§ 80 Utredning av framtida kostförsörjning

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Föredragningspromemoria
Sammanträdesdatum
Produktionsstyrelsen
Sida
2012-05-24
Dnr PS 2011-0066
§ 80
Utredning av framtida kostförsörjning - informationsärende
Förslag till beslut
Produktionsstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av kostutredningen som presenteras
vid sammanträdet.
Produktionsstyrelsen beslutar att fortsätta beredningen av ärendet för beslut i
produktionsstyrelsen under hösten 2012.
Ärendet
Produktionsstyrelsen beslutade 2011-08-22, § 116, att uppdra till produktionsdirektören att
utreda hur landstingets framtida kostförsörjning ska utformas. Produktionsstyrelsen beslutade
också att utredningen skulle presenteras för styrelsen senast den 30 april.
Vid dagens sammanträde får produktionsstyrelsen en återrapportering av utredningsresultaten,
enligt föreliggande bilagor. Ärendet bereds ytterligare för beslut i produktionsstyrelsen under
hösten 2012.
Delges:
Förvaltningsdirektören, Landstingsservice
Bilaga § 80
Ordförandes sign
Justerandes sign
Utdragsbestyrkande
FÖRSLAG TILL BESLUT
2012-05-24
Produktionsdirektören f.v.b.t
Produktionsstyrelsen
Kostutredning
Projektgruppen har gjort en analys av hur dagens kostförsörjning fungerar, genomfört
studiebesök på fem olika kök med olika produktionsmetoder, gjort en genomgång av
kostutredningar i andra landsting och andra utredningar. Utifrån detta har
projektgruppen kommit fram till att det inte är själva produktionssättet som är
avgörande för smak, kvalitet och patientens upplevelse av kosten. Det är den
sammantagna kedjan från inköp av råvaror, produktion, distribution, samspelet mellan
kök och vården, flexibilitet, köks- och vårdpersonalens kompetens och inställning till
maten som är viktig. Även ledningens syn och prioritering av kostfrågor är av stor vikt.
Val av kostförsörjning ska göras utifrån vårdens behov, enligt upprättad
kravspecifikation och efter produktionsstyrelsens kriterier. Där kvalitet för patienten
väger tyngst men även ekonomi, arbetsmiljö, klimat och miljöpåverkan är viktiga
faktorer. Val av kostförsörjning bör göras genom en upphandling av kosten, där
respektive entreprenör får beskriva hur de uppfyller de krav som Landstinget i Uppsala
län ställer på kostförsörjningen. En sådan upphandling bör ställas i relation till fortsatt
drift i egen regi.
En utredning bör initieras kring byggnation av kök på Akademiska sjukhusets område,
där storlek och funktion på köket utreds närmare. Beredskap ska finnas för nya system
och lösningar. Landstinget i Uppsala län bör bjuda in måltidsentreprenörer till en
hearing för att ta del av senaste trender inom teknik och service.
Projektgruppen rekommenderar inte en fortsättning med de nuvarande
samverkansformer som finns idag med Landstinget i Västmanland.
Utredningen föreslår
Utredningen föreslår följande:
att
kosten läggs ut på upphandling, som bör påbörjas senast hösten 2012 för
att kunna anpassas till nuvarande avtal
att
tydliga krav ställs på entreprenören, baserad på vårdens behov och
produktionsstyrelsens kriterier. En sådan upphandling bör ställas i relation
till egenregi. Egenregin ska i så fall bedrivas på samma villkor som en
extern leverantör
2 (16)
att
uppdra till landstingsservice att bjuda in till en hearing för matproducenter
vilka krav olika matlagningstekniker ställer på ett kök och övriga
vårdlokaler i framtiden
att
initiera en utredning för byggnation av ett nytt kök på Akademiska
sjukhusets område
Bakgrund
I dagsläget finns det ett avtal kring kostsamverkan med Västmanlands läns landsting. En
gemensam nämnd, där Västmanlands läns landsting är huvudman, ansvarar för
produktion och leverans av patientkost till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i
Enköping, Centrallasarettet i Västerås och sjukhusen i Sala, Köping och Fagersta.
Avtalstiden gäller tills vidare. Vill någon av de samverkande parterna frånträda avtalet
skall detta tillsändas kostnämnden senast ett år före mandatperiodens utgång 2014-1231.
Uppdrag
Arbetet ska leda fram till beslut om hur den framtida patientkostförsörjningen ska utformas för Landstinget i Uppsala län. Kriterier för hur bedömningsarbetet ska genomföras, utarbetades tillsammans med produktionsstyrelsen vid ett seminarium 2012‐01‐30. Dessa kriterier ska användas för att i ett tidigt skede av utredningen ta ställning till om nuvarande patientkostförsörjning uppfyller Landstinget i Uppsala läns behov så att det fortsatt ska kunna utvecklas och vara i drift även efter nuvarande mandatperiod. Om så inte är fallet ska produktionsstyrelsens kriterier användas vid utvärdering av alternativa försörjningssätt. Inledning
Måltiden är en integrerad del av vården. Att rätt och tilltalande mat serveras till den
enskilda patienten är både en medicinsk fråga och en patientsäkerhetsfråga och kan
dessutom minska sjukvårdskostnaderna. Det är en utmanande uppgift att göra måltiden
så bra som möjligt så att den ger både kulinarisk och medicinsk verkan. För att det ska
lyckas behöver all personal såväl kunskap som förståelse om måltidens betydelse samt
förutsättningar för att kunna utföra ett bra arbete. Maten som serveras är också en viktig
ledningsfråga för Landstinget i Uppsala län, där en tydlig organisation, strategi,
strukturer och rutiner behövs för att bedriva och utveckla arbetet.
3 (16)
Eftersom många patienters sjukdomsbild ofta även medför nedsatt aptit eller nedsatt
förmåga att äta, är det särskilt viktigt att servera mat som tilltalar patienterna och vid en
tidpunkt som passar dem.
Måltidsfrågor kan delas in i två olika huvudområden. Dels ett tvärprofessionellt
nutritionsvårdsarbete på vårdavdelningen vilket är grunden för att patienten ska serveras
rätt mat på rätt tid, dels själva måltidsproduktionen som inkluderar att distribuera såväl
måltider som bikomponenter till olika avdelningar och enheter.
I Vårdavtalet 2012 för sjukhusen inom Landstinget i Uppsala län anges att inneliggande
patienter ska screenas avseende risk för malnutrition. Avsikten är att snabbt kunna vidta
åtgärder för att förhindra uppkomst av malnutrition eller behandla den redan undernärde
patienten. En förutsättning för att ge det stöd som krävs är bl a hög kompetens hos vårdoch kökspersonal samt möjlighet till flexibla individuella lösningar med så lite dröjsmål
som möjligt. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ingår sedan flera år
tillbaka i nätverket HFS, Hälsofrämjande sjukhus, vilket ställer extra höga krav på
leverans av fullgod patientmat utifrån givna rekommendationer.
En ny patientsäkerhetslag infördes 2011-01-01. Syftet med denna är att göra vården
säkrare. Detta sker bl.a. genom att vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett
systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra
vårdskador. Häri ingår även nutritionsarbetet. Som ett led i patientsäkerhetsarbetet utgav
Socialstyrelsen år 2011 en skrift, Näring för god vård och omsorg – en vägledning för
att förebygga och behandla undernäring. Under 2012 kompletteras publikationen med
en föreskrift, vilket innebär att tillsyn kan utföras av Socialstyrelsen med erinran som
påföljd för den som inte följer riktlinjerna. Skriften bör således utgöra en gemensam
grund för alla som arbetar för fortsatt utveckling av patientkosten på Akademiska
sjukhuset.
Metod
Projektet har bestått av en projektgrupp med följande representanter
 Projektledare, extern konsult från Capire AB
 Kostcontroller, Landstingsservice
 Administrativ chef, Landstingsservice
 Dietist, Akademiska sjukhuset
 Sjuksköterska, Akademiska sjukhuset
 Undersköterska, Akademiska sjukhuset
 Undersköterska, Lasarettet i Enköping
 Projektsamordnare fastighet, Landstingsservice
 Verksamhetsutvecklare transport, Landstingsservice
I projektets styrgrupp har följande representanter funnits:
 Föredragande: Anna Hedlin, Projektledare, Capire AB
 Thord Hägg, Förvaltningsdirektör, Landstingsservice
4 (16)



Björn Ragnarsson, Biträdande sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset
Britt Söderberg, Försörjningschef, Lasarettet i Enköping
Jens Larsson, Chefsjurist, Landstinget i Uppsala län
Projektet har haft en dragning för produktionsstyrelse och landstingsråd 2012-01-30 i
syfte att beskriva nuläget med kosten och få tillgång till politikernas önskemål och de
kriterier den framtida kosten ska uppfylla. Projektet har också gjort en avstämning med
ordförande och 1:e vice ordförande för produktionsstyrelsen den 2012-02-28.
Arbetet i gruppen har bestått av följande aktiviteter:








Sammanställning av en nulägesanalys
Genomgång av benchmarking utförd av Ernst & Young
Studiebesök på fem olika produktionskök i Sverige
Studiebesök på mottagningsköket på Akademiska sjukhuset
Studiebesök på köket på Lasarettet Enköping
Genomgång av kostutredningar från andra landsting
Utvärdering av olika alternativ
Förslag till fortsatt arbete
Kriterier
I samband med produktionsstyrelsens sammanträde 30/1 2012 höll projektgruppen en
föredragning kring de fakta som dittills framkommit under nulägesanalysen. På mötet
fastställde produktionsstyrelsen de bedömningskriterier som ska gälla vid utvärdering
av olika kostlösningar. Kriterierna i en prioritetsordning är:




Kvalitet för patienten (t ex näringsriktighet, variation, valfrihet, patientnöjdhet –
inom patientnöjdhet är det smaken som är mest betydelsefull)
Ekonomi (med fokus på totalkostnadseffektivitet, dvs kostnaden för all
hantering som sker kring patientkosten och där t ex tidsåtgång för
vårdpersonalen ingår)
Arbetsmiljö (t ex delaktighet och engagemang i alla led, t ex kökspersonal,
vårdavdelning)
Klimat och miljöpåverkan
Nulägesanalys
En nulägesanalys 1 genomfördes under januari 2012 för att fastställa hur nuvarande
kostlösning fungerar. I nulägesanalysen undersöktes följande områden:
1
Se bilaga 1, Nulägesanalys
5 (16)








