Språklig intensivträning
av vårdtagare på äldreboende
En behandlingsstudie av 3 personer med
kommunikationsnedsättning
Ingrid Gunnarsson Perneholm och Susanne Lindmark
Gunnarsson-Perneholm & Lindmark
Ht 2010
Examensarbete, 30 hp
Logopedprogrammet, 240 hp
Språklig intensivträning
av vårdtagare på äldreboende
En behandlingsstudie av 3 personer med
kommunikationsnedsättning
68
Ingrid Gunnarsson Perneholm och Susanne Lindmark
Handledare:
Margit Lundström
Janis van Doorn
Ht 2010
Examensarbete, 30 hp
Logopedprogrammet, 240 hp
Sammanfattning
Bakgrund: Forskning har visat nedgång i språkliga förmågor vid ett friskt åldrande men
äldre löper också ökad risk att drabbas av kommunikationsnedsättande sjukdomar. Vissa
sjukdomar påverkar endast talet medan andra drabbar alla komponenter av den språkliga
förmågan. I Sverige idag är det ännu oklart vem som ansvarar för att vårdtagare i
kommunernas äldreboenden ska få tillgång till logopediska insatser vilket har resulterat i att
personer med kommunikationsnedsättning inte blir uppmärksammade.
Syfte: Att undersöka om det är möjligt att bedriva intensiv, individuell och individanpassad
språklig träning av personer med kommunikationsnedsättning på äldreboende samt att
utvärdera resultatet av den språkliga intensivträningen om den kunnat genomföras.
Metod: Tre vårdtagare screenades initialt med Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök
(KAP) för att möjliggöra utarbetande av individuella målsättningar med Goal attainment
scaling (GAS) på ICF:s nivåer av struktur/funktion samt aktivitet och delaktighet.
Vårdtagarens kontaktperson fyllde i The Communicative Effectiveness Index (CETI) före och
efter behandlingsperioden. Individuell behandling förekom vid 20 tillfällen under 32 dagar.
Resultat: Målsättningarna på struktur- och funktionsnivå indikerade ett positivt resultat för
alla deltagare. En deltagare lyckades uppnå målsättning på aktivitets- och delaktighetsnivå,
medan ingen förbättring kunde ses hos de andra. CETI visade ett positivt resultat för två av
deltagarna.
Slutsats: Ett svagt positivt resultat framkom i denna studie. Resultatet blev svårtolkat utifrån
de många okontrollerbara variabler som förekom samt litet antal försöksdeltagare. Vinsten
av kommunikativ behandling för vårdtagare på äldreboende behöver utredas ytterligare.
Nyckelord: Äldreboende, språklig intensivträning, kommunikationsnedsättning, åldrande,
afasi.
Abstract
Background: Research has shown a decrease in language ability in healthy aging. Elderly are
also at risk for acquiring illnesses that negatively affect the ability to communicate With
regard to speech and/or the language function as a whole. In Sweden today it is still unclear
who is responsible for providing access to speech and language therapy for the elderly in care
homes which leaves their communication impairments unattended.
Aim: Investigate the possibility of carrying out and evaluating intensive, individually
designed and conducted speech and language therapy among elderly with communication
impairments in care homes.
Method: Three elderly residents were initially assessed with KAP to elaborate individual
goals for training, which were defined with GAS, regarding the ICF’s levels of
structure/function, activity and participation. The contact-person for each resident filled out
CETI pre and post training. Individual intervention was performed on 20 occasions during
32 days.
Results: The goals regarding the ICF level of structure/function indicated a slight positive
change in all participants. One participant also achieved the goal for activity/participation
while no positive change was noted for the others. CETI demonstrated a positive result for
two participants.
Conclusions: This study showed slightly positive results that were difficult to interpret due to
the many confounding factors as well as the small number of participants. The benefits of
speech and language therapy for elderly in care homes need to be further investigated.
Keywords: Care homes, intensive speech and language therapy, communication
impairments, aging, aphasia.
Etiskt uttalande
Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer som står i Etikprövning av
studentarbeten (fastställd 2007-06-14 av Umeå universitets medicinska fakultetsnämnd).
Tack till
vår handledare Jan van Doorn för förtjänstfull hjälp med struktur och metod.
vår handledare Margit Lundström för goda idéer och förslag.
vårdtagare, anhöriga samt personal på äldreboendena för er tid och engagemang i vår studie.
våra familjer för allt stöd under hela studietiden.
Innehållsförteckning
Inledning ................................................................................................................................1
Bakgrund ............................................................................................................................... 2
Kommunikation och åldrande ........................................................................................... 2
Effekter på kommunikationsförmåga vid ett friskt åldrande ........................................ 2
Sjuklighet hos äldre som kan påverka kommunikationsförmågan ............................... 3
Depression .................................................................................................................. 3
Syn- och hörselnedsättning ........................................................................................ 3
Demens ....................................................................................................................... 3
Alzheimers sjukdom (AD)....................................................................................... 3
Vaskulär demens..................................................................................................... 4
Frontallobsdemens ................................................................................................. 4
Stroke.......................................................................................................................... 4
Vanliga tal- och språkstörningar hos äldre .................................................................... 4
Dysartri ....................................................................................................................... 4
Verbalapraxi ............................................................................................................... 4
Verbalapraxi ............................................................................................................... 4
Afasi ............................................................................................................................ 5
Intervention ................................................................................................................... 5
Dysartri ....................................................................................................................... 5
Verbalapraxi ............................................................................................................... 6
Demens ....................................................................................................................... 6
Afasi ............................................................................................................................ 6
Individuell eller gruppterapi................................................................................... 6
Intensiv terapi ......................................................................................................... 6
Symtombaserad intervention ................................................................................. 6
Återuppbyggnad av funktionella system ................................................................ 7
Semantiskt processande ......................................................................................... 7
Pragmatisk/funktionell terapi ................................................................................ 7
Delaktighetsbegränsningar i vardagen vid nedsatt kommunikation............................. 7
ICF .............................................................................................................................. 7
Nedsatt kommunikationsförmåga hos äldre – effekt på delaktighet......................... 8
Kommunikation på äldreboende ................................................................................ 8
Projekt om äldre och kommunikation........................................................................ 9
”PÄR kan kommunicera” ........................................................................................ 9
”Rehabiliterande logopedi i hemmet” .................................................................. 10
”Logopedi i öppna vårdformer” ............................................................................ 10
Studiens signifikans ......................................................................................................... 10
Syfte .................................................................................................................................. 11
Frågeställning ................................................................................................................... 11
Metod.................................................................................................................................... 11
Deltagare och rekrytering ................................................................................................. 11
Material .............................................................................................................................12
Bedömningsmaterial .....................................................................................................12
KAP ............................................................................................................................12
CETI ...........................................................................................................................12
GAS ............................................................................................................................12
Behandlingsmaterial .....................................................................................................13
Procedur............................................................................................................................13
Pretest ...........................................................................................................................13
Bedömning och behandling ..........................................................................................13
Individuella målsättningar och behandlingsövningar ..................................................14
Posttest ..........................................................................................................................15
Resultat .................................................................................................................................16
Utvärdering av målsättning med GAS. .............................................................................16
Utvärdering med CETI .....................................................................................................16
Diskussion ............................................................................................................................ 17
Metoddiskussion ............................................................................................................... 17
Resultatdiskussion ............................................................................................................19
Framtida forskning .......................................................................................................... 20
Slutsats ............................................................................................................................. 20
Referenser.............................................................................................................................21
Bilaga 1................................................................................................................................. 28
Bilaga 2 ................................................................................................................................ 30
Bilaga 3 .................................................................................................................................31
Bilaga 4 ................................................................................................................................ 32
Bilaga 5 ................................................................................................................................ 33
Inledning
Andelen av befolkningen i Sverige som är 65 år och äldre överstiger 17 % vilket innebär
mer än 1,6 miljoner människor (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Denna åldersfördelning stämmer väl överens med hur det ser ut inom övriga EU. Befolkningen över 65
år inom EU beräknas dessutom öka till 30 % under de närmaste decennierna (Statistiska
Centralbyrån, 2010). Denna ökning av den äldre populationen har inneburit ökat intresse
för forskning kring denna grupp (Warner Schaie, 1993).
Stigande ålder ökar risken att drabbas av sjukdomstillstånd som påverkar
kommunikationsförmågan negativt som till exempel stroke och demens. Stroke innebär
hjärninfarkt eller hjärnblödning och medelåldern bland dem som drabbas är 75 år
(STROKE-riksförbundet, 2010). Var femte person över 80 år har någon form av demens
(Svenskt Demens Centrum, 2010). Dessutom blir det allt fler personer med
multisjuklighet, det vill säga många samtidiga sjukdomar (Socialstyrelsen, 2010).
En åldrande befolkning innebär ett stort behov av välfungerande hälso- och sjukvård samt
social omvårdnad. I genomsnitt tillbringas de sista två åren i livet i omsorg, och mycket
talar för att de kommunala hjälpinsatserna redan i dag är otillräckliga för de allra äldsta
(Socialstyrelsen, Lägesrapporter 2007). Efter de senaste årens minskade platser inom
geriatrik skrivs många äldre ut från sjukhusen trots att de har förhållandevis stora behov
av medicinsk vård och rehabilitering, vilket bidrar till att öka vårdtyngden på särskilda
boenden (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009).
Över 90 % av personer på äldreboende uppvisade enligt en studie av Smith-Worrall,
Hickson och Dodd (refererad i Erber, 1994) minst en förvärvad kommunikationsstörning.
Tidigare forskning har visat att kommunikationsförmågan hos personer som skrivits ut
från geriatrisk vård kan förbättras efter insatser av logoped vilket innebär att det finns ett
behov av logopeder i öppna vårdformer (Bremer Zerpe & Eriksson, 2008). Det har hittills
inte klargjorts vem som har ansvar för att vårdtagare i kommunernas äldreboenden ska få
tillgång till logopediska insatser vilket har resulterat i att många med kommunikativa
nedsättningar inte blir uppmärksammade (Lindström, 2008). I många andra EU-länder
finns det logopeder på äldreboenden (cplol, 2010). Enligt Svenska Logopedförbundet
finns det ingen statistik över hur många logopeder som arbetar inom äldrevården i
Sverige, eller om det alls förekommer (DIK, 2010).
1
Bakgrund
Kommunikation och åldrande
Effekter på kommunikationsförmåga vid ett friskt åldrande
I studier kring det friska åldrandet har man funnit skillnader mellan yngre och äldre och
flera forskare har försökt skapa förståelse för vilka faktorer som påverkar det språkliga
åldrandet. Tre hypoteser dominerar litteraturen och de redovisas av Kwong See och
Bouchard Ryan (1995). Stines hypotes innebär att begränsningar i äldres arbetsminne
påverkar den språkliga förmågan. Hasher och Zacks hypotes innebär att nedsatt förmåga
att inhibera irrelevanta tankar och yttre stimuli påverkar äldres språk negativt. Cohens
hypotes innebär att långsammare kognitivt processande påverkar den språkliga förmågan
hos äldre. Många studier visar på samband mellan dessa hypoteser.
Äldre har generellt god förståelse av talat språk trots att arbetsminne och
processhastighet försämras signifikant vid åldrandet (Wingfield & Stine-Morrow, 2000).
Miller, Myers, Prinzi och Mittenberg (2009) fann däremot att verbal intelligens och
arbetsminne är relativt resistenta mot åldersförändringar. Andra forskare (Kwong See &
Bouchard Ryan, 1995) fann dock exempelvis nedsatt förståelse av sammanhängande tal
och nedsatt förmåga att minnas text över tid hos äldre. Studien indikerade att förändring
gällande processhastighet och ineffektiv inhibering bidrar till äldre vuxnas försämrade
språkliga förmåga.
