Minnesanteckningar förda vid allergirond på Vårby vårdcentral torsdagen den 7
september 2006.
Närvarande: Tre distriktsläkare, 5 distriktssköterskor/astmasköterskor, 1 STläkareallmänmedicin, 2 läkare och 1 sjuksköterska från Karolinska Huddinge, 1 läkare från
Yrkesdermatologen, Norrbacka.
1. Elisabet Svensson hälsade välkommen och presenterade höstens program.
Tallhöjdensvårdcentral 4 oktober, Liljeholmen 16 november och Karolinska Huddinge 6
december.
Önskemål om vad som ska ägnas uppmärksamhet vid studiebesöket på Karolinska är
välkomna.
2. Patientfall – atypiska symtom i samband med björkpollenallergi. Läggs in under
lösenordsskyddade delen av hemsidan.
3. Patientfall – köldurticaria. Läggs under den lösenordsskyddade delen.
4. Patientfall - nysningar under pollensäsong utan påvisbar allergi. Se den lösenordsskyddade
delen.
Det har varit en riktig getingsommar. Anne Kihlström presenterade problemet med allergi mot
bi och geting och redogjorde för barnklinikens rekommendationer för utredning och
behandling. Gunnar Bylin redovisade lung- och allergiklinikens erfarenheter. Mer om deras
presentationer kommer att kunna läsas på Allergicentrum Syds hemsida (finns på Karolinskas
intranät ”Inuti” som kan nås från primärvården).
Huvudbudskapet är att patienter som fått en allvarlig systemreaktion bör remitteras
förställningstagande till specifik immunterapi (SIT). Skyddseffekten mot en allvarlig reaktion
vid ett förnyat stick är mycket god (cirka 90 %).
En lokal reaktion, även om den är kraftig, innebär dock inte att risken är ökad för en allvarlig
generell reaktion vid ett nytt stick. En kraftig lokal reaktion utgör därför inte indikation för
SIT. Detta gäller även om patienten skulle ha IgE-antikroppar mot geting. En förhöjd titer mot
geting föreligger nämligen hos cirka 15 % av befolkningen utan att det har koppling
tillsymtom.
Generell urticaria innebär inte heller ökad risk för en livshotande reaktion vid förnyat stick.
Men dessa fall kan vara svåra att bedöma. Om patienten även varit allmänt påverkad, t.ex.
med yrsel, så rekommenderades remiss till allergolog för bedömning.
Gunnar Bylin
Minnesanteckningar från Allergirond på Tallhöjdens Vårdcentral 061004
Närvarande: 26 st, 9 Dl, 4 ST-läk., 1AT-läk, 7 astmasköt, 4 sjukhusläkare 1 spec. sjuksköt.
*Dl Elly Lindholm hälsade alla välkomna med fika.
* Efter att alla presenterat sig berättade Gunnar Bylin om allergicentrums historia, Elisabet
Svensson berättade om rondernas uppläggning och Marianne Eduards visade hemsidan: från
INSIDAN: http//inuti.karolinska.se , sök sedan allergicentrum.
* PÅ Tallhöjdens VC arbetar man mycket med organisationsgranskning och nu håller man på
med ett lokalt vårdprogram för astma hos barn och vuxna.
* Anne Kihlström berättar om det Vårdprogrammet för astma hos barn i SLL som är under
tryckning.
* Diskuteras problemen med patienter som inte sköter sina kontroller. Ungdomar som ska
skrivas ut från BLM rekommenderas att remiss skickas direkt till astmasköterskan på den VC
dit de flyttar och att den sjuksköterskan tar personlig kontakt med den unga personen.
Barn som inte kommer till kallade besök- ta gärna kontakt med BLM som har möjlighet att
göra hembesök.
* Varning för att skriva ut recept av slentrian och inte träffa patienten och göra en bedömning
av medicineringen och göra en spirometri regelbundet.
*Getingallergi: 2 fall av anafylaxi har kollegor i Södertäljegruppen sett i sommar.
