Sjuksköterskans attityder och
upplevelser av patienter med
självskadebeteende
En litteraturstudie
Författare:
Emilie Dock & Kajsa Nykvist
Handledare: Sigrid Stjernswärd
Kandidatuppsats
Hösten 2014
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Sjuksköterskans attityder och
upplevelser av patienter med
självskadebeteende
En litteraturstudie
Författare:
Emilie Dock & Kajsa Nykvist
Handledare: Sigrid Stjernswärd
Kandidatuppsats
Hösten 2014
Abstrakt
Bakgrund: Trots den höga prevalensen av självskadebeteende i Sverige förekommer
det fortfarande en stigmatisering kring ämnet. Syfte: Syftet med studien var att belysa
olika dimensioner av förekommande upplevelser och attityder bland sjuksköterskor
som möter patienter med självskadebeteende. Metod: En litteraturstudie utfördes där
tolv artiklar granskades. Resultat: Sjuksköterskor som möter patienter med
självskadebeteende kan idag uppleva ett obehag och oro kring mötet med denna
patientgrupp som kan relateras till sjuksköterskors upplevelser av bristande stöd och
kunskap i förhållande till patientens behov. Ett behov av vidare kunskapsutveckling
om självskadebeteende har identifierats, i synnerhet bland sjuksköterskor som endast
har genomgått grundutbildningen.
Nyckelord
Självskadebeteende, sjuksköterskor, attityder, upplevelser
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning .............................................................................................................. 1
Introduktion ........................................................................................................................... 2
Problemområde ................................................................................................................. 2
Bakgrund ........................................................................................................................... 3
Självskadebeteende .......................................................................................................... 3
Attityder och stigmatisering................................................................................................ 4
Sjuksköterskans roll………………………………………………………………………………..5
Behandling och riktlinjer…………………………………………………………………………...6
Syfte ...................................................................................................................................7
Metod .................................................................................................................................... 8
Urval .................................................................................................................................. 8
Datainsamling .................................................................................................................... 9
Data analys ......................................................................................................................11
Forskningsetiska avvägningar ..........................................................................................11
Resultat ................................................................................................................................11
Strävan efter förståelse ....................................................................................................12
Känslor inför vårdtillfället ..................................................................................................13
Attityder ............................................................................................................................14
Frustration och maktlöshet………………………………………………………………………16
Behov av stöd och kunskapsutveckling………………………………………………………..16
Diskussion ............................................................................................................................17
Diskussion av vald metod .................................................................................................17
Diskussion av framtaget resultat .......................................................................................19
Slutsats och kliniska implikationer ....................................................................................22
Författarnas arbetsfördelning ............................................................................................22
Referenser........................................................................................................................23
Bilaga 1 (1) ..............................................................................................................................
Introduktion
Problemområde
Självskadebeteende utgör enligt litteraturen ett allvarligt hot mot individens psykiska och
fysiska hälsa, vare sig den bakomliggande orsaken är suicidala avsikter eller inte. Fenomenet
definieras som ett upprepat beteende där individen vanligtvis skär, rispar eller bränner så att
hudskada förorsakas, i syfte att lindra sitt psykiska lidande (Skärsäter, 2010). Enligt Överland
(2010) finns ingen universell bakomliggande orsak till fenomenet, men forskningen tyder på
att det är förknippat med kraftig ångest för den drabbade patienten (ibid). I populärlitteraturen
förknippas självskadebeteende ofta med ungdomar, inte minst flickor i tonåren, men inom
psykiatrivården vet man att det även är ett utbrett problem bland vuxna människor såväl män
som kvinnor (Socialstyrelsens, 2013).
Enligt Överland (2010) är självskadebeteende något som kan uppfattas som ett tabubelagt och
svårt ämne vilket ställer höga krav på personalen, då en utredning kräver att man ställer frågor
som kan upplevas som intima och kränkande. Vidare skriver Kameg, McCormick, Szpak &
Woods (2013) att patienter med självskadebeteende kan väcka känslor av obehag hos
personalen som möter dem inom vården. Detta bekräftas av Överland (2010) som tillskriver
dessa känslor till att personalen kan uppleva en maktlöshet, då sjukvårdspersonal i de allra
flesta fall har en strävan att göra gott och hjälpa sina patienter till en förbättrad fysisk och
psykisk hälsa. Den här typen av patienter är inte sällan svårbehandlade och det kan gå en lång
tidsperiod innan personalen kan uppfatta någon förbättring i deras tillstånd vilket kan ge
upphov till en frustration (ibid).
Om personalen hyser negativa känslor eller känner obehag inför sin patient, föreligger det en
risk att kommunikationen dem emellan drabbas och därmed inte fungerar tillfredställande
(Bassett, Kitson, Marshall & Zeitz, 2012). Därför är det av vikt att undersöka attityder och
upplevelser hos sjuksköterskor som möter patienter med självskadebeteende.
2
Bakgrund
Självskadebeteende
Prevalensen av sjuälvskadebeteende i Sverige är 4855 bland kvinnor i alla åldersgrupper och
motsvarande 3042 för män. Av alla som vårdas på sjukhus för självskadebeteende är dock
prevalensen högst bland de i åldrarna 15-24 år och inom den kvoten är det mer än dubbelt så
vanligt bland kvinnor (Socialstyrelsens, 2013). Dock anses detta ämnesområde fortfarande
vara tabubelagt och stigmatiserat, vilket innebär att det kan finnas ett stort mörkertal kring
statistiken av självskadande personer (Överland, 2010). Vid en undersökning bland
skolungdomar på högstadiet under 2012 fann man att uppemot 40 % av den undersökta
populationen någon gång i sitt liv avsiktligt hade skadat sig själva utan suicidala intentioner
(Bjärehed, 2012). Enligt Överland (2010) råder det idag svårigheter att enas bland forskarna
kring definitionen på vad självskadebeteende är.
I den här studien kommer inte självskadebeteende definieras som en del av
suicidproblematiken, utan det kommer att sättas som ett primärt fenomen i fokus. I studien
kommer begreppet självskadebeteende att referera till Överlands definition av
självskadebeteende där patienten själv avsiktligt orsakar skada på den egna kroppen utan
några intentioner till suicid (Överland, 2010). Enligt författaren framhäver definitionen att
smärtan som patienten upplever som en följd av sin skada “-gör det möjligt att fortsätta leva
istället för att dö”(Överland, 2010 s.20). Självskadebeteende kan även uppträda sekundärt i
form av ett symtom på en bakomliggande psykiatrisk sjukdom eller som ett primärt beteende
där det används som en ångestdämpande och hjälpsökande strategi (Klefbom, 2009). Den här
beskrivningen av självskadebeteende som en ångestdämpande strategi bekräftas även av
Adams, Gavin & Rodham (2005).
Enligt Skärsäter (2010) ser denna patientgrupp självskadandet som ett konstruktivt sätt att ta
hand om sig själv medan viss vårdpersonal beskriver beteendet som självdestruktivt,
manipulativt, besvärligt och uppmärksamhetssökande. Den här beskrivningen av personalens
upplevelser kan även återfinnas i en studie av Egan, Sarma & O´Neill (2012). Något som
hindrar uppfattningen om hur utbrett problemet är, är att samma begrepp används för att
beskriva olika beteenden. Inom forskningen vill man särskilja självskadebeteende från
3
självmordsförsök och även från den form av självdestruktivitet som uppträder sekundärt till
psykisk sjukdom (Skärsäter, 2010). Självskadebeteende finns beskrivet redan i
Markusevangeliet 5:9 (Bibliotekskommissionen, 1999), där man har tillskrivit fenomenet en
demonisk karaktär och ansåg att personen i fråga var besatt. Under senare tider har
självskadebeteende främst förknippats med svåra psykiska tillstånd t.ex. psykoser och svåra
fall av schizofreni och då förekommit sekundärt till dessa. (Överland, 2010). Studier har visat
att personer med självskadebeteende ofta känner sig förminskade eller ignorerade i sitt
tillstånd av vårdpersonal samt att de inte blir sedda som unika individer med verkliga problem
istället för en diagnos eller ett beteende (Skånenoden i Nationella självskadeprojektet, 2013).
Det kan anses vara av betydelse att belysa och tydliggöra sjuksköterskors attityder och
upplevelser av denna patientgrupp då detta kan tänkas påverka vårdrelationen (Kirkevold,
2000).
Attityder och stigmatisering
Attityder är de uppfattningar och värderingar man upprätthåller gentemot andra människor,
och bemöter dem därefter medan stigmatisering kan beskrivas som något man upplever i
mötet med en annan människa (Skärsäter, 2010). Självstigmatisering är den negativa
upplevelsen som uppstår hos en individ utifrån de attityder andra människor hyser gentemot
det som anses vara onormalt hos personen i fråga, exempelvis psykisk ohälsa, och betraktas
som utstötande och normbrytande (ibid).
