5.5.2 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende
Utredningens förslag: Läkemedelsassisterad behandling av
opiatberoende ska genom regeländring möjliggöras som ett
behandlingsalternativ i hela landet. Behandlingen ska normalt
kombineras med psykosociala behandlings- och stödinsatser. I
den tvärprofessionella utredningen ska behandlingsalternativ
både med och utan läkemedel prövas och den enskildes önskemål
beaktas. Samtidigt ska kraven på vårdgivarna att dokumentera
och följa upp behandlingen skärpas.
Behandlingen ska alltid inledas och avslutas av läkare med
specialistkompetens i psykiatri vid enhet som anmälts att
bedriva behandlingen, men allmänläkare med särskild kompetens
ska kunna fortsätta behandlingen.
Målgruppen för behandlingen ska utvidgas till att omfatta
såväl personer med opiat- som opioidberoende.
Behandlingen ska vara möjlig att förbereda och inleda inom
kriminalvården och tvångsvård enligt LVM.
Ofrivillig utskrivning och återinskrivning i behandlingen ska
endast ske av medicinska skäl.
Vårdgivarna ska ha en skyldighet att rapportera information
om samtliga patienter som genomgår behandlingen till ett
nationellt vårdregister.
Socialstyrelsen eller annan myndighet ska ges i uppdrag att
anpassa de föreskrifter som reglerar behandlingen i enlighet med
utredningens förslag.
229
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
Minskat missbruk, minskad dödlighet, bättre livskvalitet
För opiatberoende finns i dag tre godkända läkemedel: Metadon,
Subutex och Suboxone. De aktuella läkemedlen blockerar de
aktuella receptorerna i det centrala nervsystemet (så kallade agonister),
vilket ska minska abstinensreaktionerna och drogsuget.
Därav den ibland använda benämningen agonistbehandling. Ibland
används även benämningen substitutionsläkemedel, vilken har sin
grund i behandlingsstrategin att ersätta (substituera) den illegala
drogen med ett läkemedel med liknande verkan. De aktuella läkemedlen
kan även användas för smärtlindring och för akut abstinensbehandling.
De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården
berör inte läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Däremot
visar den kunskapsöversikt som Socialstyrelsen tidigare utarbetat
i samband med framtagandet av föreskrifterna för läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende att det finns evidens
för att behandling av personer med opiatberoende. Behandling med
Metadon, Subutex och Suboxone har positiva effekter i form av
minskat missbruk, minskad dödlighet och förbättrad livskvalitet.
Läkemedelsbehandling framstår som särskilt viktig för de aktuella
beroendetillstånden så länge tillgängliga psykosociala behandlingar
fortsätter uppvisa blygsamma resultat.
Utredningens egna kartläggningar, vilka redovisas i kapitel 14
och forskningsbilagan, styrker och kompletterar denna bild.
Risker för den enskilde, vården och det omgivande samhället
Läkemedelsassisterad behandling medför också vissa risker såväl
för den enskilde som för det omgivande samhället.
För den enskilde patienten finns vid överkonsumtion eller drogkonsumtion
parallellt med behandlingen risken för förgiftningar
och överdoser. De farmakologiska egenskaperna hos Subutex och
Suboxone ska innebära en minskad risk för förgiftning och överdos
jämfört med Metadon.
Läkemedelsassisterad behandling reser också etiska frågor.
Behandlingen är vanligen mycket långvarig. Samtidigt finns också
risker med att avbryta behandlingen, bland annat en förhöjd risk
för dödsfall genom överdos. Detta innebär att beslutet att inleda
behandlingen måste fattas med stor omsorg. Denna etiska fråga
230
aktualiseras särskilt när det gäller beslut om att inleda behandling
av unga personer.
Naturligtvis kan också en behandling som ersätter en illegal
drog med en legal substans med likartad verkan uppfattas som
principiellt mindre önskvärd. I detta sammanhang ska noteras att
hälso- och sjukvårdens uppgift är att bota, och när detta inte är
möjligt, att lindra och minimera skador och obehag.