Nuvarande organisation
Kostens roll i vården
Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen
Avvikelsehantering
Ekologiska matvaror
Infrastruktur
Transporter
Ekonomi
Nulägesanalysen visar på flera förbättringsområden. Lösningen med att kosten lagas i
Västerås har av verksamheterna på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping
uppfattats som en försämring jämfört med tidigare kostlösning. För Landstinget i
Uppsala län har kostnaden för maten blivit högre än vad som först beräknades.
Det, enligt projektgruppens mening, största problemet med dagens kostlösning är att
vårdverksamheterna inom Landstinget i Uppsala län har fått anpassa sig till köket i
Västerås förutsättningar istället för att köket har anpassat sig till de krav som vården
ställer på kost och logistik. Det har inte funnits något avtal mellan parterna och en
fastställd kravspecifikation har saknats. Detta har medfört problem för Landstinget i
Uppsala län att ställa tydliga krav på köket i Västerås.
Synpunkter på dagens måltidslösning
Nedan redovisas den patientenkät som årligen genomförs av kosten. Under år 2009
tillhörde kosten Akademiska sjukhuset respektive Lasarettet i Enköping. 2010 fördes
kosten över till köket i Västerås. Mellan åren har vissa frågor tagits bort och andra har
tillkommit. För en jämförbarhet mellan åren redovisas endast de frågor som är likadana.
Värdet som redovisas är ett index där betygen 1-5 är sammanräknad. Om alla patienter
lämnat ett omdöme på 5 skulle index visa på 100. För 2009 finns inga jämförande data
för Lasarettet i Enköping.
Akademiska sjukhuset
Omdöme
Lasarett i Enköping
2009
2010
2011
2010
2011
Generellt nöjd
67
46
64
44
61
Smak
63
45
60
40
55
Utseende
65
46
61
49
58
Temperatur
72
61
73
60
74
753
363
71
40
Antal svarande
Jämfört med 2010 har omdömena 2011 förbättrats och för Akademiska sjukhuset ligger
de nu i paritet med 2009 då köket bedrevs på Akademiska sjukhuset. Antal besvarade
enkäter mellan 2010 och 2011 har nästan halverats.
6 (16)
Landstingsservice har gjort en kundnöjdhetsundersökning där vården har fått besvara på
hur tjänsterna som Landstingsservice tillhandahåller uppfattas, såväl i egen regi som
outsourcade.
Nedanstående tabell redovisar den enkät som avser patientkosten på Akademiska
sjukhuset.
Patientkost
Vi får den kost vi beställt
Vi får de förrådsvaror för tillagning av frukost, mellanmål etc vi beställt
Vi får matvagnen på avtalad tid och plats
Brickor eller kantiner är tydligt uppmärkta
Brickor eller kantiner är rena och prydliga när de kommer till avdelningen
Matvagnen är ren och städad när den kommer till avdelningen
Maten har rätt temperatur när den kommer till avdelningen
Det är lätt att få kontakt med köket
Vi blir bra bemötta i våra kontakter med köket
Vi får den hjälp vi behöver av köket
Information om patientkost på Navet är användbar
Kvalitetsavvikelser åtgärdas snabbt och vi får bra återkoppling
Värde 4-5
Index
2009 2011 2009 2011
79% 49% 84,6 73,1
78% 50% 82,6 70,7
81% 71% 87,1 77,8
81% 58% 86,5 75,7
73% 57% 84,9 72,8
74% 57% 83,0 74,2
78% 54% 86,3 70,7
61% 53% 79,6 70,5
73% 49% 82,4 71,5
69% 51% 81,7 69,2
70% 42% 81,5 65,1
52% 28% 77,2 57,6
Omdömena med betyg 4-5 sjunker i högre utsträckning än det index som räknats fram.
Index tar även hänsyn till övriga betygsgrader, vilket indikerar att betyg som tidigare
legat på 4 eller 5 sannolikt ligger på 3 istället. Lägst betyg och index får patientkosten
kring hantering och återkoppling av kvalitetsavvikelser, men även frågorna kring
användbar information på Navet och hjälp från köket får lågt index.
Andra synpunkter som kommit fram rörande patientkosten är bl a:







Matserveringen på Lasarettet i Enköping har underlättats genom att maten
serveras på brickdukning mot tidigare kantindukning
Patienterna i Enköping kan välja på två olika rätter per måltid, mot tidigare en
Närförråd saknas på såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping
Maten måste beställas lång tid i förväg (önskekoster minst 24 timmar innan)
vilket leder till minskad flexibilitet
På Lasarettet i Enköping måste maten beställas före kl 07.00 på morgonen
Förrådsvaror måste beställas före kl 10.00. Om varor saknas kan beställning ske
tidigast dagen därpå. Vissa varor kan inte beställas alla dagar i veckan
(helgdagar går inte)
Köket tar enbart ansvar för att producera och leverera lunch och middagar, samt
bistå med förrådsvaror för övriga måltider. Näringsintaget för frukost och de
olika mellanmålen är upp till respektive avdelning att ta ansvar för och sköta på
egen hand.
7 (16)



Avsaknad av utbildning av vårdpersonal i kostfrågor
Mätningen ”Dagen nutrition” visar på minskat näringsintag hos patienterna år
2011 jämfört med 2010
Kostpersonal saknas på Lasarettet i Enköping, om något är fel på matleveransen
finns det ingen som kan åtgärda detta
I projektets uppdrag har det ingått att utvärdera om dagens lösning är tillräckligt bra för
att man i Landstinget i Uppsala län ska välja att fortsätta arbetet med kostnämnden. Det
är projektets uppfattning att den nuvarande lösningen inte uppfyller de krav och behov
som vårdverksamheterna inom Landstinget i Uppsala län ställer på kosten.
Mottagningskök på Akademiska sjukhuset
Mottagningsköket är inhyst i det tidigare produktionsköket på Akademiska
sjukhusområdet. Lokalerna är av undermålig kvalitet och inte anpassade till ett rationellt
arbetssätt. Mitt i lokalerna har inventarier i form av grytor och annat tagits bort, men
kvar i golvet finns rör och ledningar vilket innebär att ytan är oanvändbar för annan
verksamhet.
Lokalerna är slitna och kalla. I personalutrymmena finns ett flertal läckor från taket.
Vintertid räcker inte uppvärmningen till utan extraelement eller kupévärmare måste
användas för att ge en dräglig arbetsmiljö för personalen. Det saknas avskärmande
väggar, vilket innebär att såväl kyla som damm kommer rakt in i lokalerna när
leveranser till köket sker. Lokalerna är i stort behov av renovering och det är
utredningens uppfattning att dessa bör ersättas så snart som möjligt.
Köket Lasarettet i Enköping
I Enköping finns ett produktionskök om ca 600 kvm. Köket lades i träda i samband med
att Västerås tog över ansvaret för patientkosten. All utrustning finns fortfarande kvar,
men viss nyinvestering behöver göras om köket ska startas igång igen. Vid okulär
besiktning ser köket fortfarande fräscht ut, men renovering behövs innan det kan startas
upp igen. En kalkyl för detta återfinns under punkt XX.
Jämförelse andra sjukhus (Benchmark)
Ernst & Young har genomfört en omfattande benchmarkingstudie rörande patientkost,
lokalvård och materialförsörjning. Totalt har 43 sjukhus deltagit fördelat på:





Stora sjukhus (>700 vpl)
Större sjukhus (400-700 vpl)
Medelstora sjukhus (250-400 vpl)
Mindre sjukhus (130-250 vpl)
Små sjukhus (< 130 vpl)
7 st
11 st
8 st
8 st
9 st
8 (16)
Siffrorna är baserade på utfall 2010.
Det som undersöktes i benchmarkingen var följande:
 ”komponerade rätter för lunch och middag inklusive grönsaker/sallad och
eventuell frukt/dessert som konsumeras av sjukhusets patienter. Processen
innefattar planering, inköp, tillagning, portionering, distribution, dukning och
servering på avdelning av nämnda måltider. Även efterarbete på produktionsoch dukningsytorna ingår.”
Benchmarkingen omfattade således endast lunch och middag, varken frukost eller
mellanmål har ingått i undersökningen.
Ernst & Young drar följande slutsatser av studien:
 Smaken på maten är den enskilt viktigaste faktorn för att patienterna ska bli
nöjda med den mat som serveras
 Utseende och utbud är också viktigt medan aptit, temperatur och service inte är
lika viktigt
 En högre andel vårdpersonal som utför processen leder till en ökad kostnad
 Kostnaden per portion sjunker när antalet serverade personer ökar
 Nöjdheten med maten minskar ju fler portioner som tillagas
 Kostnaden är i genomsnitt lägst för konkurrensutsatt verksamhet
 I genomsnitt utgör inte råvarukostnaden mer än 22 % av totala kostnaden per
portion
 Det är viktigare att fokusera på logistikkostnader såsom tillagning, distribution,
beställning och servering, än på råvarukostnader
Ernst & Young la även fram följande förslag på förbättringsområden:
 Måltidsproducenten bör ta ett större helhetsansvar för kostprocessen
 För att realisera kostnadsbesparingar bör hela kostprocessen centraliseras
 Patienternas beställningar av mat bör förenklas för att säkerställa att patienten
verkligen får välja mat
Vid studerandet av benchmarkingmaterialet kan kostprojektet även dra följande
slutsatser:
 Produktionssätt har liten betydelse för såväl kostnaden som kvaliteten på maten
 Samma produktionssystem hamnar såväl i topp som i botten på
benchmarkingen
Studiebesök
Projektgruppen har totalt genomfört fem studiebesök i olika storkök. Syftet har varit att
ta del av olika produktionssätt och distributionslösningar. Studiebesöken som
genomförts är följande:
9 (16)





Umeå – enportionslösning, uppvärmning/tillagning i mikrovågsugn
(konkurrensutsatt)
Gävle – varmmatsproduktion med såväl brick- som kantinservering
(konkurrensutsatt)
Jönköping – varmmatsproduktion med kantinlösning (egen regi)
Lund – kallmatsproduktion med brickdukning, uppvärmning i vagn
(konkurrensutsatt)
Västerås – kallmatsproduktion med brickdukning, uppvärmning i vagn (egen
regi)
Vid samtliga studiebesök gjordes dels ett besök i köket samt att gruppen följde med ut
på en eller flera vårdavdelningar i samband med matserveringen. Vid flertalet av
besöken fick gruppen även möjlighet att ställa frågor till kostcontroller och dietist.
Det mest slående intrycket var att det i mindre utsträckning spelade roll vilket
produktionssätt maten var tillagad på. Det viktigaste var samspelet mellan köket och
vården, vilken inställning som fanns hos personalen som serverade och måltidsmiljön.
När personalen som serverade var positivt inställda blev också matupplevelsen mer
positiv för patienten. En trevlig måltidsmiljö bidrog också i stor utsträckning till
patientens positiva upplevelse av maten.
Utifrån de studiebesök som gjorts går det således inte att dra någon slutsats vilket
produktionssätt som är att föredra, samtliga produktionssätt har såväl fördelar som
nackdelar och passar olika verksamheters behov i olika utsträckning. Det viktiga är hur
hela kedjan fungerar från det att patienten beställer mat till hur och var maten serveras.
Ett väl fungerande system för kontakt mellan beställare och utförare för uppföljning och
utveckling av kostfrågorna är av stor vikt.
Kostutredningar andra landsting
Projektgruppen har tagit del av kostutredningar som gjorts i Stockholms läns landsting
samt i Västra Götalandsregionen.
Stockholms läns landsting
I Stockholms läns landsting har en måltidsutredning 2 genomförts. Utredningen
föreslår att följande vision ska gälla för all landstingsägd vårdverksamhet för
perioden 1 juli 2012 - 31 augusti 2016.
Vision:
År 2016 serveras alla patienter, inom Stockholms läns landsting smaklig,
näringsberäknad mat utifrån deras individuella behov, önskemål och
preferenser för en positiv måltidsupplevelse. Maten serveras i en
2
Mat och måltider med patienten i centrum, Måltidsutredning 2011-2012
10 (16)
stimulerande måltidsmiljö och det finns tillgång till mat dygnet runt.
Anhöriga har möjlighet att köpa lagad mat dygnet runt.
För att nå denna vision föreslås följande strategier:
 Alla verksamheter ska bedriva ett strategiskt och operativt
nutritionsarbete.
 Alla patientmåltider ska utformas utifrån FAMM 3
 Alla patienter ska kunna välja mat och dryck samt när man vill äta.
 Anhöriga och medföljande ska kunna köpa mat dygnet runt.
 Alla verksamheter ska ha fokus på att höja kompetensen hos relevanta
yrkesgrupper om matens och näringens betydelse för patienters
tillfrisknande och rehabilitering.
 Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska tillagningskök alltid
utredas som ett alternativ.
 Vid ny- och ombyggnation av vårdlokaler ska de utformas för att skapa
förutsättningar för en stimulerande måltidsmiljö och optimal
nutritionsbehandling.
Västra Götalandsregionen
Syftet med utredningen i Västra Götalandsregionen var att beskriva förutsättningar och
krav för ny lösning för patientmåltider inom Västra Götalandsregionen.
Förutsättningarna och kraven skulle sedan vara basen för översyn och framtagning av
ny måltidslösning.
För att kunna tillgodose patienternas behov ställde vårdavdelningarna nedanstående
krav:

En ökad flexibilitet i beställningstider av måltider och måltidsrelaterade
förrådsvaror, inkl. möjlighet att förändra beställningen.

