsäljningen behövs det satsningar på genusforskning
som analyserar den ökade försäljningen och riskerna för medikalisering av kvinnor och
män. Det behövs även maskulinitetsforskning med fokus på hur män ska förmås att ta mer
reproduktivt ansvar för såväl sexuellt överförda sjukdomar som för oönskade graviditeter.
Inom det området behövs också utveckling av fler preventivmedel för män.
56
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Referenser
Andersson S. Folkhälsan inte bättre av ökad förskrivning av antidepressiva medel. Läkartidningen 2004;24:2009.
Asplund K (2005). WHO-rapport föreslår hårdare styrning av läkemedelsindustrin. Läkartidningen Feb 14-20;102(7):450-1
Ballard & Elston (2005). Medicalisation: A Multi-dimensional concept. Social Theory
and Health 3:228-241.
Bengs C, Hammarström A (2004). Depressionens genusansikte. en analys av könskonstruktioner av sjuklighet. I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund:
Studentlitteratur.
Conrad P, Leiter V (2004). Medicalization, markets and consumers. J Health Soc Behav
45:185-176.
Cullberg J. Förskrivning av antidepressiva sker ofta med låg respekt för problemets art.
Läkartidningen 2003;22:1994-1998.
Davies T. Curse or Cure? The medicalisation of social life. Sociological Review
2005:15;29-31.
Ekström H, Esseveld J, Hovelius B (2004). Klimakteriet – medicin, myter och kultur. I
Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur.
Furedi Frank (2003). Therapy Culture. Routledge.
Hammarström A (1997). ”Det är bara psykiskt” – om konstruktioner av kön i mötet mellan
patient och läkare. I: Nordborg Gudrun (red). Makt och kön. 13 bidrag till den feministiska kunskapen. Stockholm/Stehag: Symposion sid 111-129.
Helgason T. Tomasson H, Zoega T (2004). Antidepressants and public health in Iceland.
Time series analysis of national data. Br J Psychiatry;184:157-162.
Hemström O (2001). In Östlin et al. (ed.): Gender Inequalities in Health: A Swedish Perspective. Cambridge MA: Harvard Centre for Population and Development Studies,
Harvard University Press.
Hirshbein LD (2006). Science, gender, and the emergence of depression in American psychiatry, 1952-1980. J Hist Med Allied Sci. Apr;61(2):187-216.
Hovelius B, Ekström H, Esseveld J, Landgren BM, Vinge E (2000). Klimakteriet – sjukligt, bagatelliserat eller normalt? Läkartidningen. Dec 13;97(50):5927-30.
Illich I (1975). Den farliga sjukvården. Stockholm: Aldus.
Janlert U (1979). Är sjukvården farlig? En kritik av Ivan Illich. I Andersson L, Hallqvist
J, Klareskog L, Larsson PG, Stålhammar J, Svedäng R, Thelin S, Östersson CG. Det
medicinska isberget. Stockholm: Författarförlaget.
Larsson M, Tyden T. Increased sexual risk taking behavior among Swedish female university students: repeated cross-sectional surveys. Acta Obstet Gynecol Scand.
2006;85(8):966-70.
Lewin B, Fugl-Meyer K, Helmius G, Lalos A, Månsson SA (ed). Sex in Sweden – on the
Swedish sexual life. Stockholm, The National Institute of Public Health 2000.
Janlert U (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
57
Johannisson K (1995). Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicinen och fin-de siècle.
Stockholm; Norstedts.
Martin E (1987). The woman in the body. A cultural analyses of reproduction. Boston:
Beacon Press.
Moynihan R, Heath I, Henry D (2002). Selling sickness: The pharmaceutical industry and
disease mongering. BMJ 324:886-91
Moynihan R, Cassel A (2005). Selling sickness. How the worlds biggest pharmaceutical
companies are turning us all into patients. New York: Nation books.
Navarro V (1975). The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization:
A critique of Ivan Illich. Soc Sci Med. Jul;9(7):351-63
Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Register DA (2002). Revised prevalence estimates of
mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys’ estimates. Arch Gen Psychiatry Feb;59(2):115-23
Odlind V (2005). Skrämmande siffror om östrogensubstitution och bröstcancerrisk bör
tolkas försiktigt. Läkartidningen 102(16):1217-18.
Riska E (2002). From Type A man to the hardy man: masculinity and health. Sociology of
Health and Illness 24(3):347-358.
Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing
Group for the Women’s Health Initiative Investigators (2002). Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women principal results From the
Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. Jul 17;288(3):321-33.
SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
58
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
59
Kapitel 4. Frihet från könsrelaterat våld
– ett förebyggande perspektiv
Gunnel Hensing och Anne Hammarström
Inledning
Att känna sig trygg och säker är viktigt för hälsa och delaktighet (Socialstyrelsen och Epidemiologiskt centrum 2005). En god självkänsla och känsla av sammanhang ger individen
större möjligheter att klara av livets påfrestningar (Antonovsky 1979). Tilliten till den egna
förmågan i olika situationer och tilliten till andra människor är grundläggande för att en
människa ska kunna utvecklas, mogna och delta i aktiviteter i sin familj och bland vänner,
på arbetsplatsen och i samhället. Tillit skapas i möten med andra människor i familj och
socialt nätverk men också genom att man kan röra sig fritt och utan rädsla där man bor, i
grannskapet och i den egna bostaden. Det är också av vikt att man arbetar på en arbetsplats
där man kan lita på utrustningen eller tekniken man använder. Man ska kunna utöva sitt
yrke utan att man själv eller den egna familjen utsätts för hot på grund av att man fattar
obekväma beslut i sitt arbete. Det är också självklart att man ska bli bemött med respekt
på sitt arbete, och att man inte ska behöva vara utsatt för trakasserier på grund av kön eller
etnicitet.
Cirkeln av miljöer där det är viktigt att känna sig trygg och säker kan utökas till att
omfatta samhällets institutioner (Putnam 1996; Liljeberg 2005). Litar vi på att få ett korrekt och respektfullt bemötande inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården eller hos polisen? Känner vi oss trygga med att lagar och förordningar är rättvisa och att rättstillämpningen är lika för alla? Ett samhälle som utmärks av en hög grad av tillit, samverkan och
social delaktighet har bättre förutsättningar för att nå och bevara en god folkhälsa (Putnam
1996; Liljeberg 2005). Den ömsesidiga tilliten och förmågan att utveckla goda sociala
relationer inom och mellan grupper är en av de faktorer som har gjort människan som art
så framgångsrik. Det är samarbete och kommunikation som stärkt oss som individer och
våra samhällen. Ett av de största hoten mot socialt utbyte och utveckling av ett gott samhälle är våld i alla dess olika former. Våld är därmed också ett hot mot folkhälsan.
Trots att vi lever i ett demokratiskt välfärdssamhälle genomsyrar våld på olika sätt det
dagliga livet. I Sverige är förekomsten av våld låg i jämförelse med många andra länder
men våld är ändå en del av vårt samhälle. Äldre människor undviker att delta i sociala
aktiviteter efter mörkrets inbrott av rädsla för överfall (Jakobsson & Hallberg 2005). Unga
pojkar förbereder sig på olika sätt för att ta steget in i den mer aggressiva kultur som de
60
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
uppfattar finns bland äldre pojkar (Nilsson 2003). Politiker och offentliga personer berättar
att hot blivit en del av deras vardagsliv och vissa yrkesutövare riskerar att möta våld och
kränkningar på sin arbetsplats (Hensing 2004). Våld är vanligt i media genom intensiv rapportering av våld utomlands och av våldshändelser inom nationens gränser, men också via
kulturutbudet i film, spel och i andra former. Överfallsvåld som drabbar kvinnor är vanligt
i såväl nyhetsrapportering som i spelfilmer. Ett uttryck för hur medborgarna förhåller sig
till risken för våld är kvinnor som planerar sin joggingrunda så att den ger största möjliga
säkerhet. Förekomsten av våld i samhället påverkar oss alltså, på olika sätt och i olika grad,
oavsett om vi har varit utsatta för aktiva våldshandlingar eller inte. Emellertid är våld,
precis som andra hälsorisker, inte jämnt fördelat över befolkningen (Krug o.a. 2002). Det
finns socioekonomiska skillnader, åldersskillnader och könsskillnader. Dessa skillnader,
som i sig bör motverkas, visar att våld går att förebygga. Våld är inte något opåverkbart,
något som vi måste leva med. Det går att minska förekomsten av våld och det går att
minimera skadeverkningarna av våld. Om vi lyckas med detta kan vi också förvänta oss
en förbättrad folkhälsa i synnerhet i de grupper som utgör riskgrupper i dag, men också
i befolkningen som helhet. Om den totala mängden våldshandlingar minskar ökar också
den generella tryggheten i hela samhället. Det finns alltså all anledning att på ett aktivt
sätt integrera arbetet med att förebygga våld i folkhälsopraktiken och i folkhälsopolitiken
(Leander & Danielsson 2001; Hensing 2004; Folkhälsoinstitutet 2005).
Olika typer av våld
För att kunna arbeta med våld ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att ha en gemensam
definition som utgångspunkt (Krug o.a. 2002). Den gemensamma definitionen är betydelsefull att ha som grund så att en viss typ av våld uppfattas på liknande sätt oavsett vem som
utsätts för våldet och oavsett relationen mellan offer och förövare. En gemensam definition
underlättar alla former av kommunikation, vilket är centralt i folkhälsoarbete, men det är
svårt att hitta en definition som på ett enkelt sätt avgränsar våld som fenomen.
Världshälsoorganisationen (WHO) definierar våld på följande sätt (vår översättning):
Våld är hot om eller det medvetna användandet av fysiskt tvång, styrka eller makt mot sig
själv, mot en annan person eller mot en grupp eller ett samhälle, som antingen resulterar
i, eller har en hög sannolikhet att resultera i, skada, död, psykologisk skada, försämrad
utveckling eller berövande av livsmöjligheter1 (Krug o.a. 2002, sid. 5)
Enligt WHO är alltså våld ett avsiktligt användande av fysisk styrka eller makt som leder
till en negativ effekt på individ-, grupp eller samhällsnivå. Även hot om våld inkluderas i
WHO:s definition. Ett litet barn som hotas av ett äldre barn och som natten efter drömmer
1. Engelsk originaltext: ”Violence is the intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has
a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation.”
(Krug o.a. 2002, sid. 5)
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
61
mardrömmar om det inträffade har alltså enligt WHO varit utsatt för våld, vilket också gäller den person som blivit knivstucken i samband med ett uttag av pengar vid bankomaten
även om de båda handlingarna skiljer sig åt i allvarlighetsgrad. Forskning har visat att hot
om våld kan ge negativa hälsokonsekvenser och är ett effektivt sätt att kontrollera och
begränsa en annan människas livsrum oavsett om det gäller på skolgården, i en parrelation
eller i ett samhälle (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002).
