Namn:
Ordinerande läkare:
Datum:
Personnr:
Fyll i detta formulär inför din resevaccination
Medicinerar du regelbundet?
Ja □
Om ja med vad?
………………..
………………..
………………..
………………..
Har du någon sjukdom som påverkar
immunförsvaret?
Nej □
Ja □
Nej □
Ja □
Nej □
Är du allergisk?
Om ja, mot vad?
…………………
………………....
………………....
…………………
Har du tidigare reagerat mot vaccin
eller malariatabletter?
Ja □
Nej □
Känner du dig fullt frisk och feberfri?
Ja □
Nej □
Är du gravid eller avser du att bli gravid
under resan?
Ja□
Nej□
Ammar du?
Ja □
Nej □
När fick du senaste poliovaccinationen?
………………..
Hur många poliovaccinationer är du helt säker på
att du fått?
………………..
När fick du senaste difteri och stelkramps-(tetanus) vaccinationen?…………….
Hur många difteri och stelkrampsvaccinationer är du helt säker på
att du fått?
........................
Har du haft mässling eller tidigare fått vaccin mot mässling?
Ja □
Nej □
Har du haft påssjuka eller tidigare fått vaccin mot påssjuka?
Ja □
Nej □
Har du tidigare haft röda hund
el fått röda hundvaccin? Kvinnor endast
Ja □
Nej □
Annat ……………………………………………………………..................................
Ja □
Har du tagit några andra vaccinationer, ?
Nej □
i så fall vilka och när?
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
Fyll i uppgifterna nedan så långt du kan!
Avresedatum
Land
Antal
dagar i
landet
Vistelseort
Tid per
plats
Vilken miljö kommer du att vistas i (stad/landsbygd/djungel/primitivt/civilisation)?
Vad är syftet med resan? (semester, arbete, vilken typ av arbete)
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
Namnteckning:………………………………………………………………….
Det ifyllda formuläret lämnar el skickar du in till Läjeskliniken inför ditt besök. Glöm
inte att ta med ditt vaccinationskort!
Vi önskar dig en trevlig resa!