I föreliggande studien kommer begreppet “upplevelser” att användas som ett samlingsbegrepp
för att beskriva sjuksköterskornas egna erfarenheter och känslor relaterat till patienter med
självskadebeteende samt omständigheterna kring omvårdnaden och mötet med denna
patientgrupp. Förr betraktades psykiskt sjuka som liktydiga med sin sjukdom och fastän
vårdpersonalens attityder gällande detta har förändrats tycks det ändå vara svårt att helt och
hållet lämna det gamla synsättet (Skärsäter, 2010).
Goldner och Ross (2009) uppmärksammar att stigmatisering och diskriminering är en av de
främsta orsakerna till att en person som drabbats av psykisk sjukdom tvekar att söka vård vid
både somatisk och psykisk ohälsa samt ofta väljer att avbryta sin behandling i förtid. Patienter
bemöts ofta av bristande tilltro till deras beskrivning av sina symptom. Deras oro inför den
egna hälsan och beskrivningar av sina somatiska symptom, ses istället som ett symptom på
den psykiska diagnosen (ibid). I artikeln identifieras de två främsta bidragande orsakerna till
4
sjuksköterskors negativa attityder mot patienter med psykiska diagnoser. Den första orsaken
är en rädsla för patientens beteende, grundad i stereotypa fördomar och den mediala bild som
förmedlats kring diagnoser. Den andra bidragande orsaken är förebråelser, då sjuksköterskan
tillskriver de symptom som yttras eller diagnosen i sig till karaktärsfel och bristande moral
hos patienten själv. Goldner och Ross (2009) beskriver bland annat hur en majoritet av
intervjuade sjuksköterskor som ej var aktiva inom den psykiska vården, ofta intog en
dömande och förebrående attityd mot patienter som hade självorsakade skador. Patienterna
ansågs ta upp nödvändiga resurser från andra som behövde dem bättre, och sjuksköterskorna
kunde agera på sätt som kränkte patienternas värdighet eller visa öppet förakt (ibid). Enligt
Hammer, Konradsen, Oestergaard & Perboell (2014) kan ett sådant bemötande leda till att
patienten upplever skamkänslor och ifrågasätter sitt egenvärde, medan ett respektfult och
positivt bemötande istället kan lindra patientens lidande. Dessa negativa attityder drabbade
även sjuksköterskor som var aktiva inom psykisk omvårdnad, då de ansågs mindre
kompetenta än sjuksköterskor inom andra områden (ibid). Goldner och Ross (2009) drog
slutsatsen i sin granskning att de negativa attityderna hos sjuksköterskor till stor del berodde
på en bristande kunskap från sjuksköterskornas sida, och att det måste ske en förändring i
utbildningen både på grundnivå och på vidareutbildningar för aktiva sjuksköterskor.
Sjuksköterskans roll
Etos är det begrepp som beskriver de gemensamma värderingarna, grundläggande attityder
och förutbestämda förhållningssätt som finns etablerade i en sjukvårdsinstans utifrån den
lokala kontexten och kulturen, vilket utgör grunden för själva vårdandet och mötet med
patienterna (Graubaek, 2012). Etos berör moraliska aspekter genom att det är ett uttryck för
vårdpersonalens förhållningssätt till vad som är rätt och fel i en vårdrelation. Omvårdnadens
etos är en föränderlig företeelse som sätter sin prägel på moraliska principer gällande
sjuksköterskans primära förpliktelser om att göra gott, vidta autonomistärkande åtgärder samt
att inge patienten hopp och hälsorelaterad livskvalitet. Följden av motsatsen till ett optimalt
etos leder till känslor av hopplöshet och ovärdighet upplevda av patienten, vilket uppstår i en
bristfällig vårdrelation eller när sjukvårdens etos inte följs av sjuksköterskan (ibid).
Skärsäter (2010) beskriver attityder som det sätt på vilket vi bemöter andra människor, medan
begreppet stigmatisering beskriver en människas upplevelse. Båda begreppen är starkt
5
förknippade med utanförskap och skam. Attityder som vårdare har mot den som vårdas, kan
enligt Skärsäter (2010) även speglas i den tid som vårdaren tillbringar med sin patient.
Enligt Siminoff (2012) ökar chansen att patienten följer de föreskrifter sjukvårdspersonalen
föreslår, om patienten från början har varit involverad i beslutsprocessen. För att
sjukvårdspersonal ska kunna fatta beslut som har den efter omständigheterna mest optimala
följden för patienten, bör man från början av processen alltså ha tagit hänsyn till patientens
egna önskemål samt varit lyhörd för de känslor som patienten själv uttrycker kring sina
symptom och ha tagit del av deras egen upplevelse av sin sjukdom (Siminoff, 2012).
Kommunikation är ett av kärnelementen i personcentrerad vård och en icke-fungerande
kommunikation kan störa uppbyggnaden av en fungerande vårdrelation (Bassett et al, 2012).
Den gemensamma beslutsfattarprocessen kan alltså komma att försvåras om sjuksköterskan
hyser negativa attityder kring patientens diagnos samt hindra uppkomsten av en fungerande
vårdrelation. Enligt omvårdnadsteoretikern Travelbee (Kirkevold, 2000) är den
mellanmänskliga relationen ett av nyckelelementen för sjuksköterskans omvårdnad. Det är
genom att uppnå en bra mellanmänsklig relation sjuksköterskan kan hjälpa sin patient att
finna mening i sin situation och det är sjuksköterskans plikt att skapa och upprätthålla en
fungerande relation (Kirkevold, 2000). För att uppnå en fungerande relation måste
sjuksköterskan reflektera kring de generaliseringar hon gör kring patienten (Kirkevold, 2000).
Sjuksköterskan måste försöka se bortom den diagnos patienten har fått för att se den unika
individen patienten är. Enligt Travelbees teori uppnår man den mellanmänskliga relationen
mellan olika faser. I den första fasen låter sjuksköterskan och patienten enligt Travelbee
stereotypa uppfattningar påverka den bild man skapar sig av varandra. Det är därför viktigt att
sjuksköterskan är medveten om sina attityder och tankar för att kringgå dessa och möta
individen som den verkligen är och på så vis arbeta vidare mot en bra relation (Kirkevold,
2000). En personcentrerad vård och tillfredställande kommunikation är något som kan
påverka beslutsfattande kring behandlingen och patientens vilja att följa föreslagen
behandlingsregim. (Frankel, Matthias, Salyers & Rollins, 2012).
Behandling och riktlinjer
Enligt Region Skåne (2012) kan patienter med självskadebeteende utöver reguljär psykiatrisk
öppenvårdsbehandling erbjudas riktade insatser i form av Dialektisk beteendeterapi (DBT).
6
Behandlingens utformning och genomförande kan variera mellan olika enheter (Region
Skåne, 2012). Denna behandlingsmetod är specialutformad bland annat för patienter med
självskadebeteende, vilken syftar till att ge personen verktyg att utveckla hållbara strategier
för att kunna hantera sina problem istället för att skada sig själv. Terapin utgörs av
färdighetsträning där patienten lär sig att integrera dessa metoder i det dagliga livet. Den
andra grundpelaren i DBT syftar till att acceptera nuet och uthärda det som känns svårt i
stunden. Behandlingen sträcker sig vanligen över en period om två år och har visat sig vara en
effektiv behandlingsmetod i en rad utvärderingar (Region Skåne, 2013). Vid uppföljning efter
avslutad behandling har man kunnat påvisa att effekterna av DBT är ett minskat behov av
sjukhusvård samt att självskadehandlingarna avtar (Statens Beredning för medicinsk
utvärdering, 2005).
Vid eventuell tvångsvård av patienter med självskadebeteende gäller lagen om psykiatrisk
tvångsvård (LPT), i vilken det står beskrivet att vårdbehovet skall vara oundgängligt i det
aktuella tillståndet patienten befinner sig i. Detta innebär att vårdbehovet inte kan tillgodoses
på annat sätt än genom den vård som idag erbjuds vid de psykiatriska sjukvårdsinrättningarna.
För att personen i fråga skall kvalificeras för tvångsomhändertagning enligt LPT ska det
aktuella tillståndet innebära en direkt risk för dennes liv eller hälsa (Socialstyrelsen, 2009).