Behov av att kunna beställa måltid på enkelt sätt

En ökad flexibilitet i serveringstider av måltider och leverans av
måltidsrelaterade förrådsvaror

Gehör för att det föreligger skillnader i behov mellan olika vårddiscipliner

Tillgänglighet till rådgivningssupport
Utredningen fastslog att det bör vara verksamheternas art som styr behovet av
måltidsservice och ett generellt hållet tjänsteutbud från måltidsservice bör kompletteras
3Five
Aspects of Meal Model (Måltidens fem aspekter) I dessa framhålls följande områden som
viktiga för totalupplevelsen av måltiden: 1. Rummet (ljus, ljud, rekvisita färg, form), 2. Mötet
(mellan människor, gäst, personal), 3. Produkten (mat & dryck, smak, utseende), 4. Stämningen
(måltiden som helhet, atmosfär, sinnen, service, känsla) och 5. Styrsystemet (ekonomi, hygien,
koncept)
11 (16)
med vårdenheters specifika behov/krav på service.
Vid verksamheter som har organiserad tillgång till dietister och där patienters
måltidsfrågor och nutritionsstatus finns som en regelbunden aktivitet i
omvårdnadsarbetet är behovet av personlig support från område Måltider lägre än vid
verksamheter där detta arbetssätt inte är lika utvecklat. Utredningen slår också fast att
det finns ett omfattande intresse inom vården för att lyfta nutritionsfrågorna och
diskutera dem samt att utveckla arbetssätt där de integreras i patientvården.
Genom arbetet har det framkommit att det finns områden kring måltidshanteringen på
vårdavdelningarna som deltagarna anser kan skötas av andra än vårdutbildad personal i
syfte att frigöra tid för vårdpersonalen. Gränsdragningen mellan vem som gör vad kring
måltidshanteringen måste dock hanteras så att omvårdnadsfrågorna stannar kvar på ett
tydligt sätt hos vården.
Rapporten Bästa Sjukhusmaten 4
I rapporten Bästa Sjukhusmaten var uppdraget att utse och lyfta fram goda förebilder i
form av sjukhus eller kliniker som verkar för ett kvalitetssäkrat och patientcentrerat
kost- och måltidsarbete. Av särskild vikt var att lyfta fram sjukhus eller kliniker med
genomtänkta kostsystem där alla steg i beredningsprocessen beaktades, d v s tillagning,
förpackning, transportering och slutligen serveringen till patienterna.
Slutsatsen i rapporten var att utbildning och kommunikation är de väsentligaste
faktorerna för en positiv måltidsupplevelse för patienterna. En framgångsfaktor tycks
vara när man i produktionen har både dietist och kostekonom och på avdelningen någon
som har ett mandat att ansvara för kosten. Studien fann att det generellt sett är en låg
utbildningsnivå på vårdpersonalen kring kosten och att dessa inte ser kopplingen mellan
god nutritionsstatus och patientens tillfriskande. Kostutbildning bör därför ingå som en
naturlig del i all vårdpersonals kompetensutveckling.
Projektet fann också att det generellt sett serveras bra patientmat på sjukhusen och att
problemet inte ligger på själva matkvaliteten, utan på andra faktorer som har stor
inverkan, nämligen kompetens, bemötande och miljö.
Trender inom kostproduktion
FAMM
FAMM står för Five Aspects of Meal Model (Måltidens fem aspekter). FAMM betonar inte bara själva matens värde av en bra måltidsupplevelse, utan även vikten av en bra kringmiljö. I FAMMS fem aspekter ingår: 1. Rummet (ljus, ljud, rekvisita färg, form) Rapporten: Bästa Sjukhusmaten – Så höjs måltidsstandarden vid svenska sjukhus. Utgiven av
Kost och Näring, 2012-03-21
4
12 (16)
2.
3.
4.
5.
Mötet (mellan människor, gäst, personal) Produkten (mat & dryck, smak, utseende) Stämningen (måltiden som helhet, atmosfär, sinnen, service, känsla) Styrsystemet (ekonomi, hygien, koncept) Ur Socialstyrelsens ”Näring för god vård och omsorg” står följande beskrivet kring
måltidsmiljön: ”Flera studier har visat att olika interventioner i måltidsmiljön har
positiva effekter på patientens energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och
välbefinnande. En positiv måltidsupplevelse är kopplad till många olika faktorer under
måltiden: social situation och sällskap, rummets och dukningens utformning och matens
smak, doft, färg, form och konsistens. Andra saker som har stor betydelse är
menyvariation, utformning och att patienten själv kan välja och komponera sin måltid.
Vårdenhetens rutiner, normer och den kultur som råder bland personalen påverkar också
måltiden. ”
Egna kök
Flera landsting och sjukhus har börjat planera för att ha egna produktions- eller
mottagningskök inom sjukhusområdet. Bl a har Nya Karolinska sjukhuset avsatt en yta
tillräckligt stor för att kunna producera sjukhusmaten på sjukhuset, trots att val av
kostlösning ännu inte har gjorts. Nya Karolinska sjukhuset vill ha kvar möjligheten att
kunna välja mellan ett mottagningskök eller ett produktionskök, beroende på vilken
kostlösning som slutligen väljs för sjukhuset, och också för att behålla möjligheten att
kunna byta kostlösning längre fram.
Kostpersonal tar över ansvar från vårdpersonal Flera utredningar visar på värdet att kostpersonalen tar ett allt större ansvar för kosten
och därmed avlastar vårdpersonalen. I en mindre studie på Karolinska sjukhuset
undersöktes effekterna av att ha speciellt kostutbildad personal på vårdavdelningar.
Resultatet visar att man med denna åtgärd kan avlasta vårdpersonalen från kökssysslor,
öka patientnöjdheten avseende kosten, säkra livsmedelshygienen och inte minst minska
kostnaden för livsmedel, då svinnet minskade markant.
Andra trender Samverkan: Tydliga avtalsförhållanden med utvecklingsfrågor i fokus
Flexibla lösningar: Flexibilitet för kunden och inom sjukhuset och anpassning
tillenskilda avdelningars behov
Helhetslösning med service hela vägen till patient
Svinn: Minska svinnet genom att se över olika hållbarhetslösningar på måltiden
Ekonomi
Den jämförande studie som Ernst & Young har genomfört visar på att det finns tydliga
stordriftsfördelar kring produktion av patientkost. Samtidigt visar benchmarkingen att
kundnöjdheten minskar ju fler portioner som tillagas.
13 (16)
Köket i Västerås tillagar ca 4 000 måltider per dag, vilket enligt ovanstående teori skulle
leda till billigare portionspris. Trots detta betalar Akademiska sjukhuset mer per portion
idag än vad man gjorde tidigare, för Lasarettet i Enköping har emellertid kostnaderna
sjunkit då portionspriset från Västerås är betydligt billigare än när maten tillagades i
köket i Enköping.
Benchmarkingen visar att av de sju universitetssjukhus som deltog i undersökningen,
har Akademiska sjukhuset den tredje högsta totalkostnaden 5 . På det billigaste
universitetssjukhuset kostade en portion 63,86 kr, Akademiska sjukhuset har en kostnad
på 92,15 kr/portion och det dyraste universitetssjukhuset en kostnad på 117,60 per
portion. Det finns ingen koppling mellan nöjd kundindex och kostnaden per portion, d v
s det är inte sjukhuset med det dyraste portionspriset som har de nöjdaste kunderna.
Akademiska sjukhuset ligger i kundnöjdhet på plats 40 av 42 sjukhus och av de sju
universitetssjukhusen som deltar, ligger Akademiska sjukhuset på sista plats.
Ekonomiskt har således inte stordriftsfördelarna slagit igenom när det gäller samarbetet
med Västerås, däremot så tycks matkvaliteten ha blivit lidande av det stora antalet
portioner som tillagas dagligen.
Kostens andel av den totala kostnaden för sjukvården uppgick 2009 till 0,7 % och för
2011 till 0,8 % för Akademiska sjukhuset. Motsvarande siffror för Enköpings lasarett
var 1,5 % 2009 och 1,2 % för 2011. Av den totala budgeten för Landstinget i Uppsala
län är kostens andel 0,5 % av budgeten.
Analys
Studiebesök, jämförandestudien och genomgång av rapporter och utredningar pekar alla
på en och samma sak. Det är inte själva produktionssättet som är avgörande för smak,
kvalitet och patientens upplevelse av kosten, utan det är den sammantagna kedjan från
inköp av råvaror, produktion, distribution, flexibilitet, samverkan mellan kök och vård,
köks- och vårdpersonalens kompetens och inställning till maten som är viktig.
Nutritionen framstår som en allt viktigare del i vården av patienten. För att få fullt värde
av kosten, behöver vårdpersonalen få ta del av kostpersonalens kompetens kring
nutrition. Det är av vikt att entreprenören av maten känner ett helhetsansvar kring
patientens näringsintag, och kan bistå vården med kompetens och information kring
samtliga av patientens måltider.
Utredningen visar att det inte går att fastställa vilken produktions- och kostlösning som
är den mest optimala lösningen för de två sjukhusen inom Landstinget i Uppsala län.
5
Avser kostnad för såväl mat som all kringkostnad, t ex vårdpersonalens arbetsinsats
14 (16)
Det är därför projektgruppens uppfattning att Landstinget i Uppsala län inte ska besluta
över vilken produktions- och kostlösning som ska väljas, utan istället i samband med en
upphandling ställa tydliga krav på producenten utifrån patientens behov och
verksamhetens förutsättningar. Landstinget i Uppsala läns kompetens ska vara den
professionella beställarens där vårdens krav och behov ska vara styrande för vilka krav
som ställs och vilken modell som väljs. Kravspecifikation och upphandling ska ta
hänsyn till de specifika behov och förutsättningar som finns inom såväl Akademiska
sjukhuset som Lasarettet i Enköping. Kraven ska utgå från de utvärderingskriterier som
produktionsstyrelsen har fastställt. Anbudsgivarna får utifrån de ställda kraven föreslå
bästa lösning.
Upphandlingen bör även ställas mot alternativet egenregi, där upphandlingen i så fall
kan komma att avbrytas om egenregialternativet är att föredra. En fortsättning inom
egen regi förutsätter dock att samma krav som skulle ställas på en extern producent
också ställs mot den egna regin.
Kvaliteten på dagens mottagningskök på Akademiska sjukhuset är undermålig och
behöver åtgärdas. Det har inte legat inom denna utrednings uppdrag att ta fram ett
underlag för hur frågan kring köket ska lösas, men det är utredningens uppfattning att
nuvarande kök behöver ersättas. Storlek och funktion på köket bör utredas närmare, där
beredskap ges för nya system och lösningar. Detta bör ske genom att bjuda in
måltidsentreprenörer till en hearing för att ta del av senaste trender inom teknik och
service.
I Enköping kan köket antingen återställas till ett produktionskök eller byggas om till ett
mottagningskök. Vilken typ av kök som krävs beror på de krav som verksamheten
ställer på kosten och den produktionslösning som bäst uppfyller dessa krav.
White arkitekter har gjort en kostnadsuppskattning på investeringen för ett fiktivt kök
på Akademiska sjukhuset respektive renovering av kök på Lasarettet i Enköping vilket
återfinns i bilaga 2 och 3.
En omställning till en ny kostlösning tar tid. Implementering av nya rutiner och
arbetssätt kräver en väl genomarbetad plan. Det är också av största betydelse att
förankra nya beslut i verksamheten. Beslut om att genomföra en upphandling av kosten
och tillsätta en utredning om nytt kök bör därför ske så snart som möjligt.
Förväntningar på en framtida måltidsentreprenör
Kostutredningen finner att man i en framtida upphandling behöver begära mer av en
måltidsentreprenör än god, näringsberikad och näringsriktig kost i de olika former som
vården kräver och enligt de lagregler som finns. Därutöver ska en framtida
måltidsentreprenör, utöver de kriterier som produktionsstyrelsen fastställt, kunna
tillgodose följande behov från verksamheterna:
15 (16)









