PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE

PALLIATIV VÅRD I LIVETS
SLUTSKEDE KUNSKAPSSTÖD
Sammanställt utifrån nationella riktlinjer för palliativ vård
av Cecilia Johansson, sjuksköterska i hemsjukvården 2014-10-04
Reviderad av Cecilia Johansson och Åsa Nilsson sjuksköterskor i
hemsjukvården 2016-05-23
Innehållsförteckning
Palliativ vård och omvårdnad
Inledning
Begrepp och termer i palliativ vård
Palliativ vård
Palliativ vård i livets slutskede
Allmän palliativ vård
Specialiserad palliativ vård
Palliativ insats
Brytpunktssamtal
Tidig och sen fas inom palliativ vård
Vårdideologi
Närstående
Närståendepenning
Religioner och kulturer
Inför döden
Läkemedelsgenomgång
Döendet
Cirkulation
Omvårdnad
Andning
Omvårdnad
Farmakologisk behandling
Elimination – urin och avföring
Omvårdnad
Farmakologisk behandling
Nutrition, törst och munvård
Omvårdnad
Hud och trycksår
Omvårdnad
Bedömning av trycksår
Hjälpmedel
Smärta
Symtom på smärta
Smärtanalys
Smärtskattning
Farmakologisk behandling
Preparatgenomgång
Vanliga biverkningar av opioidbehandling
4
4
4
4
4
5
5
5
5
7
7
8
9
9
10
11
11
12
12
12
13
13
14
14
14
15
15
16
17
18
18
18
19
19
19
20
20
21
2(26)
Smärtbehandling med icke-opioider i livets slutskede
Ångest och oro
Farmakologisk behandling
En god palliativ miljö
När döden har inträffat
Källförteckning
22
22
23
23
24
26
3(26)
Palliativ vård och omvårdnad
Inledning
Palliativ vård är en aktiv helhetsvård som bygger på en klar vårdfilosofi vars
syfte är att ge högsta möjliga livskvalitet för patienten när bot inte längre är
möjlig, samt att ge stöd till närstående.
Att arbeta inom vård och omsorg innebär möten med människor som
befinner sig i livets slut.
För personalen krävs det att man personligen finner ett förhållningssätt till
döden - medvetet eller omedvetet.
Begrepp och termer i palliativ vård
Kommunikationen inom hälso- och sjukvården sker till stor del via språket,
både muntligen och skriftligen. Därför är det viktigt att informationen
förstås på samma sätt av alla berörda. Väldefinierade begrepp kan då
underlätta kommunikationen och samverkan mellan vårdgivare. Nedan
förklaras en del begrepp närmre.
Palliativ vård
Syftet med palliativ vård inom hälso- och sjukvård är att lindra lidande och
främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller
skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och
existentiella behov samt organiserat stöd till närstående.
Palliativ vård bygger på ett palliativt förhållningssätt som kännetecknas av
en helhetssyn på människan genom att stödja personen att leva med
värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder
och diagnos. Inom den palliativa vården ses döendet som en normal process
och syftar till att hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid
livets slut och varken påskynda eller skjuta upp döden.
Palliativ vård i livets slutskede
Vård som ges under patientens sista tid i livet när målet med vården är att
lindra lidande och främja livskvalitet. Livets slutskede innebär att döden är
oundviklig inom en åskådlig framtid och det huvudsakliga målet med
vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
Brytpunktssamtal genomförs vid övergången till palliativ vård i livets
slutskede, d.v.s. sen palliativ fas.
4(26)
Tidigare användes begreppet terminal vård som numera är en avrådd term.
Allmän palliativ vård
Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av läkare,
sjuksköterska och omvårdnadspersonal med grundläggande kunskap och
kompetens i palliativ vård.
Vården bedrivs dygnet runt. Kommunen ansvarar för palliativ vård i
ordinärt boende eller i särskilt boende upp till och med sjuksköterskenivå.
Läkarstöd ska utgå från primärvården.
Tidigare användes begreppet basal palliativ vård som numera är en avrådd
term.
Specialiserad palliativ vård
Palliativ vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars
livssituation medför särskilda behov. Vården ska utföras dygnet runt av ett
multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ
vård. Specialiserad palliativ vård kan ges till patienten inom en specialiserad
palliativ verksamhet, eller inom en verksamhet som bedriver allmän
palliativ vård med stöd från ett palliativt konsultteam.
Tidigare användes begreppet avancerad palliativ vård som numera är en
avrådd term.
Palliativ insats
Syftet med insatsen är att lindra symtom och främja livskvalitet vid
fortskridande, obotlig sjukdom eller skada.
Brytpunktssamtal
Palliativ vård i livets slutskede är den vård som ges efter den brytpunkt där
målet inte längre är livsförlängande eller livräddande utan där vården är
inriktad på livskvalitet och symtomlindring.