Personcentrerad vård och tillfredställande kommunikation är något som kan påverka
beslutsfattande kring behandlingen och patientens vilja att följa föreslagen behandlingsregim
(Frankel, Matthias, Salyers & Rollins, 2012). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 § 2a
bör god vård bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja
goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vidare bör patientens
vård och behandling så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten
(Hälso och sjukvårdslagen 1982:763 § 2a), vilket väl överensstämmer med begreppet
patientcentrerad vård.
Syfte
Syftet med följande litteraturstudie var att ta del av den forskning som belyser olika
dimensioner av upplevelser och attityder hos sjuksköterskor som möter patienter med
självskadebeteende.
7
Metod
Enligt Fleming (1998) bör en fråga som skall besvaras med en litteraturstudie syfta till att
möta ett kliniskt behov hos vårdpersonal för att på så sätt utveckla vården. En litteraturstudie
har valts som metod för påföljande undersökning och har genomförts som en så kallad
kombinatorisk översikt av ämnet, vilket enligt Backman (2008) innebär att sammanställa den
forskning som finns kring ämnet med avsikten att beskriva, summera och integrera de olika
fynden. Då det finns en mängd artiklar inom det aktuella forskningsområdet att tillgå, avser
denna studie att granska resultat inom forskningsområdet som svarar på studiens syfte.
Urval
I sökningen inkluderades vetenskapliga artiklar vilka berörde sjuksköterskor som vårdar den
här patientgruppen både i det akuta skeendet och under en längre period.
Vetenskapliga artiklar med kvalitativa och kvantitativa ansatser inkluderades i granskningen
då de utifrån sina olika karaktärer kan tänkas ta upp olika aspekter kring ämnet och på så sätt
bidra med en ökad bredd. I sökningen exkluderades de vetenskapliga artiklar som inte primärt
behandlade attityder kring självskadebeteende utan där självskadebeteende förekom sekundärt
till t.ex. suicidförsök eller andra psykiska diagnoser. Vetenskapliga artiklar författade i
Europa, Nordamerika samt Australien inkluderades. Studier där flera yrkesgrupper förekom
granskades för att se om det gick att särskilja sjuksköterskans roll i resultatet som berörde det
aktuella problemområdet. Om detta inte var möjligt exkluderades dessa vetenskapliga artiklar.
Under analysen av data användes Bahtsevani, Stoltz & Willmans (2011) bilaga G “ Exempel
på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativmetod, RCT & CCT” samt
bilaga H “ Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod” för
att utvärdera huruvida de vetenskapliga artiklarna var aktuella för studien.
8
Datainsamling
Sökningar genomfördes i databaserna Cinahl och PsycInfo och en snabb överblick gjordes av
sökresultaten från de enskilda sökorden. Då kvantiteten på sökresultaten var av en
oöverkomlig bredd användes booleska söktermer för att kombinera sökorden och avgränsa
sökresultatet till det relevanta området (Bahtsevani et al, 2011). Sökningar i databaserna
PsycInfo och CINAHL genomfördes med sökorden “stigma”, “attitudes”, “nurse” och ”selfharm” vilka är så kallade theasaurus, det vill säga medicinska ämnesord som används i
nämnda databaser (Backman, 2008). Vid brist på relevanta theasaurus för problemområdet
kan en fritextsökning istället göras för att tillgå ett bredare resultatunderlag (Bahtsevani et al,
2011). De fria sökord som användes var ”self-injurious behaviour”, ”health staff” och
”nurs*”. Sökordet ”nurse” trunkerades för att inkludera de olika böjningsformerna av ordet i
resultatet (Friberg, 2012). Vid sökningarna #7, #8, #9 och #10 i PsycInfo lästes varje titel av
sökresultatet för att skapa en överblick över materialet (se tabell). I CINAHL lästes samtliga
titlar vid sökning #4. Vidare granskning av abstrakten utfördes på de artiklar som tycktes
relevanta i relation till definierat syfte, varpå urval 1 av dessa fynd utfördes enligt Friberg
(2012). Urval 2 utfördes med en noggrannare genomgång och upprepade genomläsningar av
de utvalda artiklarna med hjälp av ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med
kvalitativ respektive kvantitativ metod, för att bedöma validiteten och relevansen för
rapporten (Bahtsevani et al, 2011). Bortfallet av artiklar i urvalsprocessen berodde på
avsaknad av relevans för syftet av följande rapport samt att en del artiklar efter
kvalitetsbedömningen inte uppfyllde kraven enligt bedömningsmallarna. Av de artiklar som
kvarstod efter granskningen var fyra kvalitativa och åtta kvantitativa. Av de utvalda studierna
är en utförd i Sverige, två i Irland, åtta i Storbritannien och en i Belgien. Nedan visas
tabellerna för sökningar i de olika databaserna.
9
Tabell 1 Litteratursökning PsycInfo
Databas
Sökord
Antal
PsycInfo
#1
Granskade
träffar
Self-injurious
Urval
Urval
1
2
12
11
3533
behaviour
#2
stigma
13 408
#3
attitudes
396 873
#4
health staff
29 993
#5
nurs*
114 186
#6
Self-harm
3191
#7
#1 AND #3 AND #5
24
#8
#1 AND #2
2
#9
#1 AND #3 AND #4
25
#10
#6 AND #3 AND #5
59
2
19
Tabell 2 Litteratursökning Cinahl
Databas
Sökord
Antal träffar
#1
nurse
160 175
#2
attitudes
117 804
#3
self-harm
2584
#4
#1 AND #2
41
Granskade
Urval 1
Urval 2
4
3
1
Cinahl
AND #3
10
Data analys
De vetenskapliga artiklarna lästes och granskades för att identifiera frågeställningar som
motsvarade syftet för den aktuella studien. Vidare identifierades likheter och skillnader
gällande metodologiska tillvägagångssätt samt studiernas resultat. Studierna dokumenterades
i en översiktstabell, vilket illustrerade och förtydligade likheter och skillnader utifrån de
punkter som tycktes relevanta (Friberg, 2012). Resultaten jämfördes i syfte att dra slutsatser.
De vetenskapliga artiklarna som har framtagits är av såväl kvalitativ som kvantitativ karaktär,
vilket försvårade jämförelser av resultat och därför redovisas dessa resultat utifrån respektive
förutsättningar i en integrerad analys (Friberg, 2012).
Forskningsetiska avvägningar
De vetenskapliga artiklarna som var aktuella för rapporten granskades huruvida de följde de
etiska principer gällande omvårdnadsforskning samt huruvida deltagarna i studierna hade
deltagit frivilligt och hade möjlighet att avstå deltagande. De fyra grundläggande principerna
för omvårdnadsforskning i Norden är principen om autonomi, principen om att göra gott,
principen om att inte skada samt principen om rättvisa (Northern Nurses Federation, 2003).
Resultat
I de tolv granskade vetenskapliga artiklarna belystes olika aspekter av såväl
allmänsjuksköterskor som psykiatrisjuksköterskors upplevelser i samband med vården av den
självskadande patienten samt attityder mot ovan nämnda patientgrupp. Vid en noggrannare
granskning av de utvalda vetenskapliga artiklarna identifierades fem återkommande teman
relaterat till sjuksköterskornas upplevelser och attityder till patienter med självskadebeteende.
Följande huvudteman presenteras; strävan efter förståelse, känslor inför vårdtillfället,
attityder, frustration och maktlöshet samt behov av stöd och kunskapsutveckling. Dessutom
framträder även underkategorier till attityder.
11
Strävan efter förståelse
Under granskningen av materialet framträdde sjuksköterskornas strävan efter förståelse för de
bakomliggande motiven till självskadebeteendet som ett återkommande tema. Nedan
presenteras ett sammanställt resultat utifrån fynden från fyra artiklar, varav tre är utförda med
en kvalitativ ansats. Den kvantitativa studien är baserad på en enkätundersökning.
Sjuksköterskorna upplever ett behov av att förstå självskadebeteendet och dess orsaker
(Carradice, Powis & Thompson, 2008). Detta styrks även i en studie av Sandy (2013).
Sjuksköterskor kan uppleva det som en svårighet att relatera till patienterna och deras
beteende, men uttrycker att de anstränger sig för att förstå, då det är en förutsättning för att
kunna känna empati. De upplever även att det är en självklarhet att man som vårdare bör
sträva efter en bra vårdrelation, trots att detta kunde vara en svår uppgift (Carradice et al,
2008). Sjuksköterskor upplevde att självskadebeteendet fyllde någon form av funktion för
patienten (Carradice et al, 2008) samt att patienternas handlingar kunde ha olika motiv
beroende på i vilket sammanhang handlingarna utfördes (Sandy, 2013). De mest generella
uppfattningarna sjuksköterskorna delgav var att patienterna utövande självskadehandlingarna
som en metod för att reglera den psykiska smärtan, vinna personalens uppmärksamhet
(Sandy, 2013) och hantera starka emotioner som till exempel ångest (Carradice et al, 2008).
