Bröstrekonstruktion

KANSI
Bröstrekonstruktion
PATIENTGUIDE OM
1
Medverkande
Tiina Jahkola HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2006, 2016
Helvi Hietanen HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2006
Susanna Kauhanen HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2016
Maija Kolehmainen HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2016
Hannu Kuokkanen HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2006
Leena Rosenberg Cancerpatienterna i Finland rf 2006, 2016
Sinikka Suominen HUCS Kliniken för plastikkirurgi 2016
Catarina Svarvar HUCS Kliniken för plastikkirurgi och Enheten för bröstkörtelkirurgi 2016
Redaktion: Marika Javanainen Juttutoimisto Helmi
Teckningar: Piipa Tolonen och Tea Niiranen Contra
Foto: Jukka Alstela HUCS
Målningar: Eeva Halme Contra
Svensk översättning: Riitta Salminen
I arbetsgruppen medverkade
Suomen Syöpäpotilaat – Cancerpatienterna i Finland rf
Suomen plastiikkakirurgiyhdistys – Chirurgi Plastici Fenniae ry
Sektionen för bröstkörtelkirurgi inom Finlands kirurgförening
Reklambyrån Mainostoimisto Contra
2
INNEHÅLL
1 TILL LÄSAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2 BEHANDLING AV BRÖSTCANCER OCH PLANERING AV OPERATIONEN . . . . . . . . . . ..
2.1 Undersökningar före operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2.2 Undersökning av lymfknutorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Operation av cancer i bröstet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2.4 Bröstrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5 Bröstförminskande operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2.6 Operation av det friska bröstet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7 Avlägsnande av det friska bröstet i preventivt syfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8 Lymfödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 OLIKA REKONSTRUKTIONSMETODER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Rekonstruktion med kroppsegen vävnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3.1.1 Lambå från nedre delen av magen (TRAM-, DIEP- eller SIEA-lambå) . ..
3.1.2 Rygglambå (LD-lambå) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.3 Lambå från låret (TMG- eller PAP-lambå) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3.1.4 Andra lambåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Små bröstlambåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Lambåer från skinkorna eller nedre ryggen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3.1.5 Fri fettransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Bröstproteser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Rekonstruktion av bröstvårtan (mamillarekonstruktion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4 FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATIONEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4.1 Det lönar sig att motionera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4.2 Sunda levnadsvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5 OPERATIONEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5.1 Före operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Vad händer under operationen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5.3 Narkos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6 EFTER OPERATIONEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6.1 Återhämtning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2 Komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6.3 Smärtlindring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6.4 Motion, hushållssysslor och rehabilitering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6.5 Fortsatt vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7 NY MÖJLIGHET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1 Beslutet är ditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7.2 Ny jagbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 ENSAM ELLER TILLSAMMANS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8.1 Det hjälper att dela sorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8.2 Ge dig själv tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8.3 Sexualitet och parförhållande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 LÄNKAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
6
6
6
7
9
11
12
12
13
15
15
15
16
18
20
20
22
22
24
25
27
27
27
28
28
29
29
31
31
32
33
34
35
37
37
38
41
41
41
41
43
4
1 TILL LÄSAREN
Tusentals finska kvinnor insjuknar årligen i bröstcancer, av dem är hälften
under 65 år. Majoriteten av alla som insjuknat i bröstcancer tillfrisknar helt,
och ofta kan också bröstcancer som spritt sig hållas under kontroll med hjälp
av medicinering. Behandlingen planeras individuellt enligt tumörens omfattning, utspridningsgrad och biologiska egenskaper samt enligt patientens
önskemål och eventuella andra sjukdomar.
För över hälften av alla som insjuknar i bröstcancer räcker det med att man
opererar bort tumören lokalt och bröstet kan tryggt sparas. Andra patienter måste låta operera bort hela bröstet. En del kvinnor får samtidigt ett nytt
bröst rekonstruerat i stället för det bortopererade. Alla vill inte ha ett nytt
bröst.
Ibland gör man bröstcanceroperationen först efter att patienten fått läkemedels- och strålbehandling. Största delen av alla som insjuknat i bröstcancer
får adjuvant behandling efter operationen. Efter en bröstbevarande operation ger man strålbehandling på grund av metastaser i lymfknutorna, ibland
ger man det också efter att bröstet opererats bort.
Man försöker göra bröstcanceroperationen så att nya operationer och senare
korrigerande operationer inte behövs. Därför är det bra att fundera på olika
alternativ redan före bröstcanceroperationen och strålbehandlingen.
Korrigerande operationer kan göras senare om bröstet har opererats bort
eller om det är klart deformerat. Man kan också överväga en operation om
brösten är av mycket olika storlek.
Den här handboken är avsedd för dig som har fått bröstcancerdiagnos eller
som redan har fått behandling för bröstcancer och som överväger en bröstrekonstruktion. I handboken får du information om behandlingen av bröstcancer och om faktorer som inverkar på hur den individuella behandlingen planeras och på tidtabellen för en eventuell bröstrekonstruktion samt valet av
operationsmetod för rekonstruktionen.
5
2 BEHANDLING AV BRÖSTCANCER OCH PLANERING AV OPERATIONEN
2.1. Undersökningar före operationen
Med hjälp av mammografi, ultraljud och palpation får man en uppfattning
om tumörens storlek, vilket underlättar planeringen av operationen. En magnetröntgenundersökning av brösten ger en mera detaljerad bild av tumörens omfattning och läge.
Före operationen försöker man alltid med nålbiopsi fastställa om det är fråga om en cancertumör. En finnålsbiopsi ger information om cancercellerna
och i en tjocknålsbiopsi får man information om tumörens vävnadsstruktur.
De slutliga uppgifterna om tumörens omfattning, utbredning och huruvida
operationen är tillräcklig får man dock först efter operationen när all vävnad
som avlägsnats har undersökts.
Ibland har bröstcancern spritt sig lokalt redan när den diagnostiseras. Tumören kan ha vuxit fast i huden eller ha orsakat en inflammationsliknande rodnad i hela bröstet. Då inleds i allmänhet läkemedelsbehandling redan före
operationen och tumörens typ utreds på basis av tjocknålsbiopsi för att kunden ska få rätt mediciner. På samma sätt kan man göra när man vill minska
tumörens storlek med hjälp av mediciner. Läkemedelsbehandlingen som ges
före en canceroperation kallas för neoadjuvant behandling.
2.2.Undersökning av lymfknutorna
Dagen före operationen eller på morgonen samma dag görs en karta över
lymfknutorna upp med vilken man fastställer vaktpostknutans eller -knutornas plats (sentinel node, eng.), dvs. de lymfknutor dit cancerceller vanligtvis
kommer först från tumören. De är vanligen belägna i armhålan eller bredvid
bröstbenet. Vaktpostknutorna tas bort i samband med operationen och vävnaden undersöks.
Om det finns cancerceller i vaktpostknutorna opererar man i allmänhet också
bort de övriga lymfknutorna i armhålan. Det kallas för axillutrymning. Hos
över hälften av alla kvinnor finns inga cancerceller i vaktpostknutan.
6
Man behöver inte undersöka vaktpostknutan om det i nålbiopsin redan har
konstaterats att det finns cancerceller i armhålan. Då opererar man alltid bort
lymfknutorna i armhålan, dvs. gör en axillutrymning.
Det är möjligt att betydelsen av och praxisen för operation av lymfknutorna
ändras mot ett sätt som är mera besparande för patienten då man få ny information från vårdundersökningar.
2.3. Operation av cancer i bröstet
Över hälften av alla kvinnor som insjuknat i bröstcancer kan få en bröstbevarande operation (operation av en del av bröstet, resektion, segmentresektion). Det är möjligt om man kan avlägsna tumören på ett säkert sätt så att
bröstet fortfarande kan formas med ett estetiskt godtagbart resultat. Strålbehandling av det sparade bröstet minskar risken för lokalt återfall, och därför
används strålbehandling som komplettering när bara en del av bröstet opererats bort.