Inrätta sin verksamhet så att kundens behov tillfredsställs så optimalt som
möjligt
Ta ansvar för kosten från ”ax till limpa” och så långt ut i organisationen som
möjligt tillhandahålla personal som avlastar och supportar vårdavdelningarna
med kosten
Ta ansvar för patientens totala näringsintag genom adekvat rådgivning till
vårdavdelningarna och utbildning av vårdpersonal
Flexibilitet i såväl serverings- som beställningstider
Tillhandahålla varierad kost för såväl vanliga koster som specialkoster enligt
gällande riktlinjer från Socialstyrelsen
Tillhandahålla dietkök
Tillhandahålla förråd för de mest frekventa dagligvarorna på såväl Akademiska
sjukhuset som Lasarettet i Enköping
Ha en nära och tät dialog med uppdragsgivare och vårdavdelningar för ständig
utveckling av måltidsverksamheten
Tillhandahålla ett användarvänligt beställningssystem som underlättar för
patienten att välja måltid
Sammanfattning av utredningens förslag





Nuvarande samverkansformer med Landstinget i Västmanland bör inte fortsätta
En tydlig kravspecifikation baserad på vårdens behov, produktionsstyrelsens
kriterier och ovanstående förväntningar på framtida leverantör arbetas fram
En upphandling sker som ställs mot alternativet egenregi, baserad på
ovanstående kravspecifikation
En köksutredning initieras för byggnation av nytt kök på Akademiska sjukhusets
område
En hearing genomförs för att få input i hur ett framtida nytt kök bör byggas
Sammanfattning av utredningens förslag till beslut
Utredningen föreslår följande:
att
kosten läggs ut på upphandling, som bör påbörjas senast hösten 2012 för
att kunna anpassas till nuvarande avtal
att
tydliga krav ställs på entreprenören, baserad på vårdens behov och
produktionsstyrelsens kriterier. En sådan upphandling bör ställas i relation
till egenregi. Egenregin ska i så fall bedrivas på samma villkor som en
extern leverantör
16 (16)
att
uppdra till landstingsservice att bjuda in till en hearing för matproducenter
vilka krav olika matlagningstekniker ställer på ett kök och övriga
vårdlokaler i framtiden
att
initiera en utredning för byggnation av ett nytt kök på Akademiska
sjukhusets område
Förslagsställare:
Thord Hägg
Förvaltningsdirektör Landstingsservice
Bilagor:
1. Nulägesanalys
2. Beräkning på kök i Uppsala
3. Beräkning på kök i Enköping
1 (18)
2012-05-07
Landstingsservice, Ledning
Thord Hägg
018 – 611 65 94
[email protected]
Bilaga 1
Nulägesanalys
Kostutredning
Landstinget i Uppsala län
Landstingsservice
Slottsgränd 3 │ 751 85 Uppsala │ tfn 018-611 00 00 │ fax 018-69 58 18 │ org nr 232100-0024 │ www.lul.se
Dnr Nr
2 (18)
Maj 2012
Innehållsförteckning:
Nuvarande organisation.......................................................................................................... 3
Kostens roll i vården .............................................................................................................. 3
Tillgång till specialkost ...................................................................................................... 3
Dialog med köket ............................................................................................................... 5
Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen ....................................................................... 6
Vårdpersonalens arbetsinsats ............................................................................................. 7
Bikomponenter, tillgång till förråd, leveranstider, tidpunkt beställningar ......................... 7
Kundenkät kring patientkost .............................................................................................. 7
Avvikelsehantering................................................................................................................. 8
Ekologiska matvaror .............................................................................................................. 9
Infrastruktur............................................................................................................................ 9
Akademiska sjukhuset........................................................................................................ 9
Enköpings lasarett ............................................................................................................ 12
Transporter ........................................................................................................................... 12
Transport av matvagnar inom Akademiska sjukhuset ..................................................... 12
Transport av livsmedel inom Akademiska sjukhuset:...................................................... 13
Ankommande transporter externt till Köket..................................................................... 14
Mat- & livsmedelstransporter inom Uppsala utanför Akademiska sjukhuset.................. 14
Ekonomi ............................................................................................................................... 14
Kostnadsutveckling 2009-2011........................................................................................ 15
Slottsgränd 3 │ 751 85 Uppsala │ tfn 018-611 00 00 │ fax 018-69 58 18 │ org nr 232100-0024 │ www.lul.se
3 (18)
Nuvarande organisation
I dagsläget finns det ett avtal kring kostsamverkan med landstinget i Västmanlands län. En
gemensam nämnd, med Västmanlands läns landsting är huvudman, ansvarar för produktion
och leverans av patientkost till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Centrallasarettet
i Västerås och sjukhusen i Sala, Köping och Fagersta. Avtalstiden gäller tills vidare. Vill
någon av de samverkande parterna frånträda avtalet skall detta tillsändas kostnämnden senast
ett år före mandatperiodens utgång 2014-12-31.
Kostens roll i vården
Kunskapen om undernäring har ökat dramatiskt under de senaste decennierna. Trots detta
förekommer sjukdoms- och åldersrelaterad undernäring fortfarande bland sjuka och särskilt
hos äldre. Undernäringstillstånden har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförloppen
och för samhällsekonomin. I dag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med
medicinsk behandling och omsorg minskar komplikationer och dödlighet.
Kravet på att maten ska vara näringsriktig och välsmakande definieras av Uppsala läns
landsting i en kravspecifikation som upprättades före samgåendet i kostnämnden 2009. Denna
bygger på ”Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg”, Livsmedelsverket 2003, vilken
då var den riktlinje som fanns att följa. Kravspecifikationen finns också som underlag i den
rådgivningsrapport från Öhrlings som ligger till grund för beslutet om samgående i en
kostnämnd, men specifikationen har aldrig blivit formellt beslutad.
Bildandet av en kostnämnd ledde inledningsvis för sjukhusen i Uppsala län till en stor
förändring av rutiner kring hanteringen av sjukhusmaten. Matsedlarna var nya, tillgång till
olika koster förändrades och rutiner kring beställning och hantering av maten samt
bikomponenter ändrades. Några näringsberäknade matsedlar förelåg inte. Matportionerna var
till en början otillräckliga. Tidigare fungerande kostpärm innehållande definitioner och
användningsområden för olika koster, dagsmatsedlar och kompletta näringsberäkningar gällde
inte längre. Representanter från Akademiska sjukhuset blev inledningsvis inte tillfrågade
angående sina önskemål och vilka krav på maten som behövde uppfyllas. Det saknades en
genomtänkt struktur för hur kommunikationen mellan produktionsköket och vårdpersonalen
skulle ske.
Kostnämnden har funnits i två och ett halvt år. Mat har levererats från Västerås under två års
tid. Från produktionsledningen har man successivt försökt ta itu med de brister och avsaknad
av standardiserade matsedlar som från början förelåg. En dietist är sedan 2011 anställd bl.a. i
syfte att iordningställa en s.k. kostpärm.
Tillgång till specialkost
Individuella lösningar går oftast att ordna efter kontakt med köket. Det är dock viktigt med
snabb återkoppling, då patientens specifika behov behöver uppfyllas relativt snabbt.
Individuellt anpassade rätter och önskekost kan dröja upp till ett dygn innan
leverans.Individuella koster är ibland hopslagna till en och samma rätt, många gånger
vegetarisk, vilket innebär att fler livsmedel än nödvändigt tas bort för den enskilda individen.
3
4 (18)
Det är näringsmässigt riskabelt att ta bort fler livsmedel än nödvändigt i olika eliminationseller specialkoster.
Energiinnehåll och balansen mellan de energigivande ämnena i rätterna som ingår i
barnmatsedeln kan variera avsevärt, vilket försvårar inställning av insulinbehandling för barn
med diabetes.
Energiinnehållet i matportionerna är betydligt bättre nu än vid inledningen av samarbetet. Det
pågår fortfarande arbete med att näringsberäkna alla koster på olika energinivåer, dock är
detta ej klart trots samverkan i 2,5 år. Det saknas näringsberäkningar för proteinreducerad
kost samt gelékost.Energi- och proteininnehållet i laktovegetarisk kost men framför allt
vegankost är generellt lågt.
Tidigare hade sjukhuset ett lager av näringsdrycker och sondmat i sin Köksbod. I dagsläget
finns inga extra förråd av dessa nutritionsprodukter vilket kan medföra att patienter blir utan
sina specifika lösningar i många dagar. Detta påverkar näringsintag och i sin tur tillfrisknande
och vårdtider.
Efterrätt serveras endast till extra kostnad vilket medför att avdelningarna avstår från att
