Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
Anamnes
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är
sjukpensionär sedan 3 år pga. ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon
har även tablettbehandlad hypertoni och hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta
leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare pga. ökad andfåddhet vid gång
i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver även
tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3.
Status:
AT: Gott, inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning
över carotiderna bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm.
Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt
andningsljud.
Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Fråga 1: Vad är din arbetsdiagnos (1p)?
Fråga 2: Vidare handläggning (1p)?
Sida 1 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är sjukpensionär sedan 3 år pga.
ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon har även tablettbehandlad hypertoni och
hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare
pga. ökad andfåddhet vid gång i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver
även tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3. Status:AT: Gott,
inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning över carotiderna
bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen
perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Din arbetsdiagnos är Aortastenos, du beställer en ekokardiografi samt remitterar patienten
till kardiologmottagningen.
Patienten är nu på kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar
aortastenos med tryckgradient över klaffen på max 100 respektive medel 62 mmHg samt en
öppningsarea beräknad till 0,9 cm2. Bicuspid aortaklaff med mycket scleros.
Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och generell vänsterkammarhypertrofi. För övrigt
inga vitier av betydelse. Proximala delen av aorta ascendens är dilaterad till 45 mm.
I labstatus noteras normalt blodstatus med kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 500 ug/L.
Fråga 3: Du är nu kardiolog och bedömer att denna patient är kandidat för operativt ingrepp.
Hur vill du gå vidare med utredningen (1p)?
Sida 2 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är sjukpensionär sedan 3 år pga.
ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon har även tablettbehandlad hypertoni och
hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare
pga. ökad andfåddhet vid gång i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver
även tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3. Status:AT: Gott,
inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning över carotiderna
bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen
perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Din arbetsdiagnos är Aortastenos, du beställer en ekokardiografi samt remitterar patienten till
kardiologmottagningen. Patienten är nu på kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som
visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på max 100 respektive medel 62 mmHg samt en öppningsarea
beräknad till 0,9 cm2. Bicuspid aortaklaff med mycket scleros. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och
generell vänsterkammarhypertrofi. För övrigt inga vitier av betydelse. Proximala delen av aorta ascendens är
dilaterad till 45 mm. I labstatus noteras normalt blodstatus med kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 500 ug/L.
Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och CT aorta
Du är nu hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi,
Kardiologen och Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig.
Ekokardiografi fynd enligt ovan.
Coronarangiografi visar 75% stenos i LAD och för övrigt friska kranskärl.
CT aorta visar maximal vidd på aorta ascendens 44 mm ca 5 cm ovanför klaffplanet.
Fråga 4: Vilka är indikationerna hos denna patient som talar för operation (2p)?
Sida 3 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är sjukpensionär sedan 3 år pga.
ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon har även tablettbehandlad hypertoni och
hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare
pga. ökad andfåddhet vid gång i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver
även tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3. Status:AT: Gott,
inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning över carotiderna
bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen
perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Din arbetsdiagnos är Aortastenos, du beställer en ekokardiografi samt remitterar patienten till
kardiologmottagningen. Patienten är nu på kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som
visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på max 100 respektive medel 62 mmHg samt en öppningsarea
beräknad till 0,9 cm2. Bicuspid aortaklaff med mycket scleros. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och
generell vänsterkammarhypertrofi. För övrigt inga vitier av betydelse. Proximala delen av aorta ascendens är
dilaterad till 45 mm. I labstatus noteras normalt blodstatus med kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 500 ug/L.
Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och CT aorta.
Du är nu hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi, Kardiologen och
Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig.
Ekokardiografi fynd enligt ovan.
Coronarangiografi visar 75% stenos i LAD och för övrigt friska kranskärl.
CT aorta visar maximal vidd på aorta ascendens 44 mm ca 5 cm ovanför klaffplanet.
Det som talar för operation är signifikant tät aorta stenos baserad på medelgrad>40 mmHg,
AVA<1.0 cm2, samt symptom av aortastenos. Tät stenos på LAD och indikation för CABG.
(Asc-operation är inte indicerad eftersom maxvidd<45-50 mm).
Tillsammans beslutar du och övriga kollegor om operation.
Fråga 5: Vilka två huvudtyper av klaffproteser har du att erbjuda patienten? Ange för- och
nackdelar med respektive typ av klaffprotes (2p).
Sida 4 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är sjukpensionär sedan 3 år pga.
ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon har även tablettbehandlad hypertoni och
hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare
pga. ökad andfåddhet vid gång i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver
även tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3. Status:AT: Gott,
inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning över carotiderna
bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen
perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Din arbetsdiagnos är Aortastenos, du beställer en ekokardiografi samt remitterar patienten till
kardiologmottagningen. Patienten är nu på kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som
visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på max 100 respektive medel 62 mmHg samt en öppningsarea
beräknad till 0,9 cm2. Bicuspid aortaklaff med mycket scleros. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och
generell vänsterkammarhypertrofi. För övrigt inga vitier av betydelse. Proximala delen av aorta ascendens är
dilaterad till 45 mm. I labstatus noteras normalt blodstatus med kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 500 ug/L.
Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och CT aorta.