Läkemedelsassisterad behandling är långvarig vilket innebär att
det totala antalet inskrivna patienter successivt ökar när nya
patienter inleder behandling. För en enskild klinik eller mottagning
är konsekvensen att allt mer resurser binds upp för att fortsätta
pågående behandlingar. Det medför en risk att läkemedelsassisterad
behandling tränger undan andra behandlingsalternativ. Mot detta
ska ställas de allvarliga hälsomässiga skador och sociala problem
som följer av opiatmissbruk. Utredningen menar att de positiva
effekter för individen och samhället som följer av läkemedelsbehandling
av opiatberoende vida överstiger kostnaderna, till
exempel ökad arbetsförmåga och minskad kriminalitet.
För det omgivande samhället finns en risk för att det sker ett
läckage av läkemedel från programmen (så kallad diversion). Det
förekommer primärt missbruk av de använda preparaten och de har
ett högt värde på den illegala drogmarknaden. Risken för läckage
beror på hur behandlingen är organiserad. Utredningen har inte
kunnat belägga att det skulle förkomma något betydande läckage
från programmen för läkemedelsassisterad behandling i Sverige.
Däremot förekommer illegal import och handel.
Bristande tilläglighet
Det saknas rikstäckande statistik om antalet personer som genomgår
läkemedelsassisterad behandling i Sverige. År 2009 hämtade
dock drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten
motsvarande minst en DDD under minst 90 dagar. Alla dessa
personer behandlas dock inte för beroendetillstånd. Metadon
används även som starkt smärtstillande läkemedel, till exempel vid
svår cancersmärta. Läkemedelanvändningen ska ställas i relation till
att antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt
missbruk) i Sverige nyligen har skattats till cirka 29 5000. Utifrån
tidigare undersökningar kan antas att minst 10 000 är beroende av
opiater eller opioider, främst i form av heroin. Detta indikerar en
231
täckningsgrad på uppskattningsvis mellan 30 och 40 procent av den
potentiella målgruppen.
Kartläggningar visar också att tillgängligheten till läkemedelsassisterad
behandling varierar såväl mellan olika landstingsområden
som geografiskt inom ett och samma landstingsområde. På flera
håll är väntetiderna till läkemedelsassisterad behandling långa.
I internationell jämförelse framstår täckningsgraden i Sverige
som låg. I Norge uppgick vid årsskiftet 2009/10 antalet patienter i
aktiv behandling till totalt 5383, vilket bedöms motsvara en täckningsgrad
på drygt 70 procent av målgruppen. Utredningens kontakter
med andra länder förstärker bilden av att den svenska
användningen av läkemedelsassisterad behandling har varit mer
restriktiv med konsekvensen att täckningsgraden är lägre i Sverige
än i flertalet jämförbara länder. I detta sammanhang ska dock noteras
att användningen av läkemedelsbaserad behandling successivt
har ökat i Sverige.
Utredningen anser mot denna bakgrund att användningen av
läkemedelsassisterad behandling inte möter vårdbehoven i Sverige.
Behovet av förbättrad tillgänglighet
I Sverige finns i dag 40 års erfarenhet av läkemedelsassisterad
behandling av opiatberoende. Behandlingen har alltid kringgärdats
av särskilda regler, vilka genomsyrats av restriktivitet och försiktighet.
Det har också varit en bärande idé att läkemedelsbehandlingen
ska utgöra ett komplement till andra, psykosociala behandlingsoch stödinsatser, därav benämningen läkemedelsassisterad
behandling (eller läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende
(LARO)).
Utredningen anser, efter att ha beaktat dels evidensen, dels
riskerna för den enskilde, vården och det omgivande samhället och
dels den bristande tillgängligheten, att det föreligger ett behov av
att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling
vid opiatberoende. Samtidigt finns det mot bakgrund av riskerna
skäl att särskilt reglera behandlingen. Detta ställningstagande grundar
sig också på den analys utredningen gjort av tillämpningen av
läkemedelsassisterad behandling i ett antal jämförbara länder,
främst Australien, Danmark, Frankrike och Norge.
Utredningen anser följaktligen att Socialstyrelsens gällande
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsas232
sisterad behandling vid opiatberoende bör revideras på ett antal
punkter för att möjliggöra detta.
Inledd behandling ska kunna fortsättas av allmänläkare
Föreskrifterna om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende
begränsar den krets som har rätt att ordinera behandlingen.
