Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
8. PATIENTEN OCH LÄKEMEDLET I
VÅRDFLÖDET
Vårdkedjan
Ansvar
I patientens vårdkedja kan många vårdnivåer/vårdinrättningar och
personer (utöver patientens närstående) vara involverade:
Läkare och sjuksköterskor från olika vårdverksamheter i
landstinget
Vårdpersonalen i det särskilda boendet (kommunen) eller
hemsjukvården
Apoteket, som förser patienten med läkemedel oberoende var
patienten befinner sig i vårdkedjan.
För att undvika behandlingsavbrott och upprätthålla kontinuitet och
kvalitet i läkemedelsbehandlingen vid övergång mellan olika vårdformer
har varje vårdverksamhet, där patienten vårdas, ansvar för att den
mottagande vårdenheten får korrekt och adekvat information.
62
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
8.1 Informationsöverföring och vårdplanering
Fel i patienternas läkemedelsanvändning är en vanligt förekommande
och allvarlig bakomliggande orsak till vårdskador. Vanligt är att det blir
felaktigheter i patientens läkemedelsbehandling i samband med
inläggning och utskrivning på sjukhus.
Risk för
läkemedelsfel
vid övergångar
Rutiner för övergångar mellan olika vårdgivare/vårdnivåer/vårdenheter
ska därför kontinuerligt ses över och dokumenteras skriftligt.
Rutiner för
övergångar
Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för
vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av
information, som t ex befintliga planer, mellan vård och omsorgsgivare i
samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen
vård och socialtjänst.
SOSFS 2005:27, 2 kap, 3 §
Informationsöverföring
kommuner och
landsting
Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring mellan kommuner
och landsting finns utarbetade inom Örebro län och återfinns på
hemsidan ”Samverkansportal kommuner och landsting i Örebro län”.
Informationsöverföring och dokumentation av vårdplanering sker i det
gemensamma IT-stödet MEDDIX.
Örebro läns landsting har en gemensam läkemedelslista. Med en
gemensam läkemedelslista avses en elektronisk översikt över
läkemedelsordinationer i öppen vård som lagrar ordinationer och
ordinationshistorik från både primärvård och sjukhuskliniker. En
landstingsövergripande rutin finns för hur denna lista ska hanteras. Vid
vårdkontakt ska en genomgång av listan göras med patienten:
vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför,
vilka av dessa läkemedel patienten använder samt
finns det läkemedel som patienten tar men som inte finns med
på läkemedelslistan?
Gemensam
läkemedelslista
Resultatet av denna genomgång ska dokumenteras i läkemedelslistan
och journalen, se vidare ”Patientens samlade läkemedelslista – ansvar
och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting”
(intranät)
Nationell Patientöversikt, NPÖ, är en IT-lösning som ger behörig
vårdpersonal direkt åtkomst till patientinformation, under förutsättning
att patienten godkänner detta och ger sitt samtycke.
Patientöversikten ersätter inte sjukvårdens patientjournaler, men den gör
viss information från dessa tillgänglig för fler vårdgivare. I NPÖ finns
bla information om:
Ordinerade och utlämnade läkemedel
Diagnoser
63
Nationell
Patientöversikt,
NPÖ
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Läkemedelsgenomgång
Vårdkontakter
Labbsvar och journalanteckningar
Landstinget ska i sina verksamheter erbjuda läkemedelsgenomgångar
(enkel och fördjupad) enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2000:1,
kap 3 a med ändringar. Läkemedelsgenomgångar kan genomföras vid
olika vårdnivåer/vårdinrättningar, t ex vid:
besök hos läkare i öppen vård
inskrivning i sluten vård
påbörjad hemsjukvård
Enkel läkemedelsgenomgång
Ska erbjudas patienter, som är 75 år eller äldre med minst 5
ordinerade läkemedel.
Ska även erbjudas övriga patienter med läkemedelsrelaterade
problem eller med misstanke om sådana problem.
Fördjupad läkemedelsgenomgång
Den patient, som efter en enkel läkemedelsgenomgång har
kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns
misstanke om sådana problem, ska erbjudas en fördjupad
läkemedelsgenomgång.
8.2 Inskrivning i slutenvården
Läkemedelsanamnes
Vid inskrivning i sluten vård tar ansvarig läkare upp en läkemedelsanamnes grundad på patientens samlade läkemedelslista samt
information från patienten och/eller anhörig, se kap 1.5 Läkarens ansvar.