Sjuksköterskorna upplevde att patienten använde sitt självskadebeteende som en metod för att
kommunicera känslor till och manipulera omgivningen (Carradice et al, 2008). En
sjuksköterska uttrycker mer specifikt att hon känner sig lurad av patienten då patienten
utövade självskadehandlingarna i hemlighet (Gilje, Lindgren, Olofsson & Wilstrand, 2007).
Patienternas motiv kunde även enligt sjuksköterskorna vara att återfå kontrollen över den
egna kroppen och straffa sig själv alternativt den eventuelle förövaren till tidigare övergrepp
(Sandy, 2013).
I resultatet framträdde ett samband mellan personalens upplevelse av medlidande och sympati
för självskadepatienten och personalens upplevda orsaker till självskadebeteendet. Om en
patient upplevs ha mindre kontroll över sitt självskadebeteende och de bakomliggande
orsakerna är personalen mer benägen att känna medlidande (Austin-Payne & Wheatley,
2009).
12
Känslor inför vårdtillfället
Sjuksköterskor kan uppleva en oro inför att vårda patienter med självskadebeteende
(Crawford, Geraghty, Simonoff & Street, 2003). Fynden pekar på att deras oro kan baseras på
ett flertal grunder, exempelvis kan patienten med självskadebeteende upplevas hämma
effektiviteten och flödet på avdelningen genom sitt beteende då deras agerande kan upplevas
kräva en stor del av sjuksköterskans uppmärksamhet (Hopkins, 2002). Vidare kan
sjuksköterskan känna en oro inför om patienten skulle börja uttrycka sina känslor, då detta
upplevs bli övermäktigt att hantera (Hopkins, 2002). Vidare kan åsynen av de fysiska
konsekvenserna vid självskadebeteende kännas oroande och obehagliga att bevittna
(Carradice et al, 2008). En sjuksköterska i en av studierna uttrycker mer specifikt en oro kring
det självskadebeteende som sker i hemlighet på avdelningen. Hon delger även att hon på
grund av den bakomliggande oron ofta spontant reagerar med ilska i situationer där patienten
blir påkommen med sina handlingar (Sandy, 2013). Detta styrks även av Hopkins (2002) som
delger att en del sjuksköterskor känner ett behov av att övervaka patienterna för att minimera
skaderisken (Hopkins, 2002). Den här specifika patientgruppen kan upplevas som särskilt
svår för en vårdare att hantera och kan därmed skapa en ångest hos vårdaren vilket över tid
kan leda till en avsensitivisering inför patientens behov (Carradice et al, 2008).
I kontrast till ovanstående fynd uppger dock ett flertal sjuksköterskor att de upplever att
arbetet med självskadepatienter kan vara väldigt givande (Carradice et al, 2008). Överlag
presterade psykiatrisjuksköterskor bättre än allmänsjuksköterskor i kunskapstest och de
upplevde en högre känsla av effektivitet i hantering av självskadebeteende (Crawford et al,
2003). Sjuksköterskor kan uppleva att självskadepatienter är en svår patientgrupp att arbeta
med (Carradice et al, 2008) men överlag har majoriteten en upplevelse av att kunna hantera
självskadebeteende effektivt (Crawford et al, 2003). Dock är sambandet mellan variablerna
hög egenuppfattning kring den egna effektiviteten och minskad oro endast påvisbart för
allmänsjuksköterskor i en jämförelse mellan dessa och psykiatrisjuksköterskor (Crawford et
al, 2003).
13
Attityder
Ett återkommande mätinstrument i kvantitativa studier som undersöker attityder mot
självskadebeteende är SHAS, Self-Harm Antipathy Scale. SHAS är ett validerat
mätinstrument som mer specifikt avser att mäta olika grader av antipati gentemot personer
med självskadebeteende. Genom att besvara detta frågeformulär bestående av sju olika
kategorier samt en rad underkategorier, bildas en totalsumma där höga poäng indikerar på en
hög grad av antipati. Fyra av artiklarna som presenteras under följande tema är utförda med
detta mätinstrument, varav två är interventionsstudier där instrumentet nyttjades före och efter
utbildningstillfället inom självskadebeteende.
Vid en somatisk vårdavdelning kan självskadepatienter upplevas som en belastning vilka
enligt en del sjuksköterskor har en lägre rätt till omvårdnad när deras behov krockar med de
somatiska patienternas behov av omvårdnad (Hopkins, 2002). I en etnografisk studie beskrivs
följande uttalande vid ett rapporteringstillfälle som forskarna bevittnade på den aktuella
avdelningen då en självskadepatient med fysisk smärtproblematik beskrivs av personalen som
en plåga, medan en annan patient med fysisk smärta och en urinvägsinfektion i grunden
beskrevs som – ”a little dot of a dear.” (Hopkins, 2002 s. 152).
Sjuksköterskors attityd till självskadepatienter kan påverkas av deras intryck av huruvida
självskadebeteendet har stabil orsak eller ej. Om beteendet inte upplevs ha en stabil orsak
känner sjuksköterskan en högre optimism för att eventuell behandling skulle lyckas (AustinPayne & Wheatley, 2009).
Vidare finns det även en stark korrelation mellan negativitet och oro bland vårdpersonal
(Austin-Payne & Wheatley, 2009).
Attityder relaterat till upplevelsen av den egna förmågan
Ett samband mellan attityder och diverse faktorer så som ålder, kön, erfarenhet samt
akademisk bakgrund kan påvisas i forskningsfynden. Bland annat pekar studier på att störst
empati och förståelse kunde återfinnas bland de deltagare som hade specifik utbildning inom
självskadebeteende samt att det förekom generellt positiva attityder bland sjuksköterskor med
en högre nivå av akademisk bakgrund (Gijbels & McCarthy, 2010). Fynden har även visat att
om sjuksköterskor upplever en bristande kunskap i hanteringen av självskadebeteende kan det
ge upphov till negativa attityder mot självskadepatienter (Carradice et al, 2008). Detta
14
bekräftas i en studie som beskriver att personalen upplever mindre irritation mot
självskadepatienter om de har en högre uppfattning kring sin egen kompetens inom området
(Austin-Payne & Wheatley, 2009). Skillnader i attityder kunde även påvisas genom att
forskningsfynd indikerar på en generellt högre grad av antipati bland medicinska
sjuksköterskor jämfört med psykiatrisjuksköterskor (Bogg, Patterson & Whittington, 2007a).
Detta fynd stöds även av Dickinson & Hurley (2011) vars studie även den påvisar en högre
grad av antipati bland allmänsjuksköterskor jämfört med psykiatrisjuksköterskor. En lägre
grad av antipati kan även påvisas bland de sjuksköterskor som har genomgått en specifik
utbildning inom självskadebeteende (Dickinson & Hurley, 2011). De mest negativa
attityderna kunde återfinnas bland de deltagare som arbetar på medicinska avdelningar, de
som saknar erfarenhet av möten med patienter med självskadebeteende samt bland de
deltagare som inte har vårdat en självskadande patient under det senaste året (Bogg et al,
2007a).
Attityder relaterat till ålder och erfarenhet
I fynden kan det urskiljas en variation på resultat gällande attityder i olika åldersgrupper. I en
studie av Austin-Payne & Wheatley (2009) fann författarna ingen signifikant korrelation
mellan variablerna ålder och attityder. Detta resultat styrks av Dickinson & Hurley (2011)
vars studie heller inte kan påvisa en korrelation mellan föregående variabler. Vidare fann
Austin-Payne & Wheatley (2009) heller inte någon korrelation mellan erfarenhet och
attityder. Detta motsägs dock av resultatet i studien av Dickinson & Hurley (2011) vilket
indikerar på att längre erfarenhet är förenat med mer positiva attityder. Vidare framträder ett
samband mellan längre erfarenhet inom sjukvård och positiva attityder i en studie av Conlon
& O´Thuatail (2010), vilket dock ej uppnådde statistiskt signifikant nivå men styrks av
Gijbels & McCarthy (2010) vilka även påvisar en förändring i attityder relaterat till längden
på erfarenhet. Dock tycktes sjuksköterskor med längre erfarenhet än 16 år hysa något mer
negativa attityder gentemot patienter som skadar sig själva (Gijbels & McCarthy, 2010). Mer
negativa attityder förekommer, enligt resultat framtaget av Gijbels & McCarthy (2010), bland
åldersgruppen 51-60 år jämfört med åldersgruppen 41-50 år, vilket motsägs av andra fynd
som påvisar att graden av antipati är högre inom åldersgruppen 21-40 jämfört med 41-60
(Conlon & O´Thuatail, 2010).