I 3 kap. 1 § sägs att behandlingen endast får bedrivas vid en
sjukvårdsinrättning som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård.
I 4 kap. 1 § säg att behandlingen får ordineras till patient efter
beslut av läkare med specialistkompetens i psykiatri som är verksam
vid sjukvårdsinrättning som ger sådan behandling.
Dessa krav på inrättning och läkarens kompetens minskar tillgängligheten
till behandling. I exempelvis Norra sjukvårdsregionen,
som utgör cirka en fjärdedel av landets yta, finns enligt uppgifter
till utredningen endast fyra läkare med specialistkompetens i psykiatri
och med inriktning mot läkemedelsassisterad behandling och
beroendemedicin.
Internationell forskning indikerar att läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende med framgång kan bedrivas inom
primärvården. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas
forskningsresultat från bland annat tre studier som undersökt
effekterna av var förskrivningen sker. Resultaten styrker att
behandling med buprenorfin kan påbörjas i primärvården av
distriktsläkare med viss kompletterande utbildning. Två av studierna
visar att behandling med metadon av stabilt inställda
patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar
att det är både möjligt och effektivt att genomföra abstinensvård
och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende
inom primärvården.
I detta sammanhang ska också noteras att de norska riktlinjerna
för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende reserverar
besluten om in- och eventuell utskrivning från programmen till den
specialiserade missbruks- och beroendesjukvården, men ger
möjlighet att inleda och fortsätta programmets medicinska del
inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Enligt
riktlinjerna bör behandlingen för personer med sidomissbruk och
andra riskbeteenden inledas i sluten vård.
Utredningen anser att tiden är mogen att ändra gällande föreskrifter
och föreslår att förfarandet med ordination ändras i syfte
233
att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling
vid opiatberoende i hela landet. Utredning och beslut om att
ordinera behandling respektive avsluta behandling samt dosering
bör även framgent kräva läkare med specialistkompetens i psykiatri.
Detta gäller även beslut om eventuell utskrivning från behandlingsprogrammet.
Beslut om att inleda behandling ska föregås av
tvärprofessionell utredning (se kapitel 4). Allmänläkare som
genomgått en särskild kortare utbildning bör dock ha möjlighet att
svara för den löpande behandlingen.
Inte bara beroende av heroin, opium eller morfin
Enligt 1 kap. 2 § avses med opiatberoende beroende som framkallas
av heroin, opium eller morfin. Det innebär att läkemedelsassisterad
behandling strikt tolkat inte kan ges för snarlika beroendetillstånd
som framkallas av opioider.
Klinisk erfarenhet visar att även personer som utvecklat
beroende av smärtstillande medel av opioidtyp kan ha nytta av
behandlingen. Primärt beroende av buprenorfin är i dag en realitet.
Preparatet smugglas in i landet och det förekommer antagligen
även ett visst läckage från de svenska behandlingsprogrammen.
Exempel på opioidbaserade läkemedel som handlas på drogmarknaden
är smärtstillande läkemedel som innehåller morfin samt
kodein, oxikodon och tramadol.
Utredningen anser att läkemedelsassisterad behandling ska
kunna ordineras vid både beroende av opiater och opioider. Det har
framförts vissa teoretiska, farmakologiska invändningar mot läkemedelsassisterad
behandling vid opioidberoende. Men mot bakgrund
av att den kliniska erfarenheten talar för att behandlingen
fungerar på likartat sätt för opioidberoende som för opiatberoende
personer, samt att det saknas alternativ behandling för personer
med opioidberoende, anser utredningen att det ska vara möjligt att
ordinera läkemedelsassisterad behandling även vid opioidberoende.
Behandling inom kriminalvården
Föreskrifterna ger formellt möjlighet att ordinera läkemedelsassisterad
behandling för klienter inom kriminalvården, men i
praktiken sker detta i mycket begränsad omfattning. Behandling
234
bedrivs i dag endast försöksvis och vid ett fåtal anstalter. I detta
sammanhang ska noteras att många klienter har missbruks- och
beroendeproblem och att kriminalvården möter en stor andel av
målgruppen för läkemedelsassisterad behandling.
