2015‐05‐04
Post operativ smärtbehandling
hos Barn och ungdomar
Pain in children—
are we accomplishing the optimal pain treatment?
Paediatr Anaesth.
Anaesth 2015
Lundeberg S.
S
Referensartikel
1
2015‐05‐04
Swedish guidelines for the treatment of pain in tonsil surgery
in pediatric patients up to 18 years.
Ericsson E, Brattwall M, Lundeberg S.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015
Evidence-Based Medicine
systematically searches a wide range
of international medical journals
applying strict criteria for the validity
of research.
2
2015‐05‐04
Cochrane, Pub Med
SBU
Nationella riktlinjer
Meta-analyser
Litteraturgenomgång
Cochrane
Post operativ behandling av
smärta hos pediatriska patienter
3
2015‐05‐04
Postoperative pain
Does the administration of nalbuphine provide
effective and safe postoperative pain treatment in
children? 2014
There is currently clear evidence that multimodal postoperative
pain treatment is the best choice.
The overall quality of evidence was low, so this review could
not definitively show that nalbuphine is better than placebo.
4
2015‐05‐04
Postoperative pain relief for children
2015
There was limited evidence available to draw any conclusions about
the efficacy of PRN versus ATC analgesic administration for the
management of postoperative pain in children.
Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen)
for acute postoperative pain
2013
Ibuprofen plus paracetamol combinations provided better
analgesia than either drug alone (at the same dose), with a smaller
chance of needing additional analgesia over about eight hours,
and with a smaller chance of experiencing an adverse event.
(tandurdragningar)
5
2015‐05‐04
Does the perioperative administration of tramadol
provide effective and safe postoperative analgesia
in children? 2015
The overall evidence regarding tramadol for postoperative pain in children
is currently low or very low and should be interpreted with caution due to
small studies and methodological problems
Adverse events were only poorly reported
reported, so an accurate
risk-benefit analysis was not possible.
Clonidine premedication for postoperative pain in children
2014
Despite heterogeneity between trials, clonidine premedication in
an adequate dosage (4 µg/kg) was likely to have a beneficial effect on
postoperative pain in children.
Further research is required……………………
6
2015‐05‐04
Does a local anaesthetic injection in children and young
people having dental treatment under general anaesthetic
reduce pain after treatment? 2014
We were unable to pool the included studies in a meta-analysis because
of substantial variation in outcome measures, interventions, and treatment
types. The use of supplementary analgesia further obscured the
effect of local anaesthetics.
Local and regional anaesthesia prevents chronic pain
after surgery
2013
Epidural anaesthesia may reduce the risk of developing chronic pain after
thoracotomy in about one patient out of every four patients treated.
Paravertebral block may reduce the risk of chronic pain after breast cancer
surgery in about one out of every five women treated. Our conclusions are
significantly weakened by performance bias
bias, shortcomings
in allocation concealment, considerable attrition
and incomplete outcome data.
7
2015‐05‐04
Single doses of intravenous formulations of paracetamol
(acetaminophen) to reduce pain after surgery in adults
and children. 2011
This review assessed data from 36 studies of participants (3896 in total)
experiencing moderate to severe pain after various operations.
It found that intravenous (IV) formulations of paracetamol
(either IV propacetamol or IV paracetamol) provided
pain relief for a period of four hours for about 40% of
participants. Direct comparisons with other pain
killers, such as morphine and anti-inflammatories,
did not show any difference in effectiveness, …….
Cochrane
Post operativ smärtbehandling
Multimodal terapi
I princip samma sökresultat
som för postoperativ analgesi
analgesi.
I Pub Med:
5 reviews, 20 artiklar multimodal
265 artiklar post op analgesi
8
2015‐05‐04
A retrospective study of multimodal analgesic treatment
after laparoscopic appendectomy in children.
Liu et al. Paediatr Anaesth. 2013
The incidence of substantial pain when the multimodal regimen was used was
12%, which is significantly lower than earlier reports. Patients with generalized
peritonitis experienced more pain, consumed more opioids, had more unmet
PCA demands, and a higher incidence of respiratory depression compared
with those with simple appendicitis.
CONCLUSION:
The multimodal regimen of local anesthetic infiltration, opioid by PCA, NSAIDs,
and oral acetaminophen/hydrocodone reduced the incidence of substantial
pain. Additional studies are required to identify subgroups of patients with
minimal opioid requirements who can benefit from modifications of this
regimen.