7lME
3JLUBUNPU
EFOFHOBQFSTPOFO
4KjMWNPSET
CFUFFOEF
4KjMWUJMM
GPHBEF
TLBEPS
3JLUBUNPU
BOOBOQFSTPO
'BNJMK
QBSUOFS
4BNIjMMFU
3JLUBUNPUFO
HSVQQBWQFSTPOFS
4PDJBMU
#BSO
#FLBOUB
1BSUOFS
0CFLBOUB
1PMJUJTLU
&LPOPNJTLU
`MESF
Figur 4.1 En typologi över olika former av våld i samhället (Krug o.a. 2002), sid. 7.
WHO har utvecklat en typologi över olika former av våld (figur 4.1). Av typologin framgår
att våld kan vara riktat mot den egna personen, mot en eller flera andra människor eller
kollektivt mot större grupper av människor.
Samtliga dessa former av våld har direkt eller indirekt betydelse för folkhälsan i större
eller mindre grad och kvinnor är som grupp i många fall mer utsatta än män som grupp, i
synnerhet olika former av mellanmänskligt våld inom familjen. I den här kunskapsöversikten har vi valt att fokusera på mäns våld mot kvinnor i nära relationer. De viktigaste
skälen till den avgränsningen är att mäns våld mot kvinnor är vanligt och ger stora hälsokonsekvenser för kvinnorna som är utsatta, för barnen som växer upp med en pappa som
använder våld och för mannen som utövar våld, samt att mycket få insatser har gjorts för
att förebygga mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Andra typer av mellanmänskligt
våld är också viktiga, och det finns forskning som visar att våld i nära relationer förekommer också i samkönade relationer. Våldet i såväl samkönade som tvåkönade relationer kan
dessutom vara ensidigt eller ömsesidigt.
62
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Även män utsätts för könsrelaterat våld och i synnerhet gäller det homosexuella män
(Roth 2006). Begreppet könsrelaterat våld är inte enkelt att avgränsa eller definiera på ett
kortfattat sätt. FN:s generalförsamling formulerade en avgränsning 1993 och den liksom
andra definitioner innefattar våld som riktas mot kvinnor eller män på grund av deras kön
och/eller sexualitet och/eller på grund av kulturella föreställningar om kön och/eller sexualitet. I senare definitioner har man också inkluderat våld som används för att begränsa
aktiviteter från individuella, inom organisationer eller i samhällen med syftet att förändra
genusordningen. I det här kapitlet utgår vi från en vid förståelse av begreppet men avgränsar framställningen till könsrelaterat våld som drabbar kvinnor i nära heterosexuella relationer. Det innebär inte att andra typer av könsrelaterat eller annat våld inte bör uppmärksammas av samhället i folkhälsoarbete eller på annat sätt.
Viktiga insatser i arbetet för att skapa ett samhälle
fritt från könsrelaterat våld
Parlamentariskt och utomparlamentariskt politiskt arbete ledde till att Sverige 1965 instiftade en lag mot våldtäkt i äktenskapet, vilket i ett internationellt perspektiv var mycket
tidigt (Heimer & Posse 2003). Ytterligare ett viktigt steg togs i lagstiftningen 1982 då
misshandel av kvinnor placerades under allmänt åtal. Tidigare låg brottet under enskilt
åtal, vilket innebar att åklagaren mot brottsoffrets vilja inte kunde driva åtalet. Det innebar att många kvinnor tog tillbaka sin anmälan av rädsla för att utsättas för fortsatt våld.
Numera kan åklagaren, som i majoriteten av andra brottsmål, driva målet vidare vilket ur
samhällets perspektiv är mycket viktigt. Också detta beslut föregicks av intensiva debatter
och politiskt arbete såväl inom som utom partipolitiken. Slutligen är den senaste lagstiftningen på området viktig att nämna (SOU 1995). Sverige har nämligen internationellt sett
en mycket tydlig och avancerad kvinnofridslagstiftning även om dess praxis i viss mån
fortfarande brister (BRÅ 2000; SOU 2004). En tydlig lagstiftning är enligt WHO ett av de
viktigaste preventiva instrumenten när det gäller att förhindra mäns våld mot kvinnor.
I det internationella arbetet har bland annat FN, WHO, EU och andra organ alltmer
kommit att uppmärksamma mäns våld mot kvinnor och på liknande sätt som i den nationella, svenska utvecklingen har såväl parlamentariskt som icke-parlamentariskt politiskt
arbete bidragit till att frågan aktualiserats, aktiviteter genomförts och viktiga policydokument tagits fram (Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno 2002). 1993 antog FN:s generalförsamling en deklaration om våld mot kvinnor: ”Declaration on Elimination of Violence against
Women.”2 I detta dokument slår man fast att våld mot kvinnor är ett brott mot de mänskliga rättigheterna och kvinnors grundläggande frihet – också när det förekommer i nära
relationer. Vidare fastslår man att våldet har sina rötter i de historiskt baserade ojämlika
maktförhållanden som råder mellan män och kvinnor. Slutligen inkluderar man i definitionen av våld inte bara fysiskt våld utan också sexuellt och psykologiskt våld samt hot om
2. Deklaration finns att läsa på FN:s hemsida: http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/
N94/095/05/PDF/N9409505.pdf?OpenElement
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
63
våld. WHO har i ett flertal olika rapporter lyft fram våld mot kvinnor och återkommande
fastslagit att våld mot kvinnor är ett folkhälsoproblem med vittgående konsekvenser för
utsatta kvinnor, deras barn, nära släktingar och deras sociala nätverk. Organisationen har
initierat och genomfört en världsomfattande studie av omfattningen av våld mot kvinnor
i en rad olika länder. För studien har ett gemensamt frågeformulär tagits fram, vilket gör
möjligheten att jämföra mellan länder mycket bättre. WHO har också utvecklat metoder
och arbetssätt som ska skydda både kvinnorna som besvarar enkäten och de som genomför
dem.3EU arbetar också på olika sätt för att bekämpa våld i nära relationer och könsrelaterat
våld av olika slag genom initiativ för interventioner, forskning och policy.4
Hur vanligt är det att kvinnor utsätts
för könsrelaterat våld?
Enligt svensk kriminalstatistik från 2005 anmäldes 24 100 fall av misshandel mot kvinnor,
vilket utgjorde 37 procent av det totala antalet anmälda misshandelsfall (Wittrock 2005).
Utöver misshandel anmäldes 2 150 fall av grov kvinnofridskränkning och 3 800 våldtäkter.
Antalet polisanmälda fall av misshandel mot kvinnor ökade med cirka 40 procent under
1990-talet. Bakom denna ökning ligger enligt Brottsförebyggande rådet (BRÅ) en ökad
benägenhet att anmäla misshandel, vilket bland annat beror på att våld mot kvinnor fått en
ökad uppmärksamhet i media och på andra sätt i samhället. Den ökade uppmärksamheten
har bidragit till att något minska skamstämpeln som kvinnor utsatta för våld drabbats
av. BRÅ menar emellertid att mycket talar för att det inte bara är en ökad benägenhet att
anmäla misshandel utan att det också skett en faktisk ökning av våldsbrotten mot kvinnor
(Nilsson 2002). Vidare är det känt att antalet anmälda fall av misshandel endast fångar upp
cirka 20–25 procent av det våld som förekommer och att det bland de polisanmälda fallen
finns en överrepresentation av personer med svåra sociala problem. Det gör att man inte
kan dra slutsatser om förekomsten av våld hos hela befolkningen med utgångspunkt i de
anmälda fallen vare sig vad gäller antalet eller typen av problematik hos dem som misshandlar respektive blir misshandlade.
I en studie av kostnaderna för våld mot kvinnor har Socialstyrelsen med utgångspunkt
i olika typer av officiell statistik uppskattat att åtminstone 75 000 kvinnor varje år utsätts
för någon form av våld i nära relationer i Sverige (Socialstyrelsen 2006). Antalet är en
uppskattning och mot bakgrund av de brister som finns i den officiella statistiken behöver
man, för att få en uppfattning om hur vanligt våld är i befolkningen som helhet, också göra
särskilda undersökningar baserade på intervjuer eller enkäter. Det finns metodproblem
med sådana undersökningar (Olsson 1997; Hensing & Alexanderson 2000; Lundgren o.a.
2001). Ofta använder man såväl olika definitioner av våld som olika sätt att fråga om
våldsutsatthet. Detta gör det mycket svårt att jämföra olika kartläggningar. Det bidrar
3. Information om WHO:s arbete mot våld mot kvinnor och de olika rapporterna finns på organisationens hemsida: www.who.org
4. Mer information kan man få via EU:s webbportal: www.europa.eu
64
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
också till att spridningen i skattningen av hur vanligt förekommande våld mot kvinnor är
blir stor. WHO har i en genomgång av olika studier funnit att andelen kvinnor i olika länder
som varit utsatta för våld från en närstående man varierade mellan 10 och 58 procent (Krug
o.a. 2002). I den tidigare nämnda internationella studien av WHO, där man använt i princip identisk metodik och samma frågeformulär, fann man i en analys av 24 097 kvinnor
i åldrarna 15–49 år och bosatta i tio olika länder att andelen som någon gång i livet varit
utsatt för fysiskt eller sexuellt våld i nära relationer varierade mellan 15 och 71 procent
(Garcia-Moreno o.a. 2006). Man fann också ett samband mellan kontrollerande beteende
hos mannen och risken att kvinnan utsattes för våld. I samtliga länder utom ett var risken
för kvinnor att bli utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld från sin partner högre än att bli
utsatt för våld från andra, till exempel överfallsvåld.
Enligt omfångsundersökningen Slagen dam rapporterade nästan hälften (46 procent)
av alla kvinnor i Sverige att de någon gång i livet efter 15-årsdagen blivit utsatt för fysiskt,
sexuellt och/eller hot om våld från en okänd, bekant eller närstående man (Lundgren o.a.
2001). (Om man dessutom inkluderade sexuella trakasserier rapporterade 67 procent att
de varit utsatta för våld och/eller sexuella trakasserier.) Om tidsperioden begränsades till
att gälla de senaste 12 månaderna, så rapporterade 12 procent att de varit utsatta för våld av
någon man. Gör man ytterligare en begränsning och enbart inkluderar våld från nuvarande
make/sambo så rapporterade 5–6 procent av kvinnorna som deltog att de under de senaste
tolv månaderna varit utsatta för våld vid minst något tillfälle. I tabell 4.1 finns resultat från
Slagen dam och några andra svenska befolkningsbaserade studier redovisade.