Det finns flera orsaker till den begränsade användningen av
läkemedelsassisterad behandling inom kriminalvården. I dag är det
normalt hemlandstinget som ansvarar för att tillhandahålla läkemedelsassisterad
behandling för kriminalvårdens klienter. Om
väntetiden till läkemedelassisterad behandling på bostadsorten är
lång kan det vara orimligt att inleda behandling inom kriminalvården
om den bedöms inte kunna fortsätta i hemlandstinget. Den
begränsade användningen av behandlingen kan också orsakas av
traditioner inom kriminalvården.
Det finns internationell evidens för att klienter inom kriminalvården
har mycket att vinna på behandling. I kapitel 11 i
utredningens forskningsbilaga redovisas tre randomiserade kontrollerade
studier som styrker att behandling med de aktuella
läkemedlen har en viktig funktion att fylla i rehabiliteringen av
heroinberoende klienter i fängelsesystemen i USA och Australien.
Utredningen menar också att vistelsen inom kriminalvården ger
goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling
genom att klienten vistas på anstalt eller under vissa
förutsättningar på HVB. För narkotikarelaterad brottslighet är det
ofta långa strafftider vilket ger tid för att utreda, bedöma och ställa
in preparat och dos. Givetvis ska läkemedelsassisterad behandling i
likhet med annan hälso- och sjukvård vara frivillig, även för klienter
inom kriminalvården.
Utredningen anser att föreskrifterna ska revideras i syfte att
tydliggöra att behandling kan inledas och fortsätta inom kriminalvården
utifrån samma förutsättningar som för andra medborgare
och patienter.
Behandling vid tvångsvård enligt LVM
I 4 kap. 3 § tredje punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling
vid opiatberoende inte får ges om en patient vårdas enligt LVM.
Detta utgör dock inget hinder mot att planeringen av behandlingen
kan inledas.
Utredningens utgångspunkt är att användningen av tvångsvård
ställer särskilda krav på att bästa tillgängliga behandling erbjuds. De
235
Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35
klienter som i dag vårdas enligt LVM har ofta allvarliga beroendeproblem
och sociala problem, inte sällan i kombination med
samtidig psykisk eller somatisk sjukdom. Det är sålunda en grupp
som har särskilt stora vårdbehov. Det är också klienter som
exponeras för extrema risker på grund av missbruket.
Inom ramen för tvångsvård enligt LVM finns också ovanligt
goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling
genom att klienten vistas i sluten vård. Genom att inleda
behandling inom tvångsvården minskar också risken för återfall
och vidhängande risk för överdos vid övergången till vård med
samtycke. En invändning som framförts är att läkemedelsbehandling
kan inverka negativt på vårdmiljön på behandlingshemmen.
Denna invändning ska dock inte tas till intäkt för att undandra
evidensbaserade behandlingar från klienter med särskilt stora
vårdbehov.
Utredningen anser mot denna bakgrund att föreskrifterna ska
revideras i syfte att möjliggöra läkemedelsassisterad behandling av
opioidberoende inom tvångsvården. Detta är för övrigt också i
överensstämmelse med bland annat de norska riktlinjerna. I detta
sammanhang ska noteras att behandling av exempelvis beroende
eller annan psykisk sjukdom inte kan utföras utan samtycke inom
ramen för LVM. Detta kan endast ske inom ramen för vård enligt
LPT. I anslutning till förslaget om att reformera tvångsvården har
utredningen också redovisat uppfattningen att behandling av
beroende, förutom abstinensvård, bör ske med den enskildes
samtycke.
Ofrivillig utskrivning och återinskrivning av medicinska skäl
I 4 kap. 3 § andra punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling
vid opiatberoende inte får ges om en patient har uteslutits från
sådan behandling under de senaste tre månaderna. Detta utgör
dock inget hinder för att ge behandlingen om det finns särskilda
medicinska skäl att återuppta behandlingen.
Forskning visar att ofrivillig utskrivning från och spärrtid för
återinträde i program för läkemedelsassisterad behandling medför
betydande risker för patienten. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga
redovisas svensk forskning som visar att patienter som
skrivs ut från behandlingsprogram har en högre dödlighet än
patienter som inte deltagit i program. Många återvänder inte till en
236
andra behandlingsperiod, utan fortsätter med samma destruktiva
livsstil som innan behandlingen.