beställaav kostnadsskäl. Efterrätter är ofta lätta att inta för sjuka personer och ett bra alternativ
då aptiten tryter.
För lång leveranstid av önskekost gör, enligt avdelningspersonal, att man ibland avstår från att
beställa; patienten får inte den mat som önskas inom rimlig tid med minskat matintag som
följd.
Dygnsportion
Det behövs ett helhetstänkande kring matsedlar för de olika kosterna. Utöver lunch och
middag bör förslag ges på olika frukostalternativ samt mellan- och kvällsmål. Detta erfordras
dels som instruktion till vårdpersonal, dels som underlag för näringsberäkningar. Det är inte
möjligt att skapa sig en tydlig bild av energi- och näringsinnehåll i en dygnsportion så länge
enbart lunch och middag är näringsberäknade. Denna information ska ingå i en s.k. kostpärm.
Patientnöjdhet
En jämförelse mellan patientmatsundersökningar 2009-2011 har gjorts. Jämförelser har endast
gjorts av de parametrar som varit med vid samtliga mätningar.
Omdöme
Generellt nöjd
Smak
Utseende
Temperatur
Akademiska
2009
67
63
65
72
2010
46
45
46
61
2011
64
60
61
73
Enköping
2010
44
40
49
60
2011
61
55
58
74
Maten är objektivt sett mer uppskattad vid den senaste mätningen 2011 än vid den som
gjordes 2010. Det bästa omdömet fick sjukhusmaten 2009.
4
5 (18)
Det finns data från s.k. KUPP-mätningar åren 2009 och 2010 som tyder på att matkvalitén
blivit sämre. I KUPP vägs frågor samman som gäller dels smak och valmöjligheter och dels
hur viktiga dessa faktorer är för den enskilde.
Prevalensmätningen Dagen nutrition genomförs sedan 2005 regelbundet på sjukhuset. I
mätningen undersöks hur pass väl patienternas energiintag kan tillgodoses under vårdtiden.
Genom åren har läget varit relativt konstant och visar att endast drygt hälften av patienterna
intar mer än 75% av sitt beräknade energibehov. Den senaste mätningen som gjordes 2011
visar dock att endast 47% av patienterna når uppsatt mål, en markant nedgång sedan året
innan då siffran var 57%. Detta är naturligtvis inte tillfredsställande, då sjukdomsrelaterad
undernäring leder till minskad livskvalitet, försämrad funktionsförmåga och risk för annan
sjuklighet och död. I förlängningen leder detta till stora kostnader för vården.
Variation
Tre veckors matsedel används för de vanligaste kosterna. För barnkliniken har man en veckas
matsedel, med möjlighet till andra valmöjligheter. För de patienter som har långa vårdtider
alternativt behöver slutenvård frekvent kan tre veckors matsedel upplevas som enformig. För
patienter med kort vårdtid har detta mindre betydelse.
Det är en utmaning att komponera maträtter som ska passa ett kallmatssystem, då systemet
har sina begränsningar. Ännu är inte alla rätter som serveras optimala. Vanlig kritik är att
potatisen är okokt, likaså grönsaker. Kötträtter är ibland alltför sega. Patienterna på
barnsjukhuset, och även många vuxna, är vana att äta pasta, men det förekommer mycket
sällan på matsedeln för tillval. P.g.a. vagnarnas konstruktion i Västerås serveras inte soppa
som huvudrätt. Eftersom samma mat serveras i Västerås som i Uppsala blir Uppsala beroende
av vagnarnas konstruktion i Västerås och vice versa.
Matsedel för patienter med Wilsons syndrom finns inte (har heller aldrig varit ett krav, men
patienterna dyker upp då och då). Mat till PKU-patienter kan inte levereras, utan tillagas av
personal vid Dietistavdelningen på barnsjukhuset. Dessa diagnoser ingår i Akademiska
sjukhusets åtagande för regionvård.
Som pedagogisk måltid betraktad är maten inte alltid bra. Råkostutbudet är enformigt, med
isbergssallad minst en måltid varje dag. Valmöjligheter av bröd och müsli har varit svårt att
påverka. Detta är inte optimalt för vissa diabetiker eller andra relativt ”friska” som under
vårdtiden också får undervisning om bra livsmedelsval som sekundärprevention alt för
behandling av sin sjukdom. Det förekommer att avdelningar handlar müsli och bröd på egen
hand samt tillverkar egna råkostsallader.
Dialog med köket
De samarbetsformer som idag finns mellanproduktionskök och vårdpersonal på sjukhuset är
matsedelsmöten och kostombudsträffar. Vid matsedelsmöten avhandlas frågor kring
matsedelns utformning och variation, tillgång till specialkoster och näringsberäkningar samt
frågor kring bikomponenter. Kostombudsträffar genomförs ett par gånger per termin och är
utformade som informationsmöten. Köket representeras även i nutritionsrådet. Vid ett tillfälle
har nutritionsrådets arbetsutskott och produktionskökets ledning mötts. Tidigare stod, enligt
överenskommelse med köket, sjukhusets dietister för kostutbildning till avdelningspersonal
5
6 (18)
varje termin. Kostutbildningen syftar till att vidmakthålla eller öka kompetensen gällande
sjukhuskoster hos sjukhusets kostombud. Sådan utbildning har inte givits sedan kostnämnden
bildades.
En formell struktur för ömsesidigt utbyte saknas. Uppsalas kravspecifikation har inte setts
som ett styrande dokument, då den aldrig blivit antaget i kostnämnden. Härmed saknas en
gemensam överenskommelse eller ett kontrakt att arbeta utifrån.
Patientsäkerhet
I Vårdavtalet 2012 anges att inneliggande patienter ska screenas avseende risk för
malnutrition. Avsikten är att snabbt kunna vidta åtgärder för att förhindra uppkomst av
malnutrition eller behandla den redan undernärde patienten. En förutsättning för att ge det
stöd som krävs är bl.a. hög kompetens hos vård- och kökspersonal samt möjlighet till flexibla
individuella lösningar med så lite dröjsmål som möjligt.
I Vårdavtalet 2012 anges även att samtliga patienter inom hälso- och sjukvården ska bedömas
avseende eventuella ohälsosamma matvanor. Detta krav bidrar ytterligare till behovet av ett
varierat kostutbud. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ingår sedan flera år
tillbaka i nätverket HFS, Hälsofrämjande sjukhus, vilket ställer extra höga krav på vår
förmåga att leverera fullgod patientmat utifrån givna rekommendationer.
En ny patientsäkerhetslag infördes den 1 januari 2011. Syftet med denna är att göra vården
säkrare. Det sker bl.a. genom att vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. I detta arbete
ingår även nutritionsåtgärder.
Som ett led i patientsäkerhetsarbetet utgavSocialstyrelsen år 2011 en skrift, Näring för god
vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Under 2012
kompletteras publikationen med en föreskrift, vilket innebär att tillsyn kan utföras av
Socialstyrelsen med erinran som påföljd för den som inte följer riktlinjerna. Skriften bör
således utgöra en gemensam grund för alla som arbetar för fortsatt utveckling av
patientkosten på Akademiska sjukhuset.
Logistik och arbetsvillkor för vårdpersonalen
Flexibilitet Ett argument för att införa kallmats lösningen var att få en större flexibilitet för avdelningarna
när maten ska serveras. Dagens system ger dock inte den flexibiliteten då måltidssystemets
möjlighet inte utnyttjas fullt ut och är därmed i princip lika oflexibelt vad gäller mattider som
den tidigare varmmatsproduktionen. Maten måste delas ut inom 20 minuter efter att den
kommit till avdelningen. Om patienten inte är närvarande när maten kommer till avdelningen
får maten inte värmas upp på nytt utan kastas.
Matbeställning måste göras före kl 12.00 dagen innan på Akademiska sjukhuset och före kl
07.00 dagen innan på Lasarettet i Enköping. Om patienten har speciella önskemål – s.k.
6
7 (18)
önskekost kan den beställas, men när maten levereras nästa dag har ofta patienten annat
önskemål, då längtan efter en speciell mat är väldigt ”nu-bundet”. Brickor som redan har
beställts går inte att avboka. Extra beställning av specialkoster går inte att göra.
Vårdpersonalens arbetsinsats
Vårdpersonalens totala arbetsinsats på Akademiska sjukhuset är densamma som innan
Västeråsmaten infördes, bortsett från beställningsupplägget och leveranstider. På Lasarettet i
Enköping har arbetsinsatsen minskat då man gått från kantinsystem till brickdukning,
brickdukningen innebär också mindre risk för smittspridning. Dock har arbetsinsatsen på
såväl Akademiska sjukhuset som Lasarettet i Enköping ökat vad gäller beställning av mat och
bikomponenter.
På flera avdelningar på Akademiska sjukhuset finns köksor anställda, dessa har kommit till
följd av hygieniska aspekter och för att minska smittspridning. Köksan ställer fram frukost;
kokar gröt, ägg, kaffe samt förbereder brickor för de patienter som inte kan komma ut till
matsal och äta, serverar de patienter som kommer till matsalen.
Bikomponenter, tillgång till förråd, leveranstider, tidpunkt beställningar
Beställning av bikomponenter måste ske före kl 10.00 dagen innan. Denna tidpunkt
sammanfaller med frukostutdelningen på avdelningarna. Om beställda varor saknas vid
leverans, finns det inte möjlighet att beställa förrän nästa dag.
På Akademiska finns inget centralt förråd där personalen kan hämta varor som tillfälligt tagit
slut på avdelningarna, lagret togs bort en tid efter samgåendet. Förråden får man istället hålla
på avdelningarna och det krävs att någon personal hela tiden har överblick över förrådet. Det
har varit svårt att i efterhand finna lösningar till problemet och det händer att man kan få
vänta i flera dagar för att få leverans av vissa varor, såsom glutenfria varor och andra
speciallivsmedel.
Näringsdrycker och sondmat kommer via annan leverantör, även för dessa varor saknas ett
gemensamt förråd på sjukhuset.
Då varje avdelning håller med ett eget förråd är det svårare att få en bredd på sortimentet.
Risken för svinn blir också större, då det är svårt att skatta förbrukningen av vissa varor.
