LÄKARUTLÅTANDE
- vårdbidrag
1 (2)
Om patienten inte är känd skall identiteten
styrkas genom legitimationshandling med foto
(SOSFS 1981:25)
1 Efternamn och alla förnamn
2 Personnummer
3 Moderns namn
4 Personnummer
5 Utdelningsadress, postnummer och postort
6 Telefonnummer (även riknr)
7 Faderns namn
8 Personnummer
9 Utdelningsadress, postnummer och postort
10 Telefonnummer (även riktnr)
11 Undertecknad har kännedom om det undersökta barnet sedan
12 Senaste undersökning skedde
FK 3220 (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
13 BARNETS SJUKHISTORIA SAMT TILLSTÅND VID SENASTE UNDERSÖKNING
14 DIAGNOS
Sammanfattande beskrivning av hälsotillstånd samt latinsk och svensk diagnos eller nomenklatur (huvuddiagnosen först)
Försäkringskassans anteckningar
kr
Intyget ersatt med
datum
sign
Ankomsdatum
2 (2)
15 Uppgifter rörande behov av tillsyn, vård eller särskild behandling
Frågor
Svar
1. Är barnet i behov av mera tillsyn
och vård än som i allmänhet är
fallet beträffande ett barn i motsvarande ålder som inte är handikappat?
Om frågan besvars med "ja" anges i vilka avseenden, i vilken
omfattning och från vilken tidpunkt sådant behov föreligger.
2. Är barnet med hänsyn till sitt
handikapp i behov av särskild
behandling (rörelsebehandling,
dagliga omläggningar och dylikt)
eller träning?
Om frågan besvaras med "ja"
anges arten och omfattningen av
behandlingen/träningen, hur ofta
den ges och hur tidsödande den
är.
3. Medför barnets sjukdom eller
handikapp särskilda kostnader
för vårdnadshavaren? I så fall,
för vad?
4. Hur lång tid kan barnets behov av
särskild tillsyn och vård antas
bestå?
16 Särskilda upplysningar
Betalningsmottagare
Underskrift
Namn
17 Läkarutlåtande utfärdat på begäran av
Personnummer/organisationsnummer
försäkringskassan
Adress
annan, vilken
länsarbetsnämnden
18 Ort och datum
19 Läkarens underskrift (namnteckning jämte klartext), tjänsteställning,adress
och telefonnummer (även riktnr). Underskriften omfattar båda sidorna (1-2).
Postgironummer
Bankgironummer
Begärt arvode
F-skattesedel
A-skattesedel
FK 3220 (002 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
ANVISNINGAR
Vårdbidrag kan beviljas förälder till barn under 19 år, om barnet på grund av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat
funktionshinder under minst 6 månader är i behov av särskild tillsyn och vård. Vid bedömning av rätt till vårdbidrag skall även
beaktas sådana merkostnader som uppkommer på grund av barnets sjukdom eller funktionshinder. Om det finns flera funktionshindrade barn i familjen grundar Försäkringskassan sin bedömning av rätt till vårdbidrag på det sammanlagda behovet
av tillsyn och vård samt merkostnadernas omfattning. Ett läkarutlåtande erfordras för varje barn.
Rörelsehindrade barn. För bedömning av vårdbehovet erfordas i allmänhet en så fullständig beskrivning som möjligt av
barnets förmåga att förflytta sig, funktionsförmågan i armar och händer samt behov av hjälp med ADL-funktioner t ex med påoch avklädning, vid måltider eller toalettbesök. Om barnet även lider av annan sjukdom eller annat funktionshinder, bör detta
anges.
Barn med höggradig syn- eller hörselnedsättning. I dessa fall erfordras ett så noggrant angivande som möjligt av graden av
nedsättningen i barnets syn eller hörsel. Uppgift bör även lämnas om barnet får undervisning i särskild skolform.
Psykiskt utvecklingsstörda barn. En utförlig redogörelse lämnas för graden av utvecklingsstörning samt övriga avvikelser
från den normala utvecklingen och normalt beteendemönster. Har barnet även somatiska sjukdomar eller fysiska funktionshinder bör dessa närmare beskrivas. Uppgift bör även lämnas om barnet har behov av undervisning i särskild skolform.
Andra grupper av funktionshindrade barn. Förutom en redogörelse för arten och omfattningen av funktionshindrade är det i
vissa fall särskilt betydelsefullt att få kännedom om i vilka hänseenden och i vilken omfattning barnets skötsel kräver vårdarens
ingripande och tillsyn.