En longitudinell studie (Goral, Spiro III, Albert, Obler & Tabor Connor, 2007)
påvisade nedsatt benämningsförmåga både gällande verb och substantiv. Studien visade
att substantiv och verb delade samma icke linjära mönster av förändring med
accelererande försämring med stigande ålder. I samma studie undersöktes också
ordgenereringsskillnader utifrån bokstav eller semantisk kategori. Benämning av
semantiska kategorier visade en stabil nedgång med stigande ålder, medan
ordmobilisering utifrån bokstav förbättrades med åren till en viss gräns för att sedan
gradvis avta. Ordförrådet verkade snarare öka vid stigande ålder. Resultaten från denna
studie gav inget stöd till existerande teorier om kognitiv nedsättning.
En annan longitudinell studie av Kemper, Thomson och Marquis (2001), indikerade
att de äldres lingvistiska förmåga i spontantal försämras vid stigande ålder. Resultatet
antydde att den lingvistiska förmågan hos friska äldre försämrades mellan 65 och 80 års
ålder som ett resultat av begränsningar i arbetsminne vilket påverkade grammatisk
komplexitet och nedsatt verbal processhastighet som påverkade det språkliga innehållet.
Resultaten av Hannon och Daneman (2009) undersökning visade att förmågan att
minnas ny textinformation, dra inferenser om ny information, ha tillgång till kunskap i
långtidsminnet och att kunna integrera tidigare kunskap med ny textinformation är
förmågor som är mottagliga för funktionsnedsättning vid stigande ålder. De komponenter
som associeras med nyinlärning är mer mottagliga för åldersrelaterade nedsättningar.
Denna undersökning tyder på att åldersrelaterad nedsättning i läsförståelse är en
konsekvens av påverkan på ett flertal processer och inte en specifik process.
2
Sjuklighet hos äldre som kan påverka kommunikationsförmågan
Depression
Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport (2009) beräknas 10-15 % av Sveriges befolkning
över 65 år lida av depression. Hos 5 % är depressionen svår. Forskning har visat att talet
förändras vid depression genom nedsaktade responser, monotoni och nedsatt artikulation
(Sobin & Sackeim, 1997) samt att personer med depression har ökad paustid mellan
yttranden jämfört med en frisk kontrollgrupp (Szabadi, Bradshaw & Besson, 1976).
Syn- och hörselnedsättning
Nedsatt syn förekommer i åldern 75-84 år bland 7 % av männen och 11 % av kvinnorna. I
åldern 85+ är siffrorna för synnedsättning 19 % för män och 27 % för kvinnor. Den
vanligaste orsaken till synnedsättning hos äldre är grå starr. Hörselnedsättning drabbar
fler män än kvinnor i åldern 75-84 år, 40 % jämfört med 28 %. Bland 85-åringar och äldre
har totalt drygt hälften en hörselnedsättning som vanligen orsakas av åldersbetingade
förändringar i mellanörat (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Hos äldre personer
som har sensorineural hörselnedsättning, förekommer ofta minskad precision i talet som
ett resultat av minskad auditiv förmåga (Taylor Sarno, 1984).
Demens
Varje år insjuknar över 20 000 personer i en demenssjukdom i Sverige. Efter 65 års ålder
ökar risken betydligt, var femte person över 80 år är drabbad. Det totala antalet
demenssjuka i Sverige kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal
(Svenskt Demens Centrum, 2010). Ett brett spektrum av språkliga och kommunikativa
symptom förekommer vid demenssjukdom eftersom skadeutbredningen varierar mellan
olika typer av demens. Språkstörningen kan förklaras dels av dysfunktion i primära
språkområden och dels av allmän kognitiv nedsättning beroende på utbredd dysfunktion i
centrala nervsystemet (Tallberg, 2008).
De vanligaste typerna av demens är Alzheimers sjukdom, vaskulär demens (eller
blodkärlsdemens) samt frontallobsdemens (Svenskt Demens Centrum, 2010).
Alzheimers sjukdom (AD) har ett långsamt förlopp vanligtvis med sviktande minne som
ett tidigt symptom (Svenskt Demens Centrum, 2010). Den språkliga
nedbrytningsprocessen är hierarkiskt uppbyggd så att komplexa språkfunktioner som lärs
in sist under språkutvecklingen är det som försvinner först (Emery, 2000).
Vid mild AD medför den nedsatta minnesfunktionen svårigheter att koda in och bearbeta
ny och/eller komplex information vilket påverkar förmågan att lära in verbalt material.
Även ordmobiliseringssvårigheter och nedsatt läsförståelse förekommer (Tallberg, 2008).
Vid medelsvår grad av AD blir symptomen fler och starkare (Svenskt Demens Centrum,
2010). De språkliga symptomen kan likna mildare former av Wernicke-afasi. Vid AD
förekommer däremot sällan nyordsbildningar eller omkastning av språkljud och personen
kan vanligtvis repetera och högläsa till skillnad från personer med Wernicke-afasi (Holm
& Mignéus, 1993), men har svårt att benämna eller att hitta ord eftersom hämtningen ur
det mentala lexikonet blir störd (Tallberg, 2008).
Vid svår AD är stora delar av hjärnan skadade och talet inskränker sig mestadels till
enstaka ord som upprepas gång på gång innan det fonologiska systemet till sist bryts ned
och talet försvinner helt (Tallberg, 2008, Svenskt Demens Centrum, 2010).
3
Vaskulär demens har en heterogen sjukdomsbild med störningar av exekutiva funktioner
och minne (Tallberg, 2008). Språkförmågan försämras mer språngvis då skadan kommer
plötsligt (Svenskt Demens Centrum, 2010). Talet är långsamt och dysartriskt med
ordglömska, omkastning av språkljud och torftiga ordval (Tallberg, 2008). I slutet av
sjukdomsförloppet försvinner talförmågan nästan helt och även språkförståelsen blir
nedsatt (Svenskt Demens Centrum, 2010).
Frontallobsdemens kännetecknas av exekutiva problem och beteendeförändringar. Talet
påverkas så att det blir sparsamt och mindre spontant eller flytande men innehållslöst.
Talet kan också bestå av att personen ekar något som tidigare sagts eller inte kan byta till
nytt svar på ny fråga, utan repeterar tidigare svar (Tallberg, 2008). Talet kan också helt
försvinna (Neary et al, 1998).
Stroke
Årligen får cirka 30 000 personer i Sverige stroke. Medelåldern bland dem är 75 år
(STROKE-riksförbundet, 2010), och uppskattningsvis 24 % av dem får någon form av
kommunikationsnedsättning (Wade, Hewer, David & Enderby, 1986).
Vanliga tal- och språkstörningar hos äldre
Dysartri
Dysartri är en neurologisk talstörning som orsakas av bristande kontroll av
talmuskulaturen (Hartelius, 2008). Förlamning, atrofi eller spasticitet påverkar
muskulaturens rörelseomfång, styrka, hastighet och koordination både i tal- och icke
talrörelser (Hartelius & Lohmander, 2008). Detta gör talet långsamt, odistinkt och ofta
avvikande när det gäller röst och prosodi. Dysartri förekommer som ett symptom vid flera
vanliga
neurologiska
sjukdomar
exempelvis
Parkinsons
sjukdom
och
motorneuronsjukdom som ALS (Hartelius, 2008). Vid motorneuronsjukdom förekommer
nedsatt verbal kommunikationsförmåga hos 80 % av patienterna under sjukdomens
förlopp (Leigh et al, 2003) och 42 % av patienterna med Parkinsons sjukdom hade svårt
att göra sig förstådda (Hartelius & Svensson, 1994).
Dysartri förekommer också vid stroke och traumatiska hjärnskador (Hartelius, 2008). 25
% av de som drabbats av en mindre stroke (Arboix, 1990) och cirka en tredjedel av alla
individer med svår traumatisk hjärnskada (Taylor Sarno, Buonaguro & Levita, 1986) får
dysartri.
Den varierade etiologin innebär att dysartri är en heterogen grupp, och i dagsläget
klassificeras dysartri utifrån perceptuella symptom baserade på Darley, Aronson & Brown
undersökning vid Mayo-kliniken 1975, vilken sammanfattas i tabellform av Hartelius
(2008).
Verbalapraxi
Verbalapraxi uppstår vanligen efter stroke och förekommer ofta samtidigt med afasi
och/eller dysartri och förväxlas ibland med dessa sjukdomar vid diagnostisering (Duffy,
2005). Verbalapraxi är en motorisk talstörning med nedsatt förmåga till viljemässig
motorisk planering eller programmering av talrörelser. Det innebär svårighet att initiera
tal, producera talrörelser i korrekt följd och smidiga övergångar från ett ljud till ett annat.
Ljud kan utelämnas, läggas till eller ersättas. Svårigheterna är inkonsekventa och
personen försöker korrigera sitt uttal (Hartelius, 2008). Prosodin är också påverkad
(Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). Prevalensen av verbalapraxi är osäker
(Hartelius, 2008). Duffy (2005) redovisade statistik från Mayo-kliniken i Rochester med
4
cirka 10 000 bedömningar av förvärvade neurologiska talstörningar där verbalapraxi
utgjorde ungefär 4 %. Denna siffra kan vara högre eftersom vebalapraxi förekommer
tillsammans med andra diagnoser.
Afasi
Afasi betecknar språkliga skador som uppstår efter stroke eller annan förvärvad
hjärnskada och drabbar årligen omkring 12 000 personer i Sverige (Afasiförbundet, 2010).
Beroende på skadans lokalisation och utbredning förekommer olika afasiformer.
Skador i temporala och parietala regioner ger flytande afasi och vid frontala skador får
afasin en icke-flytande karaktär (Holland, 1979). Personer med afasi kan ha fluktuationer i
förmågan att kommunicera vilket blir vanligare under perioder av trötthet och frustration
(Kernich, 2004). Fluktuationer har också noterats vid benämning (Nickels, 2002a).
Wernicke–afasi är en flytande afasityp där talet är normalartikulerat men oftast
innehållslöst, innehållande såväl litterala som verbala parafasier (förväxling av ljud eller
ord). Hörförståelsen är vanligtvis nedsatt och ofta förekommer
ordmobiliseringssvårigheter och nedsatt läs - och skrivförmåga (Goodglass & Kaplan,
1983).
Anomisk afasi är flytande men med ordmobiliseringssvårigheter i tal och skrift
främst gällande substantiv, medan repetition vanligtvis fungerar (Holland, 1979). Viss
nedsättning kan förekomma på ordnivå men hörförståelsen är i huvudsak intakt
(Goodglass & Kaplan, 1983).
Konduktionsafasi är också en typ av flytande afasi där talet innehåller
litteralparafasier men språkförståelsen är oftast god. Svårighet finns att hitta rätt fonem
och att mobilisera korrekt ord. Repetitionsförmågan är kraftigt nedsatt men läs - och
skrivförmågan är mestadels välbevarad (Holland, 1979; Goodglass & Kaplan, 1983).
Brocas afasi är den vanligaste icke-flytande afasitypen och kännetecknas av
mödosamt icke-flytande tal, agrammatism och nedsatt benämnings- och
repetitionsförmåga (Ahlsén, 2008; Holland, 1979). Språkförståelsen är mestadels relativt
opåverkad medan skrivförmågan är nedsatt i samma grad som talet. Läsförmågan är
vanligtvis relativt lite påverkad (Goodglass & Kaplan, 1983). Vid mildare form av
agrammatism är talet telegramstilsartat med viss förmåga att bilda meningar men bland
annat utelämnas artiklar, prepositioner och konjunktioner. Det är också vanligt med
nedsatt artikulation (Goodglass & Kaplan, 1983).
