Riktlinje
Diagnossättande och diagnosklassifikation - kirurgi
Dokument-id i Barium
23751
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-11-04
Version
2
Innehållsansvarig: Gunnar Henriksson ( gunhe11 ) (Läkare kirurgi SkaS Skövde/Övergripande/K2/Skaraborgs Sjukhus)
Granskad av: Magnus Olsson ( magol1 ) (Läkare kirurgi SkaS Skövde/Övergripande/K2/Skaraborgs Sjukhus)
Godkänd av: Lars Rydberg ( larry ) (Ledningsgrupp K2/Övergripande/K2/Skaraborgs Sjukhus)
verksamhetschef
Publicerad för: K2
Revideringar i denna version
Ersätter PM: Diagnossättande och diagnosklassifikation på kirurgkliniken,
SkaS Skövde
Bakgrund, syfte och mål
Instruktion i hur man kodar ställd diagnos i öppen och sluten vård
Arbetsbeskrivning
Detta dokument har kommit till för att underlätta diagnoskodning av slutenvårdstillfällen på
kirurgkliniken SkaS Skövde. För de av er som inte orkar läsa allt detta rekommenderar jag att man
enbart läser sista sidans sammanfattning.
Diagnossättande och diagnosklassifikation på kirurgkliniken SkaS Skövde
Kirurgkliniken i Skövde använder sig av sekreterarbaserad kodning av slutenvårdstillfällen på avd
51, 53 och 54. Tills vidare således inte på KAVA då vi för närvarande saknar utbildade
sekreterarresurser för detta. Detta innebär att epikrisskrivande läkares uppgift är att formulera det
medicinska problemet som varit huvuddiagnos och dessutom eventuella bidiagnoser som haft
betydelse för vårdkontakten såsom hjärtsvikt, diabetes, sårinfektioner och andra komplikationer till
sjukvårdande behandling. Läkaren behöver och skall inte sätta koder enligt ICD10.
Läkarsekreterarens uppgift är att, utifrån de ställda diagnoserna, korrekt klassificera
sjukdomstillfället till rätt kodnummer enligt de principer som gäller för ICD10.
Sekreterarens uppgift är även att i förekommande fall lägga till eventuella utelämnade, viktiga
bidiagnoser. Detta förfarande torde underlätta arbetet runt epikrisskrivandet. Godkännande av de
av sekreteraren satta koderna skall i slutändan göras av ansvarig läkare på den aktuella
avdelningen.
Angående principer för val av huvuddiagnos:
Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för klassifikationen i Sverige. Man har gett ut anvisningar för val
av huvuddiagnos. I korthet kan här sägas att principen för val av huvuddiagnos är;
Som huvuddiagnos skall väljas det tillstånd som huvudsakligen var anledningen till vårdkontakten
fastställt vid vårdkontaktens slut
I de flesta fall är detta inte komplicerat. En patient som kommer in för elektiv vård av ett känt
sjukdomstillstånd som coloncancer, bröstmalignitet eller obesitas har ju redan en klar diagnos vid
inkomsten och kommer i allmänhet inte att få denna diagnos ändrad.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 1 (av 4)
Riktlinje
Diagnossättande och diagnosklassifikation - kirurgi
Dokument-id i Barium
23751
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-11-04
Version
2
Om det föreligger mer än en diagnos som kvalificerar sig som huvuddiagnos som att patienten har
både gallsten och ulcus eller exempelvis multipla skador som åtgärdas vid vårdtillfället skall som
huvuddiagnos väljas den diagnos som dragit mest resurser. Förutsättningen för att denna regel
skall tillämpas är dock att diagnosen i sig kvalificerar sig som huvuddiagnos, det vill säga var
anledning till vården. En komplikation till kirurgisk behandling som uppstår efter exempelvis kirurgi
för cancer kan aldrig vara huvuddiagnos om anledningen till vården var behandling för patientens
cancer, detta även om komplikationen i sig tagit mer resurser än grundsjukdomen. Komplikationen
är ju nämligen inte anledningen till vården utan det var den bakomliggande sjukdomen som gjorde
att patienten kom till sjukhus. Överförs patienten till oss från ett annat sjukhus på grund av en
komplikation till kirurgi skall givetvis den aktuella komplikationen - blödning, sepsis, njursvikt etc
kodas som huvuddiagnos enligt de regler som finns för att koda postoperativa komplikationer.
Avseende bidiagnoser skall de bidiagnoser tas med som haft betydelse för vårdtillfället. Tidigare,
utläkta sjukdomar bör inte tas med såvida de inte haft betydelse för det aktuella vårdtillfället.
Man bör komma ihåg att vissa diagnoser kanske inte har så stor betydelse för den enskilde kirurgen
men för andra personalkategorier som sköter patienten kanske dessa diagnoser har den största
betydelse för patientens vård. Det kan röra sig om diagnoser som demens resttillstånd efter
cerebral insult mm mm. Vi har ibland en tendens att se patienten ur ett något snävt kirurgiskt
perspektiv medan anestesiläkaren som skall se till att patienten sövs och vaknar är mer intresserad
av patientens hjärtsvikt, angina etc än den diagnos för vilken patienten skall opereras.
Alla diagnoser som påverkar vårdtillfället skall tas med. Vidare är det viktigt att man är så specifik
som möjligt i sina diagnosformuleringar och exempelvis anger om det är en typ I eller typ II diabetes
eller om anemin är en blödningsanemi eller exempelvis en anemi pga tumörsjukdom. Detta är
viktigt för att sekreterarens arbete skall underlättas och att våra vårddata skall bli av så god kvalitet
som möjligt.