I operationen har man som målsättning att få en kant av frisk vävnad som är
fri från cancerceller runt tumören. Om tumören inte känns tydligt kan radiologen före operationen märka ut vävnadsförändringen under en ultraljudseller mammografiundersökning. Tumörens läge i vävnaden som avlägsnats
kan vid behov kontrolleras genom avbildning redan under operationens
gång.
Plastikkirurgiska metoder som används vid bröstcanceroperationer kallas
för onkoplastisk bröstcancerkirurgi. Med hjälp av onkoplastiska tekniker kan
man öka den besparande bröstcancerkirurgins andel betydligt och därmed
minska behovet av senare bröstrekonstruktioner. Målsättningen är att göra
operationen individuellt så att slutresultatet är så symmetriskt som möjligt
och så att inga nya korrigerande operationer behövs.
Mera utvidgat omfattar onkoplastisk kirurgi också bröstrekonstruktion i samband med bröstcanceroperation. Men man talar ofta om onkoplastiska operationer när bröstvävnaden formas om för att med hjälp av plastikkirurgiska
tekniker fylla ut den del av bröstet som opererats bort. Omkring 40 procent
av alla bröstcancerpatienter genomgår en operation där hela bröstet avlägsnas (mastektomi eller ablatio mammae). Det rekommenderas om tumören
7
är stor och det är också i allmänhet det bästa alternativet för kvinnor som
är under 35 och för kvinnor med ärftligt betingad cancer eller kvinnor som
tidigare har fått strålbehandling på bröstets område. I operationen avlägsnar
man hela bröstkörteln, bröstvårtan och vårtgården samt bröstets hud.
Vid mastektomi avlägsnar man så mycket av bröstets hud att bröstväggen
blir slät. Slät hud tål eventuell strålbehandling och skavningen från protesen
som används i behån.
Om man gör bröstrekonstruktionen vid samma operationstillfälle (s.k. omedelbar bröstrekonstruktion) kan bröstets hud till största delen sparas för att
täcka den transplanterade vävnaden eller protesen. Från fall till fall kan man
också överväga att spara bröstvårtan.
BILD 1. I det högra bröstet har
man hittat en cancertumör
som ska avlägsnas med
bröstsparande operation.
Bröstvårtan flyttas för att
bevara bröstets form så
bra som möjligt.
A) Plan för den bröstbevarande operationen.
B) Efterkontroll två veckor
efter den onkoplastiska
operationen.
A) Före operationen.
B) Ett år efter operationen:
huden på det vänstra bröstet är ännu lite rött efter
strålbehandlingen.
BILD 2. I det vänstra bröstet
har man hittat en cancertumör
som ska avlägsnas med hjälp
av bröstminskande teknik.
Samtidigt minskas det friska
bröstet, vilket också lättar
ryggvärken som orsakats av
de stora brösten.
8
2.4. Bröstrekonstruktion
Ett nytt bröst kan rekonstrueras genom en transplantation med kroppsegen
vävnad, protes eller en kombination av dessa. Operationen kallas för bröstrekonstruktion. Man kan göra den i samband med att man opererar bort bröstet
(s.k. omedelbar bröstrekonstruktion) eller efter att vävnaderna har återhämtat
sig efter eventuell cytostatika- och strålbehandling (s.k. sen rekonstruktion).
På tidpunkten för rekonstruktionen inverkar flera olika faktorer, av vilka den
viktigaste är bröstcancerns aggressivitetsgrad. En omedelbar rekonstruktion
kan göras om man måste operera bort bröstet på grund av förstadium till
bröstcancer i bröstkörtelgången (carcinoma ductale in situ, DCIS) eller någon
annan godartad form av bröstcancer. Det är möjligt också då man efter en
tidigare bröstbevarande operation i det opererade bröstet konstaterar en
förnyad, godartad cancer eller en ny godartad cancertumör.
Fördelen med en omedelbar rekonstruktion är att man till största delen kan
spara bröstet huds som har känsel och att det blir mindre synliga ärr än vid en
sen rekonstruktion. Å andra sidan är bröstrekonstruktionen ett större ingrepp
än bara operationen för att avlägsna tumören, vilket betyder att det tar längre tid för patienten att återhämta sig och att det kan blir fördröjningar i inledningen av cancerbehandlingarna. Det estetiska resultatet av en transplantation av kroppsegen vävnad kan bli lidande av strålbehandlingen, eftersom
transplantatet (lambån) krymper av behandlingen. Det är också vanligare att
ärret runt bröstprotesen stramas åt, dvs. att en kapselkontraktur bildas. Kapselkontrakturen gör att bröstet som har implantat blir hårt, vilket försämrar
slutresultatet och ofta förutsätter en ny operation.
Ofta är det bra att flytta rekonstruktionsoperationen framåt med 1–3 år, om
patienten behöver cytostatika- eller strålbehandling efter operationen där
bröstet avlägsnats eller om patienten inte är interesserad av en rekonstruktion genast efter operationen.
Operationsmetoden väljs enligt hur mycket och hurdan vävnad som saknas samt enligt kvinnans allmänna hälsotillstånd, kroppsbyggnad, hurdan
kroppsegen vävnad som kan används som transplantat och enligt hennes
önskemål. Plastikkirurgen diskuterar operationsmetoden med patienten och
den väljs alltid individuellt. Vid valet av operationsmetod beaktar man också
de krav som läkemedels- och strålbehandlingen av bröstcancern ställer. Målsättningen är ett bröst som till storlek och form motsvarar det friska bröstet,
men ibland måste också det friska bröstet opereras för symmetrins skull.
9
Kvinnans egen vävnad kan användas för att bygga upp bröstet, antingen som
fritt transplantat (transplantation av fett), så att den lokala blodcirkulationen
bevaras (t.ex. implantat från ryggen, LD-lambå) eller så att vävnad transplanteras från andra delar av kroppen (t.ex. från magen eller från innerlåret) och
implantatets blodcirkulation sammankopplas med blodkärlen i bröstkorgen
eller armhålan med mikrokirurgisk teknik.
Ibland är det möjligt att göra en bröstrekonstruktion enbart med hjälp av
protes. Efter strålbehandling eller om mjukvävnaden är ringa behövs dock
också en transplantation av kroppsegen vävnad (lambå eller fett) för att täcka
implantatet. Ett bröst som rekonstruerats med LD-lambå kan senare förstoras
genom fri transplantation av fettvävnad.
BILD 3. Det vänstra bröstet
har opererats bort tidigare,
det nya bröstet byggs upp
med transplantat från magen.
A) Före operationen.
B) Ett år efter operationen.
BILD 4. I mammografiundersökning har ett omfattande förstadium till bröstcancer konstaterats
i det vänstra bröstet och en vaktpostknuta i armhålan. Efter att bröstet opererats bort fick
man det mest naturliga slutresultatet genom att göra en transplantation av kroppsegen
vävnad. Bröstet och cancertumören avlägsnades samtidigt. Det nya bröstet byggdes upp
med transplantat från magen.
A) Stället för injektion av
signalämnet har markerats
med tuschpenna i vårtgården på vänster bröst och
punkten för avbildning av
vaktpostknutan i vänster
armhåla.
B) Den bevarade huden
har fyllts ut med ett transplantat från nedre buken.
10
C) Resultatet vid slutkontroll
ett år efter operationen.
Bröstvårtan har byggts upp
av ett hudtransplantat och
tatuerats.
En protesoperation är kortare än en operation där transplantation av kroppsegen vävnad görs, men det är svårare att få ett symmetriskt resultat. Efter en
transplantation av kroppsegen vävnad blir resultatet ofta ett bröst som ser
naturligt ut, känns bra och som åldras i samma takt som det friska bröstet.
BILD 5. Tidigare har en canceroperation gjorts i höger bröst
och nu har man konstaterat
en ny tumör i det vänstra
bröstet. Det vänstra bröstet
avlägsnades så att huden
bevarades. I båda brösten
opererades expanderimplantat in och det högra bröstets
hud töjdes ut. Bröstvårtorna
rekonstruerades senare med
A) Det högra bröstet har
lokala hudtransplantat.
opererats bort tidigare.
B) Slutresultat efter dubbelsidig rekonstruktion med
implantat. Bröstvårtorna har
rekonstrueras med hudtransplantat och tatuerats.