Tabellen visar att andelen kvinnor som har varit utsatta för våld varierar mellan studierna, vilket bland annat kan bero på att det ingår olika urval av kvinnor i de olika undersökningarna, att olika definitioner av våld har använts, att frågor om våld har ställts på
olika sätt samt att undersökningsmetoden har varit antingen enkät eller intervju. Variationer i definitioner, frågeformulär, studiepopulationens åldersurval och hur studierna
har genomförts i övrigt gör det mycket svårt och vanskligt att jämföra data mellan olika
länder, till exempel för att få en uppfattning om förekomsten i Sverige är högre eller
lägre än i andra länder.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
65
Tabell 4.1. Andelen kvinnor som rapporterar att de har varit utsatta för våld enligt några svenska
befolkningsbaserade undersökningar.
Undersökning
Typ av våld
Andel i procent som uppgav att de
varit utsatta för våld
Nationellt urval, 18–64 år,
Slagen dam, 1999/2000,
deltagarantal: 6 926
(Lundgren o.a. 2001)
Fysiskt våld, sexuellt våld eller hot
om våld från nuvarande make/
sambo
11
(efter 15-årsdagen)
Nationellt urval, 18–64 år,
Slagen dam, 1999/2000,
deltagarantal: 6 926
(Lundgren o.a. 2001)
Fysiskt våld, sexuellt våld eller hot
om våld från någon man, det vill
säga inte enbart närstående
46
(efter 15-årsdagen)
Urval anställda i Dalarna, Gotland,
Stockholm, Östergötland, 15 år och
äldre, 2001, deltagarantal: 3 334
(Nilsson 2002)
Fysiskt våld från man som kvinnan
har eller har haft en nära relation
till
1
(senaste 12 månaderna)
Nationellt urval, 16–84 år,
ULF 2004,
deltagarantal: cirka 3 700
(www.scb.se)
Våld eller hot om våld i egen eller
annans bostad*
1,9
(senaste 12 månaderna)
Befolkningsurval Östergötland,
18–64 år, 1999 och 2001,
deltagarantal: 1 168
(Swahnberg 2003)
Kränkningar, hot*
4,6
(senaste 12 månaderna)
Fysiska övergrepp*
1,5
(senaste 12 månaderna)
Sexuella övergrepp*
1
(senaste 12 månaderna)
Nationellt urval kvinnor exklusive
ensamstående mödrar, 18–64 år,
ULF 1988 till 1999, deltagarantal:
25 943 (Estrada 2004)
Fysiskt, sexuellt och/eller hot om
våld*
5,9
(senaste 12 månaderna)
Nationellt urval ensamstående
mödrar, 18–64 år, ULF 1988 till
1999, deltagarantal: 1 713 (Estrada
2004)
Fysiskt, sexuellt och/eller hot om
våld*
15,6
(senaste 12 månaderna)
5–6
(senaste 12 månaderna)
11,9
(senaste 12 månaderna)
*Frågan preciseras inte med avseende på gärningspersonens relation till den som blivit utsatt för våld eller hot om våld.
66
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
En återkommande fråga brukar vara om könsrelaterat våld drabbar alla kvinnor eller
om det går att identifiera några särskilda riskgrupper. En riskgrupp kan vara en grupp
som oftare än andra är utsatt för våld, vilket gäller kvinnor som arbetar inom vård- och
omsorgsyrken i jämförelse med kvinnor som arbetar med administrativa uppgifter på kontor, men också i jämförelse med män i vård- och omsorgsyrken. Kvinnor och män i vårdoch omsorgs­yrken utsätts för yrkesrelaterat våld, men eftersom det oftast är kvinnor som
blir utsatta är det också relevant att tala om ett könsrelaterat våld. En riskgrupp kan också
vara en grupp där en högre andel av kvinnorna som ingår i gruppen är utsatt för våld. Det
gäller exempelvis yngre kvinnor i jämförelse med äldre (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a.
2002). Ytterligare en förståelse av en riskgrupp kan vara att det är en grupp där våldet som
man utsätts för är särskilt allvarligt, vilket bland annat gäller kvinnor i missbrukarmiljöer
(Holmberg o.a. 2005). Slutligen kan en riskgrupp identifieras genom att kvinnorna som
ingår i gruppen är särskilt sårbara, till exempel genom att de är nyanlända till Sverige med
få kontakter utöver mannen och med bristande språkförståelse. Sårbarheten kan också
bestå i att kvinnorna har ett fysiskt eller psykiskt funktionshinder som gör dem mer beroende eller mindre benägna att söka hjälp.
Flera studier har funnit att unga kvinnor är mer utsatta för könsrelaterat våld inom men
också utom nära relationer än äldre kvinnor (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002; Swahnberg 2003). I Slagen dam rapporterade 22,4 procent av den yngsta åldersgruppen, kvinnor
18–24 år, att de hade varit utsatta för någon form av våld från en man det senaste året,
medan motsvarande siffra bland de äldsta, kvinnor 55–64 år, var 9,2 procent. Det finns
flera skäl till att unga kvinnor är mer utsatta. Fler av dem lever i nya relationer och etableringsfasen i en relation är en riskperiod för våld (Olsson 1997). Graviditet är en annan
period då risken för våld ökar (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001; Stenson 2001; Stenson
2003). Unga kvinnor deltar oftare i uteliv och har oftare yrken där de arbetar i direkt kontakt med kunder eller servicemottagare, vilket bidrar till att de också är mer utsatta för våld
utanför nära relationer.
Det framgår också av tabell 4.1 att ensamstående mödrar är en utsatt grupp (Estrada
2004). Utmärkande för våldsexponeringen bland de ensamstående mödrarna är att de i
mycket högre grad än andra i befolkningen är utsatta för upprepat våld. I den svenska
studien av ensamstående mödrar redovisad i tabell 4.1 hade 4,4 procent varit utsatta 2–4
gånger, 2 procent hade varit utsatta 5–10 gånger och 3, 3 procent hade varit utsatta fler
än 10 gånger. Motsvarande siffror för andra kvinnor var 1,7 procent, 0,6 procent och 0,7
procent. Unga ensamstående mödrar (18–29 år) var mer utsatta än äldre och ensamstående
mödrar med små barn (0–6 år) var mer utsatta än de med äldre barn. I ytterligare en svensk
befolkningsbaserad studie fann man en ökad dödlighet bland ensamstående mödrar i Sverige och våld var en av de faktorer som bidrog till att förklara överdödligheten (Weitoft
2003).
En annan riskgrupp är kvinnor med eller utan eget alkohol- och/eller drogmissbruk
och som befinner sig i social utsatthet exempelvis genom hemlöshet eller genom att de
lever med en missbrukande man (Holmberg o.a. 2005; Lown o.a. 2006). Holmberg och
medarbetare fann att 94 av 102 intervjuade kvinnor med pågående eller tidigare missbruk
av alkohol och/eller droger någon gång i vuxen ålder (efter 15 år) hade utsatts för fysiskt
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
67
våld, sexuellt våld och/eller hot om våld från någon person (Holmberg o.a. 2005). Förövare kunde vara både män och kvinnor, men majoriteten hade upplevt våld från en manlig
förövare. Specifikt för den här gruppen är att kvinnorna ofta blivit utsatta för övergrepp
också som barn och att både de själva och omgivningen tenderade att bagatellisera och
normalisera våldet (Spak 2001; Holmberg o.a. 2005). Kvinnorna lever med våld som en
del av sin vardag och det våld de utsätts för är inte sällan av mycket allvarligt slag. Trots
detta har de svårt att få hjälp. Kvinnojourerna har inte resurser att ta emot kvinnor med
missbruk. Inom missbruksvården tenderar våldsproblematiken enligt Holmberg och medarbetare (2005) att komma i bakgrunden. Det är alldeles uppenbart att detta är en mycket
utsatt grupp kvinnor, som inte får adekvat stöd. Emellertid är detta inte primärt ett folkhälsoproblem utan snarare ett problem som bör uppmärksammas inom socialtjänsten och
hälso- och sjukvårdens mer behandlingsinriktade verksamheter.
Ett annat perspektiv är att fundera över om det finns risksituationer för könsrelaterat
våld. I vissa studier har man funnit att mannens arbetslöshet är en situation då risken för
våld ökar vilket kan bero på den ökade stress som den arbetslöse individen upplever och
möjligen också på grund av ändrade positioner i relationen (Olsson 1997). Å andra sidan
har flertalet studier funnit att könsrelaterat våld i heterosexuella par förekommer i alla
socioekonomiska grupper (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001). I den svenska nationella
kartläggningen som tidigare nämnts fann man att såväl högutbildade som lågutbildade
kvinnor hade en högre andel som utsatts för våld än övriga kvinnor (Lundgren o.a. 2001).
Ekonomisk och annan stress kan i alla sociala grupper bidra till att öka spänningar inom
och mellan individer. Fattigdom är alltså en situation som kan öka förekomsten av våld,
vilket gäller en stor del av det som kallas kollektivt våld i WHO:s typologi ovan (Krug o.a.
2002). Ett tydligt exempel är den omfattande handeln med kvinnor, vilken har sin grund
i såväl fattigdom som i en könsmaktsordning där kvinnor är underordnade män. Andra
exempel på strukturellt, könsrelaterat våld är massvåldtäkt av kvinnor och flickor som en
systematisk metod för krigsföring samt det generella våld som kvinnor och barn utsätts
för i konfliktsituationer också när det gäller möjlighet att få tillgång till grundläggande
mänskliga rättigheter och basala mänskliga behov som vatten, mat, sömn, skolgång, hälsooch sjukvård med mera.
Alkohol och våld – hur ser sambanden ut?
Våld är generellt sett vanligare i miljöer och situationer där det förekommer mycket alkohol, till exempel nattklubbar, fotbollsarenor och midsommarfester, än i miljöer och situationer där det inte finns alkohol (Babor o.a. 2003). Det finns också ett tydligt samband
mellan alkohol och skador av olika slag och detta samband är starkare i kulturer där det är
vanligt med berusningsdrickande, det vill säga där man dricker stora mängder vid enstaka
tillfällen snarare än något glas vin om dagen (Babor o.a. 2003). Alkoholens roll vid mäns
våld mot kvinnor i nära relationer har varit mer omdiskuterad. I socialt utsatta miljöer med
eller utan missbruk är våld vanligt men i vilken utsträckning detta beror på den sociala
utsattheten eller på alkohol och droger är svårt att reda ut (Lown o.a. 2006).