15
Frustration och maktlöshet
Ett återkommande fynd i de granskade artiklarna var att det bland sjuksköterskorna kunde
väckas känslor av frustration och maktlöshet inför mötet med patienter med
självskadebeteende. Sjuksköterskor kan känna frustration över att ständigt ställas inför
skrämmande situationer där det föreligger en potentiell risk att finna sina patienter döda till
följd av sina självskadande handlingar (Gilje et al, 2007). En sjuksköterska uttrycker specifikt
att hon ansåg det som själviskt och orättvist av patienten att utsätta vårdarna för en situation
förknippad med en potentiellt dödlig utgång (Gilje et al, 2007). Det kan även uppstå känslor
av frustration när patienter som tidigare har varit på avdelningen och återkommer med skador
till följd av sitt självskadebeteende (Hopkins, 2002). Detta är något som bekräftas i studien av
Carradice et al. (2008) där deltagarna upplevde en frustration och hopplöshet i samband med
patienter som upprepade sitt beteende.
I en av studierna delger en sjuksköterska att hon vid återkommande tillfällen har bevittnat
kollegor tappa kontrollen och reagerat med oprofessionell ilska riktad mot patienten till följd
av frustrationskänslor (Gilje et al, 2007). Sjuksköterskor kan känna att de har ett ansvar inför
patienterna (Hopkins, 2002). Detta bekräftas även av Carradice et al. (2008) då det där av
framgår att sjuksköterskor i sitt yrkesutövande kan uppleva ett personligt ansvar för patientens
mående då sjuksköterskans roll innefattar att hjälpa människor att uppnå ett bättre välmående.
Det framgick även att det fanns en allmän frustation bland sjuksköterskor över hur man ska
tillmötesgå patienternas behov av att bevara sin integritet samtidigt som diagnosbilden ofta
kräver noggrann övervakning (Gilje et al, 2007). Sjuksköterskan kan även uppleva att
patienter som väntar på utvärdering av psykiatriker hämmar effektiviteten på avdelningen,
vilket skapar en känsla av misslyckande och frustration (Hopkins, 2002)
Behov av stöd och kunskapsutveckling
Slutligen återkommer behov av kunskapsutveckling som ytterligare ett tema i de granskade
artiklarna. Om sjuksköterskor upplever att de inte har adekvata kunskaper om patientgruppen
kan det få följden att de undviker att möta patienten när deras fysiska skador inte längre
kräver sjuksköterskans uppmärksamhet (Hopkins, 2002).
16
I en intervjubaserad studie uttrycker deltagarna en önskan om att sjuksköterskor med
specialistkompetens inom området istället bör vårda självskadande patienter på mindre
enheter där patienternas behov av omvårdnad kan tillmötesgås adekvat. Bakom detta uttryckta
önskemål ligger ett uttryckt behov av utbildning och resurser vilket i rådande läge tycks vara
bristfälligt (Gilje et al, 2007).
Sjuksköterskor uppger att de upplever sig själva ha en bristande förståelse för patienternas
självskadebeteende (Sandy, 2013) samt att de ofta känner sig övergivna av kollegor och
ledning relaterat till den bristande kunskap som generellt föreligger kring patientgruppen
(Gilje et al, 2007). Den här känslan av bristande stöd ifrån kollegor är något som återkommer
i en studie av Conlon & O´Tuathail (2010) där deltagarna även uppger att den här bristen på
stöd, i kombination med tidsbrist hämmar deras möjligheter att ge adekvat vård till
patientgruppen. Allmänsjuksköterskor upplever sin kunskapsnivå som lägre jämfört med
psykiatrisjuksköterskors. De upplever även en lägre grad av trygghet med att vårda denna
patientgrupp (L. Claes, S. Claes, Jans, Muehlenkamp, Prosser & Quigley, 2013).
I en interventionsstudie som utfördes av Bogg et al. (2007b) illustreras skillnaderna i
förståelse och empati för personer med självskadebeteende före och efter interventionen.
Interventionen syftade till att undersöka huruvida kunskapsutveckling kan bidra till ökat
positiva attityder bland vårdpersonal som möter denna patientgrupp med förhoppningen om
att det skulle leda till bättre omvårdnad. Utfallet av studien visar på att antipatin inom
interventionsgruppen sjönk vid varje mättillfälle samtidigt som tryggheten i den egna
förmågan att hantera patienter med självskadebeteende ökade.
Diskussion
Diskussion av vald metod
En litteraturöversikt är en lämplig arbetsmodell för den som avser undersöka
problemområden där kunskapsläget är oklart och därför behövs kartläggas (Friberg, 2012).
Problemområdet kan ofta ha blivit föremål för forskning av såväl kvalitativ som kvantitativ
ansats vid tidigare undersökningar. Syftet med en litteraturstudie är att sammanställa aktuell
forskning, och genom att utföra en bred analys av ett stort urval vetenskapliga artiklar kan
17
därmed forskningsfronten definieras och bli föremål för praktiken (ibid). Följande rapport har
utformats med denna modell då problemområdet som avsågs undersökas är specifikt samt att
rapportens utgångspunkt bottnar i avsikten att belysa en redan befintlig forskningsfråga med
varierande forskningsfynd. Alternativ till vald metod för att belysa sjuksköterskors
upplevelser och attityder mot personer med självskadebeteende skulle kunna vara en empirisk
studie. Det bedömdes dock att en litteraturstudie var mer lämplig, då det valda syftet för den
här studien redan är ett etablerat forskningsområde. Vidare syftade studien till att undersöka
sjuksköterskans attityder och upplevelser utifrån ett bredare perspektiv än det lokala vilket det
hade begränsats till i en empirisk utformad studie.
Sökningar utfördes i databaserna CINAHL och PsycInfo. PsycInfo antogs ge fler relevanta
sökresultat i relation till det valda problemområdet då problemområdet ligger inom ramen för
psykiatri. Vidare genomfördes även en sökning i CINAHL för att öka bredden på fynd av
potentiellt resultatunderlag. En stor del av sökresultaten i CINAHL var dubbletter till fynd
från tidigare sökningar i PsycInfo och därför gick få av artiklarna från CINAHL vidare i
granskningsprocessen. Vid behov kan även en manuell sökning göras som komplement
(Bahtsevani et al, 2011). Detta bedömdes inte som nödvändigt då sökningarna i databaserna
gav ett adekvat urval. Sökordet ”self-injurious behaviour” valdes då det speglade syftet. Detta
kompletterades efter granskning med ”self-harm” för att ytterligare utöka bredden av
sökresultat. Sökordet ”attitudes” bedömdes relevant då det är ett av nyckelorden i syftet. En
sökning genomfördes på begreppet ”Stigma” för att skapa en överblick över forskningsläget.
Initialt användes sökordet ”health staff” men detta ersattes med ”nurs*” och ”nurse” då
sjuksköterskans perspektiv primärt var i fokus för syftet. Sökning #10 i PsycInfo uppfyllde i
slutändan en adekvat kvot med användbart sökmaterial för resultatunderlaget och därför
utfördes ingen vidaresökning.
De kvantitativa studierna som ingick i forskningsöversikten var baserade på frågeformulär
och bedömningsformulär, vilket gjorde studiernas utfall beroende av deltagarnas ärlighet och
detta kan anses leda till en risk för skevhet då respondenterna kan uppge svar som de upplever
passar in i sociala normer (Ejlertsson, 2005). Dock gjordes bedömningen att artiklar med
denna metod ändå var aktuella då sjuksköterskornas perspektiv avsågs undersökas samt att
deltagarna i de aktuella kvantitativa studierna var anonyma och antas därför känna en större
trygghet i att uppge så ärliga svar som möjligt (ibid). I studien inkluderades vetenskapliga
artiklar med ett varierande antal deltagare. En del artiklar bedömdes ha lägre validitet på
18
grund av att ett lågt deltagarantal kunde förekomma i de kvantitativa studierna. Dessa artiklar
inkluderades ändå då deras sammantagna resultat pekade mot en trend (Bahtsevani et al,
2011).