Intervention
Dysartri
Intervention vid dysartri handlar ofta om tre typer av insatser: information och rådgivning
till patient och anhöriga (Hartelius & Lohmander, 2008), träning av röst, tal och/eller
kompensatoriska strategier samt förskrivning av kommunikationshjälpmedel (Hartelius,
2008). Behandlingen ska utgå från grad av dysartri och vilken del av talproduktionen som
är drabbad. Bevarade förmågor kan utnyttjas för att kompensera för de skadade
(Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). Vid röstträning på struktur- och
funktionsnivå har terapi som bygger på intensitet visat sig vara effektiv. LSVT (Lee
Silverman Voice Treatment) har visat sig ge goda resultat för patienter med Parkinsons
sjukdom (Olson Ramig, Fox & Sapir, 2004). LSVT har också använts och gett positiva
5
resultat vid behandling av dysartri orsakat av traumatisk hjärnskada och stroke (Wenke,
Theodoros & Cornwell, 2008).
Verbalapraxi
Behandling av verbalapraxi syftar till att förbättra individens förmåga att sätta samman, ta
fram och utföra motoriska talprogram. Träning inriktas mer på rörelsen än på ljud
(Hartelius, 2008).
Demens
Forskning har visat att personer med demens kan tillgodogöra sig intensiv träning och
lära in ny information och nya beteenden. I en studie av Hawley och Cherry (2004)
tränades minnet på äldre personer med trolig Alzheimers sjukdom och samtliga
försöksdeltagare visade ett positivt resultat.
Logopeder kan arbeta med personer som har eller löper risk att utveckla demenssjukdom
och deras omgivning genom att ge råd och stöd för att tackla de kommunikativa problem
som sjukdomen medför. En viktig uppgift är att ge information till närstående och
vårdgivare om demenssjukdomens förlopp och hur den kan påverka kommunikation
(DIK, 2010).
Afasi
Signifikant spontanförbättring av afasi kan ses upp till 6 månader efter stroke (Wertz et al,
1981) och afasi anses kronisk när spontanförbättringen avtagit efter cirka 1 år efter stroke
(Pedersen, Vinter & Olsen, 2004). Vitali et al (2007) visade i en pilotstudie med fMRI, att
vid kronisk och svår afasi kunde fonologiska strategier förbättra nedsatt
benämningsförmåga vilket indikerade att hjärnan kan uppvisa plasticitet även då det gått
flera år sedan skadan förvärvades.
Individuell eller gruppterapi förekommer vid afasiintervention (Ahlsén, 2008). Bhogal,
Tasell, Foley och Speechley (2003b) fann i sin litteraturstudie att individuell terapi vid
afasi efter stroke var mer fördelaktig än gruppterapi. Andra forskare menar att
afasiträning i grupp under en del av behandlingsperioden kan utgöra ett kostnadseffektivt
behandlingssätt som också uppmuntrar till socialt umgänge (Bhogal et al 2003b; Wertz et
al, 1981).
Intensiv terapi förefaller vara en avgörande faktor för framgångsrik rehabilitering vid
kronisk afasi (Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert & Rockstroh, 2005; Bhogal et al, 2003 a;
Pulvermüller & Berthier, 2008). Ju intensivare behandling, som fokuserar på individuella
brister, desto större förändring (Robey, 1998; Barthel, Meinzer, Djundja & Rockstroh,
2008). Code, Torney, Gildea-Howardine och Wilmes (2010) visade i en studie att en kort
tids intensivterapi för personer med kronisk afasi hade bäst effekt på de äldsta
försöksdeltagarna samt de med svårast afasi. Varken hög ålder eller lång tid post-stroke
ansågs därför vara några hinder för att delta i intensivterapi.
Symtombaserad intervention utgår ifrån vilka svårigheter som framkommit vid testning
av verbala förmågor. Behandlingen inriktas på att träna upp skadade förmågor eller att
träna upp andra förmågor för att kompensera för de skadade. Detta innebär att man vid
anomi och grammatiska störningar tränar benämning och meningsbildande eller
kompenserar genom att träna teckning (Ahlsén, 2008). Howard (2000) menade att även
6
om det finns olika anledningar till ordmobiliseringssvårigheter så behöver det inte betyda
olika behandling.
Återuppbyggnad av funktionella system innebär att man utgår från en processmodell och
försöker återuppbygga skadade system. Detta kan ske intrasystemiskt genom att träna upp
systemet som vid Luriansk terapi kan innebära att träna växlingen mellan olika talrörelser
vid nedsatt ordmobilisering och grammatik. Återuppbyggnad kan också ske
intersystemiskt då delar av andra system utnyttjas som stöd. Vid nedsatt ordmobilisering
och grammatik kan detta enligt Luriansk terapi innebära införande av yttre visuellt
och/eller taktilt stöd i form av knappar eller papperslappar som markerar orden i en
mening för patienten att titta och peka på för att få fram orden i linjär följd (Ahlsén,
2008). Vid agrammatism, som innebär svårigheter med grammatisk struktur och att
uppfatta meningars tematiska roller som subjekt och objekt, brukar i terapi användas
meningar med tydlig SVO -struktur (subjekt, verb, objekt) (Byng & Black, 1995).
Semantiskt processande är centralt för språket, om de semantiska nätverken förstärks kan
det ge förbättringar inom alla språkliga aspekter. Grund för många terapier gällande
skador i semantiska nätverk är semantic feature analysis (SFA) (Nickels, 2002b). SFA
innebär att patienten får benämna en bild och sedan beskriva föremålet på bilden med
prompting som ”Det är en…” (Coelho & Boyle, 1995). En annan studie (Coelho, McHugh &
Boyle, 2000) visade att SFA för personer med måttlig afasi innebar förbättrad förmåga att
benämna såväl tränade som otränade ord samt en viss förbättring av associerat tal, till
exempel berättande kring bilder.
Pragmatisk/funktionell terapi tränar förmågan att använda språket i vardagsaktiviteter.
Ofta sker behandlingen i grupp (Ahlsén, 2008). Träning av språkliga förmågor kan ge
positiva effekter på en mer funktionell användning av språk i samtal och berättande (Byng
& Black, 1995; Whitworth, 2010). Green (1984) menar att för att en person med afasi ska
få maximal effekt av språklig träning borde fokus ligga på språkets användning i en
naturlig kontext. Tidigare forskning (Raymer et al, 2007; Greenwood, Grassly, Hickin &
Best, 2010) har funnit att benämning av såväl verb som substantiv kan associeras med
förbättrad funktionell kommunikation.
Delaktighetsbegränsningar i vardagen vid nedsatt kommunikation
ICF
Logopediska insatser och målsättningar utgår ofta från WHO:s ICF-perspektiv som
översattes av Socialstyrelsen 2003 med namnet ”Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa 2003”. Klassifikationen delas in i två grundläggande
komponenter: (1) kroppsstrukturer och kroppsfunktioner, (2) aktiviteter och delaktighet.
Enligt instruktionerna i ICF kan kommunikation kodas som både aktivitet och delaktighet,
och kan tänkas påverka flera aspekter exempelvis lärande, tillämpandet av kunskap och
relationer. ICF kan användas för att bättre kunna beskriva den individuella
kommunikationsnedsättningen. Personer med samma typ och grad av strukturavvikelse
eller
funktionsnedsättning
kan
ha
olika
aktivitetsbegränsning
och
delaktighetsinskränkning. Det ger också möjlighet att se behandlingsinsatser på ett mer
flexibelt sätt. Det handlar inte bara om en strukturavvikelse eller funktionsnedsättning
hos individen utan också individens interaktion med omgivningen. Klassifikationen
7
fungerar också som diagnosövergripande vilket underlättar jämförelser med andra
diagnoser. Det är därför viktigt att försöka utvärdera behandlingen på alla ICF-nivåer
(Hartelius, 2008).
Nedsatt kommunikationsförmåga hos äldre – effekt på delaktighet
För äldre personer innebär sinnesnedsättningar ökad sårbarhet och begränsningar i
livskvalitet. Syn- och hörselnedsättningar har negativ påverkan på personens
självständighet och förmåga att utföra vardagliga aktiviteter som att kommunicera med
andra (Desai, Pratt, Lentzner & Robinson, 2001). För de äldre som drabbas av både synoch hörselnedsättning blir det mycket besvärligt att kommunicera och att fungera i
vardagen (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Om den försämrade synskärpan
förblir
okorrigerad,
vilket
förekommer
bland
äldre,
uppstår
onödiga
kommunikationsproblem då det blir svårare att uppfatta samtalspartnerns ansiktsuttryck
(Boone, Bayles & Koopmann, 1982). Många äldre fortsätter att ha kommunikativa
svårigheter även efter utprovning av hörselhjälpmedel, och många väljer att inte använda
de hjälpmedel de erhållit (Hickson & Worrall, 2003). Personer med hörselnedsättning på
äldreboenden känner sig ofta ensamma, osäkra och deprimerade. De har svårt att följa
med i och att förstå samtal i grupp vilket hindrar förmågan till kommunikation (Tsuruoka
et al, 2001). I stressfyllda miljöer är diskrimination av språkljud i tal svårare för äldre
personer med hörselnedsättning (Boone et al, 1982).
Depression ger också en viss påverkan på kommunikationen med andra genom
hämmat kroppsspråk, minskad blickkontakt och tystlåtenhet. Depression kan också ge
dåligt självförtroende och en känsla av utanförskap (Transmittorn, 2010).
Vid mild grad av AD finns ofta medvetenhet om de minnesproblem som demensen
vanligtvis medför, och personen försöker hitta strategier för att hantera dem. Det är
vanligt att känna oro och skam som kan leda till begränsat socialt umgänge och
undvikande av svåra situationer (Svenskt Demens Centrum, 2010) då personen glömmer
vad som berättas, får svårt att följa med i samtal och att formulera sig (Tallberg, 2008).
Vid medelsvår AD blir talet alltmer osammanhängande då det blir svårt att komma ihåg
egna yttranden, och beskrivningar eller omskrivningar ersätter ord (Tallberg, 2008). Vid
svår AD förekommer nedsatt språkförståelse och svårighet att kommunicera basala behov
(Tallberg, 2008; Svenskt Demens Centrum, 2010).
Davidson, Worrall och Hickson (2003) jämförde friska äldre personer med äldre
personer med afasi och fann skillnader gällande telefonanvändning, läsning och skrivning.
De friska äldre berättade också mer historier. Personer med afasi hade färre
konversationspartners och samtalssituationer, svårt att uttrycka åsikter och att diskutera.
Brady, Clark, Dickson, Paton och Barbour (2010) visade att dysartri påverkar det
psykosociala välmåendet. Personer med dysartri undvek sociala situationer beroende på
kommunikationsnedsättningens grad och omgivningens reaktioner på nedsättningen. Hur
de betraktades av andra gav också påverkan på den drabbades personliga identitet.
Knollman-Porter (2008) menade att kommunikationsnedsättning efter stroke kan ge stor
påverkan på den som drabbas och dennes anhöriga genom förlust av vänner och
oberoende. Depression och en känsla av isolering är inte ovanligt.
Kommunikation på äldreboende
Många personer på äldreboende har någon form av kommunikationsnedsättning. SmithWorrall, Hickson & Dodd studie (refererad i Erber, 1994) fann att fler än 90 % av personer
på äldreboende uppvisade förvärvade kommunikationsstörningar relaterade till hörsel8
och/eller synnedsättning, afasi eller demens. Erber (1994) menade också att boende på en
institution innebär att lite görs för att mildra effekterna av sinnesnedsättningen och den
sociala isoleringen. Många äldreboenden ägnar sig primärt åt livsuppehållande åtgärder
som nutrition och medicinering. Bemanningen är ofta minimal, vilket innebär att
personalen har lite tid till social kontakt med de boende.
Analyser av kommunikation på äldreboenden visade att det förekom relativt lite
samtal. Påfallande ofta var samtalen uppgiftsorienterade/vårdrelaterade, samt att
personalen genom sitt sätt att kommunicera förstärkte vårdtagarens känsla av
inkompetens och beroende (Baltes & Wahl, 1996). Williams, Ilten och Bower (2005)
undersökte kommunikation på äldreboenden före och efter kommunikationsförbättrande
åtgärder. Undersökningen visade att kommunikationen mellan personal och vårdtagare
innan åtgärd till största delen behandlade den dagliga vården och mycket lite personlig,
social kontakt förekom. Många av de samtalssituationer som analyserades var korta.