Du är nu hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi, Kardiologen och
Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig. Ekokardiografi fynd enligt ovan. Coronarangiografi visar 75%
stenos i LAD och för övrigt friska kranskärl. CT aorta visar maximal vidd på aorta ascendens 44 mm ca 5 cm
ovanför klaffplanet. Det som talar för operation är signifikant tät aorta stenos baserad på medelgrad>40 mmHg,
AVA<1.0 cm2, samt symptom av aortastenos. Tät stenos på LAD och indikation för CABG. (Asc-operation är
inte indicerad eftersom maxvidd<45-50 mm).
Klaffproteser
Protestyp
Mekanisk
Biologisk
Fördelar
Obegränsad livslängd
Begränsad
Waranbehandling, 3
månaders behandling po.
Nackdelar
Livslång Waranbehandling
Begränsad livslängd,
klaffdegeneration
Fråga 6: Vilken typ av klaffprotes väljer du till denna 64-åriga kvinna och varför? Motivera
ditt val (2p).
Sida 5 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
64-årig kvinna som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Hon är sjukpensionär sedan 3 år pga.
ledsmärtor i axlar, nacke och händer samt generell trötthet. Hon har även tablettbehandlad hypertoni och
hyperlipidemi samt psoriasis med klåda som ofta leder till lättblödande sår. Patienten har sökt dig som husläkare
pga. ökad andfåddhet vid gång i uppförsbackar. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär. Beskriver
även tryckkänsla över bröstet av och till samt svimningskänsla vid ett par tillfällen.
Aktuella läkemedel: T Simvastatin 20 mg x 1, T Felodipin 10 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3. Status:AT: Gott,
inga perifera inkompensationstecken. 170 cm och 85 kg.
Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinärahjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning över carotiderna
bilateralt. Punctum maximum I2 dexter. Inget hörtbart diastoliskt blåsljud.
Blodtryck: 130/80 mmHg sittande, hö arm. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen
perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Buk: Mjuk, och oöm.
EKG: Sinusrytm, vänsterställd elaxel, höga amplituder, frekvens 78 slag/minut.
Din arbetsdiagnos är Aortastenos, du beställer en ekokardiografi samt remitterar patienten till
kardiologmottagningen. Patienten är nu på kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som
visar aortastenos med tryckgradient över klaffen på max 100 respektive medel 62 mmHg samt en öppningsarea
beräknad till 0,9 cm2. Bicuspid aortaklaff med mycket scleros. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och
generell vänsterkammarhypertrofi. För övrigt inga vitier av betydelse. Proximala delen av aorta ascendens är
dilaterad till 45 mm. I labstatus noteras normalt blodstatus med kreatinin 85 umol/L samt NTproBNP 500 ug/L.
Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och CT aorta.
Du är nu hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi, Kardiologen och
Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig. Ekokardiografi fynd enligt ovan. Coronarangiografi visar 75%
stenos i LAD och för övrigt friska kranskärl. CT aorta visar maximal vidd på aorta ascendens 44 mm ca 5 cm
ovanför klaffplanet. Det som talar för operation är signifikant tät aorta stenos baserad på medelgrad>40 mmHg,
AVA<1.0 cm2, samt symptom av aortastenos. Tät stenos på LAD och indikation för CABG. (Asc-operation är
inte indicerad eftersom maxvidd<45-50 mm).
För Mekanisk protes talar rel låg ålder hos pat och inte vill genomgå reop. För Bioprotes
talar rel ålder och NSAID-prep (behövs pga ledbesvär) som hon redan står på och Waran
och ASA samt NSAID är inte en bra trippelkombination (hudbesvär som är lättblödande).
Gör upp val i samråd med patienten.
Fråga 7: Om man väljer mekanisk klaffprotes, kan man då sättas in på nya orala
antikoagulationspreparat (tex. Dabigatran) istället för Waran? Motivera ditt svar. (1p)
Sida 6 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
Nej. Det har har givit ökad förekomst av tromboemboliska och blödningskomplikationer med
dabigatran jmf waran hos pat med mekanisk klaffprotes.
Fråga 8: Du beslutar om att även göra en coronar bypass till LAD, vilket kärlgraft är mest
lämpligt? Motivera ditt svar. (1p)
Sida 7 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
LIMA (vänster arteria thoracica interna) mest lämplig pga bäst patency på lång sikt.
Patienten är nu inskriven på Thoraxkirurgisk vårdavdelning för att bli opererad. I egenskap av
opererande hjärtkirurg sitter du och informerar patienten och anhöriga inför morgondagens
operation.
Fråga 9: De frågar om risker med ingreppet och vad svarar du då? Ange tre av de vanligaste
allvarliga riskerna som finns vid denna rutinmässiga operation (1,5p).
Sida 8 av 9
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: _______________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i Klinisk Medicin II T6 VT14, 2014-06-05 kl 8-16 i Magistern
Del 7_9 sidor_12,5 poäng
Svar: Tidig död (2 – 5%), stroke (2 – 5%), dialyskrävande njursvikt (2 – 5%), sårinfektion (2
– 5%), postoperativt förmaksflimmer (30 – 50%).
Sida 9 av 9