Enligt Socialstyrelsens termbank definieras brytpunkssamtal till palliativ
vård i livets slutskede som samtal mellan ansvarig läkare och patient om
ställningstagande att övergå till palliativ vård i livets slutskede. Innehållet i
den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och
önskemål.
5(26)
Vid flera sjukdomstillstånd, inte bara cancersjukdomar, kan den palliativa
fasen vara lång och flera brytpunkter uppstår under ett framåtskridande
sjukdomsförlopp.
Hur lång tid en människa har kvar och leva är alltid svårt att exakt
förutsäga. Istället får vi tänka i termer ”att döden är oundviklig inom en
överskådlig framtid”. För att skapa möjlighet för patienten och de
närstående att förbereda sig är det en viktig betydelse att få insikt i att livet
lider mot sitt slut. De som har en insikt i sin situation har mycket större
möjligheter att planera för och ta vara på den sista tiden i livet.
För hälso- och sjukvården är det i vissa situationer möjligt att erbjuda en
person med ett obotligt sjukdomstillstånd med kort överlevnad olika
behandlingar med olika syften. Oavsett vilken typ av behandling patienten
väljer kommer den att vara symtomlindrande och inriktad på livskvalitet –
inte botande.
I Hälso- och sjukvårdslagens § 2b, som även gäller i livets slutskede,
framgår att patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt
hälsotillstånd och den vård och behandling som finns. För att detta
lagstadgade krav ska kunna uppfyllas, är aktiv läkarmedverkan en
odiskutabel förutsättning. När en patient har förlorat sin förmåga att
tillgodogöra sig information är det lagens mening att informationen istället
ska lämnas till en närstående.
Ett brytpunktssamtal bör ledas av behandlingsansvarig läkare, som
informerar att patienten befinner sig i livets slutskede, att patienten inte
gagnas av livsförlängande terapier och att den fortsatta vården inriktas på
livskvalitet och symtomlindring, Vidare är det viktigt att patienten och
närstående kan uttrycka sina farhågor, önskemål och behov inför livets sista
tid.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska bör gärna närvara vid samtalet för att
säkerställa kontinuiteten.
Brytpunktssamtalet ska dokumenteras i patientjournalen, av både läkare och
sjuksköterska.
6(26)
Tidig och sen fas inom palliativ vård
Palliativ vård innefattar vanligen en tidig fas, som tidsmässigt kan omfatta
flera år, och en sen fas, som är kort och omfattar dagar, veckor eller någon
månad.
Vid cancersjukdomar, t.ex. prostata- och bröstcancer, kan den tidiga
palliativa fasen innefatta flera år, medan den sena fasen en mycket kort tid,
veckor till månader. Det kan vara svårare att avgränsa brytpunkten mellan
tidig och sen fas vid andra sjukdomar som demens, hjärt- och
kärlsjukdomar.
Den tidiga palliativa fasen kännetecknas ofta av enstaka åtgärder palliativa
insatser som t.ex. palliativ strålbehandling, cytostatikabehandling, tillfällig
sjukhusvistelse, infektionsbehandling etc. Medan den sena fasen, livets
slutskede, ofta innebär kontinuerliga palliativa insatser där inte bara
patienten sätts i fokus utan hennes närstående. Palliativ vård främjar inte
bara god livskvalitet utan också en förberedelse inför döden.
Botande fas
Tidig palliativ fas
Sen palliativ fas
−−−−−−−−−−−−−│−−−−↑−−−↑−−−↑−−−↑−↑−↑−│→→→Efterlevandestöd
Kurativ behandling Palliativa insatser
Palliativ vård-aktiv helhetsvård
Vårdideologi
Att hjälpa patienten att leva tills hon dör, är målsättningen för behandling
och vård i livets slutskede. Utifrån människovärdesprincipen och WHO:s
definition vilar den palliativa vården på ”de fyra hörnstenarna”,
Symtomkontroll, Relation och kommunikation, Teamarbete samt
Närståendestöd.
Symtomkontroll innebär lindra smärta och andra svåra symtom med hänsyn
av patientens integritet och autonomi och omfattar fysiska, psykiska, sociala
och andliga/existentiella behov. Relation och kommunikation syftar till att
främja patientens livskvalitet genom att skapa en god kommunikation
mellan patient, närstående och inom och mellan arbetslaget. Teamarbete
innebär samarbete av ett mångprofessionellt arbetsteam, och teamen ska
vara läkarledda. Närståendestöd skall finnas både under både sjukdomstiden
och efter dödsfallet.
”Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra
livskvaliteten för patienter och familjer som drabbats av problem som kan
7(26)
uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar
lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta
och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.
 Lindra smärta och andra plågsamma symtom.
 Bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process.
 Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden.
 Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård.
 Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som
möjligt fram till döden.
 Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin
situation under patientens sjukdom och efter döden.
 Tillämpar teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och
familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande
och rådgivande samtal.
 Befrämja livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i
positiv bemärkelse.
 Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammana med terapier som
syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling.
Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är
nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom
och komplikationer.
WHO:s definition av palliativ vård (WHO, 2002)
Närstående
En viktig del av omvårdnaden är omhändertagande av en svårt sjuks
närstående. Vid svår sjukdom drabbas även relationerna. När en
familjemedlem är svårt sjuk och är i livets slutskede blir hela familjen
involverad på ett eller annat sätt. Situationen kan bli mycket påfrestande för
den närstående. De kan ha vårdat den sjuke under en längre tid och fått
mycket kunskaper om hur hon önskar bli vårdad och reagerar. Om dessa
insatser av närstående möts med respekt kan det leda till ett bra samarbete
mellan närstående och personal.
Den närståendes lidande är avpassat med den sjukes. Det är svårt och stå
bredvid och känna sig maktlös. Närstående önskar bli sedda och inte
nonchalerade och det är betydelsefullt att bli sedd som en resurs och
delaktig i vården. Tid och möjlighet för samtal bör erbjudas de närstående.
Att berätta fortlöpande vad som händer i samband med döendet kan minska
närståendes oro.
8(26)
När döden närmar sig kan de närstående få enkla tips om konkreta
vårdåtgärder som t.ex. fukta mun och läppar, torka av patienten med en
handduk eller andra enkla insatser, vilket kan vara positivt i en situation där
man känner sig maktlös. Att få känna sig delaktig och att man är till hjälp
och stöd underlättar oftast sorgearbetet. Respektera om närstående inte vill
eller vågar delta i omvårdnaden. Det är viktigt att vara lyhörd för både den
döendes som de närståendes önskemål. Det krävs att personalen vågar tala,
vara tyst, lyssna och vågar använda sin medmänsklighet. Varje familj möter
döden på sitt sätt. Döendet och döden kan ha många ansikten.
Region Skåne har gett ut en broschyr för anhöriga och personal, som heter
”Vid livets slut. Hur kropp och själ förbereder sig inför mötet med döden.”
Broschyren är skriven av Anders Birr (specialistläkare i allmän onkologi) &
Christine Karlsson (specialistsjuksköterska inom onkologi).
Broschyren är tänkt som ett komplement till de samtal anhöriga/närstående
har med ansvarig läkare. Den har blivit uppskattad av många närstående. Gå
gärna igenom broschyren med närstående innan den överlämnas.
www.stockholmssjukhem.se/spn
För personer i livets slutskede, som inte känner trygghet i att vårdas hemma
eller närstående som inte orkar med att vårda den sjuke, är det viktigt att
kunna erbjuda avlösning eller växelvård. Fungerande rutiner ger trygghet
och kan vara en förutsättning för att patienten ska våga vårdas hemma.
Närståendepenning
Det är viktigt att informera närstående om att de avstår från att arbeta för att
vårda en person som är svårt sjuk kan de få närståendepenning. Till
närstående räknas anhöriga, men även andra personer som har nära
relationer med den sjuke, som t.ex. vänner, grannar m.fl. Med vård menas
att vara nära den som är svårt sjuk och ge stöd. Det är ett komplement till
samhällets insatser. Närståendepenning kan betalas ut i högst 100 dagar
sammanlagt för den personen som vårdas. Är det flera anhöriga som vårdar
får de dela på dagarna. Anmälan om närståendepenning görs genom att
ringa till Försäkringskassan.
försäkringskassan - närståendepenning
Religioner och kulturer
Förberedelserna inför döden är beroende av personens inställning till
religion och död. Existentiellt, psykologiskt, socialt och andligt stöd är
viktigt för att kunna ge personen ett värdigt avsked från livet. Ta inte saker
9(26)
och ting för givna, utan rådfråga personen och dennes närstående vad de vill
för att undvika missförstånd och kulturkrockar. Använd gärna auktoriserad
tolk för att undvika missförstånd.
Oavsett om människor är födda i Sverige eller de kommer från andra länder
kan de tillhöra olika trossamfund. Även icke troende kan vilja påverka och
följa vissa ceremonier vid dödsfallet. Det finns en skrift från Fonus som
heter ”Respekt och hänsyn”, det är en kortfattad presentation av religioner
och traditioner. Skriften vänder sig främst till vårdpersonal, personal inom
hemtjänst och omsorg samt till personal inom begravningsväsendet och
begravningsbyråer. Innehållet är inte ett fullständigt material utan ska ses
som en kort vägledning och ett komplement till mer djupgående kunskap i
ämnet. Dessutom finns det inom varje religion och samfund lokala
skillnader i hur man tillämpar ritualer och ceremonier. Det är därför viktigt
att vara uppmärksam på närståendes önskemål i varje enskilt fall.
fonus.se
Inför döden
Den som först förstår att döden är nära förestående är ofta den svårt sjuka
själv. Det finns inte mycket vetenskaplig kunskap om när döendet inleds
och hur länge det kommer pågå, men det finns en hel del erfarenhetsbaserad
kunskap. Vid långvariga sjukdomsförlopp sker döendet ofta successivt.