68
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
I Slagen dam, som baserades på ett nationellt och representativt urval av kvinnor, fann
man inget samband mellan kvinnornas egen alkoholkonsumtion och exponering för våld
(Lundgren o.a. 2001). I 83 procent av de fall där kvinnorna rapporterade att de hade varit
utsatta för våld av sin nuvarande make drack mannen alkohol 1–2 gånger/vecka. I undersökningen fann man en viss överrisk att utsättas för våld bland kvinnor som levde med en
man som drack oftare än 1–2 gånger/vecka och bland kvinnor som levde med en man som
inte druckit alkohol alls det senaste året. I gruppen män som aldrig dricker alkohol finns
i huvudsak tre kategorier: män som avstår på grund av alkoholproblem, män som avstår
på grund av ideologiska eller hälsoskäl och män som lever isolerat och därför inte har så
många tillfällen att dricka. Om den ökade risk som man fann i Slagen dam var knuten till
samtliga tre kategorier eller till enbart någon framgår inte av studien.
I en serie amerikanska studier där både mannen och kvinnan i ett par har besvarat
samma frågor har man återkommande funnit att såväl mannen som kvinnan rapporterar
att båda varit nyktra i majoriteten av de tillfällen då våld förekommit (Quigley & Leonard
2000; Cunradi o.a. 2002; Testa o.a. 2003). I studier baserade på kliniska urval, det vill säga
personer som har sökt vård för alkoholproblem, har man funnit att risken för att mannen
skulle använda fysiskt våld mot sin hustru ökade de dagar då han druckit alkohol (FalsStewart o.a. 2003). I befolkningsbaserade urval har man funnit att våldet riskerar att bli
allvarligare i samband med att mannen druckit alkohol (Leonard & Quigley 1999). Det
finns emellertid inte motsvarande samband mellan alkoholkonsumtion och kvinnors våld
mot män i nära relationer. Alkoholkonsumtion kan snarast ses som en risksituation både
för att våld mot kvinnor ska utlösas och för att våldet ska få allvarligare följder, men ur ett
befolkningsperspektiv är det viktigt att vara medveten om att andra faktorer avgör om våld
uppkommer eller inte. Mäns våld mot kvinnor skulle alltså inte upphöra om befolkningen
helt slutade dricka alkohol, däremot skulle troligen omfattningen minska och antalet allvarliga fall bli något färre. Enligt amerikanska studier har alkohol också en roll som utlösande faktor för konflikter och osämja i de par där mannens alkoholkonsumtion är så hög
att han har eller riskerar att få alkoholproblem (Quigley & Leonard 2000). Kvinnor som
lever med män som har eller är på väg att utveckla alkohol- eller drogproblem tillhör enligt
studierna en riskgrupp för att vara eller i framtiden bli utsatt för våld (Cunradi o.a. 2002).
I ett folkhälsoarbete för att minska förekomsten av mäns våld mot kvinnor är det alltså
betydelsefullt att inkludera arbetet med att främja ett mer ansvarsfullt drickande, men det
är också viktigt att inte tillskriva alkoholen en större betydelse i det könsrelaterade våldet
än den har. Alkoholen används generellt som en kulturell ansvarsbefriare vid våldsanvändning. Det gäller inte enbart våld i nära relationer utan också våld mellan män. Alkohol har
en avslappnande effekt på kroppen och vid berusning minskar också psykologiska och
sociala hämningar. Beteendet i samband med alkoholkonsumtion varierar emellertid mellan olika kulturer, mellan olika åldrar och inte minst mellan olika situationer i vilken en
speciell individ befinner sig.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
69
Vilka män är det som slår?
Skulle vilken man som helst kunna använda våld mot en kvinna han lever med eller är våldet ett resultat av en psykologisk eller biologisk avvikelse hos den enskilde mannen? Inom
folkhälsovetenskap är kunskapen om hur vanligt ett fenomen är i den allmänna befolkningen grunden för prevention och hälsopromotion. Vi har inte funnit någon svensk prevalensstudie av misshandlande män i befolkningen, det vill säga hur stor andel män som
någon gång använt våld i en nära relation. I stort sett alla undersökningar utgår från den
våldsutsatta kvinnan. Mot bakgrund av den höga andel kvinnor som rapporterar att de har
utsatts för våld kan man anta att andelen män som har använt våld också är hög, även om
det förmodligen förekommer att ett antal kvinnor utsatts för våld från samma man.
På liknande sätt som det är viktigt att fundera över vilken definition av våld som ska
ligga till grund för folkhälsoarbete mot könsrelaterat våld är det viktigt att fundera över
vilka män det är som slår och varför de använder våld. Den teori om varför män använder
våld i nära relationer som uppfattas som mest tillförlitlig kommer att påverka de insatser som genomförs för att minska förekomsten av mäns våld mot kvinnor. I forskningen
om mäns våld mot kvinnor går det enligt en kanadensisk litteraturöversikt (Cunningham
1998) att urskilja fem huvudsakliga teoretiska områden inom vilka olika förklaringsmodeller utvecklats. Dessa fem områden är biologi, psykologi/psykopatologi, systemteori,
sociologi/socialpsykologi och feminism/genusteori.
Biologiska teorier har utgått från två olika huvudspår för att förklara mäns våldsanvändning (Cunningham 1998). Den ena modellen utgår från ett utvecklingsbiologiskt perspektiv där man menar att mäns våld har sin grund i sexuell svartsjuka och behov av att
kontrollera den kvinnliga partnern och begränsa hennes möjligheter att träffa andra män.
Skillnaden i våldsanvändning mellan män förklaras av skilda genotyper med hypotesen att
våldsamma män bland annat har högre nivåer av det manliga könshormonet testosteron
än andra män. Signalsubstansen serotonin är också föremål för biologiskt inriktade forskares intresse (George o.a. 2006). En annan hypotes är att vissa män som använder våld
utvecklat en negativ betingning av kroppsreaktioner när de upplever rädsla, vilket skulle
leda till biologiskt baserade panikreaktioner liknande dem vid panikattacker (George o.a.
2000). Ett problem med flera av de här studierna ur ett folkhälsoperspektiv är att de baseras
på selekterade grupper eller på relativt små urval. Det är därmed svårt att uppskatta hur
vanligt förekommande avvikelser är i den allmänna manliga befolkningen.
Det andra huvudspåret i de biologiska teorierna baseras på studier från början av
1990-talet då några forskare fann ett samband mellan skallskador och våldsanvändning
(Cunningham 1998). Flera studier har sedan gjorts där man utan att lyckas har försökt att
reproducera fynden från de första studierna. För närvarande är teorin om att skallskador
skulle vara mer frekvent förekommande hos våldsamma män lagd på is. Generellt sett
kan man säga att det saknas befolkningsbaserade studier som kan verifiera eller falsifiera
de biologiska teorierna. En svaghet i de biologiska teorierna (möjligen med undantag för
teorin om sexuell svartsjuka) är att de inte kan förklara varför våldet i princip enbart riktas
mot den mest närstående personen. Vi menar att de biologiska teorierna för närvarande har
70
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
mycket litet förklaringsvärde för att förklara det könsrelaterade våldet på såväl strukturell
som individuell nivå.
Teoribildningar inom psykologi/psykopatologi om mäns våldsanvändning är omfattande både i mängd och i komplexitetsgrad (Cunningham 1998). En vanlig inriktning är
förklaringsmodeller som utgår från att män som använder våld har någon form av personlighetsstörning eller avvikelse orsakad av tidiga psykologiska trauman eller av mer
biologisk karaktär som medfödda eller förvärvade brister i hjärnans funktion. Forskning
om personlighetsstörningar som grund för våld har i likhet med de biologiska studierna
vanligen gjorts på urval från kliniska grupper eller personer i behandling. I dessa studier
har man kunnat visa att psykologiskt karakteriseras män som använder våld oftare än
andra män av att de är mer ångestfyllda och har personlighetsdrag som utmärks av störd
förmåga att relatera till andra (Cunningham 1998). Med en mycket grov förenkling av
resonemangen så kan man säga att för män som har dessa drag och dessutom en svag självkänsla är närheten till en annan människa i en kärleksrelation en påfrestande situation som
ständigt prövar tillit och trofasthet. Behovet av att kontrollera kvinnan styrs av impulser
och känslor som kommer inifrån mannen själv, medan själva våldsutövandet kan utlösas
av verkliga eller inbillade kränkningar. Det är alltså ganska lite kvinnan kan göra i en sådan
här relation för att undvika våld eftersom mannens inre tomhet ofta är förnekad av honom
själv och dessutom av ett sådant slag att det knappast är möjligt för en annan människa att
uppfylla behoven. Paradoxalt nog kan kvinnor som är utsatta för våld i en relation ändå
känna ett starkt behov av att försöka svara upp mot dessa behov hos mannen (Holmberg
2004). Det kan bli mycket starka känslomässiga bindningar, vilka dessutom förstärks av
normaliseringsprocessen.
Normaliseringsprocessen kallas den negativa psykologiska utveckling en kvinna
genomgår när hon lever med en man som återkommande använder kontrollerande beteende, hot om våld och våld mot henne och hennes närstående (Lundgren 1991; Lundgren
o.a. 2001; Heimer 2003). Kvinnan normaliserar våldet och sin situation, vilket kan ses
som en överlevnadsstrategi som liknar den människor utvecklar när de utsätts för tortyr
i fångenskap. Individualpsykologiska teorier används framför allt för att kunna utveckla
behandlingsformer för män, vilket kan vara betydelsefullt som sekundär- och tertiärprevention. Det finns emellertid i dag inte någon svensk kartläggning på befolkningsnivå
av hur vanliga dessa avvikande personlighetsdrag är respektive i vilken utsträckning det
finns en ökad risk för våldsanvändning bland män med sådana drag. Befolkningsbaserade
studier av personlighetsdrag är svåra och kostsamma att genomföra.
Systemteoretiska förklaringsmodeller utgår från familjen eller paret som enhet (Cunningham 1998). Mannens våldsanvändning ses som en del i en pågående kris i familjen.
Man fokuserar ofta på bristande kommunikativ förmåga hos mannen eller paret och menar
att våld uppstår när orden tar slut. Vissa menar också att kvinnans verbala övertag provocerar mannen till att använda våld. Vi menar att ett sådant synsätt också brister i logik mot
bakgrund av att det borde finnas fler emotionellt laddade relationer med verbala medmänniskor som skulle provocera mannen till våldsanvändning. Det finns inte några studier som
har kartlagt den generella våldsanvändningen hos män som använder våld i nära relationer.
Vår hypotes, grundad i kliniska erfarenheter och den generella litteratur som finns inom
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
71
området, är att det mycket sällan händer att mannen brukar våld mot någon annan än sin
partner och sina barn. Det är naturligtvis så att intensiteten i känslorna är mycket högre i
en kärleksrelation än i andra relationer och en del av männen som använder våld mot sin
hustru/sambo gör det också mot sina barn (Holmberg 2004). I det senare fallet är det svårare att förklara våldsanvändningen med att barnen har ett verbalt övertag.