2.5. Bröstförminskande operation
En bröstförminskande operation (reduktionsplastik) kan göras om brösten är
så stora att kvinnan får symptom av dem. Operationen kan också göras om
brösten är olika stora. Det friska bröstet kan förminskas i samband med canceroperationen eller senare. Tekniken som används vid bröstförminskning kan
också användas för att avlägsna tumörer i bröstet. Det lönar sig att göra bröstförminskningen i samband med canceroperationen, eftersom det förminskade bröstet tål strålbehandling väl, medan risken för komplikationer i såren vid
förminskning av ett strålbehandlat bröst är större.
Möjliga komplikationer efter en operation är blödningar, sårinfektioner och
känselstörningar i bröstvårtan samt störningar i blodcirkulationen i bröstvårtan, sårkanterna och fettvävnaden i bröstet. Störningar i bröstvårtans blodcirkulation kan i värsta fall leda till nekros och att bröstvårtan måste opereras bort. Störningar i blodcirkulationen i fettvävnaden leder till förhårdnader
(fettvävnadsdöd, fettnekros) som känns som knölar i bröstet och ibland kan
kräva undersökning och till och med operation.
I operationen avlägsnas körtelvävnad, fett och hud. Det finns flera olika tekniker, och den opererande läkaren beslutar tillsammans med patienten vilken
som används. Det blir alltid ett ärr kring vårtgården och dessutom ett vertikalt
11
ärr som går från nedre delen av vårtgården till hudvecket under bröstet. Ofta
blir det också ett ankarformat ärr i hudvecket under bröstet.
Det kan vara svårt att lyckas med amning efter en bröstförminskande operation. Om känseln i bröstvårtan är svag, får babyns sug inte mjölken att rinna
till och bröstet töms inte. I vissa operationsmetoder kapas mjölkgångarna till
bröstet av, och amningen lyckas därför inte. Ibland kan amningen också vara
omöjlig på grund av strålbehandlingen.
Genast efter operationen kan bröstens form helt avsiktligt vara överkorrigerad och huden veckad kring såren. Brösten formar sig inom loppet av flera
månader, slutkontroll har man först efter 6–12 månader.
2.6. Operation av det friska bröstet
Det friska bröstet kan förminskas, lyftas och ibland till och med förstoras med
hjälp av protes eller fettimplantat för att uppnå symmetri. En operation lämnar alltid ärr, nedsatt känsel och en åtstramande känsla. Operationsärren stör
mycket sällan tolkningen av mammografibilder. Det lönar sig inte att operera det friska bröstet på grund av endast liten osymmetri. Ett bröst som är
rekonstruerat med en lambå av kroppsegen vävnad formas under de första
månaderna, vilket betyder att man inte kan bedöma resultatet av en bröstrekonstruktion förrän omkring sex månader efter operationen.
2.7. Avlägsnande av det friska bröstet i preventivt syfte
Kvinnor kan delas in i tre grupper enligt den livstida risken för bröstcancer:
liten, medelstor och stor risk för cancer. I gruppen med liten risk för bröstcancer är risken inte betydligt större än den för befolkningen i övrigt. Om
kvinnan har betydligt stor risk att insjunka i bröstcancer, kan man ibland operera bort bröstet i preventivt syfte. Den här typen av profylaktisk mastektomi
förutsätter alltid undersökning av en specialist i medicinsk genetik.
Nästan vart tredje bröstcancerfall har en koppling till ärftlig bröstcancer. Av fallen
beror 5–10 procent på utsattheten för stor ärftlig risk (t.ex. genförändringarna
BRCA1 och BRCA2) och ca 20 procent på utsatthet för medelstor ärftlig risk för
cancer. En specialist i genetisk medicin bedömer risken för ärftlig bröstcancer
enligt patientens cancerhistoria, cancerfall i släkten och en genkartläggning.
12
Man kan överväga att operera bort friska bröst om kvinnan löper över 40 procents risk att insjukna i bröstcancer under sitt liv. Operationen minskar risken
att insjunka med över 90 procent, men inte helt och hållet.
Ibland finns det i bröstvävnaden flera godartade tumörer som i uppföljningen kan leda till ytterligare undersökningar och tolkningsproblem.
Rekonstruktionen av ett nytt bröst görs ofta i samband med operationen för
att avlägsna bröstet. Rekonstruktionsmetoden väljs individuellt. Vid bröstoperationen för att minska risken används samma tekniker som vid bröstcanceroperationer. Om bröstet är litet eller av medelstorlek kan man överväga
att operera bort bröstet med en teknik som sparar bröstvårtan och bröstets
hud i sin helhet. Bröstvårtans funktion bevaras dock inte.
2.8. Lymfödem
Ungefär var femte bröstcancerpatient får störningar i lymfcirkulationen i armen efter att lymfknutorna i armhålan avlägsnats (axillutrymning) och strålbehandling getts med svullnad, dvs. lymfödem, som följd. Det är betydligt
mera ovanligt om man enbart avlägsnat vaktpostknutan.
De viktigaste sätten för att förebygga lymfödem är att hålla vikten under
kontroll och att idka motion som belastar armmusklerna på ett lämpligt sätt.
Svullnaden kan hållas under kontroll med en individuell stödärm eller stödhandske, som förnyas med 3–6 månaders mellanrum. En del patienter har
nytta av lymfterapi särskilt under den tid då mått tas för stödärmen och den
provas in.
Operativ behandling kan övervägas om lymfödemet orsakar symptom och
andra metoder inte ger tillräcklig hjälp. Genom operationen försöker man
lindra symptomen (fettsugning, avlägsnande av hud) eller påverka orsakerna
till lymfödemet (transplantation av lymfknutor, by-pass-operation av lymfkärlen). Ingen metod kan dock garantera att man blir fullständigt återställd,
och en del av behandlingarna är ännu i teststadiet.
Lymfödem är inget hinder för en bröstrekonstruktion. Man kan då i lambån
som tas från nedre buken eller inre delen av låret ta med lymfknutor från buken eller ljumsken och operera in dem i armhålan (lymf-DIEP, lymf-TMG). Man
kan också göra transplantationer av lymfknutor utan att göra en bröstrekonstruktion. Men enbart ett estetiskt men är ingen indikation för en operation.
13
14
3 OLIKA REKONSTRUKTIONSMETODER
3.1. Rekonstruktion med kroppsegen vävnad
Användning av kroppsegen vävnad vid bröstrekonstruktion förutsätter att
det finns vävnad som kan transplanteras och att ingen betydlig skada uppstår
på implantatets tagställe. Implantatet ska ha tillräcklig blodcirkulation och
den eventuella hudlambån ska vara i gott skick. Användningen av kroppsegen vävnad som implantat kan begränsas av bindvävssjukdomar, hudsjukdomar, tidigare operationsärr och rökning. Rökning försämrar blodcirkulationen i vävnaderna och försämrar läkningen av sår genom flera mekanismer:
nikotin sammandrar kranskärlen, kolmonoxid ersätter syret i de röda blodkropparna och långvarig rökning orsakar förtjockning i blodkärlen.
3.1.1. Lambå från nedre delen av magen (TRAM-, DIEP- eller SIEA-lambå)
Lambån som tas från magen omfattar hud och underhudsfett, och av dem
kan man forma ett bröst som känns och ser naturligt ut. Operationen lämpar
sig för de flesta finska kvinnor som har tillräckligt mycket vävnad på nedre
delen av magen.
En operation där man tar en lambå från magen lämpar sig inte för magra eller
betydligt överviktiga kvinnor och inte heller för kvinnor med bukfetma. I allmänhet rekommenderas operationen inte heller för kvinnor över 65 år. Operationen
kan inte göras om patienten tidigare har genomgått en bukplastikoperation för
att minska bukfettet (abdominoplasti). Tidigare operationer på bukområdet är
inte nödvändigtvis något hinder för en operation med lambå från magen, men
de kan försvåra operationen eller begränsa möjligheterna att använda lambå.
En önskan om graviditet eller problem i nedre ryggen talar inte för en rekonstruktion med lambå från magen, med är inte heller något direkt hinder.