Eftersom den största delen av vårdtagarens kommunikationstillfällen skedde till
personalen innebar detta att 69 % av kommunikationen handlade om vårdrelaterade
ämnen. Efter interventionen minskade andelen vårdrelaterad kommunikation signifikant
till förmån för mer personliga samtalsämnen.
Le Dorze, Julien, Brassard, Durocher och Boivin (1994) menade att personal
behövde kunskap och träning i hur man kan kommunicera om mer komplexa ämnen trots
existerande språkliga svårigheter. Eftersom vårdtagarna hade varierande behov var det
viktigt att personalen uppmärksammade när sådana samtal inte fungerade för att kunna
hjälpa alla vårdtagare med detta, oavsett om de hade språklig nedsättning eller inte.
Kiely, Simon, Jones och Morris (2000) visade i en longitudinell studie bland
vårdtagare på äldreboende att en högre grad av deltagande i sociala situationer inte bara
innebar ökad livskvalitet utan också längre överlevnad. Detta även sedan man räknat med
faktorer associerade med ökad dödlighet som till exempel ålder över 88 år och hjärt- och
kärlsjukdomar. Sociala aktiviteter som att interagera med andra, delta i planerade
aktiviteter på äldreboendet och delta i planering kring sin egen vardag innebar att
vårdtagarna förlängde livet.
I en svensk studie (Andersson, Pettersson & Sidenvall, 2007) undersöktes vardagen
hos vårdtagare på äldreboende. Deras nöjdhet mättes i faktorer som delaktighet i beslutet
att flytta dit, trivsel i det egna rummet och på äldreboendet i stort, mängd och typ av
aktiviteter och deltagande i dessa. Studien visade att de flesta var nöjda men kände sig
ibland ensamma i sina enrumslägenheter. De flesta uttryckte en önskan att få fler tillfällen
till att umgås och prata med andra men då de gemensamma aktiviteterna var få och
många boende hade någon nedsättning som påverkade kommunikationsförmågan,
minskade möjligheterna till detta. Slutsatsen blev att samtal var kanske den viktigaste
aktiviteten på äldreboende och att personalen i högre grad måste uppmärksamma när
vårdtagarna uttrycker önskan om att få samtala.
Projekt om äldre och kommunikation
”PÄR kan kommunicera” (Aronsson, 2005) var ett projekt i regi av landsting och kommun
som bedrevs i Jönköping. En logoped fick möjlighet att arbeta i rehabverksamhet,
hemtjänst och primärvård. Vårdtagare och personal på äldreboenden inkluderades inte.
Det upptäcktes att vårdtagare med behov av logopedinsatser inte alltid hann
uppmärksammas under slutenvårdstiden, och vid flytt till kommunalt boende
överrapporterades inte kommunikativa problem eftersom det inte fanns någon logoped att
rapportera till. Vid intervjuer med rehabiliteringspersonal framkom att personalen kunde
känna sig osäkra i kontakten med vårdtagare med kommunikationssvikt, vilket kunde leda
9
till att man undvek att prata med honom/henne. Följden blev att de vårdtagarna fick ännu
färre tillfällen till vardagliga samtal och blev därmed ännu mer isolerade. Förutom de
vårdtagare logopeden fann i rehabverksamhet, hemtjänst och primärvård beräknades det
också kunna finnas ett okänt antal vårdtagare på äldreboenden med behov av logopedisk
kompetens.
”Rehabiliterande logopedi i hemmet” (Edvardsson & Lundström, 2002) var ett projekt i
Skellefteå där man ville belysa hur hembesök kunde tillföra en ny dimension till
logopedinsatser för patienter med grava kommunikationshinder. De medverkande
patienterna uppfyllde tre kriterier: de hade afasi, svårt att ta sig till sjukhuset, och behov
av uppföljande besök hos logoped. Hembesök upplevdes tillfredsställande för alla parter. I
Skellefteå fanns ingen logoped inom primärvården vilket innebar att det inte fanns någon
länk som kunde ta vid efter det att den sjukhusanställda logopeden avslutade sin
behandling. Hemlogopediprojektet tjänade som den länken. Stor vikt fästes vid att
informera och stödja kommunens personal och gensvaret från dessa grupper var stort och
positivt och projektet tycktes fylla en saknad funktion.
”Logopedi i öppna vårdformer” i Uppsala startades 2007 som ett projekt med målet att
logopediskt arbete ska finnas med i hela vårdkedjan och att personer med
kommunikationssvårigheter ska få tillgång till rehabilitering så länge behov finns.
Projektet riktade sig till personer över 65 år med stroke eller progredierande kognitiv eller
neurologisk sjukdom och utvärderades efter halva tiden av Bremer Zerpe och Eriksson
(2008). De konstaterade att behov av logoped i öppna vårdformer existerade och att
kommunikationsförmågan förbättrades hos vårdtagarna i projektet efter insatser av
logoped.
I Sverige fastslogs efter Ädelreformen 1992 att landstingen skulle ha ansvar för
rehabilitering för äldre i eget boende och kommunerna för dem i särskilda boendeformer.
Dock klarlades aldrig vem som skulle bära ansvaret för att äldre i kommunernas
äldreboenden ska få tillgång till logopediska insatser. Detta har resulterat i att många med
kommunikativa nedsättningar, bland andra demenssjuka och strokedrabbade, inte blir
uppmärksammade (Lindström, 2008). Ingen statistik finns att tillgå på hur många
logopeder som arbetar inom äldrevården i Sverige enligt logopedernas fackförbund (DIK,
2010), något som förekommer i många andra EU-länder (cplol, 2010).
Studiens signifikans
Forskning kring möjligheterna att förbättra kommunikationen för vårdtagare i deras
hemmiljö på äldreboenden i Sverige har inte kunnat hittas vid den litteraturgranskning
som gjordes för innevarande studie. Andra projekt (Aronsson, 2005; Edvardsson &
Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson, 2008) med kommunikativt nedsatta äldre i
andra boendeformer visade tydligt behovet av logopedisk kompetens efter
slutenvårdstiden.
10
Syfte
Syftet med projektet är att undersöka om det är möjligt att bedriva och utvärdera intensiv,
individuell och individanpassad språklig träning av äldre multisjuka personer med
kommunikationsnedsättning i deras hemmiljö på äldreboende. Syftet är också att
undersöka om den träning som ska bedrivas kommer att ge effekt på alla ICF-nivåer.
Frågeställning
Är intensivterapi genomförbar på äldreboende?
Kan förbättrad kommunikationsförmåga påvisas hos vårdtagare med kommunikationsnedsättningar på äldreboende efter individanpassad, individuell, språklig intensivträning
på struktur/funktionsnivå?
Hur påverkar dessa insatser vårdtagarens förmåga till aktivitet och delaktighet?
Metod
Detta var en behandlingsstudie av 3 fall. Behandlingen var intensiv, individuell och
individanpassad. Den utfördes vid 20 tillfällen inom 32 dagar i försöksdeltagarnas egna
rum på äldreboende. Behandlingen individanpassades utifrån screening med KAP. På
struktur - och funktionsnivå mättes ordmobilisering och grammatisk förmåga utifrån
individuella målsättningar enligt GAS. Behandlingsmål sattes och utvärderades även på
aktivitets- och delaktighetsnivå. Grad av aktivitet och delaktighet mättes med CETI före
och efter behandling.
Deltagare och rekrytering
Inledningsvis kontaktades enhetscheferna för två äldreboenden i norra Sverige för
godkännande av projektet. Försöksdeltagare kontaktades via personalen på
äldreboendena. Därefter gavs muntlig och skriftlig information om projektet till
vårdtagare samt anhörig/god man och medgivandeblanketter distribuerades ut för
påskrift (se bilaga 1).
Nio vårdtagare lämnade sitt medgivande till att delta och genomgick testning inför
studien, fem kvinnor och fyra män.
Inklusionskriterierna för deltagande var kommunikationsnedsättning oavsett etiologi,
allmäntillstånd som medgav träning samt svenska som modersmål. Fyra vårdtagare
uppfyllde inte dessa kriterier då allmäntillståndet för tre av dem inte medgav träning och
en vårdtagare uppvisade ingen kommunikationsnedsättning och exkluderades därvid.
Exklusionskriterier var diagnostiserad demens med uppvisande av tecken på
medelsvår/måttlig till svår grad (Svenskt Demens Centrum, 2010), samt grav syn och/eller hörselproblematik i kombination med afasi.
Återstående antal deltagare uppgick till fem, tre kvinnor och två män mellan 80 och 88 år
(m=83,6). (se bilaga 2,1). Av dessa hade fyra personer afasi av icke-flytande typ. En person
hade nyligen förvärvad dövhet med påföljande talhämning. Ingen av deltagarna var under
pågående logopedbehandling. Två försöksdeltagare fullföljde inte studien, en vars
allmäntillstånd sviktade och en där en längre tids sjukdom innebar att måttet för
intensivterapi inte kunde hållas.
11
Försöksdeltagare 1 (Fd 1) var en 80-årig kvinna som 2001 insjuknat i stroke, med
högersidig svaghet samt lindrig afasi som följd. Det är oklart om hon i samband med detta
träffade logoped. Hon hade Alzheimers sjukdom, använde hörapparat och glasögon samt
var rullstolsburen.
Försöksdeltagare 2 (Fd 2) var en 81-årig kvinna som efter en stroke 2004 hade afasi och
högersidig svaghet och hade tidigare haft logopedkontakt. Hon hade ingen känd
hörselnedsättning och använde glasögon och rollator.
Försöksdeltagare 3 (Fd 3) var en 84-årig man som insjuknade i stroke 2008 med
högersidig svaghet och afasi som följd. Han hade haft logopedkontakt i samband med
insjuknandet men ingen fortsatt logopedisk träning. Han hade ingen känd syn- eller
hörselnedsättning och var rullstolsburen.
Material
Bedömningsmaterial
KAP
Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök (KAP) (Hagelin et al, 1998) är ett
screeningmaterial som är utformat för att kunna ge utfall inom samtliga språkmodaliteter
och ge kvalitativt underlag för fortsatt utredning. KAP testar hörförståelse, tal, läsning,
skrift och eftersägning med uppgifter av olika svårighetsgrad. Eftersägning prövar i viss
mån förekomst av dysartri och oral/verbal apraxi. KAP är utformat för att vara
snabbadministrerat och därigenom patienthumant. Logopeden får vägledning om
afasiprofil, men för att säkert ställa diagnos krävs en mer omfattande undersökning.
Relevansprövning mellan preliminär diagnos satt med KAP och slutgiltig diagnos visar på
god överensstämmelse men är gjord i mycket begränsad omfattning.
CETI
The Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas et al, 1989) används för att mäta
förändring i kommunikation över tid gällande kommunikativa svårigheter i vardagen.
Frågeformuläret är utformat och utprovat för personer med afasi och består av 16 frågor.
Varje fråga skattas på en VA- skala av den kommunikationsnedsatta personen, anhöriga,
personal eller annan närstående. CETI är utprovad med anhöriga som träffar personen
med afasi minst tre gånger per vecka. Enligt Lomas et al förefaller CETI ha god reliabilitet
och validitet. CETI är ursprungligen inte designad och validerad för att visa graden av
funktionell kommunikationsnedsättning men resultat från Lomas et al studie tydde på att
den också kunde användas för detta syfte.