Därför kan vara svårt att avgöra när dödsögonblicket närmar sig. Varje
människas liv är unikt liksom är varje människas död är unik. Döendet är en
process som kan pågå i timmar, dagar eller veckor. Under denna sista del av
livet bör alla få palliativ vård i livets slutskede, vård som kännetecknas av
en helhetssyn på människan, som bekräftar livet och som betraktar döendet
som en naturlig process.
Livsfunktionerna upphör långsamt, organen sviktar och blodcirkulationen
minskar. Hjärnaktiviteten avtar ofta p.g.a. minskad syretillförsel och
patienten glider långsamt in i medvetslöshet. Fortlöpande information
minskar närståendes oro och hjälper dem att orka vara nära den döende.
Det är viktigt att de närstående förstår vad som händer den sjuka. En bra
kommunikation med de närstående är grundläggande i livets sista tid. Deras
behov av information, samtal och stöd måste uppmärksammas. På ett diskret
sätt kan personalen visa de närstående hur de kan visa omtanke om den
sjuke, genom att t.ex. hålla i handen, smeka lugnande, fukta munnen, torka
ansiktet, samtala även vid medvetslöshet. Människor som vaknat upp igen
10(26)
efter djup medvetslöshet har berättat att de kunnat höra vad som sagts,
kunnat känna igen bekanta röster och kunnat uppleva beröring. Därför är det
inte meningslöst att finnas nära och prata med den döende trots
medvetslöshet. Om anhöriga inte är närvarande vid livets slut är det bra om
personalen har frågat dem om de vill bli kontaktade alla tider på dygnet vid
ytterligare försämring eller dödsfall.
Under de sista timmarna handlar omvårdnaden om vila, stillhet,
smärtlindring, ångestdämpande åtgärder, ofta fuktning av munnen,
utsättning av övrig medicin, mindre antal vändningar, hålla i handen etc.
Allt detta i en lugn och behaglig miljö.
Läkemedelsgenomgång
När patienten börjar bli sämre och får allt svårare för att ta sina ordinerade
mediciner, är det bra med en genomgång av läkemedelslistan tillsammans
med läkaren. Vilka mediciner kan sättas ut och vilka har patienten
fortfarande nytta av? Vissa läkemedel måste kanske trappas ut på grund av
utsättningssymtom. De mediciner som inte kan sättas ut ska om möjligt
tillföras subcutant för säkert upptag.
Vid palliativ vård är det av största vikt att genom god planering och
framförhållning se till att patienten har tillgång till de vidbehovs läkemedel
som kan tänkas behövas. Försök förutse vilka akuta behov som kan komma
att uppstå, särskilt inför jourtid.
Tänk på att dålig cirkulation och ödem leder till otillfredsställande upptag
av injicerade
läkemedel, framför allt i underkroppen. Subcutana injektioner bör därför ges
ovanför
naveln, i överarmarna eller via en neoflon på övre delen av bröstet.
Neoflonen byts en gång per vecka, oftare vid hudirritation.
Suppositorier ska undvikas i möjligaste mån då det kan upplevas kränkande
för patient samt att upptaget av suppositorier i livets slutskede är
omdiskuterat.
Döendet
Sjukdomsförloppet kan se olika ut vid cancer, hjärt- och lungsvikt,
demenssjukdom eller åldrande. Förloppet vid livets slut är ändå likartat men
patientens och de närståendes situation och behov kan givetvis variera.
11(26)
Nedan förklaras en del av kroppens funktioner, vanliga symtom och behov
av omvårdnad och behandling vid döendet som är viktiga att ta hänsyn till.
Flertalet av de personer som lider av en obotlig sjukdom har flera olika
besvär eller symtom. För att kunna lindra symtom måste vi först och främst
upptäcka att symtomet finns och att det är ett problem för patienten. Det går
inte att se utanpå en sjuk person hur ont hon har och inte heller om det är
annat som besvärar henne. Således måste personalen fråga efter besvär och
problem, t.ex. ”Kan Du berätta vad som är Dina största besvär eller
problem”? Om detta inte fungerar behöver mer slutna kontrollfrågor ställas.
T.ex. Är du helt smärtfri? Är du helt fri från illamående? Vid samtalet av de
besvär som är aktuella för patienten är det viktigt att få höra vilka symtom
som hon vill ha hjälp med och vad man har provat tidigare.