Det finns olika tekniker för att bygga upp ett bröst med hjälp av en lambå från
magen (transverse rectus abdominis muscle dvs. TRAM-, deep inferior epigastric
perforator dvs. DIEP- och superficial inferior epigastric artery dvs. SIEA-lambå),
och dessa är beroende av de anatomiska förutsättningarna. Operationstekniken bestäms vanligen först under pågående operation. För det mesta lösgör
man lambån och dess blodkärl helt och hållet från tagstället och med hjälp
av mikrokirurgisk teknik sammankopplas implantatets blodkärl med blod15
kärlen i armhålan eller bröstkorgen. Av en lambå som tas från magen kan
man samtidigt rekonstruera två bröst. För att försluta bukväggen kan man
använda likadana nät som används vid bråckoperationer. Synliga ärr blir kvar
på nedre delen av magen och runt naveln.
BILD 6.
A) Området varifrån maglambån ska tas har markerats på huden med tusch.
B) Lambån lösgörs från
magen under operationen.
Blodkärlen sammankopplas med blodkärlen i armhålan eller bröstkorgen.
C) Lambån formas till ett
bröst och såret på magen
försluts.
3.1.2. Rygglambå (LD-lambå)
Latissimus dorsi-lambån (LD-lambå) består av hud och muskler från ryggsidan och lämpar sig bäst för kvinnor med små bröst och kvinnor med kraftigt
bukområde om det friska bröstet inte är för stort. Eftersom det är en lokal
lambå lämpar den sig också att användas tillsammans med implantat, om
det inte går att rekonstruera ett tillräckligt stort bröst enbart med lambån.
LD-lambån kan också förstoras med fri transplantation av fettvävnad.
BILD 7.
A) Operationen med
LD-lambåteknik förbered
genom att markera hudfliken på tagstället med
tusch.
B) Under operationen
lösgörs muskeln och hudfliken och svängs över till
framsidan där de formas
till ett bröst.
16
C) Ärret på ryggsidan döljs
av behån.
En bröstrekonstruktion som görs med LD-lambå är pålitlig och relativt lätt för
patienten. Stället där LD-lambån tas samlar ofta vätska, som man tömmer ut
med nål och spruta. Ärret på ryggsidan kan kännas åtstramande.
BILD 8. Patienten har tidigare fått det vänstra bröstet bortopererat och nu har förstadium
till cancer konstaterats i det högra bröstet. I operationen avlägsnas höger bröst så att
huden sparas och båda brösten rekonstrueras med hjälp av LD-lambå och protes.
A) Det vänstra bröstet har
operarats bort och ärret har
blivit pigmenterat under
strålbehandlingen.
B) Rekonstruktionsresultatet vid efterkontrollen.
C) Ärren på ryggsidan syns
tydligt ännu en månad
efter operationen.
A) Det högra bröstet ett år
efter operationen.
B) Ärret i ryggen syns
nästan inte alls.
BILD 9. Det högra bröstet
har rekonstruerats ett år
tidigare som omedelbar
rekonstruktion med hjälp av
LD-lambå och en liten protes.
Bröstvårtan har byggts upp
och tatuerats senare.
17
3.1.3. Lambå från låret (TMG- eller PAP-lambå)
Också smala kvinnor kan ha tillräckligt mycket underhudsfett på låren för
en bröstrekonstruktion. Från insidan av låret kan man ta en TMG-lambå
(transverse myocutaneous gracilis eller transverse upper gracilis, TUG) som
gränsar till ljumsken och hudvecken vid skinkan och som innehåller lårets
svagare adduktormuskel, en tvärgående spolformade hud-fettvävnadsflik
och flikens blodkärl. En profunda artery perforator dvs. PAP-lambå innehåller samma hud-fettvävnadsflik och närliggande blodkärl, men inte muskeln.
Den kan användas om lambån är tillräckligt stor och blodkärlen tillräckligt
stora i diameter. Blodkärlen i lambån sammankopplas med hjälp av mikrokirurgisk teknik med blodkärlen i armhålan och bredvid bröstbenet, och av
lambån formas ett bröst.
BILD 10. En 56-årig kvinna genomgick en riskminskande mastektomi och omedelbar bröstrekonstruktion med TMG-lambå från höger lår. Sex månader efter rekonstruktionen av det
högra bröstet gjordes en senare rekonstruktion av det vänstra bröstet med DIEP-lambå.
C) TMG-lambåns tagställe
i den högra skinkans
hudveck.
A) Situationen före operationen.
B) Brösten 14 månader
efter rekonstruktionen av
det högra och 8 månader
av det vänstra bröstet samt
ärret på tagstället
för lambån.
D) TMG-lambåns tagställe
på insidan av det högra
låret och i ljumsken.
18
Lambån som tas från låret (200–600 g) motsvarar till storleken oftast en halv
lambå från magen, vilket betyder att den lämpar sig särskilt väl för dubbelsidiga, omedelbara bröstrekonstruktioner. Ett bröst som rekonstruerats med
lårlambåteknik minskar något i storlek under de första månaderna. Slutresultatet kan bedömas sex månader senare och då ser man också om brösten
är symmetriska. Vid behov kan brösten förstoras genom transplantation av
fettvävnad. Det blir bestående ärr i ljumsken och i hudvecket i skinkan.
Fördelarna med lårlambå är att tagstället inte syns, att operationstiden är
kort och att patienten återhämtar sig snabbt efter operationen. Tekniken kan
användas om en mikrokirurgisk åtgärd inte lämpar sig till exempel på grund
av att patienten röker eller har någon allmänsjukdom som orsakar blodcirkulationsstörningar eller om patienten generellt löper risk för trombos. Om huden är i dåligt skick eller om tidigare tagställen orsakat besvär eller åtgärder
kan en rekonstruktion med TMG-lambå inte göras.
E–H. Slutresultatet 32
månader efter rekonstruktion
av det högra bröstet och 26
månader efter rekonstruktion
av det vänstra bröstet.
19
3.1.4. Andra lambåer
Små bröstlambåer
På övre buken, i sidan eller ryggen kan det finnas hudveck som kan avnändas
vid bröstrekonstruktion. Ärret på tagstället för en perforantlambå (anterior
intercostal artery perforator dvs. AICAP eller lateral intercostal artery perforator dvs. LICAP), vars blodcirkulation kommer från utrymmet mellan revbenen, ligger obemärkt i hudvecket under bröstet eller i sidan. För att göra en
TAP-lambå (thoracodorsal artery perforator) tar man hud och fett från samma
ställe på ryggen som när man gör en LD-lambå, men vävnaderna frigörs inte
lika långt mot nedre ryggen och armhålan och latissimus dorsi-muskeln lämnas kvar. Därför är det ovanligt med djupgående åtstramning av ärret och
funktionsstörningar i axeln, och ingreppet orsakar inte skada för patienter
med lymfödem.
En rekonstruktion med kroppsegen vävnad som görs med en liten bröstlambå kan vara möjlig, trots att rygglambå eller mikrokirurgiska metoder inte
kan användas.
Ett bröst som är uppbyggt med lokal perforantlambå är rätt litet, så operationen kombineras vanligen med att det andra bröstet förminskas eller att det
rekonstruerade bröstet eventuellt förstoras senare med fettvävnadstransplantation eller protes.
Ibland kan man använda vävnad från det andra bröstet vid bröstrekonstruktionen (internal mammary artery perforator dvs. IMAP-lambå). Man kan överväga metoden om körtelvävnaden är av god kvalitet och bröstet inte har
opererats eller bestålats tidigare. Vävnad från det andra bröstet kan dock inte
användas om bröstets cancerrisk är förhöjd.
20
BILD 11. En 72-årig kvinna genomgick en sen rekonstruktion av det högra bröstet med
TAP-lambå.
A) Utgångsläge när det har
gått 19 månader från operationen då bröstet avlägsnades och 12 månader från
operationen för att minska
det vänstra bröstet.
B) Det högra bröstet 7 månader efter rekonstruktionen.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
C-D) Slutresultatet 20 månader efter rekonstruktionen.
E) TAP-lambåns tagställe på
ryggen.
F) Axelledens rörlighet har
bevarats normal.