GAS
Goal Attainment Scaling (GAS) (Kiresuk & Sherman, 1968) är en utvärderingsskala
utarbetad inom psykiatrin men även använd inom andra fält som exempelvis vid
rehabilitering av MS-patienter (Khan, Pallant & Turner-Stokes, 2008). Tillvägagångssättet
är att behandlande terapeut utarbetar ett antal realistiska, individuella målsättningar för
varje patient. Utifrån dessa målsättningar bestäms ett antal möjliga behandlingsresultat
graderade från det minst önskvärda till det mest önskvärda. Dessa möjliga
behandlingsresultat ges numeriska värden med -2 för det minst önskade resultatet och +2
för det mest önskvärda där värdet 0 står för det behandlingsresultat som bedöms vara den
förväntade, mest troliga utkomsten av behandlingen. -1 kan då sägas stå för mindre än det
förväntade resultatet och +1 för mer än förväntat resultat. Det räcker med att definiera två
skalsteg. Det individanpassade perspektivet förhindrar mätning av irrelevanta variabler
12
och innebär inga nödvändiga restriktioner gällande möjliga mål för behandling (Kiresuk &
Sherman, 1968).
Behandlingsmaterial
Substantiv- och verbbilder.
Text Hos frisören (Holmberg, Lindqvist & Alrutz, 2007).
Procedur
Pretest
De vårdtagare som enligt inklusions-/exklusionskriterierna ansågs passa studiens syfte
screenades med KAP för att möjliggöra anpassning av träning och upprättande av
målsättning utifrån varje persons individuella förutsättningar. En forskare (författare 2)
utförde screeningen medan den andra forskaren (författare 1) antecknade.
Den ur personalgruppen som hade den tätaste kontakten med vårdtagaren
(kontaktpersonen) fyllde i CETI innan träningsperioden eventuellt i samråd med
vårdtagaren, för att beskriva hur vårdtagarens kommunikationsförmåga fungerade i
vardagliga situationer.
Bedömning och behandling
Utifrån resultaten från KAP och CETI utformades målsättningar och behandling för varje
försöksdeltagare. Detta skedde i samråd med erfaren logoped för att målen skulle sättas på
en rimlig nivå och för att behandlingsövningarna skulle vara adekvata. Vid målsättning
användes GAS (Goal Attainment Scaling) och målen sattes enligt ett ICF-perspektiv på
både struktur- och funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå.
Detaljerade målsättningar för samtliga försöksdeltagare på struktur- och funktionsnivå
med GAS framgår av bilaga 3.
Detaljerade målsättningar för samtliga försöksdeltagare på aktivitets- och delaktighetsnivå
med GAS framgår av bilaga 4.
De utvalda, pretestade försöksdeltagarna tränade språkförmågan individuellt och intensivt
vid 20 tillfällen à 30 minuter. Intentionen var att de 20 tillfällena av språklig träning
skulle bedrivas fem dagar varje vecka i fyra veckor (28 dagar). Då sjukdom drabbade både
forskarna och försöksdeltagarna under träningsperioden utfördes 20 träningstillfällen
under 32 dagar. Försöksdeltagarna hade olika typer och grader av språkliga nedsättningar,
och för att kunna träna varje försöksdeltagares specifika nedsättning användes individuell
terapiform. Gruppbehandling skulle också ha försvårats av ett stort geografiskt avstånd
mellan äldreboendena och att försöksdeltagarnas optimala tidpunkt för träning varierade.
Varje forskare ansvarade för att utföra behandling på ett äldreboende, vilket innebar att
samma forskare genomförde försöksdeltagarens hela träningsperiod. Behandlingen ägde
rum i en tyst, avskild hemmiljö i försöksdeltagarnas rum och planerades till den tid på
dagen som enligt kontaktpersonerna passade försöksdeltagarna bäst. Forskaren såg till att
försöksdeltagaren hade en god sittställning då en sämre sittställning skulle kunna inverka
negativt på behandlingen. I behandlingen ingick övningar för att målsättningarna
fortlöpande skulle kunna utvärderas och forskaren förde anteckningar vid varje
behandlingstillfälle.
13
Individuella målsättningar och behandlingsövningar
Försöksdeltagare 1
Bedömning med KAP: 46/60 poäng (se bilaga 2,2). Vid eftersägning noterades dysartriska
symptom. Talförmågan påverkades av ordmobiliseringssvårigheter vilket också var det
subjektivt största problemet.
CETI. Totalpoäng: 88,3/160 poäng. Kontaktpersonen upplevde att Fd 1 borde kunna ta
fler initiativ till samtal.
Syftet med behandlingen var att förbättra ordmobilisering genom att stärka upp
semantiska nätverk runt svårmobiliserade ord samt att Fd 1 skulle ta mer aktiv del i
samtal.
Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 1 framgår av tabell 1.
Tabell 1 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 1
Målsättningar utifrån ICF
Struktur/funktion
Aktivitet/delaktighet
Benämna 12/18 bilder utan prompting.
Vara den som hälsar först,
ta initiativ till kommunikation.
Övningar:
Övningar:
18 ord valdes ut där ordmobiliseringssvårighet
Forskaren gav Fd 1 tid att
noterats. Semantiska övningar med dessa ord,
hälsa först och starta samtalet.
ibland som hemliga bilder där ordens egen-
Samtal med fokus på Fd 1
skaper alternerades att beskrivas och gissas.
kompetens att kommunicera.
Kategoriseringsövningar.
Försöksdeltagare 2
KAP: 37/60 poäng (se bilaga 2,2). Telegramstilsartat tal med ordmobiliseringssvårigheter.
Var hjälpt av fonologisk prompting. God hör- och läsförståelse.
CETI: totalpoäng: 81,8/160 poäng (se bilaga 5).
Syftet med behandlingen var att förbättra den spontana uttrycksförmågan genom att med
visuellt stöd träna på meningar med tydlig grammatisk struktur.
Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 2 framgår av tabell 2.
14
Tabell 2 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 2
Målsättningar utifrån ICF
Struktur/funktion
Aktivitet/delaktighet
Säga SVO -mening vid 8/16 tillfällen med
Kunna uttrycka en spontan SVO-
visuellt stöd.
mening med visuellt stöd
och vid behov prompta sig själv.
Övningar
Övningar
Mening konstruerades av verbbilder och
Samtal där Fd2 fick formulera egna
visuellt stöd. Prompting genom att
meningar utifrån visuellt stöd.
F* pekade på initialbokstav/fonem på
bokstavstavlan. Krävdes ytterligare prompting
gavs även verbal fonologisk prompting.
*Forskare
Försöksdeltagare 3
KAP: 6/60 poäng (se bilaga 2,2). Repeterade korta ord och ”Jag har bakat…”. Svarar ”ja”
på ”Heter du___?”.
CETI= totalt 63,1/160 poäng.
Syfte med behandlingen var att stärka upp semantiska nätverk och därigenom förbättra
ordmobilisering.
Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 3 framgår av tabell 3.
Tabell 3 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 3
Målsättningar utifrån ICF
Struktur/funktion
Aktivitet/delaktighet
Att kunna repetera 12/12 ord.
Att kunna välja ett alternativ och därigenom
kunna påverka sin vardag.
Övningar
Övningar
12 ord (en-, två- och trestaviga) användes.
Vid varje träningssituation fick
Vid varje behandling gavs samma semantiska
Fd 3 flera tillfällen att välja på olika sätt.
information runt orden.
Detta för att hitta ett frågesätt
I första hand skulle Fd 3 säga ett ord till bilden
som skulle fungera.
Därefter gavs först semantisk, sedan fonologisk
prompting. Läsning av orden.
Orden sorterades till kategorier.
Posttest
Efter sista träningstillfället utvärderades vårdtagarnas individuella målsättningar med
GAS med stöd av behandlingsanteckningarna. Kontaktpersonen fyllde åter i CETI
(eventuellt i samråd med vårdtagaren) för att utvärdera resultatet av de
kommunikationsförbättrande åtgärderna.
15
Resultat
Utvärdering av målsättning med GAS.
Som framgår av figur 4 visar utvärderingen av målsättningarna på struktur och
funktionsnivå att alla försöksdeltagare uppfyller sina mål. Alla försöksdeltagare uppnår
skalsteg + 1 vilket betyder mer än förväntat resultat. Utvärderingen av målsättningarna på
aktivitets- och delaktighetsnivå visar ett mer varierat resultat. Fd 2 visar det resultat som
var förväntat, medan Fd 1 och 3 står kvar på skalsteg -2.
Figur 4 Grad av uppfyllda målsättningar enligt GAS redovisas för varje försöksdeltagare på
struktur- och funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå.
Utvärdering med CETI
Vid jämförelse av totalpoäng och medelvärde av skattning med CETI (se figur 5) för varje
försöksdeltagare framkommer att Fd 1 har fått 20 poäng mer vid skattningstillfälle 2. De
flesta frågeställningar i CETI skattas högre. Frågeställningen ” Säga namnet på någon som
är närvarande” skattas dock med betydligt lägre poäng.
Fd 2 har fått lägre totalpoäng vid skattning efter behandlingen än före. Vid granskning av
varje fråga framkommer att det främst är skattningen av ”Fika och samtala med vänner
och grannar (på avdelningen eller hemma)” som graderats med lägre poäng.
Fd 3 skattas ganska genomgående högre efter behandlingsperioden, några frågeställningar
har skattats betydligt högre exempelvis ” Kan själv påkalla uppmärksamhet” och ” Fika
och samtala med vänner och grannar (på avdelningen eller hemma)”.
Detaljerad redogörelse för kontaktpersonernas skattningar av vårdtagarnas
kommunikationsförmåga framgår av bilaga 5.
16
Figur 5 Resultat av pre- och postskattning med CETI, totalt antal poäng samt medelvärdet av alla
16 skattade uppgifter. Maximalt antal poängvid skattning av CETI: 160.
Diskussion
Metoddiskussion
Detta var en behandlingsstudie av tre fall av kommunikationsnedsatta vårdtagare på
äldreboende. Att studera individuella fall ansågs mest lämpligt då den aktuella studien
inriktades på att utreda effekten av individanpassad behandling utifrån
försöksdeltagarnas olika förutsättningar, och försöksdeltagarna förväntades ha olika typer
och grader av kommunikationsnedsättning.
Det undersöktes huruvida språklig intensivträning skulle vara möjlig att bedriva och i så
fall skulle då effekten vara mätbar. Samtliga försöksdeltagare hade kronisk afasi av olika
typ och grad. Den språkliga träningen bedrevs i huvudsak på struktur- och funktionsnivå
och var intensiv, individuell och individanpassad.
KAP användes till den inledande screeningen eftersom KAP ger en bild av språkliga
svårigheter samt att den har utvecklats för att vara snabbadministrerad och därigenom
patienthuman vilket forskarna ansåg skulle passa försöksdeltagarna.
GAS (Goal Attainment Scaling) (Kiresuk & Sherman, 1968) användes eftersom den
visar dels om målet uppnåtts eller ej och dels till vilken grad. Detta ansåg forskarna i
innevarande studie skulle ge en tydlig bild av träningens effekt vilket det också gjorde. De
individuella målsättningarna utarbetades i samråd med erfaren logoped på struktur- och
funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå. Individuella målsättningar var en
förutsättning för att behandlingen skulle kunna bedrivas utifrån varje individs
förutsättningar. Behandlingen bedrevs främst på struktur- och funktionsnivå men
målsättningar sattes även gällande aktivitet och delaktighet då ett flertal studier har visat
att positiva effekter av afasiträning på struktur- och funktionsnivå kan ”spilla över” på
aktivitet och delaktighet (Byng & Black, 1995; Raymer et al, 2007; Greenwood et al, 2010;
Whitworth, 2010). Efter behandlingsperioden utvärderades målsättningarna av den
forskare som utfört behandlingen av försöksdeltagaren.
17
CETI föreföll enligt Lomas et al (1989) ha god validitet och reliabilitet som
utvärderingsredskap och hade utprovats på personer med afasi.