Även om det finns brister i systemteoretiska förklaringsmodeller menar vissa forskare
att våld i nära relationer måste delas upp i olika typer av våld, såsom ensidigt manligt,
ensidigt kvinnligt och ömsesidigt våld och i förhållande till våldets varaktighet, där man
framför allt vill skilja mellan det långvariga systematiska våldet som nästan uteslutande
utförs av män och drabbar kvinnor och mer situationsbetingat våld (Cunningham 1998;
Johnson 2006). Ett problem med detta synsätt är att kvinnor som lever i en våldspräglad
relation genom normaliseringsprocessen och på annat sätt integrerar mannens syn på våldet i relationen. Systemteoretiska ansatser generaliseras ibland till att gälla alla typer av
våld, det vill säga inte enbart de som beskrivs som ömsesidiga, vilket riskerar att göra den
utsatta kvinnan medansvarig för våldsanvändningen också då hon är utsatt för ensidigt
våld från mannen. Ett centralt innehåll i behandlingen av män som använder våld är att öka
deras insikt i att de har ett eget ansvar för sina handlingar.
Sociologiska och socialpsykologiska teorier fokuserar framför allt på social inlärningsteori (Cunningham 1998). Social inlärning innebär mycket förenklat att pojkar socialiseras till ett mer aggressivt beteende samt att män som använder våld själva ofta utsatts för
våld som barn. Socialisationen bidrar till hur flickor och pojkar formas till kvinnor och
män men synen på hur formandet går till varierar. Vissa menar att barn kopierar vuxnas
beteende i ett slags rollinlärning. Man lär sig också dåliga beteenden och reaktionsmönster. Andra menar att utvecklingen är mer komplex. Under uppväxten anpassar sig barn
till det samhälle de lever i och integrerar modeller av vuxet beteende genom intryck från
föräldrar, andra vuxna, media och kamratgrupper med både jämnåriga och äldre kamrater.
Socialisation innebär alltså inte någon förenklad kopiering från barnets sida av enbart
föräldrarnas beteende och förhållningssätt i livets olika skeenden. Det finns visst stöd för
att män som bevittnat våld mellan föräldrarna under sin uppväxt själva använde sämre
konfliktlösningsmodeller, vilket bidrar till att de oftare är missnöjda med sitt äktenskap
och oftare använder våld (Cunningham 1998; George o.a. 2006). Tanken om att barndomstrauman leder till ett slags neurotisk återupprepning i vuxenlivet baseras på psykodynamisk teori. Återupprepningen fyller funktionen att den minskar känslor av ångest
och besvikelse. Barn som utsätts för våld kan ibland ofta mycket medvetet välja att inte
använda våld i sina egna relationer till närstående, och studier har visat att en stor andel
av män som använder våld inte har blivit slagna som barn (Cunningham 1998). Sådana
aktiva beslut att undvika det man själv varit med om kan fungera om livet i övrigt stöder en
harmonisk utveckling, men kan vara svårare att fullfölja om man utsätts för olika sociala,
ekonomiska eller psykologiska påfrestningar.
Feministiska teorier eller teorier med ett genusperspektiv utgår från ett kvinnoperspektiv
och problematiserar maktrelationen mellan könen på flera olika strukturella nivåer (Cunningham 1998). En sammanfattande term för de strukturer som bidrar till att ordna samhället, dess institutioner och organisationer och arbetsfördelningen inom familjen enligt
72
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
vissa mönster, svåra att bryta för en individ, är patriarkatet. Patriarkatet genomsyrar enligt
feministiska teorier rättsväsende, hälso- och sjukvård och utbildningsväsende på olika sätt
(Hammarström 2004; Hammarström o.a. 2004). I Sverige har vi i stort sett könsneutrala
lagar och förordningar vilket bland annat är en konsekvens av feministisk aktivism inom
och utanför de politiska partierna. Trots detta lever patriarkala föreställningar kvar inom
institutionerna på samhällsnivå men också på familje- och relationsnivå enligt feminister
och genusforskare (SOU 2004; SOU 2005a; SOU 2005b). Hanteringen av könsrelaterat våld inom olika samhällsinstitutioner har varit föremål för mycket debatt (Andersson
2004; SOU 2004).
Patriarkatet leder till att relationerna mellan könen oavsett om det gäller i arbetsliv, i
politik eller i familjen ordnas så att män är/blir överordnade medan kvinnor är/blir underordnade. Denna genusordning kan omedelbart problematiseras, vilket också skett och sker
i feministisk forskning och i genusforskning, genom att peka på att det finns en rad andra
maktordningar utöver patriarkatet eller könsmaktsordningen som påverkar människors
livsvillkor. Exempel på sådana maktordningar är de som grundas på social klass, etnicitet,
sexuell orientering och/eller funktionshinder. Ett exempel på utsatthet för våld där olika
maktordningar synliggörs på ett effektivt och brutalt sätt är prostitution och trafficking.
Kvinnorna som dras in i dessa verksamheter är i mycket stor majoritet kvinnor som är
ekonomiskt fattiga och ofta har en annan etnisk bakgrund än majoritetsbefolkningen.
Gemensamt för en feministisk syn på mäns våld mot kvinnor i nära relationer är att våldet
inte ses som enstaka händelser och att våldet har samband med det omgivande samhällets
normer (Olsson 1997; Lundgren o.a. 2001). Flera av de stora befolkningsbaserade undersökningarna (bland annat Slagen dam) i Sverige har utgått från att de misshandlande männens
kontrollerande beteende, hot om våld och fysisk misshandel inte är åtskilda, avgränsade
händelser utan en del i en sammanhängande upplevelse där den misshandlade kvinnans egen
vilja och beslutsutrymme begränsas (Lundgren o.a. 2001). Forskarna bakom Slagen dam
menar att våldet är ett kontinuum och formulerar detta synsätt på följande sätt:
”Enligt detta synsätt är hot, våld och sexuella övergrepp handlingar som inte kan renodlas från varandra, de kännetecknas av att gränserna är flytande mellan dem och att handlingarna glider in i varandra. Ett sexuellt övergrepp kan även innebära fysiskt våld eller
hotelser, hot om våld kan relateras till tidigare våldshandling, osv. Kvinnans erfarenheter
av en våldshändelse kan också ta färg av och relatera till andra erfarenheter hon har av
könsrelaterat våld, och skarpa gränser låter sig därför inte dras mellan de olika formerna
av våld” (Ur Slagen dam, sid. 16 [Lundgren o.a. 2001]).
Detta synsätt, att våldet är ett kontinuum, har också påverkat utformningen av den
svenska lagstiftningen (SOU 1995). Grov kvinnofridskränkning är ett brott som baseras
på återkommande händelser av kränkningar, kontrollerande beteende och hot om våld,
vilka var för sig inte nödvändigtvis uppnår den allvarlighetsgrad som krävs för exempelvis
misshandel. Den nya lagstiftningen ger polisen en möjlighet att ingripa, men uppföljningar av lagen har visat att i de fall där åtal väckts har kvinnofridskränkningarna ofta varit
av mycket allvarlig art (BRÅ 2000).
En annan aspekt av feministisk forskning om mäns våld mot kvinnor i nära relationer
är att det privata våldet sammankopplas med det strukturella våld som kvinnors generella
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
73
underordning innebär (Walby 1990). Graden av strukturellt våld varierar naturligtvis mellan olika länder och kulturer men det finns också i Sverige. Vi skrev tidigare om vikten
av att medborgare uppfattar samhällets institutioner som rättvisa och könsneutrala. Detta
gäller förstås båda könen och när det gäller handläggningen av vålds- och sexualbrott har
flera utredningar pekat på ett utbildnings- och kunskapsbehov inom en rad av samhällets
institutioner (Holmberg & Bender 2003; SOU 2004). Endast 15 procent av kvinnorna i
undersökningen Slagen dam hade anmält den senaste våldhändelse som de hade utsatts
för till polisen (Lundgren o.a. 2001). Motsvarande siffra från en befolkningsbaserad studie
från Östergötland var 15,9 procent (Swahnberg 2003). Enligt BRÅ utgör de anmälda fallen av misshandel endast 20–25 procent av alla fall (Nilsson 2002). Även socialt utsatta
kvinnor uppgav i en svensk studie att de undviker att vända sig till myndigheter (Holmberg o.a. 2005). Risken att uppleva en ny kränkning genom att inte bli trodd, att inte bli
tagen på allvar, att händelsen förringas eller att skulden läggs på kvinnan själv är stor.
Swahnberg (Swahnberg 2003) fann att 1,9 procent av kvinnorna i hennes studie upplevt en
sådan kränkning det senaste året och att 15,5 procent upplevt det någon gång i livet. Enligt
svenska studier är hälso- och sjukvården den myndighet som flest våldsutsatta kvinnor,
cirka 30 procent, vänder sig till när de söker hjälp.
Feministisk aktivism och politik har tillsammans med feministisk forskning och genusforskning bidragit med att ständigt sätta problemet med mäns våld mot kvinnor i nära
relationer och annat våld mot kvinnor på den politiska och vetenskapliga agendan. Detta
är annars en fråga som har en tendens att osynliggöras, vilket diskuteras av Holmberg och
Bender (2003) i en studie om det lokalpolitiska samtalet om våld mot kvinnor (Holmberg
& Bender 2003). De visar hur frågan om mäns våld mot kvinnor i nära relationer tenderar
att marginaliseras genom att den antingen hänförs till den privata sfären och avpolitiseras
eller genom att den beskrivs som en allmänpolitisk fråga där partierna är överens. En viktig insats i folkhälsoarbetet är att på olika sätt föra upp frågan om mäns våld mot kvinnor
på den politiska agendan så som en av de viktigaste folkhälsofrågorna.
Kritiken mot genusteorier har varit att de i alltför hög grad använder förklaringsmodeller på samhällsnivån och att de behöver kompletteras för att vara användbara för ett mer
individinriktat arbete så som det bedrivs inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.
Ett genusperspektiv kan emellertid appliceras på såväl individ- som samhällsnivån och
behovet av utbildning för personal inom vård, skola och omsorg har lyfts fram. En annan
kritik har varit att det inte är självklart om och hur feministiska teorier kan tillämpas för
att förstå och förklara våld i nära samkönade relationer eller kvinnors våld mot män i nära
relationer, men de senaste årens ökade forskning inom dessa områden har också bidragit
till den teoretiska utvecklingen (Cunningham 1998).
Den ekologiska modellen utvecklades i slutet av 1970-talet för att förklara barnmisshandel, men har sedan kommit att appliceras på förekomsten av våld generellt och på
mäns våld mot kvinnor (Heise 1998; Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno & Jansen 2005).