21
Lambåer från skinkorna eller nedre ryggen
Andra mikrovaskulära lambåer som används vid bröstrekonstruktion är
LAP-lambån (lumbar artery perforator) som tas från området ovanför höftbenet samt S-GAP- (superior gluteal artery perforator) och I-GAP-lambå (inferior
gluteal artery perforator) som innehåller hud och fettvävnad från skinkan. För
enskilda patienter kan dessa tekniker vara primära.
3.1.5. Fri fettransplantation
Efter att bröstet opererats bort kan hela bröstet rekonstrueras med hjälp av
fettransplantation. Det används också allmänt som komplettering till övriga
rekonstruktionstekniker och vid efterföljande korrigering av nya bröst. Fetttransplantation kan också användas i samband med rygglambå, om bröstet
behöver förstoras eller om man vill undvika implantat, eller efter en protesoperation för att få ett tjockare lager vävnad ovanpå implantatet. Fetttransplantation används också vid behandling av inkapslade implantat.
Fettransplantationen kan vara till nytta också om ärret på bröstkorgen eller i
armhålan efter bröstcanceroperationen känns obekvämt, smärtsamt eller åtstramande. Det kan räcka med en fettransplantation, och den kan göras även
om kvinnan inte skulle vara intresserad av en fullständig bröstrekonstruktion.
Fettvävnaden har egenskaper som mjukar upp ärr och lindrar inflammationer och smärta.
En rekonstruktion av bröstet med fettransplantation kan vara lämplig för patienter som inte kan genomgå en mera ansträngande rekonstruktionsoperation. Man kan också överväga en sådan om kvinnan inte vill ha implantat. En
av fettransplantationens fördelar är att det inte blir några nya långa ärr och
att patienten därför återhämtar sig snabbt. En dålig sida är att det slutliga
resultatet förutsätter att man gör fettransplantationen flera gånger.
En rekonstruktion med fettransplantation lyckas bäst om det finns överlopps
hud på det bortopererade bröstets plats. Om huden på bröstkorgen stramar
åt kan man ibland också använda en extern töjande apparat (Brava®). Strålbehandling är inget hinder för fettransplantationen, men man kan behöva göra
flera transplantationer. Mycket slanka patienter har sällan tillräckligt mycket
fett för en transplantation. Det friska bröstet kan förminskas eller lyftas i samband med fettransplantationen. Rökning verkar försämrande på resultatet av
22
fettransplantationen, varför den i allmänhet inte rekommenderas för rökare.
Bindvävssjukdomar och strålbehandling verkar skadligt på hur fettvävnaden
fäster.
Fettransplantationen inleds med att spruta in lösning med en smal kanyl på
stället där fett ska tas för att få loss fettcellerna. Därefter suger man in fett
från ett snitt på 5–10 mm med en smal kanyl i en behållare där fett och vätska
skiljs åt. Fettet placeras i vävnaden genom flera små öppningar som smala
strängar så att de utvecklas till ett tredimensionellt nätverk. Målet är att de
transplanterade fettcellerna kommer i kontakt med levande vävnad, eftersom det får fettet att fästa bättre vid vävnaden.
I praktiken har det visat sig att ca 50–70 procent av transplanterat fett blir
kvar om patienten valts rätt. En del av fettet absorberas under de första 12
veckorna. I ett nytt bröst kan man på en gång få in 100–300 ml transplanerat
fett. Det behövs därför 3–7 transplanteringsgånger för att bygga upp ett nytt
bröst med enbart fett. En fettransplantation tar omkring en timme, och patienter får i allmänhet åka hem samma eller följande dag.
Operationerna görs med 4–6 månaders mellanrum. De kan göras antingen
under narkos eller med lokalbedövning. Efter fettransplantationerna bevaras
slutresultatets naturliga utseende.
BILD 12. En 54-årig kvinna efter att bröstet opererats bort.
A) Utgångsläge. Det andra
bröstet har lyfts och förminskats.
B) Brösten efter fyra fettransplantationer på cirka
en timme var. Bröstvårtan
har byggts av en hudflik
och tatuerats.
23
C) Samma från sidan.
3.2. Bröstproteser
Vid bröstrekonstruktion används silikonprotes antingen tillsammans med
lambå av kroppsegen vävnad eller ensam. Om kroppsegen vävnad inte
används placeras protesen i allmänhet under bröstmuskeln. Som förlängning av bröstmuskeln kan man vid behov använda en flik av patientens
egen läderhud, ett bråcknät eller biologiska matrix för att ge protesen
mera utrymme under bröstmuskeln. Det finns både runda och bröstformade proteser. Vid en bröstrekonstruktion kan man också använda ett expanderimplantat (vävnadsexpander) vars storlek man kan ställa in senare.
Operationen kan göras i ett eller två steg. I en operation i två steg opereras
ett expanderimplantat, alltså en silikonpåse som fylls med vätska, in under
bröstmuskeln. Vävnaden töjs ut genom att spruta in koksaltlösning i expanderimplantatet genom en ventil. Det görs polikliniskt med 1–3 veckors mellanrum. I allmänhet kan patienten arbeta under pågående behandling med expanderimplantat. Den andra operationen görs vanligen 3–6 månader efter
den sista gången man fyllt på protesen. Då avlägsnas expanderimplantatet
och en protes i slutlig storlek, ett s.k. silikonimplantat, läggs in i stället. Den
här metoden kan i allmänhet inte användas för att rekonstruera ett stort
bröst.
BILD 13. En 35-årig kvinna konstaterades ha en genmutation som ökar risken för bröstcancer, varför hon ville genomgå en mastektomi och rekonstruktion. Under operationen
avlägsnades brösten genom hudvecket under bröstet så att bröstvårtan sparades. Rekonstruktionen genomfördes i två steg: i det första la man in en vävnadsexpander under bröstmuskeln och den biologiska matrixen. I det andra steget, 5 månader senare, byttes vävnadsexpandern ut mot silikonimplantat.
A) Före operationen.
B) Slutresultatet när det
har gått tre år från den
första operationen.
24
BILD 14. Hos omkring var
femte kvinna bildas en kapselkontraktur runt protesen.
I värsta fall kan den dra ihop
protesen till en hård boll.
Nya proteser är hållbara och
går mycket sällan sönder.
Silikon är inte något skadligt
material för hälsan.
A) Det finns implantat av
olika form och storlek.
Tillsammans med läkaren
väljer man ut den som
passar bäst.
B) Vävnadsexpander.
3.3. Rekonstruktion av bröstvårtan (mamillarekon-
struktion)
Vanligen rekonstruerar man bröstvårtan 6–12 månader efter bröstrekonstruktionen, då det nya bröstet så gott som har kommit på sin slutliga plats.
Ingreppet görs polikliniskt under lokalbedövning. För rekonstruktionen av
bröstvårtan används en lokal hudflik eller en fri lambå från den andra bröstvårtan (s.k. mamilla sharing). Bröstvårtan och vårtgården tatueras när såren
har läkt. Ibland räcker det med enbart tatuering som rekonstruktion.
BILD 15.
A) Bröstvårtan byggs vanligen av en lokal hudflik.
Före operationen ritar man
in fliken med tuschpenna.
B) Schematisk bild av
operationen.
25
C) Bröstvårta som byggts
av en hudflik och tatuerats.
26
4 FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATIONEN
4.1. Det lönar sig att motionera
God kondition medverkar till att man återhämtar sig snabbare efter en operation. Mångsidig motion och hälsosam kost förbättrar motståndskraften.
Även om det är tungt att återhämta sig efter cancer blir det inte alls lättare
av du blir liggande kvar på sängbottnen. Med tiden blir det bara skadligt,
eftersom musklerna förtvinar och skelettet försvagas.
Du känner dig mycket bättre när du rör dig lite. Det lönar sig även om du
skulle känna dig svart till sinnes och sakna energi.
4.2. Sunda levnadsvanor
Det är bra att helst sluta röka 4–6 månader före operationen, eftersom rökning gör att återhämtningen efter operationen går långsammare. Kolmonoxid binds vid de röda blodcellerna, som då inte klarar av att transportera syre.