Forskarna till
innevarande studie ansåg CETI lämplig att appliceras på personer med andra
kommunikativa nedsättningar eftersom frågeställningarna handlar om kommunikativa
svårigheter i vardagen. Frågeställningarna i CETI graderas från 0=klarar inte alls till
10=klarar som förut. Begreppet ”klarar som förut” skapade osäkerhet när personal på
äldreboende oftast inte har kännedom om vårdtagarens tidigare kommunikationsförmåga.
När CETI används i detta syfte skulle ”klarar utan problem” för skalsteg 10 vara ett mer
adekvat begrepp. Forskarna uppfattade att CETI innehöll viktiga och relevanta
frågeställningar för målgruppen för den aktuella studien: personer på äldreboende med
kommunikationsnedsättning oavsett typ, men CETI kan antas bli mer användbar och
tillförlitlig med föreslagen modifiering.
Intensiv terapi har visat sig vara mest effektiv inom språklig träning (Meinzer et al,
2005; Robey, 1998; Barthel et al, 2008; Bhogal et al, 2003a; Code et al, 2010) men var
svår att tillämpa på denna patientgrupp. Tidpunkten för behandlingstillfällena anpassades
fortlöpande efter försöksdeltagarnas varierande dagsform och allmänna hälsotillstånd för
att upprätthålla behandlingsintensiteten. Denna anpassning hade inte varit möjlig med ett
större antal försöksdeltagare. Intensivbehandling skulle inte heller ha kunnat genomföras
om den inte bedrivits i vårdtagarnas hemmiljö då deras allmäntillstånd inte skulle ha
medgett daglig transport till logopedmottagningen.
I Smith-Worrall, Hickson och Dodd studie (refereras i Erber, 1994) befanns över 90
% av personer på äldreboende ha en eller flera förvärvade kommunikationsstörningar
relaterade till hörsel- och/eller synnedsättning, afasi eller demens. Till innevarande studie
inrapporterades initialt endast nio potentiella försöksdeltagare av 125 boende. Detta kan
möjligen
bero
på
svårigheter
för
personalen
att
uppmärksamma
kommunikationsstörningar eller en ovana för alla inblandade parter att ha tillgång till
logopedisk kompetens på äldreboendet. Denna resurs finns inte på äldreboende idag
(DIK, 2010) vilket skulle kunna innebära att alla kanske inte känner till logopedens
arbetsområde, något som även visat sig i tidigare forskning (Aronsson, 2005). Det låga
antalet tänkbara försöksdeltagare kan också ha berott på att stigande ålder ökar risken för
multisjuklighet (Socialstyrelsen, 2010) vilket kan tänkas påverka allmäntillståndet
negativt och innebära att vårdtagarna inte prioriterade språklig träning. Det kan också
vara så att boende och anhöriga inte upplevde något problem med kommunikationen och
därför inte hade något syfte att delta.
Ingen av de av vårdpersonalen föreslagna försöksdeltagarna rapporterades ha dysartri
eller verbalapraxi trots att det är vanligt förekommande (Leigh et al, 2003; Hartelius &
Svensson, 1994; Arboix, 1990; Taylor Sarno et al 1986). Dysartriska symptom noterades
hos en av försökspersonerna vid inledande screening. Möjligen är vårdpersonalens
kunskap om afasi större än om dysartri och verbalapraxi. Mer information till personal om
olika tal - och språknedsättningar skulle kanske hjälpa till att uppmärksamma fler
vårdtagare med kommunikationsnedsättning.
I innevarande studie blev bortfallet relativt stort då en försöksdeltagare inte
uppvisade språklig nedsättning och tre hade ett allmäntillstånd som inte medgav träning.
Ytterligare två försöksdeltagare fullföljde inte den intensiva behandlingsperioden då deras
allmäntillstånd försämrades. Detta kan tolkas som att allmäntillståndet är en viktig faktor
för att kunna medverka i och fullfölja språklig intensivträning. Mer detaljerad
bakgrundsinformation kring vårdtagarens övriga sjuklighet skulle kunna ligga till grund
18
för huruvida insatsen ska riktas direkt mot vårdtagaren eller fokusera på ett mer
konsultativt arbetssätt gentemot personalen.
Resultatdiskussion
I den aktuella studien visade CETI stora variationer i personalens skattning före och efter
behandlingen. Dessa stora skillnader, både positiva och negativa, gällde vissa
frågeställningar som varierade mellan försöksdeltagarna.
Att en sådan stor
förbättring/försämring skulle ske under den månad som behandlingen bedrevs förefaller
inte sannolikt enligt forskarna. Om CETI fyllts i av olika personer vid de två tillfällena
kunde detta ha förklarat skillnaden som uppstod i resultatet. I den aktuella studien fylldes
CETI i av samma person (försöksdeltagarens kontaktperson) före och efter. Det är inte
känt i vilken omfattning kontaktpersonen träffade försöksdeltagaren varje vecka. Detta
kan ha orsakat variationerna i resultatet då CETI är utprovad med anhöriga som träffar
personen med afasi minst tre gånger i veckan (Lomas et al, 1989). Variationerna kan även
ha berott på att den information som författarna gav till kontaktpersonerna om hur man
fyller i CETI var bristfällig. Tydligare, eventuellt också skriftlig information skulle ha
kunnat leda till ett mera tillförlitligt resultat
Vid utvärderingen av målsättningarna utifrån GAS nådde alla försöksdeltagare de
uppsatta målen på struktur/funktionsnivå. Där uppnåddes skalsteg 1 för samtliga
försöksdeltagare vilket innebär mer än förväntat resultat. Träning bedrevs till största
delen på denna nivå och resultatet indikerar att den valda typen av träning hade effekt.
Även tidigare forskning har visat att äldre personer med kronisk afasi kan tillgodogöra sig
träning (Vitali et al, 2007; Robey, 1998; Code et al, 2010). Målsättningar sattes upp och
utvärderades även gällande aktivitets- och delaktighetsnivå då flera studier visat att
positiva effekter av afasiträning på struktur- och funktionsnivå kan ”spilla över” på
aktivitet och delaktighet (Byng & Black, 1995; Raymer et al, 2007; Greenwood et al, 2010;
Whitworth, 2010). Att en försöksdeltagare i innevarande studie nådde förväntat resultat
skulle kunna indikera en viss påverkan av en sådan effekt. Övriga två visade ingen
förändring på aktivitets- och delaktighetsnivå efter träning. När resultatet av
utvärderingen av målsättningarna ska tolkas måste man beakta om det positiva resultatet
på struktur- och funktionsnivå och det negativa resultatet på aktivitets- och
delaktighetsnivå är ett resultat av orimligt satta målsättningar. Detta försökte författarna
undvika genom att målsättningarna utformades i samråd med erfaren logoped. Tidigare
forskning har visat att gruppträning ger bättre resultat gällande aktivitet och delaktighet
(Bhogal et al, 2003b). Om träningen i innevarande studie hade skett i grupp med fokus på
aktivitet och delaktighet kanske resultatet skulle ha förbättrats i högre grad på den nivån.
Denna studie var en behandlingsstudie av multisjuka personer på äldreboende vilket
innebar att flera variabler måste tas i beaktande vid tolkning av resultatet. Exempelvis
noterades variation i försöksdeltagarnas prestation mellan behandlingstillfällena.
Liknande variationer har noterats tidigare av bland andra Nickels (2002b) som fann
fluktuerande förmåga att benämna ord. Kernich (2004) menar att personer med afasi kan
ha fluktuerande förmåga att kommunicera och att dessa fluktuationer är mer frekventa
under perioder av trötthet och frustration. Om detta tas i beaktande skulle det kunna
innebära en låg prestation vid första behandlingstillfället och en god prestation vid sista
tillfället. Genom att vid varje behandlingstillfälle anteckna försöksdeltagarnas prestation
försökte författarna till denna studie fortlöpande bedöma hur väl målen uppfyllts.
19
Den språkliga träningsperioden kan antas ha gett vårdtagarna tillfälle till en annan
typ av kommunikation än vad som brukar förekomma på äldreboenden. I en studie av
Baltes & Wahl (1996) visade analyser av kommunikation på äldreboende att det förekom
relativt lite samtal och att de ofta var uppgiftsorienterade (vårdrelaterade). De som gav
vårdtagarna flest kommunikationstillfällen var personal som hade begränsad träning i att
kommunicera med äldre (Williams et al, 2005). I en studie av Andersson et al (2007)
framkom att många personer på äldreboende uttryckte önskan om fler tillfällen till samtal
med andra. Den dagliga träningen som bedrevs i innevarande studie innebar en ökad grad
av aktivitet och att denna ökade aktivering av vårdtagaren kan antas ha stimulerat denne
till att bli mer alert. Resultatet kan ha orsakats av aktiveringen och inte enbart ha
uppkommit som en följd av de terapeutiska insatserna.
Innevarande studie tyder på att det finns vårdtagare på äldreboende med vilja och
behov att förbättra sin kommunikationsförmåga trots eventuell multisjuklighet. Inom EU
förekommer logopedisk kompetens inom äldrevården men gällande svenska förhållanden
finns ingen information att tillgå (cplol, 2010; DIK, 2010). Ett visst behov av logoped efter
slutenvårdstiden kan urskiljas i den aktuella studien. Detta stöds av tidigare projekt inom
området (Aronsson, 2005; Edvardsson & Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson,
2008). Fler kommunikationstillfällen innebar förhöjd livskvalitet för denna patientgrupp
(Kiely et al, 2000) och forskning har också visat att den kanske viktigaste aktiviteten på
äldreboende var att samtala med andra (Andersson et al, 2007). Den aktuella studien kan
ses som ytterligare bidrag till att kunna hitta en fungerande interventionsmetod för att
stärka kommunikationen för denna multisjuka patientgrupp.
Framtida forskning
Gruppterapi
Det kan inte uteslutas att gruppträning skulle ha gett ett bättre resultat beträffande
aktivitet och delaktighet då det för vårdtagarna skulle ha kunnat innebära fler tillfällen till
konversation och samtal med andra boende i en mer naturlig kontext. I framtida
forskningsprojekt skulle detta kunna undersökas.
Involvera personalen
Framtida forskning skulle kunna inriktas på ett konsultativt arbetssätt gentemot
personalen. De skulle då förutom att informeras om olika tal - och språknedsättningar
även tränas i strategier för att underlätta för vårdtagare med sådana nedsättningar.
Sannolikt skulle även detta kunna medföra en förbättrad grad av aktivitet och delaktighet
för vårdtagarna.
Slutsats
Trots ett svagt positivt resultat för försöksdeltagarna på individnivå gällande
målsättningarna på struktur- och funktionsnivå är resultatet svårtolkat. De många
variablerna som förekom samt alltför få försöksdeltagare gör det omöjligt att dra några
entydiga
slutsatser.
Försöksdeltagarnas
olika
typer
och
grader
av
kommunikationsnedsättning, deras fluktuerande dagsform och allmäntillstånd, eventuell
påverkan av andra sjukdomar är några faktorer att ta i beaktande. Den stimulans som det
antas kan ha inneburit med ett dagligt besök av forskarna för en stunds samtal kan ha
20
bidragit till det positiva resultatet. Den uppenbara bristen på tidigare forskning inom detta
område, åtminstone i Sverige, gör det svårt att förankra såväl urval, metod, val av test och
träningsmetod i en vetenskaplig kontext.
Trots att denna studie hade begränsningar som litet antal försöksdeltagare och i det
närmaste obefintlig tidigare forskning i Sverige att utgå ifrån, anser författarna ändå att
den i kombination med Jönköpings-, Skellefteå- och Uppsalaprojekten (Aronsson, 2005;
Edvardsson & Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson, 2008) kan tjäna som underlag
för diskussion kring vilka insatser logoped kan göra för personer inom äldreomsorgen i
Sverige idag. Insatser som på goda grunder kan antas innebära positiva effekter på
livskvalitet för denna befolkningsgrupp. Författarna av denna studie hoppas ha inspirerat
till mer forskning kring denna ökande befolkningsgrupp – multisjuka äldre med afasi och
andra kommunikationsnedsättningar på äldreboenden i Sverige
Referenser
Ahlsén, E. (2008). Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) – allmän del.
