FÖRHANDSUPPGIFTER FÖR RÅDGIVNINGEN
1 (2)
B18R
Släktnamn (även tidigare)
UPPGIFTER
OM MODERN
Förnamn
Personbeteckning
Adress
Telefon (arbete,,hem, gsm)
E-post
Modersmål
Familjeförhållande (äktenskap, samboende,annat)
Yrke
Arbetsgivare
Födelseort
Hemkommun
Församling/befolkningsregister
Namn
UPPGIFTER
OM MAKEN /
BARNETS
FAR
Födelsetid
Är detta Er första graviditet?
FÖRHANDSUPPGIFTER
Yrke
Adressen samma som klientens
Telefon och adress
Ålder
Menstruation
Senaste menstruation, datum
Menstruationcycel, dygn
regelbunden
oregelbunden
Senaste PAPA, datum
Längd (cm) och vikt (kg) före graviditeten
Tidigare preventivmetod, vilken
Ja
Nej
cm
kg
Avslutad, datum
Vård för barnlöshet före graviditeten
Konstgjord befrukting, hur
TIDIGARE
GRAVIDITETER OCH
FÖDSLAR
LEVNADSVANOR
M= mor
F= far
År
Avbruten
Kön
(sedan senaste graviditeförlosning även tet (vecka)
datum
Före graviditeten
Rökning
Annan, vad
Lever (l)
Död
född.(d.f.)
Död (d)
Alkohol
Narkotikabruk
M/ F
nej
ja
M /F
M / F
nej
ja
nej
ja
Antal/
dygn,st
Fyll i bilagan
Utarbetad av
Hälsovårdare inom mödrarådgivning 2008
Födelsevikt (g)
Hur graviditeten,
förlossningen
och
barnsängstiden
förlöpt
Under graviditeten
Rökning
Alkohol
M / F
nej
ja
M / F
nej
ja
Antal/
dygn,st
Se bilagan
Gravidite- Förlosnintens längd gens
(veckor)
längd (h)
Amningstid (mån.)
Motionsvanor
Narkotikabruk
M / F
nej
ja
Var skedde förlossninige
n
FÖRHANDSUPPGIFTER FÖR RÅDGIVNINGEN
2 (2)
B18R
NÄRING,
DIET
Normal
specialdiet, vilken
BETYDANDE
SJUKDOMAR
HOS
FÖRÄLDRAR
NA
M= mor
F= far
M / F
M/ F
Diabetes
Förhojdt blod-
Epilepsi
Neurologisk sjukdom
Psykisk sjukdom
Medfödd miss-
M
bildningt
Handikapp/ syn –o/el. hörselskada
Herpes genitalis
Hepatit
HIV
tryck
Allergi
Njursjukdom
Hjärtsjukdom
Leversjukdom
Lungsjukdom
Annat, vad
M (sjukdomar i förlossningsorganen)
Urinvägsinfektion
Sköldkörtelsjukdom
Reumatism
Operationer
Vattkoppor
Röda hund
Blodtransfusion
Tilläggsuppgifter om moderns sjukdomar och vårdplatser
Medicinering
Betydande sjukdomar i släkten
Önskar fadern/ partnern vara med vid besöken på rådgivingen, vid familjeträningen, förlossningen?
Vad väntar Ni av besöken på mödrarådgivningen ?
Hurudana känsslor väcker graviditen hos Er just nu?
Vill ni diskutera med någon nedannämnda samarbetspartner?
Läkare
Psykolog
Tandläkare
Fysioterapeut
Socialarbetare
_Hemvårdare
Dagvård
Någon annan, vem
Jag lovar, att mina uppgifter kan utlåtas till förlosningsavdelingen
□ Ja
Datum
Underskrift
Utarbetad av
Hälsovårdare inom mödrarådgivning 2008
□
Nej
Operationer
Tumörer
Hormonvård
Sexuellt överförda
sjukdomar
Annat
