Anmälan om misstänkt matförgiftning
Varifrån kommer den misstänkta maten*
Köpställe / Serveringsställe
Adress
Telefon
Måltid
När åt ni den misstänkta maten
Dag
Tid
Vad åt ni som insjuknade?
Ange all den mat som ni som insjuknade åt vid den måltid som du misstänker orsakat matförgiftningen (mat
och tillbehör)
Drack ni som insjuknade dryck från dryckesautomat?
Ja
Nej
Om personer i ditt sällskap åt utan att bli sjuka, vad åt de?
SIG7000, v3.0, 203-03-22
(mat och tillbehör)
* Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Ändamålet är därför att handlägga, administrera, utöva
tillsyn och i förekommande fall avgiftsdebitera ansökningar/ärenden inom nämndens ansvarsområde. Behandling sker enbart för dess ändamål och uppgifterna
kommer inte att lämnas ut till någon annan. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Sigtuna
kommun, Miljö- och hälsoskyddskontoret, 195 85 Märsta. Vill Du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan Du vända dig till samma adress eller
ringa 08-591 260 00.
Postadress
Besöksadress
Telefon
Fax
E-post
Org.nr
195 85 Märsta
Södergatan 20, Märsta
08-591 260 00 vx
08-591 262 26
[email protected]
212000-0225
2 (3)
Symptom
Hur många blev sjuka, inklusive dig själv, som du känner till?
Symptom
Tid efter måltid som symptom
uppstod
Illamående/buksmärtor
Hur länge varade symptomet?
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Kräkning
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Diarré
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Feber
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Huvudvärk
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Annat
Inom 2 timmar
Mindre än 12 timmar
Specifiera symptom
2-6 timmar
12 timmar – ett dygn
6 timmar – ett dygn
Mer än 1 dygn
1-3 dygn
Är fortfarande sjuk
Mer än 3 dygn
Har du behövt söka sjukvård?
Ja
Diagnos
Nej
Har du någon känd allergi eller överkänslighet mot livsmedel?
Ja
Specificera allergi eller överkänslighet
Nej
Blev någon mer sjuk?
Om du känner till att fler personer i sällskapet blev sjuka får du gärna be dem att själva gå in och göra en egen
anmälan.
3 (3)
Övriga upplysningar
Här kan du lämna övriga upplysningar som kan underlätta utredningen av ditt ärende. Tänk på att utredningen underlättas
av att du lämnar mer information.
Vi är särskilt intresserade av att få veta
•
•
•
•
•
om du ätit mat från några andra matställen under den senaste veckan före insjuknandet, och i så fall vilka?
om du varit utomlands senaste veckan?
har du druckit vatten från enskild brunn eller naturvatten?
har du varit i kontakt med djur som du normalt inte har kontakt med (nya sällskapsdjur, lantbruksdjur, reptiler)?
har du barn i barnomsorg?
Om ni är flera som blivit sjuka är det bara uppgifter som gäller er alla som är av intresse.
Gjorde du några särskilda iakttagelser angående matstället eller maten, som kan kopplas samman med att du blev sjuk?
Var ni flera i din familj som blev sjuka och vad fick i så fall de andra för symptom?
Övriga upplysningar
Kontakt
Alla inkomna uppgifter, även dina kontaktuppgifter, registreras i vårt datasystem och blir en allmän handling. Detta
innebär att uppgifterna är offentliga och alla har rätt att ta del av dem.
Du kan välja att inte lämna kontaktuppgifter, men då kan vi inte återkomma till dig om vi har behov av ytterligare
information. Chansen att vi ska kunna utreda anmälan minskar då.
Ett tips! Vill du vara anonym men ändå kunna nås för kompletterande frågor eller få en kopia på ditt klagomål kan du
ange en e-postadress som inte innehåller ditt namn.
Namn
Telefon bostad
Telefon arbete/mobil
E-postadress
Upprepa e-postadress