L. Hartelius, U. Nettelbladt, B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 187-197). Lund:
Studentlitteratur.
Andersson, I., Pettersson, E., & Sidenvall, B. (2007). Daily life after moving into a care
home – experiences from older people, relatives and contact persons. Journal of
Clinical Nursing, 16, 1712-1718.
Afasiförbundet, hämtat 2010-12-16 från www.afasi.se
Arboix, A., & Marti-Vilalta, J.L. (1990). Lacunar infarcts and dysarthria. Archives of
Neurology, 47, (2), 127.
Aronsson, A. (2005). PÄR kan kommunicera. Jönköpings kommun och Landstinget i
Jönköpings län.
Baltes, M.M., & Wahl, H.-W. (1996). Patterns of communication in old age: The
dependence-support and independence-ignore script. Health Communication, 8, (3),
217-231.
Barthel, G., Meintzer, M., Djundja, D., & Rockstroh, B. (2008). Intensive language therapy
in chronic aphasia: Which aspects contribute most? Aphasiology, 22, (4), 408-421.
Bhogal, S., Teasell, R., & Speechley, M. R. (2003a). Intensity of aphasia therapy, impact on
recovery. Stroke, 34, 987-993.
Bhogal, S., Tasell, R., Foley, N. C., & Speechley, M. R. (2003b). Rehabilitation of aphasia:
More is better. Topics in Stroke Rehabilitation 10, (2), 66-76.
21
Boone, D. R., Bayles, K. A., & Koopmann, C.F. Jr. (1982). Communicative aspects of aging.
Otolaryngologic Clinics of North America, 15, (2), 313-327.
Bremer Zerpe, & L., Eriksson, A-S. (2008). Logopedi i öppna vårdformer, utvärdering av
pågående projekt. (Magisteruppsats), Uppsala Universitet, Institutionen för
neurovetenskap, Enheten för logopedi, Box 593, 751 24 Uppsala.
Brady, M. C., Clark, A. M., Dickson, S., Paton, G., & Barbour, R. S. (2010). The impact of
stroke-related dysarthria on social participation and implications for rehabilitation.
Disability and Rehabilitation, 33, (3), 178–186.
Byng, S., & Black, M. (1995). What makes a therapy? Some parameters of therapeutic
intervention in aphasia. European Journal of Disorders of Communication, 30, 303316.
Code, C., Torney, A., Gildea-Howardine, E., & Willmes, K. (2010). Outcome of a onemonth therapy intensive for chronic aphasia: Variable individual responses. Seminars
in Speech and Language, 31, (1), 21-33.
Coelho, C.A., & Boyle, M. (1995). Applications of semantic feature analysis as a treatment
for aphasic dysnomia. American Journal of Speech-Language Pathology, 4, 94-98.
Coelho, C.A., McHugh, R.E., & Boyle, M. (2000). Semantic feature analysis as a treatment
for aphasic dysnomia: A replication. Aphasiology, 14, (2), 133-142.
CPLOL (Standing Liaision Committee of E.U. Speech and Language Therapists and
Logopedists), hämtat 2010-12-17 från www.cplol.eu/eng/SLTinEurope.htm
Davidson, B., Worrall, L., & Hickson, L. (2003). Identifying the communication activities
of older people with aphasia: Evidence from naturalistic observation. Aphasiology, 17,
(3), 243-264.
Desai, M., Pratt, L.A., Lentzner, H., & Robinson, K.N. (2001). Trends in vision and hearing
among older americans. Aging Trends, 2, 1-8.
DIK hemsida, hämtat 2010-12-10 från www.DIK.se
Duffy, J. R., (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, differential diagnosis, and
management. (1st Ed) St. Louis: Mossby Inc.
Duffy, J. R., (2005). Motor Speech Disorders: Substrates, differential diagnosis, and
management. (2nd Ed) St. Louis: Mossby Inc.
Edvardsson, M., & Lundström, M. (2002). Rehabiliterande logopedi i hemmet.
(Äldrecentrum Västerbotten; 2002:4). Västerbottens läns landsting.
Emery, V.O. B. (2000). Language impairment in dementia of the alzheimer type: A
hierarchical decline? International Journal of Psychiatry in medicine, 30, (2), 145-164.
22
Erber, N., P. (1994). Conversation as therapy for older adults in residential care: the case
of intervention. European Journal of Disorders of Communication, 29, (3), 269-278.
Goodglass, H., & Kaplan, E. (1983). The Assessment of Aphasia and Related Disorders
(2nd Ed). Philadelphia: Lea & Febiger.
Goral, M., Spiro III, A., Albert, M.L., Obler, L.K., & Tabor Connor, L. (2007). Change in
lexical retrieval skills in adulthood. The Mental Lexicon, 2, (2), 215–240.
Green, G. (1984). Communication in aphasia therapy: Some of the procedures and issues
involved. British Journal of Disorders of Communication, 19, 35-46.
Greenwood, A., Grassly, J., Hickin, J., & Best, W. (2010). Phonological and orthographic
cueing therapy: A case of generalized improvement. Aphasiology, 24, (9), 991-1016.
Hagelin, H., Heurlin – Jonsson, L., Lindqvist, G., Ottosson, G., Stenborg, Å., & Zetterling,
Å. (1998). Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök – KAP. Länssjukhuset Ryhov,
Landstinget i Jönköpings län.
Hannon, B., & Daneman, M. (2009). Age-related changes in reading comprehension: An
individual-differences perspective. Experimental Aging Research, 35, 432–456.
Hartelius, L., & Runmarker, B., & Andersen, O. (2000). Prevalence and characteristics of
dysarthria in a multiple-sclerosis incidence cohort: Relation to neurological data. Folia
Phoniatrica et Logopaedica, 52, 160–177.
Hartelius, L. (2008). Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. L. Hartelius, U.
Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 401-412). Lund: Studentlitteratur.
Hartelius, L., & Lohmander, A. (2008). Talstörningar – allmän del. L. Hartelius, U.
Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 357-376). Lund: Studentlitteratur.
Hartelius, L. (2008). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: ICFperspektivet inom logopedi. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.),
Logopedi (pp 113-122.). Lund: Studentlitteratur.
Hawley, K.S., & Cherry, K.E. (2004). Spaced-retrieval effects on name-face recognition in
older adults with probable Alzheimer´s disease. Behavior Modification, 28, (2), 276296.
Hickson, L., & Worrall, L. (2003). Beyond hearing aid fitting: Improving communication
for older adults. International Journal of Audiology, 42, 2884-2891.
Hjärt-lungfonden, hämtat 2011-01-12 från
www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/lungsjukdomar/KOL/Vad-ar-KOL/
Holland, A. (1979). Treatment of aphasia following stroke. Stroke, 10, 475-477.
23
Holm, H., & Mignéus, M. (1993). Språkliga symptom vid demens av alzheimerstyp och
multiinfarktsdemens. (Magisteruppsats). Sahlgrenska akademin vid Göteborgs
universitet, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sektionen för klinisk
neurovetenskap och rehabilitering, Box 452, 405 30 Göteborg.
Holmberg, J., Lindqvist, Å., & Alrutz, K. (2007). Rösta Rätt. Västerbottens läns landsting.
Howard, D. (2000). Cognitive neuropsychology and aphasia therapy: The case of word
retrieval. In I. Papathanasiou (Ed.), Acquired neurogenic communication disorders: A
clinical perspective. London: Whurr.
Kemper, S., Thomson, M., & Marquis, J. (2001). Longitudinal changes in language
production: Effects of aging and dementia on grammatical complexity and
propositional content. Psychology and aging, 16, (4), 600-614.
Kernich, C.A. (2004). Aphasia. The Neurologist, 10, (3), 169 -170.
Khan, F., Pallant, J.F., & Turner-Stokes, L. (2008). Use of goal attainment scaling in
inpatient rehabilitation for persons with multiple sclerosis. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 89, (4), 652-659.
Kiely, D.K., Simon, S.E., Jones, R.N., & Morris, J.N. (2000). The protective effect of social
engagement on mortality in long-term care. Journal of the American Geriatrics
Society, 48, 1367-1372.
Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Goal Attainment Scaling: A general method for
evaluation comprehensive community mental health programs. Community Mental
Health Journal, 4, (6), 443-453.
Knollman-Porter, K. (2008). Acquired apraxia of speech: A rewiew. Topics in Stroke
Rehabilitation, 15, (5), 484-493.
Kwong See, S.T., & Bouchard Ryan, E. (1995). Cognitive mediation of adult age differences
in language performance. Psychology and Aging, 10, (3), 458-468.
LeDorze, G., Julien, M., Brassard, C., Durocher, J., & Boivin, G. (1994). An analysis of the
communication of adult residents of a long-term care hospital as perceived by their
caregivers. European Journal of Disorders of Communication, 29, 241-267.
Leigh, P. N., Abrahams, S., Al-Chalabi, A., Ampong, M-A., Goldstein, L.H., Johnson, J.,
Lyall,R., Moxham, J., Mustfa, N., Rio, A., Shaw, C., Willey, & the King´s MND Care and
Research Team. (2003). The management of motor neuron disease. Journal of
Neurosurgery and Psychiatry, 74, (4), 32-47.
Lindström, E. (2008). Logopedi i Sverige idag; med utblickar mot framtiden. L. Hartelius,
U. Nettelbladt, B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 521-527). Lund:
Studentlitteratur.
Logopedernas diagnosområden, hämtat 2010-12-17 från
www.dik.se/www/dik/web.nsf/dx/Logopedernas-diagnosomraden-demens
24
Lomas, J., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H., Finlayson, A. & Zoghaib, C. (1989). The
Communicative Effectiveness Index: Development and psychometric evaluation of a
functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 54, 113-124.
Maher, L.M., & Raymer, A.M. (2004). Management of Anomia. Topics in Stroke
Rehabilitation, 11, (1), 10-21.
Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2005). Long-term
stability of improved language functions in chronic aphasia after constraint-induced
aphasia therapy. Stroke, 36, 1462-1466.
Miller, L.J., Myers, A., Prinzi, L., & Mittenberg, W. (2009). Changes in intellectual
functioning associated with normal aging. Archives of Clinical Neuropsychology, 24,
681-688.
Neary, D., Snowden, J.S., Gustafson, L., Passant, U., Stuss, D., Black, S., Freedman, M.,
Kertesz, A., Robert, P.H., Albert, M., Boone, K., Miller, B.L., Cummings, J., & Benson,
D.F. (1998). Frontotemporal lobar degeneration. A Consensus on clinical diagnostic
criteria. Neurology, 51, 1546-1554.
Nickels, L. (2002a). Improving word finding: Practice makes (closer to) perfect?
Aphasiology, 16, (10), 1047 – 1060.
Nickels, L. (2002b). Therapy for naming disorders: Revisiting, revising and reviewing.
Aphasiology, 16, (10/11), 935-979.
Olson Ramig, L., Fox, C., & Sapir, S. (2004). Parkinson´s disease: Speech and voice
disorders and their treatment with the Lee Silverman Voice Treatment. Seminars in
Speech and Language, 25, (2), 169-178.
Pedersen, P.M., Vinter, K., & Olsen, T.S. (2004). Aphasia after stroke: Type, severity and
prognosis. Cerebrovascular Diseases, 17, 35-43.
Pulvermüller, F., & Berthier, M.L. (2008). Aphasia therapy on a neuroscience basis.
Aphasiology, 22, (6), 563-599.
Raymer, A.M., Ciampitti, M., Holliway, B., Singletary, F., Blonder, L.X., Ketterson, T.,
Anderson, S., Lehnen, J., Heilman, K.M., & Gonzalez Rothi, L.J. (2007). Semanticphonologic treatment for noun and verb retrieval impairments in aphasia.