Dessutom får rökning såret att läka långsammare och gör också att ärren ser
fulare ut. Rökning ökar alltså problemen i anslutning till operationen och kan
äventyra ett lyckat slutresultat. Det inverkar också på valet av operationsmetod. Stöd för att sluta röka hittar du bland annat på hälsovårdsorganisationernas webbplats www.stumppi.fi.
En normal, mångsidig kost ger energi och får dig att känna dig bättre. En välbalanserad kost innehåller rikligt med grönsaker, frukt, bär och fullkornsprodukter. Av dem får kroppen tillräckligt med fibrer och nödvändiga skyddsämnen, såsom vitaminer och spårämnen. Det lönar sig att sluta använda
naturprodukter redan när operationen börjar planeras. Berätta alltid för läkaren om du använder sådana, eftersom de till exempel kan påverka blodets
koagulering under lång tid (t.ex. omega-3 fettsyror och johannesört).
Kalcium är viktigt för skelettet, och det får du från ost och mjölkprodukter
med låg fetthalt. Från fisk får du förutom protein också goda fetter och livsviktiga vitaminer. Kyckling och magert kött är också goda proteinkällor.
Det är bra att försöka hålla mängden djurfetter så liten som möjligt eller att
endast använda vegetabiliskt fett. Energin du får från maten ska helst vara i
balans med hur mycket energi du förbrukar.
27
5 OPERATIONEN
5.1. Före operationen
Sjukhusets praxis inverkar på när du ska komma till sjukhuset och vilka undersökningar som görs före operationen (laboratorieprov, röntgenundersökningar osv.) Du blir också fotograferad.
En sjukskötare tar emot dig och gör en ankomstintervju. Sjukskötaren frågar
också efter regelbunden medicinering, dina hemförhållanden och om eventuellt hjälpbehov efter operationen och ger information om bland annat
rörelsebegräsningar. Du får praktiska anvisningar för tiden på sjukhusavdelningen och kan fråga om sådant som oroar dig.
En fysioterapeut instruera dig i andningsövningar och berättar hur du stiger
upp ur sängen och rör dig på rätt sätt. Fysioterapeuten berättar också om
åtgärder som får svullnaden att lätta och framför allt om hur du kan använda
armarna efter bröstoperationen. Vid behov kontrollerar hen också armarnas
omkrets före operationen för uppföljning av eventuellt lymfödem efter operationen.
Anestesiläkaren bedömer operationsmöjligheterna utgående från din allmänna hälsa, planerar sövningen samt premedicineringen och smärtlindringen, försäkrar sig om att munnen öppnas, kontrollerar dina tänder och
halskotornas rörelser. Anestesiläkaren berättar också om smärtlindringen
efter operationen.
Kirurgen kontrollerar operationsstället och går igenom samma saker som tidigare på polikliniken. Kirurgen skissar operationsområdet, såsom ställena där
operationssnitten ska göras och eventuellt lambåns blodkärl, med en tusch
på huden. Beroende på hurdan din hud är kan tuschen smutsa ner kläderna,
vilket är bra att beakta när du väljer kläder för besöket innan operationen.
Ofta inleder man behandlingen med injektioner som förhindrar trombos i de
djupa venerna och lungemboli. Du kan också få med dig s.k. stödstrumpor
(antiembolistrumpor) att ta på dig på operationsdagens morgon.
28
5.2. Vad händer under operationen?
Bröstrekonstruktionen görs under narkos, dvs. allmän anestesi. Operationens
längd är individuell. Den beror på vilken operationsmetod som används och
om rekonstruktionen görs i samband med canceroperationen eller senare.
En bröstcanceroperation tar vanligen 1–2 timmar, en bröstförminskning 2–3
timmar, en rekonstruktion med protes 1–2 timmar, en rekonstruktion med
rygglambå 3–4 timmar och en rekonstruktion med lambå från magen 4–6
timmar. En omedelbar bröstrekonstruktion tar längre tid, eftersom man under samma operation avlägsnar bröstet, vaktpostknutorna och vid behov
lymfknutorna.
Efter en lång operation eller på grund av patientens övriga sjukdomar observerar man hälsotillståndet på intensivavdelningen den första natten. Om
operationen varar över tre timmar lägger man vanligen in en urinkateter. På
operationsområdet lämnas ofta mjuka plastslangar, kvar genom vilka blod
och vävnadsvätska rinner ut i insamlingspåsar från sårhålan.
Blodförlusten under operationen måste ibland korrigeras med blodprodukter, i allmänhet genom infusion med röda blodkroppar. I början av operationen ger man också en dos antibiotika för att förhindra infektioner i såret,
eftersom operationerna tar lång tid och såren är stora. Behandlingen med
antibiotika kan fortsätta ända tills den sista slangen tas bort. Medicin för att
förhindra tromboser i venerna ges som injektion under huden. Injektionerna
fortsätter ofta också efter att patienten har kommit hem.
5.3. Narkos
Narkosläkaren, dvs. anestesiologen, talar med dig före operationen. Då kan
du berätta om eventuella tidigare erfarenheter i samband med narkos och
hur du har känt dig efteråt eller om det är något du oroar dig över. Vid behov
kan du be att få en insomningstablett kvällen före operationen, så att du kan
sova lugnt.
Om du har blivit illamående av något läkemedel som tidigare använts vid
narkos, kan det vanligen ersättas med något annat läkemedel. Moderna
nedsövningsmedel gör att det känns behagligt att vakna upp. Om du trots
allt blir illamående efter uppvaknandet kan det behandlas med mediciner
som förhindrar illamående.
29
30
6 EFTER OPERATIONEN
6.1. Återhämtning
Det hur snabbt man återhämtar sig efter en operation beror på vilken operationsteknik som använts och hur omfattande operationen varit. Omedelbart
efter en bröstrekonstruktionsoperation ska armen på den opererade sidan
hållas på avstånd från kroppen för att blodkärlen inte ska klämmas åt. Man
håller det opererade området under observation för att upptäcka blodcirkulationsstörningar och blödningar, i början görs kontroll med 1–2 timmars
mellanrum och senare med längre mellanrum. Risken för blodcirkulationsstörningar är störst under de 2–3 första dygnen. Om kirurgen bedömer att
läget är bra morgonen efter operationen, får patienten äta och dricka samt
sätta sig upp och röra sig under handledning.
Dagen efter operationen passas en behå in på patienten och stödtextiler för
det ställe där man tagit vävnad ifrån. Det är meningen att patienten ska använda dem alltid när hon är på benen, behån också på natten till att börja
med. Framför allt efter en fri fettransplantation är det viktigt att brösten är
varma och stöds så att det ställe dit fettet transplanterats inte kommer i kläm.
Urinkatetern tas bort när patienten kan gå på toaletten självständigt. Vätskeslangarna på operationsområdet tas bort när mängden vävnadsvätska har
minskat, de flesta 2–4 efter operationen. Ibland utsöndras rikligt med vätska,
och då får slangen ligga kvar längre. Men den hindrar inte patienten att skrivas
ut från sjukhuset. På vårdavdelningen är patienterna i allmänhet 3–7 dagar.
Det kan uppstå ansamlingar av vätska (serom) på operationsområdet, särskilt
på ryggen eller i armhålan, också efter att vätskeslagen tagits bort. Om vätskeansamlingen är stor kan man ta bort vätska polikliniskt genom att göra en
punktion med nål och spruta. Åtgärden är inte särskilt smärtsam.
Efter en bröstrekonstruktion med lambåteknik får man 4–6 veckor sjukledigt.
Patienten återhämtar sig snabbare efter en fri fettransplantation, eftersom det
inte blir några nya långa sår, så sjukledigheten är 1–14 dygn beroende på yrke.
När du skrivs ut från sjukhuset bokar man in en tid till den opererande läkaren
på polikliniken och vid behov till sårvårdaren. Du får också kontaktinformation till sårvårdaren och punktionspolikliniken för den händelse att det uppstår problem i sårläkningen eller börjar samlas vätska på operationsområdet.