Finns hela sanningen i
publicerade data ?
Felkällor finns
• Icke publicerade med ”negativa” resultat
• Läkemedelsbolags studier
• Små datamängder
• Inte genomförda studier
• Reviews utförda på reviewartiklar
• Urval i studier, populationer
• Etiska frågeställningar avseende barnstudier, placebo
• . …………
9
2015‐05‐04
Post operativ smärtbehandling
hos Barn och ungdomar
Ur ett kliniskt praktiskt perspektiv
10
2015‐05‐04
Reviderad 2014
11
2015‐05‐04
Vanliga postoperativa smärttillstånd som bör kunna
få en bättre & en mer adekvat smärtbehandling.
Appendektomier
Frakturer
Tonsillkirurgi
……….. etc
Läkemedel som minskar smärtuppvarvning
Alfa-2 agonister
g
NMDA hämmare – Ketamin
Kortikosteroider
Gabapentinoider
12
2015‐05‐04
perception
limbiska systemet
limbiska systemet
Nociceptor
25
Nedåtgående
faciliterande bansystem
som ökar det
nociceptiva inflödet
Nociceptor
26
13
2015‐05‐04
Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral
recovery in young children undergoing surgery.
Kain , Mayes , Caldwell-Andrews , et al.
Pediatrics. 2006
The perioperative dialogue reduces postoperative stress
in children undergoing day surgery as confirmed by
salivary cortisol.
Wennström et al
Pediatric Anesthesia 2011
Smärtintensitet
variation och varaktighet
smärta
dagar
14
2015‐05‐04
behandlingsstrategi
multimodal behandling - olika angreppspunkter beroende på
smärtgenes
förebyggande tillförsel
perifer / central
regelbunden analgetikatillförsel - minskar risken
för genombrottssmärta
tidig behandling vid genombrottssmärta
behandla biverkningar
mål med smärtbehandling
acceptabel smärtnivå
å för individen
optimal mobilisering
minimera biverkningar
15
2015‐05‐04
förvärrad smärta under pågående behandling
buksmärta/illamående
/
obstipation
p
?
urinretention ?
ortopedi/gips
ischemi ?
muskelspasm ?
trycksår ?
venös infart
ocklusion, flebit ?
smärtlokalisation
analgetika vid smärtbehandling
Cox hämmare (NSAIDs) opioider
paracetamol
smärta
ketamine
(NMDA
blockare)
klonidin
dexemedetomidine
lokal anestetika
gabapentin
preglabalin
16
2015‐05‐04
regional anestesi
kontinuerliga blockader
EDA (epidural)
( id l)
femoral / fascio iliaca
axillär
paravertebral
popliteal
sårkateter
topikala lösningar
buffrade Xylocainlösningar
paracetamol
central verkningsmekanism
vid oralt intag upptag i duodenum
smärtbehandling
g friska barn skiljer
j sig
g från behandling
g
av feber, malnutrierade, leversjuka
17
2015‐05‐04
paracetamol
maximal analgetisk effekt
intravenöst
oralt
rektalt
1 timme
2 timmar
3-4 timmar
laddningsdos per oralt för att åstadkomma bättre effekt
toxisk engångsdos/dygnsdos
för friska barn
< 10 år
> 12 år
175 mg/kg
150 mg/kg
Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in
neonates and infants undergoing major noncardiac surgery:
a randomized controlled trial.
Ceelie et al.
al JAMA.
JAMA 2013
CONCLUSION AND RELEVANCE:
Among infants undergoing major surgery, postoperative use of intermittent
Intravenous paracetamol compared with continuous morphine resulted in a
lower cumulative morphine dose over 48 hours.