Den ekologiska modellen är ett försök att integrera teorier och förklaringsmodeller på flera
olika strukturella nivåer. Utgångspunkten är att våld ses som multifaktoriellt, det vill säga
det finns inte en faktor som ensam kan förklara varför män använder våld mot kvinnor i
nära relationer. WHO menar att den ekologiska modellen är en användbar utgångspunkt
74
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
i folkhälsoarbete mot våld (Krug o.a. 2002; Garcia-Moreno & Jansen 2005). I korthet
innebär den ekologiska modellen att man delar upp faktorer som kan orsaka eller bidra
till våld på fyra olika nivåer. På den individuella nivån finns faktorer som är relaterade
till den enskilda individens personlighet, biologi, social inlärning och levnadshistoria. På
relationsnivån finns kvantitativa och kvalitativa aspekter av sociala relationer i och mellan familjer, mellan partners och i kamratgrupper. Den tredje nivån är lokalsamhället och
faktorer relaterade till arbetsplatser, skolor, sociala institutioner av olika slag som socialtjänst, sjukvård, försäkringskassa och polisväsendet. Den fjärde nivån är den samhälleliga
nivån inklusive sociala strukturer och kulturella faktorer. Den ekologiska modellen är inte
en sammanhängande teoribildning utan snarare ett försök att integrera olika teorier. Den
utgår från att våld är multifaktoriellt och att faktorer som bidrar till våld finns att hämta
på mer än en nivå. Det multifaktoriella synsättet är själva grunden för modellen och i det
avseendet är modellen ett ställningstagande för en viss vetenskaplig syn. Den kritik som
riktats mot modellen från bland annat feministiska forskare handlar om att den inte särskiljer maktordningar som mer grundläggande för våldsutövning än andra förklaringsfaktorer.
Modellen jämställer olika faktorer, vilket tenderar att neutralisera dess politiska kraft. Den
går emellertid bra att kombinera med ett genusperspektiv på de olika nivåerna. Vi menar
att modellen kan vara en bra utgångspunkt som ett verktyg för analys i folkhälsoarbetet.
Hälsokonsekvenser av utsatthet för våld
Vi lyfte i inledningen av kapitlet fram mäns våld mot kvinnor som ett folkhälsoproblem.
Det finns en rad studier som visar att våldsutsatta kvinnor har en sämre hälsa än befolkningen i övrigt och att de i större utsträckning söker vård (Krug o.a. 2002). Utöver de
fysiska skador som kan bli följden av fysiskt och sexuellt våld har våldsutsatta kvinnor
en ökad risk för gynekologiska och sexuella problem, oönskade graviditeter och missfall,
högre förekomst av psykiska problem (särskilt depression, självmords- och självskadeproblematik, ångest samt drog- och alkoholmissbruk) samt av smärtproblem inklusive diffusa
smärttillstånd och somatisering, det vill säga oklara kroppsliga reaktioner (Linton o.a.
1996; Linton 1997; Hensing & Alexanderson 2000; Krantz & Östergren 2000; Lundgren
o.a. 2001; Stenson 2001; Krug o.a. 2002; Helweg-Larsen & Kruse 2003; Stenson 2003;
Swahnberg 2003; Wijma 2003). Våldsutsatta kvinnor rapporterar sämre självkänsla och
livskvalitet (Alsaker o.a. 2006). De känner vrede, hat, rädsla, skam och många rapporterar svårigheter i sina relationer till män (Lundgren o.a. 2001; Krug o.a. 2002; Holmberg
2004). Med dessa olika hälsoproblem följer ibland också en minskad möjlighet att arbeta
och att delta i samhällets utveckling. I Slagen dam rapporterade 17 procent av de kvinnor
som hade varit utsatta för våld de senaste 12 månaderna att de fått svårigheter i studier
och arbete (Lundgren o.a. 2001). Sambandet mellan sjukfrånvaro och utsatthet för våld
är oklart. I en studie från Östergötland fann Hensing och Alexanderson (2000) att kvinnor som rapporterade att de hade varit utsatta för våld från en närstående man hade högre
sjukskrivning i långa sjukfall än de kvinnor som inte hade varit utsatta (Hensing & Alexanderson 2000). Man fann inte någon högre risk för korttidssjukskrivning och i samtliga
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
75
jämförelser var skillnaderna i sjukfrånvaro mellan kvinnor utsatta för våld i nära relationer
och de som rapporterade att de inte varit utsatta små. Detta talar för att det är de mer långsiktiga hälsoeffekterna av att vara utsatt för våld som kan leda till sjukskrivning snarare än
de akuta effekterna av våldet. Forskarna diskuterar att arbetet kan fungera som en fristad
för kvinnan där hon har egna kontakter och värdet av hennes lön för den gemensamma och
egna ekonomin stärker hennes position i relationen och hennes oberoende. Misshandlade
kvinnor har också olika motståndsstrategier för att klara av att leva med våldet (Hydén
1995; Holmberg 2004; Hydén 2005; Feder o.a. 2006).
Sammantaget är de negativa hälsoeffekterna av mäns våld mot kvinnor i nära relationer omfattande. Vi har endast beskrivit de våldsutsatta kvinnornas hälsa men ur ett
folkhälsoperspektiv är det viktigt att påpeka de negativa hälsoeffekterna av att vara utsatt
för eller bevittna våld som barn (Krug o.a. 2002). Enligt Slagen dam uppgav 54 procent
av de kvinnor som hade varit utsatta för våld i ett tidigare äktenskap/samboförhållande att
barnen hade sett eller hört att hon utsatts för våld, medan 21 procent av de misshandlade
kvinnorna uppgav att barnen hade utsatts för fysiskt våld och 2 procent uppgav att barnen
hade utsatts för sexuella övergrepp (Lundgren o.a. 2001). Att våldet drabbar barnen kan
vara en faktor som bidrar till att kvinnan verkligen lämnar mannen. I WHO:s kartläggning
av hälsoeffekter beskriver man att det finns ett starkt stöd i den internationella forskningen
för att de negativa hälsokonsekvenserna av att bevittna våld i hemmet som nästan lika stora
som att själv bli utsatt för våld (Krug o.a. 2002). De hälsoproblem som barnen drabbas av
är psykiska symtom som oro, ångest och nedstämdhet men också fysiska besvär som ont
i magen, ont i huvudet och sängvätning. Sociala problem är vanliga såsom skolk, trots,
anpassningssvårigheter och drogproblem.
Det är brist på forskning på befolkningsnivå om hälsa och livskvalitet bland män som
utövar våld i nära relationer. De studier som finns har ofta genomförts på särskilda grupper
av män. Det kan vara män som har sökt behandling för att komma tillrätta med sin våldsanvändning eller män som har dömts för våldsbrott. Bland dessa män finns en högre andel
med ångestproblem än bland den allmänna befolkningen män (George o.a. 2000; George
o.a. 2006). I intervjustudier med män som använder våld i nära relationer framkommer att
våldsutövningen ofta har en tillfälligt ångestdämpande effekt (George o.a. 2000; George
o.a. 2006). Hearn (Hearn 1998) fann i sin forskning att männen slog för att få makt. Andra
män beskriver en större känsla av kontroll, vilket de uppfattar som viktigt för att må bra och
för att känna sig som en man. Kopplingen mellan konstruktion av maskulinitet, aggressivitet och våld har varit föremål för forskning, men det behövs fler studier med män i Sverige
från olika nationella och internationella kulturer (Connell 1996; Courtenay 2000; Connell
2003). Bilden av den våldsutövande mannen är fragmentarisk och inbäddad av kulturella
föreställningar om kön, genus, klass och etnicitet.
76
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Förebyggande arbete
En folkhälsoansats i arbetet mot mäns våld mot kvinnor i nära relationer utgår som annat
folkhälsoarbete per definition från ett befolkningsperspektiv (Krug o.a. 2002). Folkhälsoarbete handlar inte i första hand om åtgärder riktade mot enskilda individer utan om
åtgärder riktade mot strukturer och grupper av individer. Grundläggande är också den
tvärvetenskapliga ansatsen och samverkan mellan olika företrädare för myndigheter,
arbetsplatser och ideella organisationer. Folkhälsoarbetet syftar till att med systematisk
kunskap som grund utveckla, genomföra och utvärdera förebyggande eller främjande
arbete. Det förebyggande arbetet kan ske som primär-, sekundär- eller tertiärprevention.
Primär prevention riktas mot befolkningen som helhet och har som syfte att förebygga att
våld överhuvudtaget uppstår. Sekundär och tertiär prevention syftar båda till att utveckla
ett gott omhändertagande av individer som blivit utsatta för våld och att förebygga att de
utsätts för våld på nytt. Skillnaderna mellan sekundär och tertiär prevention handlar snarast om när i tiden insatserna sker, det vill säga om man fokuserar på de direkta insatserna
i samband med en akut händelse eller på att förhindra mer långsiktiga negativa effekter
av våld. Det främjande arbetet, hälsopromotion, är till skillnad mot prevention inriktat på
att utveckla miljöer som främjar icke-våld. Ett exempel på främjande arbete är jämställdhetspolitiken. Dess syfte är inte primärt att förebygga våld utan att främja mer jämställda
relationer mellan könen. På sikt kan detta förväntas bidra till att minska förekomsten av
våld i nära relationer.
Inledningsvis beskrev vi en del av det omfattande internationella arbete som bedrivits
inom olika organ som FN, WHO och inom EU för att synliggöra problemområdet våld i
nära relationer och könsrelaterat våld. Den svenska lagstiftningen har varit betydelsefull
men dels behöver den efterlevas för att få effekt, dels behöver den kompletteras med regionala och lokala åtgärder. Både i Sverige och internationellt har tyngdpunkten i det arbete
som bedrivits mot könsrelaterat våld varit inriktat mot att ta hand om kvinnor som varit
utsatta för våld, vilket är ett oerhört viktigt arbete och tyvärr också eftersatt i hög grad. I
Sverige har kvinnojourernas ideella arbete varit betydelsefullt för omhändertagandet av
utsatta kvinnor.
Utöver lagstiftning, som är mycket viktigt i det förebyggande arbetet, har folkhälsoarbete
för att främja miljöer utan könsrelaterat våld eller för primärpreventiva insatser varit betydligt mer ovanliga. Det finns alltså ett stort behov av att utveckla det här arbetet och precis som
i andra folkhälsoinsatser är samverkan mellan olika myndigheter och organisationer viktigt.
Grundläggande för allt förebyggande arbete är också kunskaps- och metodutveckling. WHO
beskriver denna kunskaps- och metodutveckling i fyra steg (Krug o.a. 2002).
Steg 1:
Beskriva förekomsten av våld och följa utvecklingen genom noggrann och
återkommande kartläggning.
Precis som i annat folkhälsoarbete är det viktigt att ha systematisk information om hur
vanligt ett visst folkhälsoproblem är på lokal, regional och nationell nivå. Vidare behövs
information om vilken typ av våld som förekommer, vilka det är som drabbas och i vilka
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
77
situationer som våldet uppstår. Detta arbetssätt, epidemiologisk bevakning, har en lång
tradition inom folkhälsoarbetet. I Sverige finns väl utbyggd skaderegistrering på flera håll i
landet, men skaderegistrering utgår från besök i hälso- och sjukvården och mörkertalet för
skador till följd av mäns våld mot kvinnor är högre än för andra typer av skador. Mörkertalet beror på att våldsrelaterade skador registreras i mindre omfattning än andra skador.