31
Det är viktigt att göra övningar självständigt enligt fysioterapeutens anvisningar under konvalescensen. Målsättningen är att förbättra rörligheten på
det opererade områdeet, minska åtstramning i ärren och få bort svullnad. När
såren har läkts kan operationsområdet masseras med hudolja för att förbättra
blodcirkulationen i vävnaderna och få ärren att mogna. Ärrbildning är individuellt. Ibland kan ärren bli tjocka, ömmande och röda. Då kan tryckbehandling med silikonprodukter eller kortisoninjektioner som ges av kirurg behövas.
Operationsresultatet bedöms på polikliniken 6–12 månader efter operationen.
Då kan man planera kommande åtgärder, såsom korrigering av ärr eller symmetri samt tidpunkten för rekonstruktion av bröstvårtan. Resultatet av en fri
fettransplantation kan vanligen bedömas redan tre månader efter operationen.
Den psykiska och fysiska återhämtningen kan mycket väl ta upp till sex månader.
Humörväxlingar är en normal reaktion. Efter operationen lönar det sig att vila alltid när det känns att du behöver det. Börja inte banta under konvalescensen, du
behöver energi för att återhämta dig och hälsosam kost för att såren ska läkas.
6.2. Komplikationer
Efter operationen är det vanligt att bröstet är svullet och att det finns blåmärken på operationsområdet. I ett sår som redan läkt kan det uppstå en öppning
som avsöndrar vävnadsvätska, dvs. en fistel. Orsaken är vanligen ett stygn under huden som inte har smält och som det lönar sig att låta ta bort. Besvären
lättar så småningom inom några veckor. Det är också vanligt att känseln i huden runt såret är sämre, vilket korrigeras delvis inom några månader.
Blödningar omedelbart efter operationen eller blodcirkulationsstörningar i
lambån, särskilt i en fri lambå, kräver en jouroperation. Ibland lyckas man inte
korrigera blodcirkulationen i lambån, och den går förlorad. Risken för blodcirkulationsstörningar är störst under de 2–3 första dagarna efter operationen
och minskar därefter.
Blodcirkulationsstörningar i sårkanten och nekros är möjliga framför allt på
hud som tidigare behandlats med strålbehandling. En liten sårnekros kan
skötas utan operation. Större hudnekroser kan kräva hudtransplantation.
Dålig blidcirkulation på sårområdet utsätter för sårinfektioner. En sårinfektion
kan leda till att såret måste öppnas, och den läker med effektiverad lokalbehand32
ling och antibiotika. Om konstgjorda material, såsom silikonimplantat, använts
vid bröstrekonstruktionen kan det hända att de måste avlägsnas vid infektion.
Det kan börja samlas vätska i armhålan eller på lambåns tagställe efter att
man tagit bort vätskeslangarna. Det känns som en svullnad, åtstramning eller
smärta. Vävnadsvätskan tas bort relativt smärtfritt med nål och spruta.
Ibland förtvinar en del av lambån eller blir hård under en tid av flera veckor eller månader på grund av fettnekros i de yttersta delarna. Orsaken är att
blodcirkulationen i de här delarna varit för svag, och situationen kan ofta korrigeras med fettransplantation.
Alla operationsmetoder är förknippade med risk för komplikationer. Förutom
riskerna i anslutning till själva ingreppet kan t.ex. lunginflammation, urinvägsinfektion, allergiska reaktioner, trombos, blödningar eller nervskador
uppstå som komplikationer. Man försöker välja operationsmetoden så att
riskerna är så små som möjligt.
6.3. Smärtlindring
Smärta kan behandlas effektivt med moderna mediciner. Vissa smärtlindrande mediciner kan orsaka förstoppning eller få en att tappa aptiten. När du blir
utskriven från sjukhuset klarar du dig med receptfria värktabletter. På sjukhuset ska du berätta för vårdpersonalen om du har smärtor så att du får medicinering i tid. Smärta som inte behandlas kan orsaka sammandragningar i
blodkärlen och försämra andningens effektivitet, försämra rörligheten eller
möjligheten att röra armar och ben och även öka irritation. Effektiv smärtlindring genast efter operationen förebygger utdragen smärta.
Det opererade området kan kännas åtstramande och ömt. Det är normalt att
operationssåret svider, känns stickigt och ömt för beröring under de första
veckorna. De är symptomen lättar vanligen inom 2–3 veckor.
33
6.4. Motion, hushållssysslor och rehabilitering
Efter operationen är det bra att för det mesta sova på rygg under den första
månaden för att undvika tryck på brösten. Om du blir trött i ryggen kan du
vila på den sida där bröstet inte är opererat. Du kan göra lättare hushållssysslor normalt, men undvik att bära och lyfta saker. Du kan köra bil när svullnaden och smärtan har lättat på operationsområdet och kroppen har återfått
sin vanliga rörlighet, dock tidigast ett par veckor efter operationen.
Det lönar sig att undvika kraftig ansträngning och svettning samt hård motion under 4–8 veckor beroende på operation. Bra motionsformer är bland
annat promenader och lätt gymnastik. Om lambån tagits från magen ska du
undvika magmuskelrörelser under hela sjukledigheten. Det lönar sig också
att vänta med stavgång till efter sjukledigheten. Simning är bra för att öva
upp armens rörelseomfång, bara såren har läkt först. Börja all motion försiktigt och lyssna på din kropp.
Av fysioterapeuten får du råd om rörelser som har som målsättning att bevara en god hållning, återställa normal rörlighet i axelleden och slappna av
nacken och axlarna. För att säkra normal rörlighet och funktion i armen är det
viktigt att du följer råden du får. Det är bra att ta en värktablett före axelledsrörelserna de första veckorna.
Lyft upp armarna framför dig och sänk ner dem längs sidorna. De här övningarna
återställer och upprätthåller rörelserna i armarna.
34
6.5. Fortsatt vård
Efterkontrollen ordnas på polikliniken innan sjukledigheten tar slut. Fortsatta
besök överenskoms individuellt. Efter bröstrekonstruktionen fortsätter bröstcancerkontrollerna som tidigare. Mammografiundersökning kan göras sex
månader efter operationen, då bilden är lättare att tolka. Om protes använts
vid rekonstruktionen kan mammografiundersökning göras. Som kompletterande undersökning kan man göra ultraljudsundersökning eller ta magnetröntgen.
Såren läks individuellt. Exceptionell ärrbildning börjar vanligen 1–3 månader
efter att såren läkts. Symtom på det är att förtjockning, rodnad, kittling och
stickningar i ärret. Ta kontakt med den behandlande enheten om du får sådana symptom. Exceptionell ärrbildning behandlas vanligen med olika typer av
silikontejp och -gel i 3–12 månader. Det kan ta över två år innan ärret ljusnar.
Bröstvårtan byggs upp omkring ett år efter bröstrekonstruktionen, när bröstet har blivit symmetriskt med det andra bröstet. Operationen är ett litet polikliniskt ingrepp som görs under lokalbedövning. Bröstvårtan byggs upp av
en lokal hudflik och tatueras när såren har läkts.
Känseln på det opererade område återbildas åtminstone delvis inom 1–2 år.
35
36
7 NY MÖJLIGHET
7.1. Beslutet är ditt
Du har kanske precis fått en cancerdiagnos och fått höra att ditt bröst borde
opereras bort. I samma andetag har man berättat att det i en större operation
är möjligt att samtidigt bygga upp ett nytt bröst i stället för det som avlägsnas. Eller så har du redan tidigare genomgått en bröstcanceroperation. Det
har tagit sin tid att klara sig efter cancern. Du kanske inte är riktigt på det klara
med saken än, eller så kanske du vill ha en förändring i ditt liv med lösprotesen och det i ditt tycke oformliga och oproportionerliga bröstet.
En del kvinnor lever helt nöjda utan sitt andra bröst och upplever inte att de
behöver en bröstrekonstruktion. Lösproteser som läggs in i behån är lätta
att använda, och det finns ett mångsidigt urval av behån, baddräkter och till
och med aftonklänningar som har en färdig ficka för protesen. Men många
kvinnor som har stora bröst tycker att lösprotesen är besvärlig. Den kan vara
svår att hålla på plats och till och med slinka ut ur kläderna. Lösprotesen kan
också skava och badda huden eller vara ett hinder för klädsel eller motion.