Det är viktigt att även fråga efter om patienten intar receptfria
läkemedel, växtbaserade läkemedel och/eller naturläkemedel. För
information om dessa se Läkemedelsverkets hemsida.
Ordinationslistan
Läkemedelsordinationerna i sluten vård dokumenteras i läkemedelsmodulens ordinationslista, som ska ge en samlad bild över patientens
totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag
som sjuksköterskan använder vid genomförandet av
läkemedelsbehandlingen. Iordningställande och administrering signeras
av sjuksköterska i ”utdelningslistan” i läkemedelsmodulen.
Förskrivningar av elektroniska recept i Läkemedelslistan utgör en grund
för ordinationer i slutenvård. Recepten ”lånas in” som ordinationer i
ordinationslistan vid inskrivning i slutenvården. För riktlinjer och
användardokument angående ordinationslistan se Läkemedel användardokument (intranät)
64
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
8.3 Utskrivning från slutenvården
Då en patient ska skrivas ut från ett vårdtillfälle ska ordinationslistan
avslutas:
Recept som ”lånats in” till ordination ska återinsättas eller
förnyas om ordinationen via recept ska fortsätta
Nya ordinationer som patienten ska fortsätta med efter
vårdtillfället görs om till recept och skickas elektroniskt till
apotek
Ordinationer som inte ska fortsätta efter utskrivningen utsätts
Om patienten är dospatient sätts alla läkemedel ut. Patientens
recept finns i Pascal Ordinationsverktyg. Eventuella ändringar i
patientens läkemedelslista ska göras via Pascal Ordinationsverktyg, se även kap 8.5.1. Maskinell dosdispensering från
dosleverantör
Avsluta
ordinationslistan
Då utskrivningen verkställs, blir läkemedelslistan återställd med
gällande ordinationer. För riktlinjer och användardokument angående
ordinationslistan se Läkemedel - användardokument (intranät)
Ansvarig läkare ska vid utskrivning från sjukhuset skriva en
vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse. Denna ska ges till
patienten tillsammans med den uppdaterade gemensamma läkemedelslistan (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 17§), se även
”Landstingsövergripande rutin för vårdsammanfattning med
läkemedelsberättelse” (intranät)
Vårdsamanfattning
med läkemedelsberättelse
Information till patienten
Patientinformation
Vid utskrivningen ska patienten få:
Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen
Uppdaterad gemensam läkemedelslista
Denna information ska också innehålla målen för
läkemedelsbehandlingen, när uppföljningen av behandlingen ska göras
och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för
uppföljningen, enligt föreskrifter i SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a
16-17§.
I god tid före utskrivningen bör läkare eller sjuksköterska tillsammans
med patienten/närstående gå igenom den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Speciell tonvikt bör läggas vid indikationen för varje
läkemedel, vilket också anges på receptet. Detta är en förutsättning för
säker läkemedelsanvändning. Undersökningar har visat, att patienternas
största läkemedelsrelaterade problem är att inte känna till varför de tar
läkemedlet. Patienten ska informeras om läkemedlets ev biverkningar.
65
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Patientundervisning
Innan utskrivning ska patienten få information om och tillfälle att själv
träna på exempelvis inhalationsläkemedel, ögonläkemedel och injektion
av läkemedel.
Information till primärvård och kommunal hälso- och sjukvård alt.
annan vårdgivare
Information till
annan vårdgivare
Om en patient efter utskrivningen ska få vård hos en annan vårdgivare
eller vårdenhet, ska följande information överföras senast samma dag
som patienten skrivs ut:
Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen
Uppdaterad gemensam läkemedelslista
Denna information ska också innehålla målen för läkemedelsbehandlingen, när uppföljningen av behandlingen ska göras och vilken
vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen, enligt
föreskrifter i SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 16-17§.
För vissa läkemedel, särskilt läkemedel för klinisk prövning, licenspreparat och extempore, behöver kontroll ske att de finns tillgängliga på
apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt behöver
läkemedel skickas med patienten från avdelningen, så kallade jourdoser,
se nedan.
För vårdplanering och informationsöverföring mellan länets kommuner,
sjukhus och vårdcentraler hänvisas till hemsidan ”Samverkansportal
kommuner och landsting i Örebro län”.