Effektiviteten i skaderegistreringen behöver utvecklas genom utbildning av personalen
inom hälso- och sjukvården. Ett annat skäl till mörkertalet är att kvinnor som blivit utsatta
för våld inte söker vård. För att komma tillrätta med det problemet behövs kompletterande
kartläggningar i form av enkät- eller intervjustudier. Vi menar att sådana kartläggningar
bör göras i samråd med forskare, även om kartläggningen är av begränsad omfattning,
eftersom risken att man producerar bristfälliga data är stor inom detta område.
Steg 2:
Analysera orsakerna till varför våld uppstår.
Med stöd i registerdata eller data insamlad från enkät- och intervjustudier kan en rad olika
analyser göras om risksituationer, riskgrupper och riskperioder. I det epidemiologiska
metodutbudet finns i dag metoder för att göra analyser om hur faktorer på olika strukturella nivåer samverkar, vilket kan vara värdefullt inte minst på lokal nivå för att genomföra
förebyggande arbete.
Parallellt med de kvantitativt inriktade kartläggningarna behövs också mer kvalitativ kunskap om orsakerna till våld. Det är viktigt att få information om de erfarenheter som kvinnor
och män har genom direkt eller indirekt kontakt med våld för att bättre kunna planera de
insatser som behövs (Hydén 1994; Hydén 1995). I en metaanalys av kvalitativa studier om
vilka förväntningar våldsutsatta kvinnor har på hälso- och sjukvårdspersonalen fann man
att kvinnorna önskade ett bemötande som inte var dömande, inte var föreskrivande och som
var individuellt anpassat (Feder o.a. 2006). Av studierna framgick det också att våldsutsatta
kvinnor önskade en förståelse för komplexitetsgraden i mäns våld mot kvinnor i nära relationer (Hydén 2005). I den tidigare nämnda studien av missbrukande kvinnor fann man
brister i insatserna (Holmberg o.a. 2005). Missbruksvården missar kvinnornas utsatthet för
våld och kvinnojourerna accepterar inte kvinnor med missbruksproblem. Intervjuer eller
fokusgrupper kan genomföras lokalt och utgöra underlag för insatser, men som i allt arbete
med våldsutsatta kvinnor är frågor som rör säkerhet och etik särskilt viktiga. Samarbete med
erfarna intervjuare med kunskap om metodfrågor är betydelsefullt.
Steg 3:
Utveckla preventiva insatser.
Baserat på kunskaperna från kvantitativa register- eller enkätdata och från kvalitativa data
kan preventiva åtgärder utvecklas. Det finns i dag inte någon specifik metod som har utvärderats och visat sig vara effektiv när det gäller att minska förekomsten av mäns våld mot
kvinnor på lång sikt. De mest effektiva metoderna är enligt WHO lagstiftning, opinionsbildning via nyckelpersoner och utbildning av personal inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och verksamheter som har kontakt med många medborgare (Krug o.a. 2002).
78
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Sverige har en bra kvinnofridslagstiftning även om det finns brister i hur den tillämpas
(SOU 1995; BRÅ 2000; SOU 2004).
Generellt kan man konstatera att det i den internationella litteraturen inte finns mycket
stöd för att informationsdagar i skolor eller föreläsningar på arbetsplatser har någon bestående effekt på attityder, normer eller beteenden (Krug o.a. 2002). Informationen måste
följas av åtgärder som stöder normbildning om insatserna ska ha effekt, det vill säga att
man faktiskt förändrar sitt beteende i enlighet med de attityder man har. Normbildning är
särskilt svårt kring ämnen som är tabubelagda och laddade med känslor. Mäns våld mot
kvinnor är ett typiskt exempel på detta. Normbildning är ett långsiktigt arbete och mer
kunskap behövs om sådana arbetssätt bland barn och ungdomar, bland vuxna i befolkningen som helhet men också bland professionella inom hälso- och sjukvård, socialtjänst
med flera myndigheter.
Anställda inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten är särskilt viktiga att nå
med mer kunskap om mäns våld mot kvinnor eftersom de möter stora grupper av befolkningen inte minst bland kvinnor. Det finns studier som visar att om personalen har mer
kunskap ökar det sannolikheten för att våldsutsatta kvinnor ska berätta om våldet (Krug
o.a. 2002). Studier av läkare och sjuksköterskor har visat att man trots en negativ attityd
till mäns våld mot kvinnor undviker att fråga om våld också i de fall där man misstänker
att kvinnor utsatts (Rönnberg & Hammarström 2000). Orsaker som anges till att man undviker att fråga är bristande utbildning, stereotypa bilder av misshandlade kvinnor, för stark
identifikation med offer/förövare, tidsbrist, rädsla att förolämpa offer/förövare och känslor
av hopplöshet eller att man inte var ansvarig. Studier av kvinnor har emellertid visat att
man inte har något emot att bli tillfrågad oavsett om man själv är utsatt för våld eller inte
(Nelson 2004). Parallellt med att man ökar kunskapen om mäns våld mot kvinnor är det
också viktigt att ge personalen möjligheter att diskutera hur man på ett bra sätt implementerar och utvärderar ett nytt arbetssätt.
Steg 4:
Implementera och utvärdera insatserna.
Eftersom kunskapen om vilka förebyggande insatser som verkligen fungerar är bristfällig,
finns det ett stort värde i att med tidigare kunskap som utgångspunkt och med kvinnors och
barns säkerhet i fokus pröva och utvärdera olika metoder. Själva processen kring implementering och utvärdering har ett kunskapsuppbyggande värde. Vidare är samverkan och
samarbete mellan olika aktörer i lokalsamhället betydelsefullt för ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Utvärdering av insatser bör involvera även hur samverkan fungerar. Mot bakgrund av att mäns våld mot kvinnor i nära relationer är ett folkhälsoproblem som i mycket
stor utsträckning är förbisett är behovet av att hitta bra samarbetsformer viktigt (Holmberg
& Bender 2003).
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
79
Forskningsbehov
Behovet av forskning är stort inom en rad områden som rör mäns våld mot kvinnor i nära
relationer men dessutom inom hela området könsrelaterat våld. Exempel på forskningsbehov är:
• fler nationella kartläggningar om våld i nära relationer,
• utvärdering och utveckling av de olika skaderegistreringar som finns för en bättre
registrering av skador orsakade av våld i nära relationer,
• interventionsprojekt riktade mot personal för att öka kunskapen om könsrelaterat våld
och metoder för att förbättra kompetensen i att kunna fråga om våld,
• studier om mäns våldsanvändning med avseende på hur stor andel av männen som
använder våld i nära relationer och faktorer som är relaterade till våldsanvändning,
• kvalitativa studier om mäns syn på mäns våld mot kvinnor och hur våldsanvändning i
nära relationer kan förebyggas,
• preventiva projekt inriktade mot normbildning, det vill säga inte enbart attitydförändring utan också beteendeförändring exempelvis bland hälso- och sjukvårdspersonal,
bland socialtjänstens personal, bland befolkningen i stort via arbetsplatser.
Listan över exempel på forskningsbehov kan förstås förlängas. Vi har valt ut några viktiga
områden med utgångspunkt i ett folkhälsoperspektiv. Det finns utöver detta ett stort behov
av projekt inriktade mot omhändertagande av kvinnor som har blivit utsatta för våld liksom vidareutveckling av olika modeller för att behandla män som använder våld.
Avslutning
Vi inledde det här kapitlet med att lyfta fram betydelsen av trygghet och säkerhet för
en positiv hälsoutveckling för samhället och de individer som lever i samhället. I den
Folkhälsopolitiska rapporten har Statens folkhälsoinstitut (2005) föreslagit att ”Frihet från
könsrelaterat våld” borde vara ett separat delmål för folkhälsopolitiken, men den förra
regeringen avslog förslaget. Förslaget visar emellertid den vikt som Statens folkhälsoinstitut fäster vid frågan om könsrelaterat våld och det är dags att ta nästa steg i arbetet mot
mäns våld mot kvinnor. Det är viktigt för hela befolkningens hälsa, för kvinnor, barn och
män. Det är dags att gå från ord till handling.
80
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Referenser
Alsaker K, Moen BE, Nortvedt MW, Baste V (2006). Low health-related quality of life
among abused women. Quality of Life Research 15(6): 959-65.
Andersson U (2004). Hans (ord) eller hennes? En könsteoretisk analys av straffrättsligt
skydd mot sexuella övergrepp. Doktorsavhandling, Juridiska institutionen, Lunds universitet, Lund.
Antonovsky A (1979). Health, stress and coping: New Perspectives on Mental and Physical Well-being. San Francisco, Jossey-Bass.
Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube J, Gruenewald
P, Hill L, Holder H, Homel R, Österberg E, Rehm J, Room R, Rossow I (2003). Alcohol : no ordinary commodity: research and public policy. Oxford: Oxford University
Press.
Brottsförebyggande rådet (2000). Grov kvinnofridskränkning. En kartläggning, BRÅrapport 2000:11. Stockholm: Fritzes.
Connell RW (1996). New directions in gender theory, masculinitiy research, and gender
politics. Ethnos 61: 157-76.
Connell RW (2003). Gender. Cornwall: Polity Press and Blackwell Publishing Ltd.
Courtenay WH (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Social Science & Medicine 50: 1358-1401.
Cunningham A, Jaffe P, Baker L, Dick T, Malla S, Mazaheri N, Poisson S (1998). Theoryderived explanations of male violence against female partners: literature update and
related implications for treatment and evaluation. London: Centre for Children and
Families in the
Justice System. (www.lfcc.on.ca/publications_chronological.html)
Cunradi CB, Caetano R, Schafer J (2002). Alcohol-Related Problems, Drug Use, and
Male Intimate Partner Violence Severity Among US Couples. Alcoholism Clinical and
Experimental Research 26(4): 493-500.
Estrada F, Nilsson A (2004). Exposure to threatening and violent behaviour among single
mothers - the significance of lifestyle, neighbourhood and welfare situation. British
Journal of Criminology 44: 168-187.
Fals-Stewart W, Golden J, Schumacher JA (2003). Intimate Partner Violence and Substance
Use: A longitudinal day-to-day examination. Addictive Behaviors 28 (9): 1555-1574.
Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR (2006). Women Exposed to Intimate Partner
Violence. Expectations and Experiences When They Encounter Health Care Professionals: A Meta-Analysis of Qualitative Studies. Archives of Internal Medicine 166:
22-37.