Cirkulation
Cirkulationen i de perifera delarna avtar pga. utsöndring av adrenalin och
kroppsegna endorfiner som en försvarsreaktion. Blodet ansamlas i de
understa vävnaderna och blåaktiga fläckar kan ses. Huden avger endast lite
värme och den blir kall och fuktig, och kroppstemperaturen stiger någon
grad. Det är alltså inte säkert att det är skönt med filtar fastän huden är kall.
Adrenalin utsöndringen gör också att näsa, armar och ben blir
blåmarmorerade och kalla. Ansiktet får en gråaktig färg och det utvecklas en
blekhet runt näsa och mun. Pulsen blir svag och blodtrycket sjunker. Morfin
sänker koldioxidhalten i hjärnan och personen upplever att denne inte
behöver andas så mycket, morfinet ”släcker ner andningscentrum” och
lindrar upplevelsen av andfåddhet och hosta. Studier har visat att
kroppsegna endorfiner har en bedövande effekt.
Omvårdnad
För att slippa känna kylan kan det känna skönt med strumpor, eller en
ljummen vetekudde vid sängens fotända. Att värma patientens kalla händer i
sina egna varma tar inte bara bort kylan utan ger även tröst och
medmänsklig kontakt. När blodet inte längre når ut i de finare blodkärlen
försämras värmeavgivningen och patienten kan få feber. Patienten ska då ha
svalt i rummet och kan behöva svalkande avtvättning. Kläder och
sängkläder byts efter behov.
Andning
Andnöd är ett vanligt symtom i palliativ vård, vilket är förknippad med
ångest och kvävningskänsla. Andnöd har definierats som en subjektiv
12(26)
upplevelse av obehag i samband med andning. Till en följd av olika
sjukdomstillstånd i palliativ vård kan andnöd uppkomma, som t.ex. primär
eller sekundär tumör i lungan, lungemboli, pneumoni, KOL. Även faktorer
utanför själva lungan kan ge upphov till andnöd, t.ex. pleuravätska, ascites,
leverförstoring, förstorade lymfkörtlar, infektion, lungödem,
hjärtinkompensation eller smärta. Övriga orsaker kan vara anemi, uremi
eller psykogena faktorer.
Kroppens funktioner avtar och andningsuppehåll är ett tecken på att döden
närmar sig. Patienten får ett ändrat andningsmönster, andetagen blir
långsamma med många långa andningsuppehåll, omväxlande ytlig och
djupare andning, så kallat Cheyne-Stokes andning.
Även rosslande andning kan förekomma, patienten inte kan svälja, hosta
upp slem och inte vända sig själv i sängen. Det rosslande ljudet beror på
slem och partiklar som rör sig upp och ner i luftvägarna utan att patienten
kan hosta upp det. Även segt slem kan bildas. Den rosslande andningen kan
även bero på att det sker ett utträde av vätska i lungorna när det försvagade
hjärtat inte orkar pumpa ut blodet i kroppen. Det är framför allt ett symtom
som plågar närstående och personal, oftast är patienten inte vid medvetande
när den rosslande andningen uppkommer. Det är betydelsefullt att informera
närstående om vad rosslingarna beror på.
Omvårdnad
Behandling mot andnöd och rosslande andning kan vara farmakologisk, men
även omvårdnadsåtgärder kan lindra. Vädra i rummet så att luften känns sval
och ren, ibland kan en fläkt vara till nytta. Lossa på åtsittande kläder, ha höjd
huvudända, ge stöd under armarna och lägesändringar i sängen. Det är viktigt
att informera närstående om att lägesändringar ibland kan ge längre
andningsuppehåll. De snabba andningsrörelserna och febersvettningarna gör
att patienten förlorar mycket vätska, och slemhinnorna blir uttorkade. Så länge
patienten kan svälja ger man vätska i små portioner. Varsam munvård där
munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan och läppar fuktas. Att
suga rent i luftvägarna har ofta motsatt effekt och mer slem bildas och
situationen förvärras.
Farmakologisk behandling
Behandling ska alltid i första hand vara orsaksinriktad, och om det inte är
möjligt kan man övergå till symtomlindrande behandling.
13(26)
Det finns bevis för att använda Morfin eller annan stark opioid i lindrande
syfte vid ansträngningsutlöst andnöd i vila. Om behandlingsförsök med
morfin och icke farmakologiska åtgärder inte har gett symtomlindring bör
en bensodiazepin prövas. Lämpligt val är då oxazepam.
Vid rosslande andning kan Glykopyrron (Inj. Robinul®) lindra effektivt,
men medför antikolinerga biverkningar som torra slemhinnor i mun och
ögon, risk för urinretention och kognitiva biverkningar. Skopolamin (Inj.