Diskussion av framtaget resultat
I den aktuella studien identifierades temat “strävan efter förståelse”, vilket kan ses som ett
positivt tecken. Om sjuksköterskan uttrycker en vilja att förstå sin patient och en strävan efter
att uppnå en god vårdrelation, skulle det kunna tolkas som ett tecken på att det ändå finns en
medvetenhet kring problematiken och detta i sin tur kan leda till en positiv utveckling kring
fenomenet bemötande. Negativa attityder relaterat till bristande förståelse kan komma att
påverka beslutsfattarprocessen och försvåra uppbyggnaden av en god vårdrelation (Kirkevold,
2000). Enligt Travelbee är omvårdnad en mellanmänsklig process (Kirkevold, 2000) och det
är sjuksköterskans ansvar i sin yrkesroll att etablera och upprätthålla en relation med patienten
(ibid). Teorin säger även att det är sjuksköterskans uppgift att etablera och upprätthålla en
vårdrelation. Vidare menar Travelbee att empati och sympati är faser vilka är nödvändiga att
genomgå för att uppnå en god mellanmänsklig relation (ibid). Kommunikation är ett av
kärnelementen i personcentrerad vård och uppbyggnaden av en fungerande vårdrelation kan
störas av en bristfällig kommunikation (Basset et al, 2012). Enligt Brunt & Rask (2010) är
grunden till förhållningssättet vårdaren använder sig av den syn som de har på patienterna
som människor. Förhållningssättet har i sin tur stor påverkan på hur de agerar i sitt
yrkesutövande (Brunt & Rask, 2010), och därför är det av hög prioritet att diskutera
sjuksköterskors upplevelser och attityder mot patienter med självskadebeteende.
Det sammanställda resultatet pekar mot att sjuksköterskor ofta känner en bristande förståelse
för personen som skadar sig själv men ändå försöker att förstå motiven bakom handlingarna. I
och med detta kan de ofta finna det svårt att veta hur de ska förhålla sig i mötet med personen
med självskadebeteende, vilket kan leda till en bristande vårdrelation (Skånenoden i
Nationella självskadeprojektet, 2013). Skärsäter (2010) beskriver att förståelsen för vad
patienten med sitt beteende vill förmedla är en viktig utgångspunkt i vårdandet. För att kunna
skapa en god vårdrelation som präglas av trygghet och respekt är det av betydelse att
sjuksköterskan ser patienten i sitt aktuella tillstånd samt reflekterar över vem den unika
individen i mötet är (ibid). De svårigheter sjuksköterskor upplever i sina försök att relatera till
19
patientgruppen skulle kunna ge upphov till känslor av hjälplöshet och frustration hos
personalen (Gilje et al, 2007).
Det samband som urskiljdes mellan personalens upplevelser av de bakomliggande orsakerna
till självskadebeteende och deras benägenhet att känna medlidande med patienten belyses i en
studie av Barrowclough & Mackay (2005). Artikeln beskriver att patienterna kan upplevas
vara manipulativa och att detta kan skapa en irritation hos personalen utifrån deras upplevelse
av patientens bakomliggande motiv till självskadebeteendet. Innan ämnet för studien var
fastställt gjordes en överblick över litteraturen, vilken beskriver patienternas upplevelser av
bemötande inom sjukvården, då det framgick att patienterna ofta beskrev en icke-fungerande
vårdrelation (Skånenoden i Nationella självskadeprojektet, 2013). Därför ansågs det vara av
betydelse att undersöka den andra parten i vårdrelationen och deras upplevelser av fenomenet
då deras handlingar enligt Skärsäter (2010) kan påverkas av de attityder och känslor de hyser.
I studiens resultat uttryckte sjuksköterskorna en oro kopplat till den aktuella patientgruppen.
Den upplevda oron kunde enligt resultatet ha olika bakomliggande orsaker som t. ex känslan
av att inte vara kapabel att hantera patienternas uttryck av emotioner eller en rädsla för att
patienterna i hemlighet skulle ägna sig åt självskada på avdelningen och då kunde
sjuksköterskan uppleva att hon misslyckats i sina intentioner att förhindra detta (Sandy,
2013). Ett sådant upplevt misslyckande skulle kunna leda till en upplevelse av att
sjuksköterskans eget agerande strider mot de moraliska principerna gällande sjuksköterskors
förpliktelse att göra gott och inge patienten hopp och hälsorealterad livskvalité (Graubaek,
2012). Sjuksköterskor kan känna ett personligt ansvar inför patienten relaterat till sin
profession (Carradice, et al, 2008). Att som vårdpersonal vid upprepade tillfällen bevittna
andra människors emotionella lidande och de fysiska konsekvenserna är något som skulle
kunna tänkas vara en källa till oro och känsla av obehag hos personalen (Överland, 2010).
Av resultatet framgick det att patienter med självskadebeteende ofta kunde underprioriteras av
sjuksköterskor på somatiska vårdavdelningar då de bland somliga kunde anses ha lägre rätt
till vård (Hopkins, 2002). En tolkning som författarna har gjort utifrån detta resultat är att
patienter med självskadebeteende anses vara en onödig belastning i sjuksköterskornas arbete
då skadorna är självförvållade. Detta bekräftas av Goldner och Ross (2009) vilka hävdar att
sjuksköterskor kan uppfatta självskadebeteende som en följd av bristande moral och
karaktärsfel hos patienten och att vårdpersonal därför kan förhålla sig dömande mot patienter
20
med självorsakade skador. Om patienter med självskadebeteende upplever att sjuksköterskan
hyser negativa attityder mot självskadebeteende skulle det kunna leda till att patienter
skuldbelägger sig själva (Överland, 2010). Denna stigmatisering och diskriminering är en
framträdande orsak till att självskadepatienter drar sig för att söka kontakt med vården
(Goldner & Ross, 2009). Denna upplevelse bland självskadepatienter kring sjuksköterskors
fördomar skulle kunna vara en av orsakerna till det stora mörkertal som antas finnas kring
prevalensen av självskadebeteende (Överland, 2010). Detta kan antas skapa en ond cirkel där
båda parterna i vårdrelationen hyser negativa attityder och fördomar mot varandras
upplevelser, vilket ytterligare försvårar etableringen av en fungerande kommunikation och
vårdrelation.
I studien framgick det att sjuksköterskor i sina möten med självskadepatienter kan uppleva en
frustration och maktlöshet (Gilje et al, 2007). En tolkning av resultatet är att dessa känslor kan
härstamma både ur en känsla av att inte kunna påverka patienten och deras upprepade
beteenden, och ur rent praktiska aspekter av situationen (Hopkins, 2002). Denna känsla av
frustration skulle enligt författarna till den här studien kunna leda till att man som
sjuksköterska utvecklar en irritation eller ilska mot patienten om man som sjuksköterska inte
kontinuerligt reflekterar kring källan för frustrationen och sitt eget beteende i mötet med
patientgruppen.
Av resultatet framgick det även att allmänsjuksköterskor generellt känner en lägre grad av
trygghet i omvårdnadsarbetet med självskadepatienter jämfört med psykiatrisjuksköterskor
samt att de upplever sig ha en lägre kunskapsnivå inom området (L. Claes et al, 2013). Då
patienter med självskadebeteende ofta påträffas inom såväl somatiken som psykiatrin anser
författarna att det är av stor vikt att diskutera skillnader i attityder mellan de olika
yrkesgrupperna, då bristande kunskap har visat sig ha en tydlig förankring i en högre grad av
antipati (Bogg et al, 2007a). I sin artikel har Jeffery & Warm (2002) påvisat ett samband
mellan attityder och förståelse för självskadepatienterna genom att jämföra skillnader mellan
de olika yrkesgrupper som är aktuella för mötet med den här patientgruppen. Dessutom
gjordes även en jämförelse med självskadepersonernas egen uppfattning om motiven bakom
beteendet. I det sammanställda resultatet kunde man urskilja att psykologer tillsammans med
socialarbetare och patienterna själva uppvisade bäst förståelse för detta beteendemönster till
skillnad från psykiatriker och allmänsjuksköterskor som i jämförelse hyste en hög grad av
antipati (Jeffery & Warm, 2002).
21
En aspekt av den här skillnaden i attityder som påvisades var enligt resultatet en följd av den
upplevda kunskapsnivån kring det aktuella ämnet. Vidare anser författarna till den aktuella
studien att det skulle kunna vara av betydelse hur nära de olika personalgrupperna står den
aktuella patientgruppen i sitt dagliga arbete samt vilken funktion de olika yrkesgrupperna har
i patientmötet. Följaktligen skulle det kunna vara av intresse för vidare forskning att
undersöka huruvida attityderna personalen hyser mot patienten påverkas beroende på om det
är en yrkesgrupp som ständigt är patientnära i sin yrkesutövning och ser de fysiska
konsekvenserna av patientens självskadebeteende, eller om det är en profession som i motsats
till, exempelvis, sjuksköterskor bara möter patienten i lugna samtalsutrymmen under ordnade
former där patientens skador även är omhändertagna.
