Plats för apoteksnamn
BESTÄLLNING
Läkemedel på recept och övriga varor
Beställare (kund/enhet)
Kontaktperson, telefon och fax (även riktnr)
Skicka beställning till
Leveransadress
Apoteket
Fax xxxxx
Personnummer
För- och efternamn
Läkemedel/vara (namn och beredningsform)
Styrka
Förp.storlek
Antal
förp.
Byte
tillåts
Apoteks meddelande
(siffra samt kommentar)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
B0108-1 Dec 2013 Apoteket AB
14
Underskrift beställare
Datum
Farmacevtisk kontroll
Namnteckning
Apoteks meddelande:
Datum utförd beställningskontroll
1= recept saknas, 2= läkemedlet restnoterat, 3= nyligen expedierat/Exp.intervall finns, 4=kontant betalning
Signum