Undvik behandlingsavbrott
Undvik
behandlingsavbrott
Utskrivande/förskrivande läkare har ett ansvar för att patienten kan
erhålla sina läkemedel från apotek utan att behandlingsavbrott inträffar.
För att undvika behandlingsavbrott kan patienten få med sig läkemedel
hem/till särskilt boende så att det räcker tills patienten kan erhålla sina
läkemedel från apotek, så kallade jourdoser. Jourdoser av läkemedel får
inte överlämnas i större mängd än som är nödvändigt. Läkemedlen
förvaras i en dospåse, som förses med patientens namn och födelsedata,
läkemedlets namn och styrka, doseringsanvisning, ordinerandes namn,
datum för överlämnandet samt signatur av den som iordningställt.
Utlämning av jourdoser ska dokumenteras i patientens journal.
När en person inte själv kan sköta sina läkemedel
Kan inte sköta själv
Läkaren ska bedöma om patienten själv kan sköta sin läkemedelsbehandling (egenvård), SOSFS 2009:6. Om så uppenbart inte är fallet,
eller om läkaren är tveksam, ska kontakt tas med ansvarig sjuksköterska
i den kommunala hälso- och sjukvården. Dessa patienter kan erbjudas
dosdispenserade läkemedel, se kap 8.5 Dosdispensering.
66
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Ställningstagande om läkemedelshanteringen är att betrakta som hälsooch sjukvård och ska dokumenteras i patientens journal.
8.4. Receptförskrivning på mottagning/vid
utskrivning
Receptskrivningsregler finns utförligt beskrivna i Läkemedelsboken
(LB). Lagtexten till dessa återfinns i ”Läkemedelsverkets föreskrifter om
förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit” LVFS
2009:13). Här ska därför endast några få kommentarer ges:
LVFS 2009:13
Elektronisk förskrivning är det vanligaste sättet att kommunicera en
förskrivning. E-recept kan sändas genom ett journalsystem som har ereceptmodul eller genom ett ”elektroniskt receptblock” på internet.
E-recept finns tillgängliga på alla apotek i Sverige.
e-recept
Pappersrecept och telefonrecept är en reservrutin och ska användas
mycket restriktivt.
Pappers- och
telefonrecept
Dosrecept se kap 8.5. Dosdispensering.
Dosrecept
Med ”Särskilda läkemedel” avses exempelvis narkotika, anabola
steroider och androgener, dvs läkemedel där det finns risk för
receptförfalskning, se bilaga 8 i LVFS 2009:13
Särskilda läkemedel
För särskilda läkemedel finns det speciella krav på förskrivningen om
den inte överförs elektroniskt. Dessa ska skrivas på blankett för särskilda
läkemedel.
Läkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel, kan fås på
licens efter ansökan från ett apotek till Läkemedelsverket (LVFS
2012:21), under förutsättning att licensmotivering lämnats av
förskrivaren till apoteket, blankett kan erhållas från Läkemedelskommitténs hemsida eller Läkemedelsverkets hemsida. Vanligen söks
enskild licens, som gäller för en namngiven patient. Generell licens kan
endast beviljas för sjukvårdens behov av läkemedelsförsörjning via
rekvisition. Receptförskrivning är således ej längre möjlig på generell
licens.
Förskrivarkoden måste anges för att receptet ska kunna expedieras. För
att patienten ska ha rätt till läkemedelsförmån (högkostnadsskydd) krävs
även arbetsplatskod.
Recept ska fyllas i fullständigt och så tydligt att risk för feltolkning
undviks. Svenska uttryck för sjukdomar och symptom m.m. ska
eftersträvas. Förkortningar ska undvikas. Anvisningar beträffande
dosering, användning, ändamål och behandlingstid ska lämnas på
receptet så att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt.
67
Licensläkemedel
Förskrivar- och
arbetsplatskod
Receptuppgifter
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Notering om
avvikande dosering
Om läkemedlet förskrivs i större dos än vad som rekommenderas som
högsta dos vid aktuell indikation ska detta markeras med ordet ”obs” på
receptet (i doseringsrutan). Detta är ett förtydligande för expedierande
farmaceut att förskrivaren gör ett avsteg från vad som är godkänt i
produktresumén. Därmed kan förskrivningen expedieras utan kontakt
med förskrivaren.