Garcia-Moreno C. Violence against women: conslidating a public health agenda (2002).
Ur: Engendering International Health: The Challenge of Equity. Redaktörer: Sen G,
George A och Östlin P, Cambridge: MIT Press.
Garcia Moreno C, Jansen HAFM, Ellsberg M, Heise L, Watts C (2005) WHO:s multi
country study on women’s health and domestic violence against women. Initial results
on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva: WHO Press.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
81
Garcia Moreno C, Jansen HAFM, Ellsberg M, Heise L, Watts C. (2006) Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health
and domestic violence. The Lancet 368:1260-69.
George DT, Hibbeln JR, Ragan PW, Umhau JC, Phillips MJ, Doty L, Hommer D, Rawlings RR (2000). Lactate-Induced Rage and Panic in a Select Group of Subjects Who
Perpetrate Acts of Domestic Violence. Biological Psychiatry 47: 804-812.
George DT, Phillips MJ, Doty L, Umhau JC, Rawlings RR (2006). A model linking biology, behavior and psychiatric diagnoses in perpetrators of domestic violence. Medical
Hypotheses 67: 345-353.
Girard F, Nowicka W (2002). Clear and compelling evidence: the Polish tribunal on abortion rights. Reprod Health Matters. May;10(19):22-30.
Hammarström A (2004). Genusperspektiv på medicinen - två decenniers utveckling av
medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik. Kalmar:
Högskoleverket.
Hammarström A, Hovelius B, Wijma B, redaktörer, (2004). Medicinsk genusforskning teori och begreppsutveckling. Uppsala: Vetenskapsrådet.
Hearn J (1998). The Violences of Men. Thousand Oaks: SAGE.
Heimer G, Posse B, redaktörer, (2003). Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund:
Studentlitteratur.
Heise LL (1998). Violence against women: an integrated, ecological framework. Violence
Against Women 4(3): 262-90.
Helweg-Larsen K, Kruse M (2003). Violence against women and consequent health problems: a register-based study. Scandinavian Journal of Public Health 31: 51-57.
Heimer G, Posse B, redaktörer. Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Studentlitteratur,
Lund, 2003.
Hensing G (2004). Maktinriktad forskning om våld mot kvinnor - hur bedriver man det?
Medicinsk genusforskning - teori och begreppsutveckling. Hovelius B, Hammarstrom
A, Wijma B, redaktörer. Uppsala: Vetenskapsrådet. 2: 96-104.
Hensing G (2004). Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen. Kropp och genus i medicinen. Johansson E, Hovelius B, redaktörer, Lund: Studentlitteratur: 167-175.
Hensing G, Alexanderson K (2000). The relation of adult experiences of domestic harassment, violence and/or sexual abuse to health and sickness absence. International
Journal of Behavioral Medicine 7(1): 1-18.
Holmberg C, Bender C (2003). Det är något speciellt med den här frågan. Om det lokalpolitiska samtalet om mäns våld mot kvinnor. Umeå: Brottsoffermyndigheten.
Holmberg C, Smirthwaite G, Nilsson A (2005). Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett
kvinnofridsbrott bland andra. Stockholm: Mobilisering mot narkotika.
Holmberg C, Enander V (2004). Varför går hon? Om misshandlade kvinnors uppbrotts­
processer. Ystad: Kabusa böcker.
Hydén M (1994). Det upprepade våldet mot kvinnor i äktenskapet och frågan om manlig
ansvarsbefrielse. Socialvetenskaplig tidskrift 1(2-3): 193-205.
Hydén M (1995). Kvinnomisshandel inom äktenskapet. Mellan det omöjliga och det
möjliga. Stockholm: Liber utbildning.
82
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Hydén M (2005). ”I must have been an idiot to let it go on”. Agency and Positioning in
Battered Women’s Narratives of Leaving. Feminism & Psychology 15(2): 171-190.
Jakobsson U, Hallberg IR (2005). Loneliness, fear, and quality of life among elderly in
Sweden: a gender perspective. Aging Clinical and Experimental Research 17(6):
494-501.
Johnson MP (2006). Conflict and Control. Gender Symmetry and Asymmetry in DomesticViolence. Violence Against Women 12 (11): 1003-1018.
Krantz G, Östergren P-O (2000). The association between violence victimisation and common symptoms in Swedish women. Journal of Epidemiology and Community Health
54: 815-21.
Krug EG, Dahlberg L, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, redaktörer, (2002). World report on
violence and health. Geneva: World Health Organization.
Leander K, Danielsson M (2001). Violence against women: A social, criminal justice,
medical or public health problem? Ur: Gender Inequalities in Health: A Swedish Perspective. Redaktörer: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg
G. Cambridge: Harvard
University Press.
Leonard KE, Quigley BM (1999). Drinking and marital aggression in newlyweds: an
event-based analysis of drinking and the occurrence of husband marital aggression.
Journal of Studies of Alcohol 60(4): 537-545.
Liljeberg K (2005). Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande i samhället? En litteratursammanställning. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.
Linton S (1997). A population-based study of the relationship between sexual abuse and
back pain: establishing a link. Pain (73): 47-53.
Linton S, Lardén M, Gillow ÅM (1996). Sexual Abuse and Chronic Musculoskeletal Pain:
Prevalence and Psychological Factors. The Clinical Journal of Pain(12): 215-221.
Lown EA, Schmidt LA, Wiley J (2006). Interpersonal Violence Among Women Seeking
Welfare: Unraveling Lives. American Journal of Public Health 96(8): 1409-1415.
Lundgren E (1991). Våldets normaliseringsprocess: två parter - två strategier. Stockholm:
Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige.
Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, Kalliokoski AM (2001). Slagen dam. Mäns våld
mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning. Umeå: Uppsala Universitet och Brottsoffermyndigheten i Umeå.
Nelson HD, Nygren P, McInerney, Klein J (2004). Screening Women and Elderly Adults
for Family and Intimate Partner Violence: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(5): 387-396.
Nilsson L (2002). Våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.
Nilsson S (2003). Muskler, manlighet och mod - tonårspojkars användning av och avstånds­
tagande till anabola steroider. Socialmedicinsk tidskrift 80(4): 311-316.
Olsson M, Wiklund G (1997). Våld mot kvinnor. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.
Putnam R, i samarbete med Leonardo R, Nanetti RY (1996). Den fungerande demokratin:
medborgarandans rötter i Italien. Stockholm: SNS.
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
83
Quigley BM, Leonard KE (2000). Alcohol and the Continuation of Early Marital Aggression. Alcoholism Clinical and Experimental Research 24(7): 1003-1010.
Roth N, Boström G, Nykvist K (2006). Hälsa på lika villkor? Hälsa och livsvillkor bland
HBT- personer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Rönnberg AK, Hammarström A (2000). Barriers within the health care system to dealing
with sexualized violence: a literature review. Scandinavian Journal of Public Health
28(3): 222-9.
Socialstyrelsen (2006). Kostnader för våld mot kvinnor. En samhällsekonomisk analys.
(www.socialstyrelsen.se)
Socialstyrelsen och Epidemiologiskt centrum (2005). Folkhälsorapporten. Stockholm.
(www.socialstyrelsen.se)
SOU 1995:60 (1995). Kvinnofrid. Huvudbetänkande av Kvinnovåldskommissionen, del
A och B. Stockholm: Fritzes.
SOU 2004:121 (2004). Slag i luften. En utredning om myndigheter, mansvåld och makt.
Betänkande av Utredningen om kvinnofridsuppdragen. Stockholm: Fritzes.
SOU 2005a: 66 (2005). Forskarrapporter till jämställdhetspolitiska utredningen. Stockholm: Fritzes.
SOU 2005b:66 (2005). Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhetspolitiken
mot nya mål. Stockholm: Fritzes.
Spak L (2001). Women and Alcohol: Early background factors and aspects of comorbidity.
Doktorsavhandling, Socialmedicinska avdelningen, Institutionen för samhällsmedicin,
Göteborgs universitet, Göteborg.
Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm: Statens folkhälso­
institut R 2005:5.
Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarinen H, Wenker A (2001). The prevalence of violence investigated in a pregnant population in Sweden. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 22: 189-97.
Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML, Saarinen H, Wenker A (2003). Lifetime
prevalence of sexual abuse in a Swedish pregnant population. Acta Obstet Gynecol
Scand 82: 529-536.
Swahnberg K (2003). Prevalence of gender violence. Studies of four kinds of abuse in five
Nordic countries. Doktorsavhandling, Avdelningen för Kvinnors hälsa, Hälsouniversitet, Linköpings universitet, Linköping.
Testa M, Quigley BM, Leonard KE (2003). Does Alcohol Make a Difference? WithinParticipants Comparison of Incidents of Partner Violence. Journal of Interpersonal
Violence 18(7): 735-743.
United Nations General Assembly (1993). Declaration on the Elimination of violence
against women. Geneva: UNGA.
Walby S (1990). Theorising Patriarchy. Oxford: Blackwell Publishers.
Weitoft Ringbäck G (2003). Lone parenting, socioeconomic conditions and severe illhealth. Longitudinal register-based studies. Doktorsavhandling, Epidemiologi och
Folkhälsovetenskap, Institutionen för folkhälso och klinisk medicin, Umeå Universitet, Umeå.
84
genusperspektiv på folkhälsofrågor – ett kunskapsunderlag
Wijma B, Schei B, Swahnberg K, Hilden M, Offerdal K, Pikarinen U, Sidenius K, Steingrimsdottir T, Stoum H, Halmesmaki E (2003). Emotional, physical, and sexual
abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet
361(9375): 2107-13.
Wittrock U (2005). Kriminalstatistik. (www.bra.se).
Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv
Vad kan det innebära att ha ett genusperspektiv på folkhälsa?
Hur påverkar genus våra livsvillkor, delaktighet, arbetsliv och hälsa?
Kan skapade föreställningar om hur kvinnor och män ska leva, se ut
eller agera påverka hälsan på en befolkningsnivå? Är det ett folkhälsoproblem om jag är rädd när jag går ut eller om jag blir misshandlad i
mitt eget hem?
Denna skrift syftar till att lyfta fram fyra väsentliga folkhälsoområden
och visa på hur stor betydelse ett genusperspektiv har för vår förståelse
av ojämlikhet i hälsa.
Ett väl integrerat genusperspektiv där olika maktordningar synliggörs
kan leda till förbättrad folkhälsa för alla.
Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, myndigheter, frivilligorganisationer, studenter och andra intresserade.
Folkhälsofrågor ur
ett genusperspektiv
Arbetsmarknad, maskuliniteter,
medikalisering och könsrelaterat våld
R 2008 : 8
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
Fax 08-449 88 11
[email protected]
www.fhi.se
R 2008:8
ISSN 1651-8624
ISBN 978-91-7257-552-3
Anne Hammarström och Gunnel Hensing