Slutsats och kliniska implikationer
Sjuksköterskor som möter patienter med självskadebeteende kan idag uppleva ett obehag och
oro kring mötet med denna patientgrupp som bland annat kan relateras till en känsla av
maktlöshet. Denna känsla kan vidare relateras till bland annat osäkerhet, bristande stöd från
ledning och kollegor och en upplevelse av otillräcklighet i förhållande till patientens behov
samt den egna kunskapsnivån. Ett behov av vidare kunskapsutveckling om
självskadebeteende har identifierats, i synnerhet bland sjuksköterskor som endast har
genomgått grundutbildningen.
Författarnas arbetsfördelning
Författarna genomförde litteratursökningen gemensamt och gjorde en gransking av
abstrakten. Därefter delades de utvalda artiklarna upp mellan författarna och en djupare
granskning utfördes huruvida de var relevanta för det aktuella syftet samt att kvaliteten
kontrollerades enligt Bahtsevani et al. (2011). Författarna redogjorde därefter
sammanfattningar av artiklarna för varandra och de artiklar som gemensamt bedömdes vara
aktuella för studien sammanställdes i en gemensam tabell för att tydliggöra likheter och
skillnader. Författarna har skrivit hela studien gemensamt.
22
Referenser
Adams, J., Rodham, K., & Gavin, J. (2005). Investigating the “Self” in Deliberate Self-Harm.
Qualitative Health Research, 15, 1293-1309.
Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Bahtsevani, C., Stoltz, P., & Willman, A.(2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Bibliotekskommissionen. (1999). Böckernas bok. Stockholm: Verbum förlag AB.
Bjärehed, J. (2012). Vad är självskadebeteende? Nationella Självskadeprojektet. Hämtad
2014-03-11 från:
http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/patienter--narstaende/vad-arsjalvskadebeteende.html
Brunt, D., & Rask, M. (2010). Vårdande och stödjande handlingar: Inom psykiatriska vårdoch boendeformer. Lund: studentlitteratur.
Conlon, M., & O´Tuathail, C. (2010). Measuring emergency department nurses´ attitudes
towards deliberate self-harm using the Self-Harm Antipathy Scale. International Emergency
Nursing, 20, 3-13.
Crawford, T., Geraghty, W., Street, K., & Siminoff, E. (2003). Staff knowledge and attitudes
towards deliberate self-harm in adolescents. Journal of Adolescence, 26, 619-629.
Dickinson, T., & Hurley, M. (2011). Exploring the antipathy of nursing staff who work within
secure healthcare facilities across the United Kingdom to young people who self-harm.
Journal of Advanced Nursing, 68, 147-158.
Egan, R., Sarma, K M., & O’Neill, M. (2012). Factors influencing perceived effectiveness in
dealing with self-harming patients in a sample of emergency department staff. The Journal of
Emergency Medicine, 43, 1084–1090.
23
Ejlertsson, G. (2005). Enkäten i praktiken: En handbok i enkätmetodik (2 uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
Fleming, K. (1998). Asking answerable questions. Evidence Based Nursing, 1, 36-37.
Friberg, F. (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Lund: Studentlitteratur.
Graubaek, A-M. (2012). Patientologi: Personcentrerad vård i teori och praktik. Stockholm:
Natur & Kultur.
Hopkins, C. (2002). But what about the really ill, poorly people? Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 9, 147-154.
Hälso- och sjukvårdslagen. (1982:763). Hämtad 2014-03-16 från:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
Jeffery, D., & Warm, A. (2002). A study providers´understandning of self-harm. Journal of
Mental Health, 11, 295-303.
Kameg, K., Woods, A-S., Szpak, J-L., & McCormick, M. (2013). Identifying and managing
nonsuicidal self-injurios behavior in the primary care setting. Journal of American
Association of Nurse Practitioners, 25, 167-172.
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering (2 uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
Kitson, A., Marshall, A., Bassett, K., & Zeitz, K. (2012). What are the core elements of
patient-centered care? A narrative review and synthesis of the literature from health policy,
medicine and nursing. Journal of Advanced Nursing, 69, 4-15.
Klefbom, J. (2009). Självskadebeteende. Hämtad 2014-03-11 från:
http://www.psykologiguiden.se/www/pages/?ID=170&sjalvskadebeteende
24
Mackay, N., & Barrowclough, C. (2005). Accidents and emergency staff´s perceptions of
deliberate self-harm:Attributions, emotions and willingness to help. British Journal of
Clinical Psychology, 44, 255-267.
Matthias, M., Salyers, M., Rollins, A., & Frankel, R. (2012). Decision Making in RecoveryOriented Mental Health Care. Psychiatric Rehabilitation Journal, 35, 305–314.
McCarthy, L., & Gijbels, H. (2010). An examination of emergency department
nurses´attitudes toward deliberates self-harm in an Irish teaching hospital. International
Emergency Nursing, 18, 29-35.
Muehlenkamp, J., Claes, L., Quigley, K., Prosser, E., Claes, S., & Jans, D. (2013).
Association of Training on Attitudes Towards Self-Injuring Clients across Health
Professionals. Archives of Suicide Reaserch, 17, 462-468.
Northern Nurses Federation. (2003). Hämtad 2014-03-18 från:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf
Patterson, P., Whittiongton, R., & Bogg, J. (2007a). Measuring nurse attitudes towards
deliberate self-harm: the Self-Harm Antipathy Scale (SHAS). Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 14, 438-445.
Patterson, P., Whittiongton, R., & Bogg, J. (2007b). Testing the effectiveness of an
educational intervention aimed at changing attitudes to self-harm. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 14, 100-105.
Perboell, P W., Hammer, N M., Oestergaard, B., & Konradsen, H. (2014). Danish emergency
nurses’ attitudes towards self-harm: a cross sectional study. International Emergency Nursing.
DOI: 10.1016/j.ienj.2014.07.003.
Region Skåne. (2014). DBT-teamet (Dialektisk beteendeterapi). Hämtad 2014-12-09 från:
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/PsykiatriSkane/Vuxenpsykiatri/Lund/Mottagningar/Dagpsykiatri/DBT-teamet-Dialektiskbeteendeterapi/
25
Region Skåne. Självskadande beteende. (2012). Hämtad 2014-03-12 från:
https://www.skane.se/Upload/Webbplatser/vardwebb/Dokument/BBIC/Slutrapport%20Sjalvs
kade.pdf
Ross, C., & Goldner, E. (2009). Stigma, negative attitudes and discrimination towards mental
illness within the nursing profession: a review of the literature. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 16, 558-567.
Sandy, P-T. (2013). Motives for self-harm: views of nurses in a secure unit. International
Nursing Review, 60, 358-365.
Siminoff, L. (2012). Incorporating patient and family preferences into evidenced-based
medecine. BMC Medical Informatics and Decision Making, 13, 6. Hämtad 2014-03-18 från:
http://www.biomedcentral.com/1472-6947/13/S3/S6
Skånenoden i Nationella självskadeprojektet. (2013). Insatser för minskat självskadebeteende:
rekommendationer för utveckling av psykiatrisk vård. Hämtad 2014-12-15 från:
http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/download/18.59ed6e76141e0456cba2061/13842
68936164/Kvalitetsdokument+sj%C3%A4lvskadebeteende+Sk%C3%A5nenoden.pdf
Skärsäter, I. (2010). Omvårdnad vid psykisk ohälsa. Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. Folkhälsan i Sverige. (2013). Hämtad 2014-03-11 från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19032/2013-3-26.pdf
Socialstyrelsen. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. (2009). Hämtad 2014-03-17
från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8336/2009-126114_2009_126_114.pdf
Statens Beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid
borderline personlighetsstörning. Hämtad 2014-12-09 från:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Dialektisk-beteendeterapi-DBT-vid-borderlinepersonlighetsstorning/
26
Thompson, A., Powis, J., & Carradice, A. (2008). Community psychiatric nurses´experience
of working with people who engage in deliberate self-harm. International Journal of Mental
Health Nursing, 17, 153-161.
Wheatley, M., & Austin-Payne, H. (2009). Nursing staff Knowledge and Attitudes towards
deliberate self-harm in adults and adolescents in an inpatient setting. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 37, 293-309.
Wilstrand, C., Lindgren, B-M., Gilje, F., & Olofsson, B. (2007). Being burdend and balancing
boundaries: a qualitative study of nurses´experiences caring for patients who self-harm.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, 72-78.
Överland, S., (2010). Självskadebeteende. Lund: Studentlitteratur.