I överensstämmelse med denna kunskap understryks i de norska
riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vikten av att minimera
ofrivillig utskrivning. Användning av spärrtid ska inte förekomma.
Utredningen anser därför att föreskrifterna bör revideras i syfte
att tydliggöra att ofrivillig utskrivning och återinskrivning endast
ska ske av medicinska skäl. Detta innebär att beslut om inskrivning,
utskrivning och återinskrivning ska grundas på patientens behov av
behandling och patientsäkerheten i behandlingens genomförande.
Detta innebär också en förstärkt skyldighet för vårdgivaren att
vidta åtgärder för att patienterna ska kunna kvarstanna i behandling,
även vid misskötsel, till exempel i form av så kallat sidomissbruk.
Exempelvis kan vårdgivaren ordna utlämningen av
läkemedel på ett sätt som underlättar hanteringen för patienten. I
vissa fall kan det även vara ett alternativ att erbjuda sluten vård vid
HVB.
Nationellt vårdregister
Det är angeläget att det finns aktuell och komplett information om
vilka personer som ordineras läkemedelsassisterad behandling för
att kunna följa förloppen och utveckla systematisk kunskap om
behandlingsprogrammens effekter utifrån medicinska, sociala och
samhälleliga perspektiv.
I dag finns det inte någon heltäckande nationell statistik.
Metadonregistret administrerades av Socialstyrelsen mellan 1998
och 2004. Registret omfattade personer som varit aktuella inom
något av de dåvarande programmen för metadonbehandling i
Sverige (Uppsala, Stockholm, Lund, Malmö, Helsingborg och
Göteborg). När registret avvecklades fanns det 858 patienter i de
sex programmen. Av patienterna var cirka 30 procent kvinnor och
70 procent män, och medelåldern 44 år.
Utredningen anser att det ska inrättas ett nationellt vårdregister
för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende. De
vårdgivare som tillhandahåller behandlingen ska vara skyldiga att
dokumentera och rapportera relevanta uppgifter om patienterna
och behandlingen till registret. Registerskyldigheten är även
obligatorisk för den enskilde som väljer att delta i behandlingen.
237
Behandling med heroin
I ett antal länder finns möjlighet till behandling med heroin för
patienter vars vårdbehov inte möts av andra läkemedelsassisterade
behandlingar vid opiatberoende, bland annat i Danmark, Nederländerna
och Schweiz. I Norge har en utredning föreslagit att det
ska inledas försöksverksamhet med heroinbehandling.
Internationellt har det publicerats några studier som indikerar
att behandling med heroin kan ha vissa positiva effekter. Totalt sett
är dock kunskapen om effekterna av heroinbehandling förhållandevis
begränsad.
Utredningen bedömer att det inte är aktuellt införa behandling
med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av tillgänglig
läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Först bör den
fulla potentialen hos de befintliga behandlingarna frigöras, innan
det kan bli aktuellt att överhuvudtaget överväga möjlighet till
heroinbehandling i Sverige. Det är också lämpligt att avvakta
erfarenheterna från Danmark och Norge. De första rapporterna
från Danmark indikerar bland annat att behandlingen är mycket
kostsam och att det är svårt att nå den tänkta målgruppen för
behandlingen.
Konsekvens
Utredningens förslag till att förändra regleringen av läkemedelsassisterad
behandling ska ge en mer jämlik tillgång på behandlingen
i hela landet samt underlätta och möjliggöra behandling inom
kriminalvården respektive tvångsvården. Uppskattningsvis kan
täckningsgraden i den mycket riskutsatta målgruppen därigenom
öka från dagens 30 till 40 procent till 60 procent. Även denna nivå
framstår som moderat i jämförelse med andra progressiva välfärdsstater.
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att dels revidera
gällande föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2009:27) om läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende i syfte att förbättra
tillgängligheten till behandling, dels upprätta en nationell vårddatabas
för läkemedelsassisterad behandling och dels utveckla en
utbildning för allmänläkare som ska administrera den löpande
behandlingen. Allt detta i enlighet med utredningens förslag.