Det hur man förhåller sig till sin egen kropp är individuellt. Brösten har ofta
en stor betydelse för kvinnligheten och kvinnans kroppsbild. De har påverkat
många saker som berör kvinnligheten, inom erotiken, sexlivet och moderskapet. Den här helheten kan skadas djupt av att bröstet eller en del av det
avlägsnas. Kvinnan kan uppleva sin kropp som ful och kanske misstänka att
andra tänker lika. Det kan hända att hon känner sig söndrig eller bristfällig,
och det kan kännas svårt att visa det opererade området för partnern om hon
är osäker på hur hennes partner tänker eller upplever saken.
Alla dessa känslor är normala, tillåtna och naturliga. Men som värst kan de
till och med leda till depression, olust och isolering. Därför är det viktigt att
behandla sina känslor. Det är bra att komma ihåg att det är fråga om känslor
som du själv känner, du ska alltså inte bestämma för andra hur de känner eller
upplever saker och ting.
En förutsättning för bröstrekonstruktionen är att du själv är intresserad. Rekonstruktionen leder inte alltid till önskat resultat, det kan ta längre tid än
37
väntat att återhämta sig och ibland kan tilläggsåtgärder vara nödvändiga.
Även om största delen av alla kvinnor som genomgått en bröstrekonstruktion har varit nöjda med operationen, är det rekonstruerade bröstet i sin helhet färdigt först 1–2 år efter operationen. Under den här tiden hinner många
saker hända i livet och i din återhämtning.
Förändringen är ofta en betydande sak. Ta dig tid och fundera på saken också
ur ett vardagsperspektiv. Ditt liv har kanske varit en enda röra och fullt av undantag på grund av cancern, men vardagen går vidare. Om du inte är färdig
att ta ett beslut nu kan bröstrekonstruktionen också göras senare.
Beslutet är viktigt och det är ditt. Ingen annan kan bestämma saken i ditt
ställe.
7.2. Ny jagbild
En bröstrekonstruktion kan skapa stora förväntningar. Men det är inte fråga
om något trollerinummer som korrigerar situationen på ett ögonblick. Det
tar tid att återhämta sig från operationen. Det kan hända att du känner dig
trött och nedstämd. Operationsområdet och stället där vävnad tagits kan
vara svullet och ömma. Känseln är annorlunda på det opererade området
och det nya bröstet kan till och med kännas främmande i början. Känslorna
kan växla mycket kraftigt. Du behöver både tålamod och tid. Ge dit själv tid
och vänta i lugn och ro.
Det kan hända att du redan för andra gången måste bekanta dig med din
kropp på nytt. Ansiktet du ser i spegeln är bekant, men du kan tycka att det
är svårt att få en bild av dig själv. Din egen kropp kan kännas främmande, till
och med skrämmande. En känsla av sorg eller förlust är också möjlig. Du kan
känna dig osäker. Självkänslan och jagbilden förändras enligt hur man mår,
lyckas eller beroende på hälsan och det fysiska utseendet. När din kropp förändras till det yttre kan också jagbilden skakas om.
38
Du får dina krafter tillbaka och smärtorna tar slut när du har återhämtat dig.
De opererade ställena ömmar inte längre, hudförändringarna ljusnar och
svullnaden lättar. Nu kan du bekanta dig med ditt nya jag. Det kan gå snabbt
eller kännas som en evighet. Ju bättre man har trivts i sin kropp tidigare och
ju starkare jagbilden är, desto snabbare brukar återhämtningen vara. Sorgen
kan vara en snabb smärta. En del känner att de helas med tiden och med stöd
av sina närmaste. Andra kan även behöva sakkunnig hjälp.
Bröstrekonstruktionen har ofta en helande verkan. Självkänslan blir bättre
och jagbilden klarare. Det blir också lättare att njuta av sin kvinnlighet och
sexualitet.
39
40
8 ENSAM ELLER TILLSAMMANS
8.1. Det hjälper att dela sorgen
Att insjunkna och tillfriskna får känslorna att komma till ytan. Du står inför
stora beslut, fastän du kanske inte alltid ens orkar tänka på vilken dag det är.
Men du behöver inte ta beslutet ensam. Prata med sjuksötaren, din partner,
dina vänner och andra patienter. Du kan hitta någon som lyssnar var som
helst.
Kom ihåg att du står inför något nytt och att du har människor i din närhet
som vill hjälpa dig. Svåra saker känns inte lika stora när du pratar om dem.
8.2. Ge dig själv tid
Du behöver också egen tid för ditt beslut. Ta dig all den tid du behöver. Allt
annat kan vänta.
Du har rätt att känna som du känner och att gå igenom dina känslor. Bara du
kan veta vad du egentligen vill.
8.3. Sexualitet och parförhållande
Det att bröstet opereras bort eller förändras till det yttre kan inverka också på
mänskliga relationer och det sociala livet. Redan det att visa det opererade
området för sin partner eller andra familjemedlemmar kan kännas som en
tröskel, men den brukar man komma över ganska snabbt. En mycket större
tröskel brukar det vara att visa sig för vänner eller bekanta och obekanta till
exempel i simhallen.
Det effektivaste sättet att återhämta sig är att gå igenom sina känslor och
prata om dem med sina närmaste eller någon sakkunnig. Den bästa hjälp du
kan få är signalen från din partner och dina vänner att du är samma människa
som förut.
Bröstcancer leder till förändringar också parförhållandet. Ofta blir parförhållandet starkare om paret respekterar varandra, kan samtala om svåra frågor,
41
har vilja att förstå varandra och kanske redan tidigare har klarat at kriser tillsammans. Också ett förhållande som svalnat kan bli starkare, när paret står
inför ett gemensamt hot. Svårigheter kan uppstå i förhållandet om man inte
kan prata med varandra, inte förstår varandras känslor eller om den insjuknade inte känner att hon får tillräckligt mycket stöd. Partnern kan också känna
sig rädd och rådlös på grund av den andras sjukdom.
Det är vanligt och helt normalt att tappa sexlusten vid bröstcancer. Operationen och att återhämta sig efter den kan ta alla krafter, sjukdomskrisen kan
skapa ångest och förändringarna i jagbilden kan skapa osäkerhet. Efter operationen och under strålbehandlingen kan bröstet kännas ömt vid beröring.
Ibland känns inte heller beröring av det friska bröstet bra. Tala modigt om
för din partner hurdan beröring du önskar. En del kvinnor vill använda behå
och protes under samlaget i början. En eventuell cytotatika- eller hormonbehandling torkar och irriterar slemhinnorna i slidan. Som lokal behandling kan
du använda glidmedel som kan köpas på apotek, i varuhus eller på webben.
Berätta om dina känslor och orsaken till dem för din partner. Fundera tillsammans på hur ni kunde lätt situationen. Sexlusten brukar komma tillbaka. Om
det tar lång tid efter behandlingarna lönar det sig att fundera vad det kan
bero på och vad som kunde göras. Vid behov kan ett samtal med sexualrådgivare eller sexualterapeut vara bra.
42
9 LÄNKAR
Cancerorganisationernas riksomfattande rådgivning Cancercontakt
Tfn 0800 19414
må och to kl. 10–18
ti, on och fr kl. 10–15
[email protected]
www.neuvontahoitaja.fi
Cancerorgansationerna
www.cancer.fi
Suomen Syöpäpotilaat – Cancerpatienterna i Finland ry
www.syopapotilaat.fi
Tfn 044 053 3211
Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS)
www.hus.fi
Tfn 09 4711
Kuopio universitetssjukhus
www.psshp.fi
Tfn 017 173 311
Uleåborgs universitetssjukhus
www.ppshp.fi
Tfn 08 315 2011
Tammerfors universitetssjukhus
www.tays.fi
Tfn 03 311 611
Åbo universtitetssjukhus
www.vsshp.fi
Tfn 02 313 0000
43
Finskspråkiga broschyrer kan beställas:
• på webbplatsen www.syopapotilaat.fi/potilasoppaat/
• per e-post på adressen [email protected]
• per telefon på nummer 044 053 3211
Malmbågen 5, 00700 Helsingfors, www.syopapotilaat.fi
44
2016
Svenskspråkiga broschyrer finns endast i elektronisk form. De kan läsas och skrivas
ut på nätet.