Ansökningsblankett för Sociala- och Etniska organisationer gällande
verksamhetsbidrag och bidrag till lokalkostnader för år 2017
Organisationsuppgifter
Organisationens namn:
Organisationsnummer:
Adress
Postadress:
Postnummer:
Ort:
Besöksadress (om annan än postadressen):
Organisationens e-postadress:
Organisationens webbadress:
Organisationens telefonuppgifter
Telefonnummer/mobilnummer:
Betalningssätt (välj ett alternativ)
Plusgiro:
Bankgiro:
Kontaktuppgifter
Ordförande:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Behörig firmatecknare:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Kassör:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Organisationens kontaktperson, om annan än ordförande:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
1. Verksamhetens planerade aktiviteter
Organisationen ansöker om bidrag till stadsövergripande aktiviteter som riktar sig till
medlemmar som fyllt 65 år och som är boende inom Stockholm stad.
Redovisa vilka aktiviteter och kostnader för dessa samt eventuella intäkter på särskild blankett.
Ansökan avser bidrag till organisationens aktiviteter. Belopp:
2. Hyra av lokal enligt kontrakt
Organisation med hyreskontrakt kan ansöka om bidrag till lokalhyran. Om lokalen delas med
annan organisation eller verksamhet, ska det framgå hur hyran fördelas mellan parterna.
Sida 1 av 4
Ange årshyran för lokalen.
Ange hur stor lokalen är (kvm).
Ansökan avser bidrag till lokalhyra. Belopp:
Kopia på hyreskontrakt och hyresavi för juli-september 2016 ska bifogas.
3. Hyra av lokal enligt avtal
Organisation som inte har en egen lokal utan hyr lokal för vissa tillfällen enligt avtal kan ansöka
om bidrag till dessa kostnader.
Ange hur många tillfällen organisationen har bokat lokal för att bedriva aktiviteter.
Ange kostnaderna för dessa bokningar.
Ansökan avser bidrag till kostnader för hyrd lokal. Belopp:
Kopia på avtal ska bifogas.
4. Fasta lokalkostnader
Organisation som hyr lokal har också möjlighet att ansöka om bidrag till fasta lokalkostnader.
Specificera vilken typ av lokalkostnader som avses och kostnader för dessa på särskild blankett.
Med fasta lokalkostnader avses till exempel: el, bredband, renhållning, försäkring etc.
Ansökan avser bidrag till fasta lokalkostnader. Belopp:
5. Förbrukningsvaror
Organisation som hyr lokal har också möjlighet att söka bidrag till förbrukningsvaror. Specificera
vilken typ av förbrukningsvaror som avses och kostnaderna för dessa på särskild blankett. Med
förbrukningsvaror avses till exempel: toalettpapper, tvål, pappershanddukar etc.
Ansökan avser bidrag till förbrukningsvaror. Belopp:
6. Övriga kostnader
Organisation som har övriga kostnader, för att kunna bedriva verksamheten, kan ansöka om
bidrag för dessa kostnader. Specificera vilken typ av poster som avses och kostnaderna för dessa
på särskild blankett.
Ansökan avser bidrag till övriga poster enligt särskild specifikation. Belopp:
Medlemskap
1. Hur många medlemmar har organisationens äldreverksamhet totalt?
2. Hur många av dessa har fyllt 65 år och är boende inom Stockholms stad?
3. Hur stor är medlemsavgiften per medlem och år?
Medlemmarnas representation i respektive stadsdelsområde
Bromma:
Enskede-Årsta-Vantör:
Farsta:
Hägersten-Liljeholmen:
Hässelby-Vällingby:
Kungsholmen:
Norrmalm:
Sida 2 av 4
Rinkeby-Kista:
Skarpnäck:
Skärholmen:
Spånga-Tensta:
Södermalm:
Älvsjö:
Östermalm:
Övrigt
1. Bidrar annan förvaltning i staden till organisationens verksamhet för äldre?
Ja
Nej
Om ja. Ange vilken förvaltning och hur den bidrar till organisationens verksamhet.
2. Får organisationen ekonomiskt stöd från annan organisation, exempelvis studieförbund?
Ja
Nej
Om ja. Ange för vilka aktiviteter och hur mycket det ekonomiska stödet avser.
3. Bedriver organisationen vinstdrivande verksamhet?
Ja
Nej
4. Organisation som beviljats verksamhetsbidrag för 2016 ska i april/maj 2017 lämna en av
årsmötet godkänd årsredovisning och revisionsberättelse. Årsredovisning och revisionsberättelse
ska endast avse den verksamhet som organisationen av Äldrenämnden beviljats bidrag till.
Redovisningen lämnas digitalt.
5. Har organisationen lämnat årsredovisning och revisionsberättelse för 2015?
Ja
Nej
En förutsättning för att bli beviljad bidrag är att organisationen lämnat årsredovisning och
revisionsberättelse för 2015.
Härmed intygas att lämnade uppgifter är korrekta.
Ort
Datum
Behörig firmatecknares namnteckning
Namnförtydligande
Följande bilagor ska bifogas ansökan
Bilaga 1.
Registerutdrag från Skatteverket där organisationsnumret framgår.
Bilaga 2.
Organisationens stadgar.
Bilaga 3.
Utdrag ur årsmötesprotokoll där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vem som
är behörig firmatecknare.
Sida 3 av 4
Bilaga 4.
Bilaga 5.
Bilaga 6.
Bilaga 7.
Bilaga 8.
Redovisa organisationens planerade aktiviteter och beräknade kostnader för
respektive aktivitet.
Kopia på hyreskontrakt samt hyresavier för juli-september 2016 ska bifogas,
alternativt avtal för bokning av lokal/lokaler.
Redovisa vilken typ av fasta lokalkostnader och beräknade kostnader för dessa.
Redovisa vilken typ av förbrukningsvaror och kostnaderna för dessa.
Övriga kostnader som organisationen sökt bidrag till ska redovisas, både vilken typ av
poster och kostnaderna för dessa.
Ansökningshandlingar ska ha inkommit äldreförvaltningen senast den 28 september 2016
Ansökan skickas digitalt till:
[email protected]
Sida 4 av 4