Morfin-Scopolamin®) kan vara sämre pga. större risk för hallucinationer.
Ibland kan rossel vara symtom på lungödem och då kan det vara värdefullt
att prova ge furosemid (Inj. Impugan/Furix®).
Syrgas har ofta liten effekt, annat än av psykologisk karaktär.
Elimination – urin och avföring
Urinproduktionen kan helt eller delvis upphöra under döendeprocessen pga.
minskat vätskeintag, svettningar och sjunkande blodtryck. Det är viktigt att
ha uppsikt över urinproduktionen för att kunna åtgärda problemet.
Urinretention kan orsakas av förstoppning, som bör åtgärdas först. Oro eller
motorisk oro kan också vara ett symtom på urinretention.
Förstoppning och diarré är ett vanligt problem vid livets slut. Trots att den
döende inte äter bildas det ändå slaggprodukter i tarmarna. Förstoppning
kan ge illamående, diarréer, oro, rastlöshet och allmänt obehag. Diarré kan
vara ett symtom orsakat av fekalom.
Omvårdnad
Om urinretention misstänks kan urinblåsan palperas, men om det är svårt att
avgöra om blåsan är fylld kan det bli nödvändigt med katetrisering. I varje
enskilt fall måste det bedömas om katetern ska vara kvar.
Mjuk rektal och abdominal undersökning är ofta tillräcklig för att bedöma om
patienten är förstoppad. Vid diarré är syftet med omvårdnaden att hålla
patienten ren och torr.
Farmakologisk behandling
Rektal tillförsel av laxermedel är oftast bäst de sista dagarna i livet. Mjuk
magmassage kan även prövas. Vid behandling med smärtstillande medel
behöver laxantia ges regelbundet för att förhindra ytterligare problem med
förstoppning och illamående.
14(26)
Nutrition, törst och munvård
En döende person orkar inte och vill ofta inte äta eller dricka.
När saltkoncentrationen stiger i blodet går impulser till hjärnbarken och då
uppkommer en törstkänsla. En blockering av törstcentrum från mun till
strupe varar i cirka 20 minuter, sen återkommer känslan av törst om den inte
normaliseras under tiden. Den döende lider oftast inte av törst utan av
muntorrhet, som kan avhjälpas med regelbunden munvård. Det blockerar
känsla av törst.
Frågan om att ge eller avstå ifrån vätska och näring i livets slut väcker ofta
frågor och känslor, framförallt hos närstående men även inom
personalgrupper. Det finns inte många studier där man studerat om det finns
anledning att ge vätska och/eller näring som medicinsk åtgärd för att uppnå
symtomlindring i livets slutskede. Denna etiska fråga behöver diskuteras vid
varje aktuell situation. Kan patienten ha nytta av vätska och/eller näring
parenteralt eller enteralt, och vilka risker finns det med att vätskan som ges
inte kommer kroppen tillgodo utan istället ger svullnad i kroppen och vätska
i lungorna. Läkarens ställningstagande handlar om den grundläggande
etiska principen att göra gott och att inte skada.
För många närstående kan det vara svårt att förstå situationen, då mat och
dryck är en förutsättning för livet. De närstående kan uppleva en hjälplöshet
och maktlöshet då den döende inte längre kan äta eller dricka själv. Det är
då viktigt att personalen visar stor känslighet och ödmjukhet och ger
närstående tid och möjlighet att berätta om sina tankar, funderingar och
föreställningar om behovet av vätska. Informationen som ges till de
närstående ska alltid vara baserad på fakta och utgå från den enskildes
behov.
Så länge patienten kan svälja ges vätska teskedsvis, lite och ofta. Efter hand
försvinner sväljreflexen men sugreflexen kvarstår länge. När man slutar
dricka kan det bildas svamp i munnen, och torra slemhinnor och sår kan bli
smärtsamma symtom för patienten. För patientens välbefinnande är det
viktigt att få behålla en god munhälsa även i livets slutskede. Studier har
visat att munvård ofta är ett förbisett område inom omvårdnad.
Omvårdnad
Närstående kan behöva informeras om att munvård är viktigt, och att det
stimulerar de "törst -receptorer" som finns i munslemhinnan, som signalerar
15(26)
till hjärnan att behovet av vätska är täckt. Det är också viktigt att närstående
kan hjälpa till med omvårdnadsinsatser för att lindra törst.
Det är viktigt med ett förebyggande arbetssätt och att problem från munnen
upptäcks så tidigt som möjligt. Bra rutiner och ett strukturerat arbetssätt
med ett munbedömningsinstrument ROAG (Revised Oral Assessment
Guide) kan underlätta.
(Registreringen i Svenska Palliativregistret utgår från detta
bedömningsinstrument).