18
2015‐05‐04
paracetamol
dosrekommendationer intravenöst
60 80 mg/kg/d
60-
dosrekommendationer oralt
80- 100 mg/kg/d
initial bolusdos
40 mg/kg
reducerad dos neonataler och vid > 3 dygn
(75 % av underhållsdos 1-3 dygn)
Cox hämmare
(NSAIDs non steroidal anti-
inflammatory drug)
prostaglandinsynteshämmare
perifer och central verkningsmekanism
från ~ 6 månaders ålder
inflammatorisk smärta
skelettsmärta
tonsillkirurgi
19
2015‐05‐04
inga kliniska hinder att behandla frakturer
under en begränsad period hos barn
astma ingen kontraindikation
Cox hämmare
ibuprofen
4-10 mg/kg x 4
diklofenak
1 (2) mg/kg x 2-3
123
ketolorac (iv)
0.3 mg/kg x 3-4
COX-2
celecoxib
2-4 mg/kg x 2
parecoxib (iv)
0.5 mg/kg x 1-2
kortikosteroider per operativt
20
2015‐05‐04
Cox hämmare (NSAIDs)
biverkningar
prostaglandinsynteshämmare
blödningsrisk
njurinsufficiens
hjärtsvikt
ulcus
alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin)
Vakenhetscentrum
sedation, anxiolys
Vasomotorcentrum
dämpat sympatikusutflöde
vasodilatation
h
hjärtfrekevens
f k
Ryggmärg
aktiverar smärttransmissionen
alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt
21
2015‐05‐04
alfa-2 agonister
klonidin
Catapresan®
dexmedetomidine Dexdor®
- mer selektiv
- kortare t 1/2
påverkar smärttransmissionen
inom CNS
minskar windup
minskar postanestesi agitation
ingen direkt andningspåverkan
eller g-i effekt
alfa-2 agonister- säkerhet
påverkar inte andningsdriven
stor teurapeutisk bredd, sedering IVA
överdosering
bradykarditendens mindre spädbarn mest uttalat för dexmedetomidin
hypotension
försiktighet i situationer med redan befintlig hypotension
ex hypovolemi
kan kombineras med sympatikometika typ Concerta, Ritalin
kontraindicerat vid kända bradyarrytmier
22
2015‐05‐04
klonidin
dosrekommendation
1-3 mikrog/kg x 3
p.o. / i.v.
biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 %
indikation nociceptiv & neurogen smärta (visceral)
ges långsamt intravenöst som för opioider
10-15 minuter
opioider
stor individuell variation
titrera ut lämplig dos
åldersberoende biverkningsprofil
fungerar ej på neurogen smärta (?)
23
2015‐05‐04
kontinuerlig opioidterapi
______________________
missbruk
beroende
tolerans
smärta
respiration
gi-motorik
opioider
morfin
ketobemidon
oxikodon
hydromorfon
metadon
24
2015‐05‐04
viken opioid är bäst ?
individuella skillnader avseende analgesi och
biverkningsmönster
opioid rotation vid biverkningar
opioid kombination lågdos metadon vid
komplexa smärttillstånd
0.1 mg/kg x 2
serumkoncentration
250
200
biverkningar
analgesi
150
100
analgesi
50
0
0
tid
otillräcklig
analgesi
tid
25
2015‐05‐04
dosförslag vid i.v. tillförsel
morfin, ketobemidon & oxikodon 1 mg/ml
< 3 mån
3-12 mån
1-5 år
5-12 år
> 12 år
25-50
50-100
100-150
150-200
250
mikrog/kg
lägre dosering vid tidig behandling av smärtgenombrott
konvertering från intravenös till per oral opioid
morfin och ketobemidon
3-(4) gånger iv dos
dela på 4 doser/dygn
oxikodon
2 gånger iv dos
dela på 3 doser/dygn
26
2015‐05‐04
opioider biverkningar
andningsdepression
sedering
illamående / kräkningar
obstipation
klåda
urinretention
abstinens
utsättande av opioider
_____________________
vid terapi > 5-7 dygn
abstinens
sömnrubbning
tillmatningsproblem
oro excitation
oro,
svettningar & tachycardi
hyperalgesi
27
2015‐05‐04
kodein - den svaga opioiden
omvandlas via cyt
cyt-P450
P450 till morfin (0
(0-15
15 %)
stor genetisk variation i omvandlingskapacitet
hypo- och hypermetaboliserare
Ska inte användas till barn !!!!
oralt morfin/oxikodon bättre alternativ !!!!
NMDA antagonist / receptor blockare
s- ketamin (mindre sido-effekter drömmar,
drömmar hallucinationer)
högre analgetisk potens
vid större ingrepp och vid TIVA
med remifentanil vid smärta post op
P
P
pre-incision bolus 0.5-(1) mg/kg
infusion
50-100 (200) mikrog/kg/h
NMDA
AMPA
NK
Dorsal horns neuron
28
2015‐05‐04
Smärtomhändertagande
• lathund för doktorer och sköterskor
• smärtbedömning
• kontinuerlig utbildning
29