Kodning av öppenvårdsbesök:
Socialstyrelsen har gett ut riktlinjer för hur öppenvårdsbesök skall kodas. För närvarande saknar vi
sekreterarresurser för att få en sekreterarstödd kodning där. Dock är det viktigt att vi alla försöker
hålla oss till samma principer för kodning av besöken för att man i slutändan skall kunna ta fram en
vettig verksamhetsstatistik om vad för patienter vi har haft och varför de varit här. I allmänhet är det
inga större problem att koda öppenvårdsbesök men vissa principer bör fastslås:
För de flesta besöken är det inga större problem, patienten kommer remitterad för något tillstånd ljumskbråck, åderbråck, åderförkalkning, bröstcancer och självklart är det den diagnosen som skall
gälla för besöket. I de allra flesta fall behöver man inte ta med några bidiagnoser då de sannolikt
inte haft någon betydelse för det aktuella öppenvårdsbesöket.
Åtgärdskoder skall när sådana finns registreras, exempelvis rektoskopi, excision av hudförändring
med mera.
Patienter som har en kronisk åkomma för vilken de kontrolleras hos oss har givetvis denna som
huvuddiagnos: refluxesofagit, Mb Crohn, åderförkalkning mm mm.
Mer problematiskt är det för patienter som går på mottagningen och är friska och som kommer just
för att kontrollera att de fortfarande är friska. Dessa patienter bör kodas med en Z-kod som
huvuddiagnos för att markera detta. Opererade cancerpatienter kan kodas med Z08.0 Kontroll efter
kirurgi för malign tumör som huvuddiagnos med tillägg av en kod för den malignitet man opererat
bort. Notera att det är tillåtet att använda flera koder för att beskriva en diagnos
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 2 (av 4)
Riktlinje
Diagnossättande och diagnosklassifikation - kirurgi
Dokument-id i Barium
23751
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-11-04
Version
2
Exempel: Patienten kommer för första kontroll efter operation av sigmoideumcancer. PAD
gynnsamt, ingreppet förefaller vara radikalt.
Diagnos: Kontroll efter kirurgi för sigmoideum cancer. Kodning Z08.0, C18.7
Vid fortsatta kontroller som patienten går på enligt uppföljningsprogrammet skall, om patienten inte
har någon känd manifestation av sin cancersjukdom, cancern kodas som status post vilket blir
Z85.0.
Således, en patient som kommer för fortsatta kontroller efter sin sigmoideumcancer kodas med
Diagnos: Kontroll efter kirurgi för coloncancer. Diagnoskod Z08.0, Z850C
Under Z85.0 finns särskilda fördjupningskoder som talar om vilken tumör patienten har haft men
inte längre har.
Skulle patienten så småningom recidivera i sin cancer är det viktigt att detta noteras. En
bröstcancer som recidiverar med exempelvis skelettmetastaser eller lungmetastaser men där
primärtumören är borta skall kodas med skelett/lungmetastaser C79.5 som huvuddiagnos och en
Z85.3 som bidiagnos för att tala om att den här patienten har metastaser av en tidigare
bortopererad cancer.
Diagnos: Pat med skelettmetastaser efter tidigare bortopererad bröstcancer. Kod: C79.5, Z85.3
Endast i de fall där patienten får recidiv i det aktuella organet, exempelvis ett lokalrecidiv i tarmen
av en rektalcancer, skall den kodas med diagnosnummer för originaltumören, annars skall
metastasdiagnoser sekundär växt användas som huvuddiagnos.
Vad gäller kodning av öppenvårdskontakt för opererade och färdigbehandlade benigna åkommor
finns det koder för detta, framför allt under Z09 kan man hitta sådana koder. Exempelvis kontroll
efter ljumskbråck där patienten är nöjd och inga komplikationer föreligger kodas med
Diagnos: Kontroll efter ljumskbråcksoperation Kod: Z09.0, K40.9
Diagnos: Kontroll efter gallstenskirurgi. Kod Z09.0, K80.2
Detta för att vi skall kunna få fram en meningsfull statistik av vad det är för diagnoser vi kontrollerar.
Sammanfattning (för de som inte orkar läsa allt):
På kirurgkliniken SkaS Skövde tillämpas sekreterarbaserad kodning av sluten vård på avd 51, 52
och 54. Läkarens ansvar är att formulera den medicinska huvuddiagnosen och sekreterarens
ansvar är att sätta koder på den ställda diagnosen. Vad gäller öppenvård är det tillsvidare läkarens
ansvar att både formulera diagnosen och att kodsätta den. För den som vill ha vägledning hur man
väljer diagnoser rekommenderas att läsa dokumentet ovan!
Relaterad information
Se Socialstyrelsens hemsida
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 3 (av 4)
Riktlinje
Diagnossättande och diagnosklassifikation - kirurgi
Dokument-id i Barium
23751
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-11-04
Version
2
Uppföljning, utvärdering och revision
Gunnar Henriksson
Arbetsgrupp
Gunnar Henriksson, Föredragande i Klassifikationsfrågor Socialstyrelsen
Agneta Rydlinger, Ulla Britt Mörk, Sekreterare med Kodningsansvar
Käll- och litteraturförteckning
Socialstyrelsens föreskrifter
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 4 (av 4)