Vid munvård och fuktning av slemhinnan kan man använda sig av muntork
(torr eller förfuktad), och fuktgel. Munslemhinnan bör fuktas minst var
tjugonde minut. Det finns även olika antibakteriella medel samt
saliversättnings-medel, och mot smärta kan bedövningsgel användas.






Inspektera munhålan dagligen, gärna med ficklampa och spatel.
Borsta eventuellt tänderna 1-2 ggr/dygn med en mjuk tandborste.
Tag ut och rengör eventuella proteser. Om protesen sitter dåligt är
det bättre att låta den inte sitta kvar i munnen.
Torka ur hela munhålan (inklusive tänder, tunga, gom, munbotten
och kindernas insida) med en fuktad tork, använd gärna vichyvatten
eller matolja.
Smörj munhålan med saliversättningsmedel, fuktbevarande gel eller
spraya med vatten och matolja blandat i en pumpflaska.
Smörj läpparna med cerat eller liknande.
Vid tecken på smärta i munnen kan lokalt smärtstillande medel
prövas, tex Xylocain viskös.
I livets slutskede är det också vanligt med munsvamp. Men är den
förväntade överlevnaden endast några dygn är det knappast aktuellt med
annan behandling än en optimal munvård.
Hud och trycksår
Vissa trycksår kan vara oundvikliga på grund av fysiologiska
hudförändringar i samband med döendet. Genomblödningen minskar, och
blodet styrs till kroppens vitala organ, vilket leder till syrebrist i huden som
gör att den inte kan motstå tryck. Trycksår kan då inte undvikas trots
optimala förebyggande åtgärder. Detta betonas i ett dokument, SCALE
(Skin Changes at Life´s End), som är utarbetat och granskat av
internationella experter som har lett till ett konsensusdokument.
16(26)
Vanliga lokalisationer för trycksår är områden med lite underhudsfett t.ex.
korsrygg, hälar, skulderblad eller öron.
Att förebygga trycksår bör alltid vägas mot patientens välbefinnande och
mot förväntad överlevnad. Målsättningen är att patienten ska ligga bekvämt
i en ren säng.
Omvårdnad
Tryckavlastning kan åstadkommas på olika sätt genom regelbunden
vändning och användning av speciella hjälpmedel. Även mindre
lägesändringar och vändningar är värdefulla. Att lägga patienten lite på
sidan, cirka 30° vinkel, har visat sig avlasta korsben, höfter,
höftbenskammar och hälar. En kudde mellan patientens knän kan eventuellt
användas som avlastning.
En vanlig tidsgräns som anges för lägesförändring för sängliggande
patienter är två timmar, men svårt sjuka patienter behöver ändra läge oftare.
Detta måste naturligtvis avvägas mot patientens behov av obruten sömn.
Vänd ofta på kuddar, badda pannan, berör lugnt och stilla, inspektera utsatta
hudområden, ge lugn och mjuk massage. Detta kan kännas skönt men även
minska oro och öka välbefinnandet.
Under livets sista timmar om patienten ligger lugnt och behagligt undviker
man ofta att regelbundet vända på honom/henne, även om det är viktigt att
förebygga trycksår. Om personalen avstår från att vända patienten ska det
dokumenteras.
Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår, torr och
oelastisk hud spricker lätt vilket kan leda till att det utvecklas stora och
djupa sår. Använd fuktighetsbevarande kräm för att hålla huden mjuk och
smidig. Hudområden som är utsatta för fukt skyddas med hjälp av
barriärkräm eller motsvarande. Även mikroklimatet, det vill säga temperatur
och fuktigheten mellan underlaget och personens hud, har stor betydelse för
uppkomsten av trycksår. Hudens egenskaper ändras vid fukt och
temperaturvariationer, känsligheten ökar och risken för tryck, skjuv och
friktion ökar.
Det är av största vikt att patient och närstående får information om varför
trycksår uppstår, förebyggande åtgärder och behandling och hur det kan
påverka.
17(26)
Bedömning av trycksår
Den modifierade Nortonskalan, ett specialinstrument för riskbedömning,
kan underlätta bedömningen om en patient löper risk att utveckla trycksår.
Denna används som ett komplement till den kliniska bedömningen. Vid
Nortonpoäng 20 eller lägre löper patienten risk för att få trycksår. För att
klassificera trycksår har ett 4-gradigt bedömningssystem utarbetats,
EPUAP.
Graderingen är:
 Kategori 1: Hel hud. Rodnad som inte bleknar vid tryck.
 Kategori 2: Delhudsskada, litet sår eller blåsa genom överhud och
läderhud.
 Kategori 3: Fulhudsskada, genom överhud, läderhud ner i
fettvävnaden, ej engagemang av muskler/leder.
 Kategori 4: Djup fullhudsskada, genom alla hudlager, involverar
muskler eller senor.