Generiskt utbyte
Enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m m är apoteken
skyldiga att byta det förskrivna läkemedlet mot det billigaste likvärdiga
läkemedel som finns tillgängligt. Denna utbytbarhet gäller endast
läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen.
Läkemedelsverket beslutar på produktnivå vilka läkemedel som är
utbytbara och en lista över dessa finns på Läkemedelsverkets hemsida.
Beslut om vilket läkemedel som är det billigaste tillgängliga av varje
förpackningsstorlek fattas av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket
(TLV). Se TLVs hemsida för mer information om det generiska utbytet.
Förskrivaren kan på medicinska grunder motsätta sig ett utbyte genom
att ange detta vid förskrivningen.
Utbyte av läkemedel - Merkostnad för patienten?
Läkemedelsförteckning
Byte till billigaste
läkemedel
Ingen merkostnad. Hela
kostnaden ingår i
högkostnadsskyddet
Förskrivaren motsätter
sig byte
Merkostnad ingår i förmånen.
Hela kostnaden ingår i
högkostnadsskyddet
Patienten motsätter sig
byte
Merkostnad ingår INTE i
förmånen. Patienten betalar
merkostnaden själv
Patienten vill byta till
annan än periodens
vara
Kostnaden ingår INTE i
förmånen. Patienten betalar
HELA kostnaden själv
Fr o m den 1 juli 2005 infördes i Sverige ett nytt register över uthämtade
läkemedel på recept (läkemedelsförteckningen; Lagen om
läkemedelsförteckning 2005:258).
Läkemedelsförteckningen innehåller uppgift om:
Patientens namn och personnummer
Datum för uttag av läkemedlen, namnet på läkemedlen som
hämtats ut samt mängd och dosering
Namnet på den person som skrivit ut läkemedlet, yrke,
specialitet och arbetsplats.
68
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Förteckningen visar alla uppgifter 15 månader tillbaka i tiden. Åtkomst
till dessa uppgifter förutsätter ett uttryckligt och informerat samtycke
från patienten (behöver inte vara skriftligt) till en viss förskrivare eller
farmaceut. Undantag är vid s k nödåtkomst, då patienten är oförmögen
att lämna sitt samtycke, ex vid medvetslöshet och behovet av vård är
absolut nödvändigt. Samtliga förskrivare med personlig förskrivarkod
kommer åt läkemedelsförteckningen via NPÖ.
Samtycke från
patienten
Nödåtkomst
8.5. Dosdispensering
Dosdispensering innebär uttag ur tillverkarens originalförpackning och
iordningställande av läkemedel för varje intagningstillfälle för minst en
veckas förbrukning till enskild patient. Här avses främst maskinell
dispensering som utförs av en dosleverantör.
Ett annat alternativ är att använda en dosett för dispensering av tabletter/
kapslar. Nackdel är att facken är små och bara kan rymma lösa
tabletter/kapslar, som då är svåra att identifiera i samband med
administreringen.
Maskinell
dispensering
Manuell
dispensering
Läkemedel får dosdispenseras under förutsättning att de kan förvaras
utanför originalförpackningen, vid rumstemperatur under den
förbrukningstid dosdispenseringen omfattar. Läkemedelsverket beviljar
brytningstillstånd. Läkemedel som inte kan dosförpackas expedieras i
helförpackning (originalförpackning). Exempel på läkemedel som inte
får dispenseras utan måste expedieras i helförpackning är läkemedel ej
avsedda att sväljas hela, t ex tuggtabletter och munlösliga tabletter.
8.5.1. Maskinell dosdispensering från dosleverantör
Syftet med dosdispensering är att öka säkerheten, underlätta
läkemedelshanteringen och minska kassationen. Doserna levereras i
påsar tydligt märkta med patientens namn, personnummer, innehåll och
tidpunkt för dosering. Leveransen omfattar 1 eller 2 veckors
förbrukning. Läkemedel som inte får dispenseras i dospåsar expedieras i
helförpackning (originalförpackning).
Foto: Apotekstjänst AB
69
Syfte
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Riktlinjer dosdispensering
Riktlinjer
dosdispensering
Riktlinjer för dosdispensering i Örebro län finns på Läkemedelskommitténs hemsida. Dessa riktlinjer är gemensamma med landstingen
Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland och Västmanland (7klövern). Vid behov anpassas riktlinjerna i den lokala instruktionen.