I Enköping saknas också förråd, och när mjölk, bröd etc tagit slut får personalen gå ut och
handla i vanliga affärer.
Kundenkät kring patientkost
Landstingsservice har genomfört en kundenkät för servicetjänster, där bl a en kundenkät för
kosten ingick. Kundenkäten för patientkost visar på en försämring av omdömena år 2011
jämfört med 2009.
7
8 (18)
Patientkost
Vi får den kost vi beställt
Vi får de förrådsvaror för tillagning av frukost, mellanmål etc
vi beställt
Vi får matvagnen på avtalad tid och plats
Brickor eller kantiner är tydligt uppmärkta
Brickor eller kantiner är rena och prydliga när de kommer till
avdelningen
Matvagnen är ren och städad när den kommer till avdelningen
Maten har rätt temperatur när den kommer till avdelningen
Det är lätt att få kontakt med köket
Vi blir bra bemötta i våra kontakter med köket
Vi får den hjälp vi behöver av köket
Information om patientkost på Navet är användbar
Kvalitetsavvikelser åtgärdas snabbt och vi får bra återkoppling
Värde 4-5
Index
2009 2011 2009 2011
79% 49% 84,6 73,1
78% 50% 82,6 70,7
81% 71% 87,1 77,8
81% 58% 86,5 75,7
73% 57% 84,9 72,8
74%
78%
61%
73%
69%
70%
52%
57%
54%
53%
49%
51%
42%
28%
83,0
86,3
79,6
82,4
81,7
81,5
77,2
74,2
70,7
70,5
71,5
69,2
65,1
57,6
Omdömena med betyg 4-5 sjunker i högre utsträckning än det index som räknats fram. Index
tar även hänsyn till övriga betygsgrader, vilket indikerar att betyg som tidigare legat på 4 eller
5 sannolikt ligger på 3 istället, dvs godkänt men inte mer. Lägst betyg och index får
patientkosten kring hantering och återkoppling av kvalitetsavvikelser, men även frågorna
kring användbar information på Navet och hjälp från köket får lågt index.
Avvikelsehantering
Mängden rapporterade avvikelser mellan 2010 och 2011 har minskat. Det råder osäkerhet om
detta beror på att kvaliteten har ökat, eller på att avdelningarna inte rapporterar i samma
utsträckning som tidigare. Antal avvikelser rörande patientmaten var 520 st år 2010 och 188
st år 2011. Vanligast rapporterade avvikelse gäller temperatur, därefter fel vara, beställd
portion saknas och feldukad bricka.
En undersökning har genomförts bland de avdelningar där avvikelserna minskat mest från
2010. Flera avdelningar menar att arbetsbelastningen är så hög att de inte hinner skriva
avvikelser. Maten har överlag blivit bättre, men fortfarande finns det klagomål från
patienterna att maten är smaklös, potatisen är hård osv. De avvikelser som fortfarande
förekommer är fel och saknade komponenter på matbrickor, fel varor, saknade brickor, fel
brickor och brickor som hamnat på fel avdelning.
Antal avvikelser har ökat under december 2011 jämfört med tidigare under året. En teori är att
det har blivit känt på sjukhuset att en översyn av patientmaten pågår och personalen därmed
är mer motiverade att anmäla avvikelser.Ovanstående kundenkät visar också på att
avdelningarna är missnöjda med de åtgärder och den återkoppling som köket ger kring
kvalitetsavvikelserna, vilket kan vara en förklaring till minskningen av rapporterade
avvikelser.
8
9 (18)
Ekologiska matvaror
Landstingsfullmäktige beslutade 2010-12-06 följande när miljöprogrammet
2011-2014 antogs:
År 2014ska andelen ekologiskt producerade livsmedel vara minst 35 procent av det totala
inköpsvärdet i kronor räknat av de livsmedel som landstinget köper.
Andelen livsmedel som har producerats enligt Rättvisemärkt ellerliknande etiska och sociala
godtagbara förhållanden, ska vara minst 10procent av det totala inköpsvärdet i kronor räknat
av de livsmedelsom landstinget köper.
För att nå målen avsatte landstingsfullmäktige 1,9 miljoner kronor, eftersom ekologiska och
rättvisemärkta livsmedel till del är dyrare. Detbetalas idag ingen merkostnad för ekologiska
livsmedel till Västmanlandeller kostnämnden eftersom det inte har gått att hitta
administrativarutiner inom Landstinget i Uppsala län för att finansiera merkostnaden. Idag
betalas endast merkostnaden för ekologiska och rättvisemärkta livsmedel där landstinget själv
har avtal gällande kaffe samt för Wik.
År 2010 var inköpsvärdet för ekologiska livsmedel 25,86 % på Akademiska sjukhuset, och
36,56 % på Enköpings lasarett. Totalt för Uppsala var värdet 26,71 %.
Infrastruktur
Akademiska sjukhuset
Mottagningsköket projekterades år 2009 för att möjliggöra tillfällig hantering av
kallmatleveranser från Västerås. Förutom funktioner för mottagning, brickdukning och
uppvärmning av kylda måltider behövdes även ett litet dietkök. Dessutom utrymmen och
utrustning för tvätt av matvagnar och diskning av patientporslin. Avsikten var att detta
provisorium skulle upphöra efter färdigställandet av det permanenta nya kökettvå år senare, år
2011.
Enligt ett landstingsstyrelsebeslut skulle Landstingsservice bekosta byggandet av såväl det
tillfälliga köket som det nya permanenta köket. Medel, 30.000 tkr beviljades i april 2010.
Olika alternativa placeringar innanför väggarna till den gamla köksbyggnaden diskuterades.
Det tillfälliga köket byggdes, slutligen, mitt på golvet i det gamla produktionsköket.
Diskavdelning och kontorsutrymmen förblev i stort sett oförändrade. Funktioner såsom
varumottagning, förrådsvaruhantering och omklädning blev kvar i gamla lokaler i nedre
planet i avvaktan av det nya, permanenta köket. Så är det ännu idag. Provisoriet färdigställdes
i december 2009 till en kostnad på ca 5,2 miljonerkronor.
Enligt beräkningarna var utrymmesbehovet för det nya permanenta köket ca 1 000 kvm.
Landstingsservice hade tidigare med Landstinget i Västmanland avtalat att hyran/kvm skulle
baseras på hyresnivån för nya köket i Västerås, inte produktionskostnaden för bygget i
Uppsala. Senare visade det sig att hyresnivån för Västeråsköket var en slags schablonhyra
som inte grundades på den faktiska produktionskostnaden. Det var uppenbart att hyran från
Landstinget i Västmanland inte skulle täcka kostnaderna för både drift och
9
10 (18)
kapitaltjänstkostnader på 30 miljoner kronor utan att en bra ekonomi skulle nås ”på annat
sätt”, exempelvis genom en extra årlig debitering till Akademiska sjukhuset motsvarande 3kr
x 600 000 port/år.
Det idag gällande hyreskontraktet mellan Landstingsservice och Landstinget i Västmanland
reglerar en ”icke-definierad” yta på 1 000 kvm à 1 416kr/kvm. Kontraktstid 2009-10-01–
2014-08-31. Kontraktstiden är kopplad till ”Avtal om samverkan kring kost” mellan
Landstinget i Uppsala län och Landstinget i Västmanland. Avstående från besittningsskydd
har tecknats mellan parterna.
I verkligheten använder hyresgästen en golvyta om ca 1 200 kvm i övre planet. En tom yta på
250 kvm, delar av gamla varmköket, står outnyttjad men är ej avgränsad från den aktiva ytan.
Dessutom nyttjar hyresgästen ca 400-500 kvm i nedre planet för varumottagning, lager,
förpackning av förrådsvaror till Akademiska sjukhuset samt som omklädningsrum. Faktiska
areabehovet för sistnämnda funktioner är betydligt mindre, men har ej kunnat lösas utan
ytterligare investeringar.
Ekonomi
Hyresintäkterna för hela S1/S2 byggnad fördelar sig enligt följande: Landstinget i
Västmanland 1,4 miljoner kronor, Fazer 1,0 miljoner kronor, Akademiska sjukhuset
konferenslokal 0,8 miljoner kronor, totalt 3,2 miljoner kronor. Till synes har intäkterna för
2011 och 2010 halverats till 3,5 miljoner kronor från 7,1 miljoner kronor året innan.
Underskottet ökat från -0,2 miljoner kronor till -2,2 miljoner kronor, se bild 1.
S1/S2 - Byggnad 1168
INTÄKTER
KOSTNADER
DRIFTRESULTAT
Avskrivning på byggnader
hyresgästinitierade
Avskrivning på byggnader
fastighetsinitierade
Internräntekostnader
NETTORESULTAT
Bild 1. Faktiskt ekonomiskt utfall
2011
2010
2009
3.537.861,02 3.510.044,97 7.121.594,16
3.810.727,39 3.553.823,79 5.337.775,19
272.866,37
43.778,82 1.783.818,97
1.050.379,99 1.173.254,59 1.118.376,28
130.528,37
0,00
759.567,93 788.209,08
2.213.342,66 2.005.242,49
0,00
883.527,23
218.084,54
Att analysera ekonomin enbart för köksdelen på basis av ovan ger dock en missvisande bild. I
avsaknad av t ex en individuell energimätning är det svårt att fördela kostnader exakt mellan
olika byggnader och olika hyresgäster. I bokföring fördelas t ex energikostnaderna per kvm
för hela Akademiska sjukhusets område.
Uppenbart är dock att det provisoriska köket (kylrum etc) ansvarar för merparten av den totala
energiförbrukningen i S1/S2.
10
11 (18)
En mer rättvisande bild kan man se i en ny, med faktiska förbrukningssiffror korrigerad,
resultatuppställning för S1/S2 där kostnadsbelastningen för köket har uppskattats och ställts i
relation till den faktiska hyresintäkten, se bild 2.
Hyresintäkter
Renhållning o städ o mark
Reparationer
Fastighetsdrift
Övrigafastighetskostnader
Fjärrvärme
El
DRIFTNETTO
Avskrivningar
Finansiellakostnader
RESULTAT
S1/S2
3 538
-155
-566
-1 020
-150
-1 021
-2 193
-1 567
-967
-760
-3 294
50%
50%
50%
50%
60%
70%
Köket
1 437
-78
-283
-510
-75
-613
-1 535
-1 657
33%
33%
-319
-251
-2 227
Bild 2. Justerat resultat 2011 för S1/S2 och bedömning av kökets kostnadsandel
Lokaler och utrustning - standard
Det mottagningskök som finns på Akademiska sjukhuset idag i byggnaden S1/S2 har
allvarliga brister, och oavsett vilken framtida lösning som väljs behöver investeringar i köket
göras. Tekniska utlåtanden saknas i dagsläget, men teknikansvariga inom Landstingsservice
vittnar om att samtliga system uppnått sin tekniska livslängd. Fasaden behöver
tilläggsisoleras, fönster behöver bytas, alla invändiga ytskikt behöver renoveras osv. Lokalen
behöver totalrenoveras inklusive:








Omläggning av tak, renovering av skärmtak
Fasadrenovering, ilagning av tegelväggar, invändig tilläggsisolering av ytterväggar
Fönsterbyte, nya entrépartier
Stambyte (även under platta) samt byte dränering
Omläggning och höjdanpassning av ytor närmast huset
Total invändig ytskiktsrenovering
Nya ställverk, nya elserviser, nya ledningar i mark
Ny ventilation inkl nya aggregat
Delar av byggnaden S1/S2 har miljöinventerats 2006 och mottagningsköket 2009 varvid flera
brister påvisats. Enligt det miljöprogram som följer inventeringen ska vid en ombyggnad
följande hanteras:


Asbest i golv, kylrum och branddörrar PCB kan förekomma i lysrörens kondensatorer, behöver utredas vidare 11
12 (18)








Kvicksilver kan förekomma i lysrörsarmaturer, behöver utredas vidare Bly kan förekomma i avloppsrör med blydiktning i dolda utrymmen, behöver utredas vidare Ozonnedbrytande ämnen i kylrum PVC i elinstallationer och golvmattor Utomhusbelägna rostfria tankar för olika kemikalier och bensin Följder av vatten och avloppsskador i omklädningsdelar Kemiska emissioner och avvikande mikrobiell status, plan 1 Förmodade rötskador i impregnerade träsyll under omklädningsdelar Osäkerheten är stor för miljöåtgärder i allmänhet varför fördjupad utredning rekommenderas.
Landstinget i Västmanland har demonterat och forslat bort den gamla övertagna men
överflödiga utrustningen bestående av ugnar, ånggrytor, rostfria bänkar etc. Den tomma
golvytan är inte i övrigt återställt: samtliga genomföringar i väggar och bjälklag finns kvar.
Hyresgästen har efterlyst lösningar för avskärmning av den överflödiga ytan av hygien- och
städskäl.
I kontrollrapporten från Miljökontoret riktat till verksamheten står bl a: ”Rutin för underhåll
är bristfällig i så motto att en formell underhållsplan saknas. En formaliserad och
dokumenterad genomgång av lokalerna bör regelbundet ske, helst tillsammans med
fastighetsägare”. I övrigt har Miljökontoret hittills inte anmärkt på driften eller lokalerna.
Mindre underhållsåtgärder av golv- och väggytor, initierade av Anticimex-rapporter, har
genomförts under den senaste tiden. Hälften av omklädningsrum har tagits ur bruk och delvis
byggts om. Detta för att reducera städ- och underhållsbehovet i de, för dagens verksamhet,
överdimensionerade lokalerna.
Framtid
White arkitekter har på Landstingsservice beställning våren 2010 gjort en utredning för
placering av ett nytt logistikcentrum för smågods, tvätt och kök i S1/S2.
Utredningen presenterade en kostnadsuppskattning för två alternativa driftformer för
logistikcentrat, ett med ett mottagningskök för kyld mat och ett med ett komplett
beredningskök för måltidsproduktion på plats. Kostnadsuppskattning blev 125 miljoner
kronor respektive 145 miljoner kronor, inklusive samtliga ovannämnda funktioner.
Förvaltningsledningen konstaterade att det inte var aktuellt att gå vidare med projektet.
Enköpings lasarett
Teknikrapport är beställd men ännu inte levererad.
Transporter
Transport av matvagnar inom Akademiska sjukhuset
12
13 (18)
Vagnar hämtas vid S1/S2 (Köket) vid bestämt klockslag för uttransport till respektive hus.
Vagnarna är vid hämtning dockade till uppvärmningsstationer. Köks- och transport
personalen hjälps åt att docka ur vagnarna. Transport kopplar ihop vagnstågen till respektive
hus inför utkörningen. Vagnarna lämnas i kulvert vid hisshallarna.
Trucktågen består av ca 6 vagnar vardera. Max hastighet vid transport av dessa vagnar är 5
km/timme. Vagnarna körs i kulverten och levereras till hisshall vid respektive hus. Där ger
transportören en ringsignal till vårdavdelningarna som då blir uppmärksamma på att
matvagnen är på plats. Efter ringsignalen kommer vårdpersonal ner till kulvert och hämtar
vagnen. Efter genomförd måltid ställer vårdpersonalen ner vagnen igen i kulverten. Transport
hämtar tillbaka vagnarna till köket för rengöring och diskning.
Tider:
Utkörning för lunch börjar kl. 10,40 och sista släp går ut ca kl. 12,15.
Hämtning av vagnar efter lunch sker mellan kl. 12,50 och kl. 14,00.
Vid middag går första släp ut kl. 15,45 och sista släp ca kl. 17,15.
Hämtning av vagnar efter middag sker mellan kl. 17,45 och kl. 18,20.
Lunch- och middagstider är styrande liksom inleverans av vagnar efter lunch och middag.
Vagnarna ska då plockas ur, diskas och ställas i ordning för nästa måltid.
En kylvagn till 50C går ut tillsammans med de varma matvagnarna.
Kylvagnar körs upp och kopplas in vid avdelning 96E vardagar ca kl. 09,30 och kl. 14,50. På
helgdagar ca kl. 09,30 och kl. 15,30 till 96E.
De tomma vagnarna hämtas i samband med att de fulla vagnarna lämnas.
Två personer är engagerade i körningen och det är ca 50 vagnar till lunch och lika många till
middagen. Det blir 11 släp som körs ut vid lunch och även 11 st till middagen.
Transport av livsmedel inom Akademiska sjukhuset:
Livsmedel som torrvaror, grönsaker, mjölk mm ankommer med lastbilen från Västerås varje
vardag. Det kommer på pall och packas av kökspersonalen om till vagnar. Avdelningarna
beställer dessa varor via ett system på Nätet. Volymerna varierar kraftigt beroende på
veckodag:
Mån
Tis
Ons
Tor
Fre
6 släp
10 släp
3 släp
8 släp
6 släp
Livsmedel som bröd, mjölk, grönsaker mm körs ut med truck vardagar mellan kl. 10,30 och
kl. 12,30 från köket till den avdelning som beställt varan. Godset lämnas vid avdelningsköket.
Tomma returvagnar och backar ställs ner i kulvert av vårdpersonal, där de sedan hämtas av
Landstingsservice transportavdelning och körs tillbaka till köket.
13
14 (18)
Backar med läsk:
Kommer med lastbilen från Västerås. De kommer på pall och körs även ut på pall till de
avdelningar som beställt läsk/vatten. Dessa volymer har minskat mycket de senaste åren. Nu
är det ca 90 backar/vecka som körs ut. Utkörningsdag onsdagar.
Ankommande transporter externt till Köket
Transporter till Kost Clara
AA-transport
Sallacarte
Servera
Spendrups
GB
Diversey
matvagnar, livsmedel
rengöringsmedel
5 ggr per vecka
2 ggr per vecka
1-2 ggr per vecka
1 ggr per vecka
1 ggr per mån
0,5 ggr per mån
Mat- & livsmedelstransporter inom Uppsala utanför Akademiska sjukhuset
Livsmedelstransporter utgår ifrån Akademiska sjukhuset ingång 6 där idag 16 stmatvagnar
hämtas på fastställd tid på vardagar, samt 13 stmatvagnar på helgdagar för både lunch- och
middagskörningar. Med matvagnarna medföljer även andra livsmedel (Packning) packade i
lådor/backar. Returer (disk) hämtas vid respektive enhet och körs åter till ingång 6. Dessa
transporter körs med lastbil av Landstingsservice Transport. Det blir 4 transporter/dag till
respektive enhet, då disken och de smutsiga vagnarna måste hämtas separat då dessa vagnar
ska hinna diskas och användas till nästa matleverans.
Ekonomi
Priset för vissa specialkoster samt önskekost är betydligt högre än för resterande koster. Av
Uppsalas kravspecifikation framgår att priset ska vara detsamma, oavsett kost, för att
avdelningarna inte ska spara in på specialkoster till patienten. För den enskilde patienten kan
det vara fatalt att få fel kost och mycket olyckligt om orsaken är besparingsskäl. Det kan bli
betydligt dyrare för vården i längden.
Landstinget i Västmanland har infört en annan prissättning för 2011, där priset för måltiden
delas upp i en fast och rörlig del, baserad på förra årets förbrukning. Detta innebär att en
neddragning av vårdplatser inte får något genomslag på den fasta delen av ersättningen,
vilken motsvarar ca 32 % av den totala kostnaden för portionspriset.
14
15 (18)
Kostnadsutveckling 20092011
2009
2010
2011
2012
Förändring
% 20092012
A. Pris per måltid 2009 - 2012
Rörligt pris
Fast pris
Dessert Extra
Bricka
Rörligt pris
Middag
Måltid
Fast pris
Dagsportionexkl tillbehör
Lunch
Kantin
Måltid
Rörligt pris
Middag
Rörligt pris
Måltid
Lunch
Fast pris
Dessert Extra
Bricka
Rörligt pris
Middag
Måltid
Fast pris
Dagsportionexkl tillbehör
Lunch
Akademiska sjukhuset
Lasarettet i Enköping
Måltid
67,25
67,25
134,50
60,12
60,12
93,79
84,05
177,84
59,95
59,95
119,90
59,95
59,95
119,90
46,83
22,52
6,00
46,83
22,52
144,70
46,83
22,52
6,00
46,83
22,52
144,70
47,19
22,16
6,00
47,19
22,16
144,70
47,19
22,16
6,00
47,19
22,16
144,70
7,6%
-18,6%
Fr o m 2011 ingår inte dessert i lunchpriset utan får beställas extra. Fr o m2010 har priset fördelats mellan en fast och en rörlig del, den fasta delen
baseras på föregående års beställda volymer och kvarstår oavsett om antalet vårdplatser förändras beroende på sommarstängning eller andra
neddragningar.
15
16 (18)
B. Verklig kostnad per måltid och dagsportion 2009 - 2011
Akademiska sjukhuset*
Lasarettet i Enköping**
Totalt Landstinget***
Måltider (antal)
Kostnad lunch och middag (tkr)
Tillbehör från Västerås/Uppsala
Tillbehör från övriga
Total kostnad
Kostnad måltid lunch och
middag
Kostnad tillbehör per måltid
Kostnad per dagsportion
Måltider (antal)
Kostnad lunch och middag (tkr)
Tillbehör från Västerås/Uppsala
Total kostnad
Kostnad måltid lunch och
middag
Kostnad tillbehör per måltid
Kostnad per dagsportion
Måltider (antal)
Kostnad lunch och middag (tkr)
Tillbehör från Västerås/Uppsala
Tillbehör från övriga
Total kostnad
Kostnad måltid lunch och
middag
Kostnad tillbehör per måltid
Kostnad per dagsportion
2009
2010
2011
557 946
37 237
8 043
3 383
48 663
554 578
33 247
11 971
3 701
48 919
540 066
38 329
13 461
3 334
55 125
Förändring %
2009-2011
-3,2%
2,9%
67,4%
-1,5%
13,3%
66,74
20,48
174,44
55 488
4 934
853
5 787
59,95
28,26
176,42
56 329
3 377
1 235
4 611
70,97
31,10
204,14
56 073
3 980
971
4 951
6,3%
51,9%
17,0%
1,1%
-19,3%
13,8%
-14,5%
88,92
15,38
208,59
613 434
42 171
8 896
3 383
54 450
59,95
21,92
163,73
610 907
36 624
13 205
3 701
53 530
70,97
17,32
176,58
596 139
42 309
14 433
3 334
60 075
-20,2%
12,6%
-15,3%
-2,8%
0,3%
62,2%
-1,5%
10,3%
68,75
20,02
177,53
59,95
27,67
175,25
70,97
29,80
201,55
3,2%
48,9%
13,5%
* Markant kostnadsökning fr o m 2011, där merparten kan hänföras till tillbehör. Kostnaden för tillbehör har totalt ökat med 47% mellan 2011 och 2009. Den
totala kostnaden har ökat med knappt 30 kronor per dagsportion, där kostnaden för tillbehör svarar för drygt 21 kronor och uppgår till drygt 30 % av kostnaden
för en dagsportion.
** Lasarettet i Enköping har 2011 en lägre kostnad för en dagsportion jämfört med 2009 och en lägre kostnad per dagsportion än vad som gäller för Akademiska
sjukhuset. Den stora skillnaden ligger på kostnaden för tillbehör som skiljer med knappt 28 kronor per dagsportion.
16
17 (18)
*** Totalt kostar en dagsportion ca 24 kronor mer 2011 jämfört med 2009. Merparten, eller ca 20 kronor kan hänföras till kostnaden för tillbehör. Resterande 4
kronor kan hänföras till måltidskostnaden.
17
18 (18)
Kostens andel av den totala kostnaden för sjukvården uppgick 2009 till 0,7 % och för
2011 till 0,8 % för Akademiska sjukhuset. Motsvarande siffror för Enköpings lasarett
var 1,5 % 2009 och 1,2 % för 2011. Av den totala budgeten i Uppsala län är kostens
andel 0,5 % av budgeten.
18
Rapport
Fiktivt storkök,
Akademiska Sjukhuset
LSU 8010013
White 8508350100
Upprättad:
2012-04-17
Upprättad av:
Christian Wallenborg
Godkänd av uppdragsledare:
Senaste revidering:
Godkänd av uppdragsledare:
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 1(6)
Innehållsförteckning
1.
2.
3.
Förutsättningar................................................................................................................................. 3
1.1.
Uppdrag ................................................................................................................................... 3
1.2.
Beställare ................................................................................................................................. 3
1.3.
Bemanning............................................................................................................................... 3
1.4.
Arbetsgrupp ............................................................................................................................. 3
1.5.
Kostnadsuppskattningar .......................................................................................................... 3
Mottagningskök 2 000 portioner/dag .............................................................................................. 3
2.1.
Särskild köksutrustning ........................................................................................................... 3
2.2.