27
Bilaga 1 (1)
Författare, titel, tidsskrift,
årtal
Austin-Payne, H & Wheatly,
M
Nursing staff Knowledge and
Attitudes towards deliberate
self-harm in adults and
adolescents in an inpatient
setting. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy,
2009
Bogg, J., Patterson, P. &
Whittiongton, R. Measuring
nurse attitudes towards
deliberate self-harm: the
Self-Harm Antipathy Scale
(SHAS). Journal of
Psychiatric and Mental
Health Nursing, 2007
Syfte
Metod, datainsamling,
Metodanalys
Kvantitativ; frågeformulär
med Weiners
attributionsmodell
Antal deltagare
Resultat
75
Externa orsaker till
självskadebeteende gav mer
medlidande och mer
hjälpbenägenhet. Högre
egenuppfattad träning leder
till mindre irritation. Stark
korrelation mellan negativitet
och oro
Att utveckla ett instrument
somavser att mäta
sjuksköterskors attityder mot
personer med
självskadebeteende
Kvantitativ; frågeformulär
med öppen kvalitativ del.
SHAS
153
Att etablera långsiktiga
förändringar I attityder bland
vårdpersonal inom psykiatrin
genom att utsätta dem för en
utbildande intervention
Kvantitativ; frågeformulär
med en öppen kvalitativ del.
SHAS.
Intervention
69 (interventionsgrupp)
22 (kontrollgrupp)
Antipatin var lägre bland de
deltagare som hade
genomgått specifik utbildning
inom självskadebeteende
samt att den var lägre bland
psykiatrisjuksköterskor
jämfört med
allmänsjuksköterskor. Högst
antipati bland de som
arbetade på en medicinsk
akutavdelning, de som
saknade erfarenhet av
patienter med
självskadebeteende samt de
som inte hade vårdat en
patient med
självskadebeteende under
det senaste året
Lägre antipati bland
deltagarna i
interventionsgruppen jämfört
med kontrollgruppen.
Deltagarna i
interventionsgruppen
Bogg, J., Patterson, P. &
Whittiongton, R.
Testing the effectiveness of
an educational intervention
aimed at changing attitudes
to self-harm. Journal of
Undersöker kunskap om
självskadebeteende samt hur
egenupplevd effektivitet
påverkar känslan av
negativitet och oro
Psychiatric and Mental
Health Nursing, 2007
Carradice, A., Powis, J &
Thompson, A
Community psychiatric
nurses´experience of
working with people who
engage in deliberate selfharm. International Journal of
Mental Health Nursing, 2008
Claes, L., Claes, S., Jans,
D., Muehlenkamp, J.,
Prosser, E & Quigley, K
Association of Training on
Attitudes Towards SelfInjuring Clients across Health
Professionals. Archives of
Suicide Reaserch, 2013
Conlon, M & O´Tuathail, C
Measuring emergency
department nurses´ attitudes
towards deliberate self-harm
using the Self-Harm
Antipathy Scale. International
Emergency Nursing, 2010
Undersöka
psykiatrisjuksköterskors
erfarenheter av arbete med
patienter med
självskadebeteende
Kvalitativ; Interpretative
Phenomenologisk analys
(IPA)
8
Att undersöka sambandet
mellan utbildning kring
självskadebeteende och
attityder inom olika
yrkesgrupper
Kvantitativ; Frågeformulär
342 deltagare, varav 89
psykiatrisjuksköterskor, 155
allmänsjuksköterskor
Undersöka sjuksköterskors
attityder till patienter med
självskadebeteende inom
akutsjukvården.
Kvantitativ; frågeformulär
med en öppen kvalitativ del.
(SHAS)
87
Crawford, T., Geraghty,W.,
Siminoff, E & Street, K
Staff knowledge and
attitudes towards deliberate
self-harm in adolescents.
Journal of Adolescence,
2003
Undersöker kunskaper,
attityder och
utbildningsbehov kring
självskadebeteende hos
ungdomar
Kvantitativ; frågeformulär
126 deltagare varav 20
psykiatrisjuksköterskor och
48 allmänsjuksköterskor
utvecklade sin förståelse för
patientens avsikt med
självskadebeteendet
De fann 7 teman med
subteman, som innefattade
negativa och positiva känslor
och upplevelser kring arbetet
med självskadepatienter
Träning var associerat med
högre egenuppfattning om
kunskap och högre ”comfort”
med att hantera
självskadepatienter. Träning
var associerat med högre
grad av positiv empati mot
självskadepatienter
Resultatet indikerar generellt
positiva attityder mot
patienter med
självskadebeteende. Man
fann antipati i relation med
dömande attityder och
manipulation. Det fanns
frustration och maktlöshet då
patienten hade recidiv.
Studien visar att
sjuksköterskor inte känner
sig adekvat utbildade för att
hantera självskadebeteende
De flesta deltagarna kände
inte till riskfaktorer eller ökad
suicidrisk relaterat till
självskadebeteende.
Allmänsjuksköterskor visste
minst och oroade sig minst
av deltagarna.
Dickinson, T. & Hurley, M.
Exploring the antipathy of
nursing staff who work within
secure healthcare facilities
across the United Kingdom
to young people who selfharm. Journal of Advanced
Nursing, 2012
Att jämföra relevanta
dimensioner av attityder
bland sjuksköterskor och
vårdare mot personer med
självskadebeteende på en
ungdomsanstalt
Kvantitativ; frågeformulär
med en öppen kvalitativ del.
SHAS
68
Gijbels, H. & McCarthy, L.
An examination of
emergency department
nurses´attitudes toward
deliberates self-harm in an
Irish teaching hospital.
International Emergency
Nursing, 2010
Att undersöka sjuksköterskor
på en akutenhets attityder
mot patienter med
självskadebeteende samt om
det finns någon relation
mellan attityder och diverse
faktorer så som ålder,
akademisk bakgrund,
erfarenhet och specifik
utbildning inom
självskadebeteende
Kvantitativ; frågeformulär
68
Gilje, F., Lindgren, B-M.,
Olofsson, B. & Wilstrand, C.
Being burdend and balancing
Att beskriva sjuksköterskors
upplevelser av omvårdnaden
av patienter med
Kvalitativ;
Intervjuer
6
Låg negativitet bland
personalen var ej relaterat till
kunskap. Låg negativititet
var relaterat till hög känsla av
effektivitet.
Det finns behov av att genom
utbildning förtydliga risker
och reda ut fördomar
Utbildning inom
självskadebeteende var
signifikant relaterat till mer
positiva attityder samt
acceptans och förståelse av
beteendet. Dock upplevde
även denna grupp beteendet
som manipulativt.
Allmänsjuksköterskor visade
på högre antipati jämfört med
psykiatrisjuksköterskor
Sjuksköterskor med högre
utbildningsnivå samt längre
erfarenhet på
akutavdelningen hyste
mindre negativa attityder.
Attityderna var mer negativa i
åldersgruppen 51-60 jämfört
med 41-50. Deltagarna var
positiva till den egna
förmågan att hantera
patienter med
självskadebeteende. Störst
empati visade deltagarna
med specifik utbildning inom
självskadebeteende.
Generellt positiva attityder
jämfört med tidigare studier
Deltagarna berättar om sina
upplevelser att vårda
patienter med
boundaries: a qualitative
study of nurses´experiences
caring for patients who selfharm. Journal of Psychiatric
and Mental Health Nursing,
2007
självskadebeteende
Hopkins, C.
But what about the really ill,
poorly people? Journal of
Psychiatric and Mental
Health Nursing, 2002
Undersöker innebörden för
sjuksköterskor av att ha
självskadepatienter patienter
på avdelningen
Kvalitativ med etnografisk
ansats baserad på;
deltagarobservationer,
semi-strukturerade intervjuer
och reflekterande fältarbete
Intervjuer med 4
sjuksköterskor och
forskarens iakttagelser på 2
avdelningar
Sandy, P.T.
Motives for self-harm: views
of nurses in a secure unit.
International Nursing
Review, 2013
Att identifiera och förstå
sjuksköterskors uppfattning
av ungdomars motiv till
självskadebeteende i säkra
miljöer
Kvalitativ; intervjuer
25
självskadebeteende.
Upplevelserna relateras till
patienten, tryggheten i den
egna förmågan samt till
stödet från kollegor och
ledning. Två övergripande
upplevelser var ”att känna sig
belastad med känslor” samt
”att balansera professionella
gränser”
Stress på en medicinsk
avdelning kan leda till
objektifiering av
självskadepatienten och
dessa ses som en
belastning. Sjuksköterskans
försök att hantera situationen
och de känslor detta kan ge
upphov till
Enligt deltagarna kunde det
finnas olika motiv bakom
självskadebeteendet
beroende på i vilket
sammanhang handlingarna
utfördes. Generella
uppfattningar var: reglera
fysisk smärta, behov av att
kommunicera känslor, straffa
förövaren och jaget, söka
uppmärksamhet och
manipulera omgivningen