Vid allmänreaktion av getingstick remittera för SIT, men ta inte RAST på patienter med
enbart lokalreaktion även om den lokala reaktionen var kraftig!
* Vi lokal reaktion på BVC-vaccination kan man oftast fortsätta vaccinera men vid
tveksamhet kontakta BLM.
* Diskussion om kombinationspreparat.
* Miruna Nyren berättar om spännande hudfall.
* Den vanligaste patienten på yrkeshudmottagningen är vårdpersonal med irritationseksem,
många är atopiker.
Elisabet Svensson
Minnesanteckningar förda vid allergirond på Liljholmens vårdcentral torsdagen den 16
november 2006.
Närvarande: Distriktsläkare 11, ST-läkare 2, sjuksköterskor primärvård 4, läkare från
Karolinska Huddinge och yrkeshud.(Norrbacka) 4, sjuksköterskor från Karolinska Huddinge
2, totalt 23 deltagare.
1. Peter Vanky hälsade deltagarna i ronden välkomna till Liljeholmens vårdcentral.
2. Elisabet Svensson informerade om programmet. Presentationsrunda.
3. När finns det anledning att göra om en pricktest? Frågan initierade en diskussion som
berörde både barn och vuxna. Testen kan bli positiv för mjölkprotein hos barn redan vid 1 års
ålder, för luftvägsallergen vid 4-5 års ålder. Hos vuxna finns det som regel inte anledning att
göra om pricktesten såvida inte nya symtom tillkommer som väcker misstanke om att en ny
allergi tillkommit. Samma gäller för barn. Frågan motiverades bl.a. av att personer som
invandrat till Sverige i vuxen ålder här kan utveckla nya allergier.
I diskussionen framfördes också vikten av att både positiv anamnes och test måste föreligga
för att sätta diagnosen allergi för ett visst ämne. En positiv pricktest som inte motsvaras av en
positiv anamnes är inte underlag för en allergidiagnos men väl uttryck för att en
sensibilisering skett.
4. Hur högt upp i åldrarna ger allergi mot komjölksprotein symtom? Barn som visat tecken på
mjölkallergi brukar utredas med provokationstest vid 18 månader och då är testen ofta
negativ. Vid 3 års ålder har besvären försvunnit för 80-90 %. I tonåren är tillståndet sällsynt.
5. ”Vitaflo” lanserar ett kit för epicutantest i en marknadsföring som vänder sig till
distriktsläkare. Är det något att satsa på? Miruna Nyrén svarade ett klart nej på den frågan.
Motiveringen är framför allt att avläsning av epicutantestet kräver särskild kompetens och
erfarenhet. Ett kraftigt positivt svar är lätt att avläsa, men så har vi alla svaga och måttligt
starka reaktioner som ofta är svårbedömda.
Det är ett stort problem att väntetiden för epicutantest i Stockholm idag är mycket lång. Men
Miruna ansåg att lösningen inte är att distriktsläkarna själva ska överta testandet. Eksem med
yrkesanknytning kan utredas med relativt kort väntetid på yrkesdermatologen.
6. Vid utbildningsmötet i Huddinge den 20 oktober (EK-gruppen/AC Syd) presenterades
evidens för förskrivning av olika antihistaminpreparat. Loratadin och cetirizin är idag
rekommenderade läkemedel. Desloratadin är mycket dyrare än dessa två preparat, och det
finns inga jämförande studier som visar att desloratadin skulle vara bättre. Karin Toll framhöll
att om patienten besväras av nästäppa så är det nasal steroid som krävs.
I anslutning till detta poängterade Miruna att antihistamin inte hjälper mot klåda vid eksem
eftersom denna inte är histaminmedierad. Förskrivningen av antihistamin vid eksem är dock
fortfarande vanlig.
