STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP CANCERMISSTANKE
Remitterande hälsocentral
Remiss till
Datum
Patient
Patienten accepterar att bli kontaktad per
telefon på nedanstående AKTUELLT
mobilnummer för att få information samt
att få SMS-påminnelser
Rem läkare
☐
Nej
☐
Ja, mobilnummer
Varning:
Ange standardiserat vårdförlopp
Välgrundad misstanke
☐Ja
☐Nej
Aktuellt problem (inklusive status för problemet) samt frågeställning
Andra sjukdomar och hälsotillstånd av betydelse
(ex hjärtsjukdom, hypertoni, lungsjukdom, allergi, diabetes, annan kronisk sjukdom (t ex neurologisk sjukdom, njursjukdom
nedsatt fysisk prestationsförmåga, känd blodsmitta eller infektion, överkänslighet, tecken på depression, missbruk)
Aktuell medicin (Ange aktuell medicin alternativt bifoga aktuell medicinlista)
Status
Längd:
Vikt:
Bltr:
Auskultation av Hjärta
☐ Ua
☐
Anm/patologisk avvikelse Kommentar:
Auskultation av Lungor
☐ Ua
☐
Anm/patologisk avvikelse Kommentar:
Röntgen
☐
Ej aktuellt
Rökning
☐
Patienten röker inte
Övrigt
Tolkbehov
☐ Ja
☐ Ja, datum:
☐
☐
Kopia bifogas (när undersökningen
genomförts utanför landstinget)
Patienten röker
Språk
Hänvisning: www.regiongavleborg.se/A-O/Vardgivarportalen/Cancerstrategi-Gavleborg/Standardiserade-vardforlopp-SVF/
Ytteliggare information hittas i RCCs mobilapp Cancervård.