Dosleverantör
Dosleverantör
Förutsättning
Marknaden för dosförpackade läkemedel har avreglerats och samtliga
landsting måste nu upphandla dostjänsten. Örebro läns landsting har
tillsammans med övriga landsting i 7-klövern upphandlat dostjänsten
fr.o.m. oktober 2013. Avtal har tecknats med Apotekstjänst. Se
informationsmaterial om dosförpackade läkemedel på Läkemedelskommitténs hemsida.
Förutsättningar för dosdispensering är:
Patienten har en stabil och regelbunden läkemedelsbehandling.
Att annat stöd för att klara läkemedelshanteringen har
prövats/övervägts.
Att ansvarig läkare bedömer att patienten behöver hjälp med
läkemedelshanteringen.
Beslut om dosdispenserade läkemedel ska ske i samråd mellan
kontaktperson/patient och patientens huvudansvarige läkare (vanligen en
läkare inom primärvården).
Betalning
Patienten betalar för sina läkemedel i efterskott via konto eller kontant
på apoteket. Ingen kostnad debiteras patienten för att få läkemedlen
dispenserade.
Dosrecept/Pascal
Dosrecept/Pascal
Ordinationer inkl ändringar av ordinationer, oavsett om de kan
dosdispenseras eller inte, ska ordineras i Pascal. I Pascal
ordinationsverktyg finns dospatientens läkemedelsinformation samlad
på ett och samma ställe och patientens läkemedel sammanställs på ett
dosrecept. Samma information finns i läkemedelslistan i journalen, se
kap 2.4 Ordinationshandlingar – Läkemedelsmodulen. Dosreceptet är att
jämställa med ett recept och är giltigt i 1 år. Dosapoteket skickar ut
påminnelser om förlängning av dosreceptet.
Ett observandum är dock att alla ordinationer inte ordineras i Pascal och
därmed finns de inte med på patientens dosrecept. Exempel är läkemedel
som tas från kommunernas akut- och buffertförråd vid akuta behov,
exempelvis antibiotika och smärtstillande medel. Dessa ordinationer
återfinns i kommunens dokumentation.
För riktlinjer och användardokument angående Pascal se Läkemedel användardokument (intranät)
70
Läkemedelshantering inom Örebro läns landsting, 2014-07-01
Dossortimentet följer Rekommenderade läkemedel inom ÖLL i
möjligaste mån. Förutsättningen är att läkemedlet är godkänt för
dosdispensering. Aktuellt dispenserbart sortiment framgår av Pascal vid
förskrivning.
Vid ordination av licensläkemedel till patient med dosexpedition ska
läkare skicka skriftlig motivering samt ordination till dosleverantören, se
även ”Licensläkemedel” i kap 8.4 Receptförskrivning på mottagning/vid
utskrivning.
Dossortiment
Licensläkemedel
Dospatient på sjukhus
Inskrivning :
Aktuellt dosrecept finns i Pascal. Vid längre tids sjukhusvistelse
ansvarar sjuksköterskan på vårdande avdelning/enhet på sjukhuset för
att pausa patienten i Pascal, se nedan.
Dospatient på
sjukhus
Utskrivning:
Utskrivande läkare ansvarar för att aktivera dosdispensering (se nedan)
och att alla ordinationsändringar förskrivs via Pascal, samt att patienten
förses med en aktuell läkemedelslista. Meddela dosapoteket om byte av
vårdenhet/boende via fax. Patienten ska förses med läkemedel från
vårdenhet så att det räcker till nästa dosleverans.
Pausa och/eller aktivera dosdispensering:
Om patientens dosförsändelser ska vara vilande anges det i Pascal under
fliken patientinformation. Välj ”expedieringen är pågående”, ändra till
”pausad” och spara. På motsvarande sätt aktiveras patientens
dosdispensering vid utskrivning.
Avvikelser
Det är viktigt att kvalitén i dostjänsten följs upp, därför är det av stort
värde att avvikelser rapporteras enligt följande:
1. Rapportera avvikelsen i Platina (intranät)
2. Skicka en kopia på avvikelserapporten till läkemedelsenheten
[email protected] eller via formulär.
Rapportera till Apotekstjänst i de fall avvikelsen beror på produktion
eller leverans, på avsedd blankett
71
Avvikelser