7. Diagnoskodsystemet i primärvård medger tyvärr inte angivande av allergisk respektive
icke-allergisk astma. Detta är en klar brist som motverkar tillämpningen av de gällande
riktlinjerna för astmabehandling enligt vilka det är viktigt att fastställa om astman är av
allergisk eller icke-allergisk typ. I samband med detta diskuterades även mer allmänt om
diagnoskodsystemet i Profdoc.
8. Ett aktuellt patientfall presenterades där patienten tidigare sökt för allergiska besvär och en
pricktest då utfallit positiv. Vid ett senare besök togs Phadiatop som var negativ, och besvären
bedömdes då som icke-allergiska. Nu hade patienten nyligen varit på besök för astmabesvär,
och Phadiatop var då positiv. Uppföljande RAST-test nu var positiva för både hund och katt,
vilket även överensstämde med anamnesen. Hur ska man tolka dessa divergerande
testresultat? Den allmänna uppfattningen var att det negativa Phadiatoptestet troligen var fel
av någon orsak. Eftersom anamnesen talade för pälsdjursallergi och patienten vid 2 tillfällen
haft förhöjt specifikt IgE för hund och katt så verkar allergidiagnosen övertygande styrkt.
9. Hur aktiv bör man vara med förskrivning av adrenalin i injektionsform när patienten söker
för måttliga symtom med kanske urticaria och angioödem med svullnadskänsla i svalget? Om
symtomen inte uppkommer i samband med bi- eller getingstick, pc-intag eller hos patient med
födoämnesallergi mot allergen med hög risk för anafylaxi så tillråddes restriktivitet. Skälet är
att urticaria och angioödem i de flesta fall inte medför ökad risk för anafylaktiska reaktioner i
framtiden. Det kan ofta vara svårt att göra en riskbedömning vid det akuta besöket. I sådana
fall tillråddes ett återbesök med noggrann genomgång av anamnes och kanske
allergiutredning. Om indikation för Anapen/Epipen föreligger kan patienten då få ordentlig
information om när och hur sprutan ska tas samt möjlighet att tillsammans med sjuksköterska
träna på att använda autoinjektorn. Det framhölls också att många patienter, kanske en
femtedel, är så rädda för att ge sig själva en injektion att åtgärden troligen inte kommer att bli
utförd. Andra, ungefär en lika stor andel, är rädda för att adrenalinet ska ge allvarliga
biverkningar, t.ex. på hjärtat. Oron för biverkningar gäller framför allt äldre patienter.
10. Anti-IgE vid astma. Gunnar Bylin informerade om omalizumab (Xolair) som godkändes
av läkemedelsförmånsnämnden i mars 2006. Omalizumab är en monoklonal antikropp som
binder fritt IgE och därigenom blockerar allergiska reaktioner. Indikationen är svår allergisk
astma med frekventa dagliga symtom, nattliga uppvaknanden och sänkt lungfunktion trots
terapi med inhalationssteroider och tilläggsbehandling med långverkande beta-2-läkemedel
eller antileukotrien. Allergin ska gälla perenna allergen. Kliniska prövningar har visat att
terapin sänker frekvensen exacerbationer och förbättrar livskvaliteten. Terapin är dock dyr
och kan bara ges i injektionsform, varannan eller var fjärde vecka. Vid Karolinska Huddinge
har en kvinnlig patient i 20-årsåldern med mycket svår allergisk astma behandlats med gott
resultat.
Anti-IgE-behandling är en ny, lovande möjlighet att förbättra situationen för patienter med
svår astma. Den aktuella patientgruppen är liten. Det gäller att komma ihåg att tänka ”antiIgE” om man möter en, ofta ung, patient som är handikappad av sin astma och allergi. Sådana
patienter bör remitteras till allergimottagning på Karolinska Huddinge eller annan mottagning
med erfarenhet av vård av svår astma.
11. Elisabet informerade om att nästa rond är på Karolinska Huddinge den 6 december 2006.
ÖNH-kliniken visar undersökningsmetoder vid nästäppa och rinit. Lung- och allergikliniken
informerar om en ny metod för astmadiagnostik med bronkiella provokationer med mannitol.
Gunnar Bylin