Neurophysiological Rehabilitation, 17, (2), 244-270.
Robey, R.R. (1998). A Meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia.
Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41, 172-187.
Sobin, C., & Sackeim, H.A. (1997). Psychomotor symptoms of depression. American
Journal of Psychology, 154, (1), 4-17.
Socialstyrelsen, Lägesrapporter 2007, hämtat 2010-12-17 från
www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8863/2008-1316_20081316
25
Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009, hämtat 2010-12-17 från
www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71
Socialstyrelsen, traumatiska hjärnskador, hämtat 2010-12-06 från
www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/traumatiskhjarnsk
ada#anchor_1
Statistiska Centralbyrån, EU-statistik, hämtat 2010-12-17 från
epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/product_details/publication?p_product
_code=KS-SF-08-072
STROKE - riksförbundet, hämtat 2010-12-17 från
www.strokeforbundet.se/show.asp?si=442&go=Vad är stroke?
Svenskt Demens Centrum, hämtat 2010-12-17 från
www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Vad-ar-demens/
Szabadi, E., Bradshaw, C.M., & Besson, J.A. (1976). Elongation of pause-time in speech: A
simple, objective measure of motor retardation in depression. British Journal of
Psychology, 129, 592.
Tallberg, I.-M.(2008). Språkstörningar vid demenssjukdom. L. Hartelius, U. Nettelbladt,
B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 225-233). Lund: Studentlitteratur.
Taylor Sarno, M. (1984). Communication disorders in the elderly. In: F.T. Williams (Ed)
Rehabilitation in the Aging. (pp 161-176). Raven Press, New York.
Taylor Sarno, M., Buonaguro, A., & Levita, E. (1986). Characteristics of verbal impairment
in closed head injured patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 67,
(6), 400-405.
Transmittorn, hämtat 2010-12-21 från
www.transmittorn.com/nr_8/art6.htm
Tsuruoka, H., Masuda, S., Ukai, K., Sakakura, Y., Harada, T., & Majima, Y. (2001).
Hearing impairment and quality of life for the elderly in nursing homes. Auris Nasus
Larynx, 28, 45–54.
Vitali, P., Abutalebi, J., Tettamanti, M., Danna, M., Ansaldo, A-I., Perani, D., Joanette, Y.,
& Cappa, S. (2007). Training-induced brain remapping in chronic aphasia: A pilot
study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 21, (2), 152-160.
Wade, D. T., Hewer, R. L., David, R. M., David,R. M., & Enderby, P. M. (1986).
Aphasia after stroke: Natural history and associated deficits. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 49, 11–16.
Warner Schaie, K., (1993). Ageist language in psychological research. American
Psychologist, 48, (1), 49-51.
26
Wenke, R.J., Theodoros, D., & Cornwell, P. (2008). The short- and long-term effectiveness
of the LSVT for dysarthria following TBI and stroke. Brain Injury, 22, (4), 339-352.
Wertz, R. T., Collins, M.J., Weiss, D., Kurtzke, J.F., Friden, T., Brookshire, R.H., Pierce, J.,
Holtzapple, P., Hubbard, D.J., Porch, B.E., West. J.A., Davis, L., Matovitch, V., Morley,
G.K., & Resurreccion, E. (1981). Veteran’s administration cooperative study on aphasia:
A comparison of individual and group treatment. Journal of Speech and Hearing
Research, 24, 580-594.
Whitworth, A. (2010). Using narrative as a bridge: Linking language processing models
with real-life communication. Seminars of Speech and Language, 31, 64-76.
Williams, K.N., Ilten, T.B, & Bower, H. (2005). Meeting communication needs: Topics of
talk in the nursing home. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health
Services, 43, (7), 38-45.
Wingfield, A., & Stine-Morrow, E.A.L. (2000). Language and speech. In:
F.I.M. Craik, T.A. Salthouse, (Ed.) The handbook of aging and
cognition. (2nd Ed) (pp. 359—416). Mahwah (NJ): Lawrence Erlbaum Associates.
Yorkston, K.M., Beukelman, D.R., Strand, E. A., & Bell, K.R. (1999). Management of
motor speech disorders in children and adults. (2nd Ed) Austin: Pro-Ed.
27
Umeå universitet
Logopedprogram
Datum
Bilaga 1
Medgivandeblankett
Hej!
Förfrågan om deltagande i studie.
Vi är två studerande på logopedprogrammet vid Umeå Universitet. Som logoped arbetar
man bland annat med bedömningar och behandlingar gällande språkförmåga och
kommunikation. Vi har för vår magisteruppsats valt att göra en studie på äldreboenden.
Syftet med denna studie är att underlätta vårdtagarnas kommunikation samt försöka mäta
den effekt som intensiv logopedbehandling kan ha på vårdtagarnas kommunikation.
Vi är tacksamma om du skulle vilja medverka i vår studie då den skulle kunna bidra med
ökad kunskap om behandlingseffekter för äldre med kommunikations-nedsättning.
Studien utförs av två studenter under handledning av Margit Lundström, leg logoped samt
Jan van Doorn, professor i logopedi. Studien kommer att pågå under höstterminen 2010.
Under senare delen av september kommer de vårdtagare som gett sitt medgivande till att
delta att testas språkligt. Utifrån resultatet av denna testning kan vårdtagaren erbjudas att
delta i en grupp vårdtagare som under oktober månad kommer att få daglig individuellt
anpassad språklig behandling.
Resultaten av denna undersökning kommer att redovisas på äldreboendet.
Allt material kommer endast att hanteras av nedanstående personer samt förvaras i låst
utrymme.
Deltagandet i studien är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att ange skäl.
Avbryts studien kommer insamlat material att förstöras.
Personuppgifter kommer att raderas för att garantera anonymiteten.
Vid frågor kontakta:
Ingrid G Perneholm, logopedstudent
Susanne Lindmark, logopedstudent
Margit Lundström, leg logoped
Jan van Doorn, professor i logopedi
28
Umeå universitet
Logopedprogram
Datum
Efter att ha fått information om studiens syfte:
Jag önskar delta i studien
Jag önskar inte delta i studien
Vårdtagare underskrift
Anhörig/god man underskrift
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Vid frågor kontakta:
Ingrid G Perneholm, logopedstudent
Susanne Lindmark, logopedstudent
Margit Lundström, leg logoped
Jan van Doorn, professor i logopedi
29
Bilaga 2
Tabell 1. Bortfall av försöksdeltagare
Bortfall
Inklusions-
Exklusions-
Behandlings-
Fullföljde
kriterier
kriterier
tillfällen
behandlingen
Fd 1
20
x
Fd 2
20
x
Fd 3
20
x
Kommentar
Fd 4
9
Kunde på grund av långvarig sjukdom inte uppfylla 20 träningstillfällen på 32 dagar.
Fd 5
8
Försämrat allmäntillstånd så att fortsatt träning inte blev möjlig.
Fd 6
x
Allmäntillståndet medgav inte träning.
Fd 7
x
Ingen kommunikationsnedsättning kunde påvisas.
Fd 8
x
Allmäntillståndet medgav inte träning.
Fd 9
x
Allmäntillståndet medgav inte träning.
Tabell2. Resultat av de olika delmomenten samt totalpoäng i den inledande bedömningen med KAP.
Modaliteter i KAP
Fd 1
Fd 2
Fd 3
Eftersägning¹
11
5
5
Hörförståelse¹
12
10
1
Uttrycksförmåga¹
8
8
0
Läsförmåga¹
11
10
0
Skrivförmåga¹
4
4
0
Totalpoäng²
46
37
6
¹ maxpoäng 12
30
²maxpoäng 60
²
Bilaga 3
Målsättningar med GAS på struktur och funktionsnivå
GAS -målsättning på struktur och funktionsnivå
-2
Fd 1
Fd 2
-1
0
1
2
Kan inte benämna bilder utan
Benämna 6/18 bilder utan
Benämna 12/18 bilder utan
Benämner mellan 13-17 av 18
Benämner alla bilder utan
prompting
prompting
prompting
bilder utan prompting
prompting
Kan inte säga mening utifrån
Kan säga mening med
Säga SVO-mening utifrån verbbild
Kan säga mening vid 12 /16
Kan alltid säga mening utifrån
verbbild trots prompting
promting av F* vid 4/16
med hjälp av visuellt stöd genom
tillfällen med prompting av
verbbild med prompting av F*
av F*
tillfällen
att F* pekar på initialbokstav/
F*
fonem vid 8/ 16 tillfällen
Fd 3
Repeterar eller benämner inga
ord
*Forskare
31
Repeterar 6/12 ord
Kan repetera 12/12 ord
Repeterar de ord som inte benämns
Benämner alla ord med eller
med eller utan prompting
utan prompting
Bilaga 4
Målsättningar med GAS på aktivitets - och delaktivitetsnivå
GAS- målsättning på aktivitets- och delaktighetsnivå
-2
Fd 1
Fd 2
Fd 3
32
-1
0
2
Tar inga kommunikativa
Berättar på uppmaning
initiativ
händelser
Kan inte spontant producera
Producerar 2 ords mening
Uttrycker spontant en SVO-
Uttrycker spontant flera SVO-
Uttrycker spontant flera SVO-
SVO -mening utifrån mall
utifrån verbbild och mall
mening med mall och promptar
meningar med mall och promptar
meningar utan mall.
sig själv.
sig själv
Kan ibland välja ett alternativ
Kan välja ett alternativ och
Kan alltid välja ett alternativ
vid 50 % av tillfällena.
på så sätt påverka sin vardag
Kan inte välja ett alternativ
Vara den som hälsar först
1
Hälsar och använder artig-
Tar andra initiativ till kom-
hetsfraser
munikation
Kan alltid välja mellan flera
alternativ
Bilaga 5
Personalens skattning för varje frågeställning på CETI-blanketten
Frågeställningar på CETI
Fd 1
Pre Post
Fd 2
Pre Post
Fd 3
Pre Post
Kan själv påkalla uppmärksamhet.
Delta i gruppsamtal som är om honom/henne.
Kan uttrycka JA/NEJ på något sätt.
Berätta om sina känslor.
Visa att han/hon förstår det som sägs till honom/henne.
Fika och samtala med vänner och grannar (på avdelningen eller hemma).
Föra ett samtal på tumanhand med dig.
Säga namnet på någon som är närvarande.
Berätta om fysiska problem som värk och smärta.
Starta ett samtal, byta samtalsämne.
Svara på eller själv kommunicera något (inklusive ja/nej) utan ord.
Starta ett samtal med personer som inte tillhör närmaste familjen.
Förstå skrift.
Delta i ett samtal i högt tempo där flera personer är inblandade.
Delta i ett samtal med okända.
Beskriva eller diskutera något på djupet.
5,5
3,7
8,7
5,9
6,4
6,3
5,5
6,1
7,9
3,7
4,6
5,6
7,6
2,2
3,5
5,1
9,7
3
7,7
3,5
7,6
7,3
3,4
3,6
6,9
2,9
4,8
3,3
9,9
2,5
2,8
2,9
9,7
2,4
9,8
2
9,7
1,3
2,1
5,3
6,5
1,1
5,1
4,2
9,9
1,8
1,9
1,9
2,7
0,98
7,1
6
5,5
0,98
8
2,2
4
7,1
3
7,9
0,7
0,7
3,5
2,7
10
1,6
10
5,4
10
8,6
10
0
3,2
10
9,6
10
0
0
4,2
1,3
88,3 108,1 81,8
5,5
6,8
5,1
74,7
4,7
63,1
3,9
93,9
5,9
Totalsumma:
Medelvärde:
33
9,8
9,8
9,8
4,5
9,7
9,5
9,5
0,3
9,6
0,6
9,4
9,6
9,6
1,4
1,9
3,1
34