Matvagnar................................................................................................................................ 4
2.3.
Allmän utrustning och inredning ............................................................................................. 4
2.4.
Ytor.......................................................................................................................................... 4
Produktionskök 2 000 portioner/dag ............................................................................................... 4
3.1.
Särskild köksutrustning ........................................................................................................... 4
3.2.
Matvagnar................................................................................................................................ 4
3.3.
Allmän utrustning och inredning ............................................................................................. 4
3.4.
Ytor.......................................................................................................................................... 4
3.5.
Ökad produktion (4 000 portioner/dag) ................................................................................... 5
4.
Ulleråker .......................................................................................................................................... 5
5.
Enköping ......................................................................................................................................... 5
6.
Byggnad........................................................................................................................................... 5
6.1.
Nyproducerad skalbyggnad ..................................................................................................... 5
6.2.
Befintlig skalbyggnad.............................................................................................................. 6
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 2(6)
1. Förutsättningar
1.1.
Uppdrag
Förstudie för fiktivt storkök på Akademiska Sjukhuset i Uppsala, med alternativ med mottagningskök
och produktionskök. Bedömning om den utrustning, inredning och yta som krävs och övriga
byggnadspåverkande åtgärder, samt kostnadsuppskattning för detta.
Utlåtande om möjligheten att inreda storkök i byggnad i Ulleråker samt om att använda befintligt kök i
Enköping.
1.2.
Beställare
Landstinget i Uppsala län genom Leif Haagensen.
1.3.
Bemanning
Uppdragsledare och rapportförfattare: Christian Wallenborg, White
Kalkylator: Leif Johansson, White
Storkökskonsult: Gunnar Karlsson, Gunnar Karlsson Storkökskonsult
1.4.
Arbetsgrupp
Christian Wallenborg deltog i möten tillsammans med följande:
Christina Edling
Per Olof Sjöström
Karin Blom Malmberg
Anna Hedlin
1.5.
Landstinget i Uppsala län
Landstinget i Uppsala län
Landstinget i Uppsala län
Capire AB
Kostnadsuppskattningar
I förstudier är det ytterst svårt att uppskatta kostnader med precision. Generellt gäller att priser kan
variera 30 % i tidigt skede. Därtill måste ingående belopp sättas i sitt sammanhang och relateras på
korrekt sätt.
Kostnader kan också variera kraftigt beroende på konjunktur, lokal marknad, råvarupriser, med mera.
Detta gäller såväl inredning och utrustning som byggnadsarbeten.
Samtliga prisuppskattningar är exklusive moms.
2. Mottagningskök 2 000 portioner/dag
Detta scenario förutsätter att färdig kyld mat levereras till Akademiska Sjukhuset, där den sedan tas
om hand och distribueras på området. 2 000 portioner/dag möter sjukhusets behov i dagsläget.
2.1.
Särskild köksutrustning
Ett mottagningskök för 2 000 portioner/dag kräver utrustning för uppvärmning, uppdukning och disk.
För uppvärmningen krävs kokgrytor, stekbord, blandmaskin, kombiugn, vattenbad, spis och
skärmaskin. För uppdukning krävs ett antal hyllvagnar och hyllställningar samt brickdukningsband,
bordvagn och tallriks- och brickdispensrar.
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 3(6)
Disken måste ha en egen del av köket och behöver utrustas med grovdiskmaskin och banddiskmaskin
utöver generell inredning.
Kostnaden för detta uppskattas till 2 900 000 kronor.
2.2.
Matvagnar
För att kunna hantera maten krävs matvagnar och dockningsstationer. För 120 matvagnar för kyld mat
à 85 000 kr/styck och 30 dockningsstationer à 95 000 kr/styck blir kostnaden 13 050 000 kronor. Detta
är alltså långt mer än vad själva köksutrustningen kostar.
2.3.
Allmän utrustning och inredning
Förutom de maskiner och den utrustning som beskrivs ovan tillkommer installationer, inventarier och
utrustning som tillhör verksamheten. Till dessa hör särskilda cirkulationsutrymmen för att separera
rena och smutsiga flöden, plats för inlastning och avemballering, omklädningsrum, samt kontor och
personalutrymmen. Diverse tvättställ, brunnar, särskilda golvbeläggningar, hygienundertak, socklar,
med mera, ingår också. Kostnaderna för dessa beräknas på ett belopp per ytenhet och redovisas nedan.
2.4.
Ytor
Ett mottagningskök för 2 000 portioner/dag enligt ovan bedöms behöva åtminstone 1 000 kvm BTA.
Detta ger, vid 35 000 kr/kvm (se avsnitt om byggnad nedan), en byggkostnad på 35 000 000 kr för
färdigt utrymme. Avskrivningstiden kan sättas till 30 år medan den ekonomiska livslängden på
installationerna kan sättas till 15 år. Hyreskostnad måste tas med i eventuella
driftskostnadsberäkningar.
3. Produktionskök 2 000 portioner/dag
Detta scenario förutsätter att 2 000 portioner/dag produceras på plats på Akademiska Sjukhuset. Maten
kyls efter tillagning (cook-chill) för att sedan distribueras på sjukhusområdet.
3.1.
Särskild köksutrustning
Utöver det som beskrivs i 2.1 ovan behövs utrustning för tillagning, främst ett antal kombiugnar, en
uppsättning skär- och skalmaskiner samt rostfria bänkar för livsmedelshantering. Därtill behövs ett
utökat antal hyllvagnar och hyllställningar. Värmerier och värmeskåp behövs också, samt blast chillerutrustning. För disken förutsätts liknande dimensionering som för ovan.
Kostnaden för detta uppskattas till 4 900 000 kronor, eller 2 000 000 kr mer än för ett mottagningskök
för samma antal portioner.
3.2.
Matvagnar
Samma antal matvagnar som ovan förutsätts, vilket också ger samma kostnad, 13 050 000 kronor.
3.3.
Allmän utrustning och inredning
Samma inredning och utrustning som ovan förutsätts; dock tillkommer utökad yta för större
personalutrymmen och omklädningsrum då personalbehovet förutsätts öka för detta alternativ. Detta
tas upp i ytberäkningen nedan.
3.4.
Ytor
Ett produktionskök för 2 000 portioner/dag enligt ovan bedöms behöva åtminstone 1 900 kvm BTA.
Detta ger, vid 35 000 kr/kvm (se avsnitt om byggnad nedan), en byggkostnad på 66 500 000 kr eller
47 500 000 kr utöver kostnad för skalbyggnad.
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 4(6)
3.5.
Ökad produktion (4 000 portioner/dag)
Ett övervägande är att öka kökets kapacitet för att sänka kostnaden per måltid. Detta eftersom
kostnaden inte ökar linjärt med högre kapacitet: endast vissa delar av storköket behöver utökas för att
öka produktionen. Dock visar ett flertal erfarenheter tydligt att kvaliteten sjunker när antalet portioner
ökar.
Under alla omständigheter redovisas här möjligheten att i produktionskök bereda 4000 portioner/dag,
för att kunna förse externa mottagare med upp till 2000 portioner/dag utöver de 2000 portioner/dag
som krävs för Akademiska Sjukhuset. Detta skulle främst kräva fler ugnar, grytor, hyllvagnar och
hyllställningar, brick- och tallriksdispensrar, samt fler blast chiller, medan den övriga inredningen och
utrustningen förblir den samma som för 2000 portioner/dag.
Rent ekonomiskt för produktionsökningen med sig ökade kostnader om 1 450 000 kr jämfört med
2000 portioner/dag i produktionskök, eller 6 350 000 kr totalt.
Ett produktionskök för 4000 portioner/dag uppskattas behöva ytterligare 400 kvm, eller totalt 2 300
kvm, till en kostnad om totalt 80 500 000 kr.
4. Ulleråker
För ett produktionskök i två plan i byggnad i Ulleråker gäller i princip samma förutsättningar för
köksdelarna som för alternativen med 2 000 och 4 000 portioner/dag, det vill säga samma särskilda
köksutrusning, allmän inredning och utrustning samt ytbehov. Själva kostnaden för de ingående
delarna blir då densamma, både för köket och för matvagnar.
Byggnaden bedöms dock vara svår att utnyttja för storkök. Att köket måste delas upp i två plan
påverkar flöden och effektivitet negativt, samt bidrar till ökade kostnader för hissar, mathissar, med
mera. Därtill finns vissa svårigheter med att anpassa befintliga hus för nya storkök; se resonemang om
befintlig skalbyggnad nedan.
5. Enköping
Underlag för kvalificerad bedömning av statusen på köket i Enköping, samt vilka åtgärder som skulle
krävas för att ta köket i drift igen, saknas i nuläget.
6. Byggnad
För detta uppdrag förutsätts storkök inrymmas i skalbyggnad. Med skalbyggnad avses den nya eller
befintliga byggnad det tilltänkta storköket kan rymmas i och som har stomme (såsom grund,
ytterväggar, tak, bjälklag och bärande innerväggar), grundläggande installationer (såsom värme,
ventilation, sanitet och elsystem), driftutrymmen (fläktrum, ställverk, med mera) och generella
utrymmen, främst för cirkulation (såsom trapphus, utrymningsvägar och hissar).
I skalbyggnad ingår däremot inte invändiga huskompletteringar, såsom innerväggar, innerdörrar,
undertak utöver standard, med mera. Verksamhetsspecifika byggnadsdelar och installationer, såsom
huvar, brunnar, kylrum, frysrum och dylikt ingår inte heller.
6.1.
Nyproducerad byggnad
Det kan ibland löna sig att förlägga installationskrävande verksamheter som storkök till nyproducerade
fastigheter, förutsatt att de projekteras för ändamålet. Detta därför att ventilationsanläggningar,
ställverk, avloppsledningar (särskilt golvbrunnar), med mera redan från början kan dimensioneras för
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 5(6)
de särskilda krav ett storkök medför. Exempelvis kan det vara både enklare, billigare och
energieffektivare att köpa in och driva ett större fläktaggregat, än att komplettera en befintlig
anläggning i en äldre fastighet.
Nyproducerad byggnad med färdiga utrymmen för storkök beräknas kosta 35 000 kr/kvm. I detta
belopp ingår alltså huset i sig, dörrar, väggar, installationer, med mera för storkök men inte
utrustningen (se beskrivning ovan för dessa kostnader).
Kostnaden per kvm är i paritet med vad en sjukhusbyggnad för vård kostar. Såväl storkök som
sjukhusmiljöer ställer högre krav på främst VVS- och elinstallationer, och i vissa fall även på
konstruktionens utformning.
6.2.
Befintlig byggnad
En befintlig har precis samma ingående delar som en ny skalbyggnad. I kostnaden 35 000 kr/kvm
ovan förutsätts ungefär 10 000 kr/kvm gå till stomme och andra delar i skalbyggnaden. Alltså kan
anpassningskostnaden för storkök i befintlig byggnad bli cirka 25 000 kr/kvm, men detta beror också
på en rad faktorer.
Även om kostnaden för att inhysa storkök i en befintlig byggnad kan te sig lägre, finns en rad
potentiella problem med att använda en befintlig byggnad, främst vad gäller stommen och systemens
lämplighet för storkök i huset.
Det kan krävas omfattande rivningsarbeten för att anpassa en befintlig byggnad. I synnerhet kan en
mängd nya golvbrunnar behövas, med åtföljande bilning. Dessa åtgärder bör beaktas ur såväl
kostnadsperspektiv som ur miljö- och arbetsmiljöhänseende.
I en befintlig byggnad kan förvisso icke bärande innerväggar finnas sedan tidigare och dessa kan
förstås komma att användas, beroende på storkökets disponering. Däremot förefaller det orimligt att
rivningsarbeten inte skulle förekomma. Därtill kan bärande innerväggar behöva växlas av.
I de allra flesta fall saknas också användning för innerdörrar och befintliga ytskikt, såsom golv, väggar
och undertak. Även el- och VVS-installationer kan behöva utökas, i alla fall om byggnaden tidigare
varit kontor.
Sammanfattningsvis gäller att möjligheterna att inhysa storkök i en specifik befintlig byggnad bör
utredas ingående innan beslut om användning fattas. Annars kan kostnaden för anpassningen ligga
långt över de 25 000 kr/kvm som beskrivs ovan.
6.3.
Tillkommande kostnader
Utöver själva produktionskostnaden tillkommer projektering, byggherrekostnader, avgifter till
myndigheter med mera.
Mallnamn: Rapport / Mallversion: 5
Sid 6(6)