(Registreringen i Svenska Palliativregistret utgår från denna gradering).
Hjälpmedel
Det finns olika sorters madrasser som kan användas i tryckförebyggande
syfte. Rätt madrass förskrivs av sjuksköterskan och måste alltid väljas med
utgångspunkt från patientens tillstånd. Det är viktigt att man i god tid
planerar för tryckavlastandemadrass innan patienten får trycksår.
Kom ihåg att den vardagliga omvårdnaden inte kan ersättas med mekaniska
hjälpmedel.
Smärta
Smärtbehandling i livets slutskede ska alltid ses ur ett helhetsperspektiv
vilket innebär uppmärksamhet på det fysiska lidandet men också på den
psykiska smärtan, social problematik och separation samt existentiella och
andliga dimensioner av lidande.
Det är viktigt att försöka identifiera var i sjukdomsförloppet patienten
befinner sig för att kunna föra en meningsfull dialog om målsättningen med
vård och behandling och kunna erbjuda rätt smärt- och symtomlindring.
Smärta är ett vanligt symtom i livets slutskede och förekommer hos 50-100
% av alla patienter med långt framskriden cancersjukdom, och hos över 50
% i många andra sjukdomsgrupper. Diagnostik och behandling av smärta
ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. Det innebär att
anamnes och smärtstatus bör leda fram till en bedömning av om den fysiska
18(26)
smärtkomponenten är nociceptiv (vävnadsskadesmärta) eller neuropatisk
(nervsmärta). Det är särskilt viktigt och identifiera såväl nociceptiv som
neuropatisk smärta då behandlingen skiljer sig åt. Ibland förekommer dessa
båda smärttillstånden samtidigt och ibland är smärtan psykogen, existentiell
eller idiopatisk.
Det är mycket angeläget om att tidigt informera patienten om att smärta, och
andra plågsamma symtom, ofta kan lindras. Men det inte går att lova att all
smärta kommer att försvinna. Smärtbehandlingen kan också bli till priset av
biverkningar som sänkt vakenhet eller nedsatt kognitiv förmåga. Vid
långvarig opioidbehandling är toxiciteten låg, medan vid överdosering är
den akuta toxiciteten hög. Risken för obehagliga biverkningar som
illamående, hallucinationer eller konfusion ökar vid höga doser.
Symtom på smärta:
 Kallsvettig
 Blek hud
 Förhöjt blodtryck och hög pulsfrekvens
 Ökad andningsfrekvens
 Vidgad pupill
 Spända muskler/ansiktsuttryck
 Sömnstörning
 Illamående
 Förstoppning
 Personlighetsförändring
 Förvirring/konfusion
 Ångest, depression, oro, ensamhet
Vid kronisk smärta som pågått en längre tid avtar i regel dessa symtom
successivt.
Smärtanalys
När smärtanalysen är gjord och läkaren bedömt om smärta föreligger ska
om möjligt orsak åtgärdas. Smärtan ska behandlas och utvärderas
fortlöpande. För mer information var god se; ”Nationellt vårdprogram för
palliativ vård 2012-2014”, s. 96.
Smärtskattning
Symtom- och smärtlindring är högt prioriterat för att ge möjlighet till så god
livskvalitet som möjligt. Därför är det viktigt att tidigt upptäcka, förebygga
och behandla symtom.
19(26)
Förutsättningen för en bra smärtanamnes och en välfungerande
smärtskattning är en förtroendefull och lugn dialog med patienten. Att som
komplement använda sig av ett skattningsinstrumet och efterföljande
dokumentation kan förbättra och kvalitetssäkra smärtbehandlingen.
Eftersom det inte går att se på en patient hur ont han eller hon har är det
viktigt att patientens subjektiva skattning respekteras och dokumenteras.
Flera studier visar att patienter skattar smärta högre än personal.
Smärtskattning gör att vi använder ett gemensamt språk om
smärtintensiteten och bedömning av insatt behandling. Smärtlindring
baserad på hur personalen ”läser av” patientens smärta är den vanligaste
orsaken till otillräcklig smärtlindring.
Vilket skattningsinstrumet som används kan variera beroende på
verksamhet och patienter. VAS (Visuell Analog Skala) är den mest kända
men istället för att mäta antalet millimeter på den 100 millimeter långa
skalan används oftast en motsvarande elvagradig NRS-skala från 0 till 10
(Numeric Rating Scale).
Vid kognitivt nedsatt förmåga t.ex. demens eller annan svårighet att
kommunicera är instrument som Abbey Pain Scale ett bättre alternativ där
personalen kan skatta smärtan på ett strukturerat sätt. Utifrån sex frågor,
som berör personens uttryckssätt, somatik och beteende, görs en
bedömning. Varje fråga genererar en poäng från 0-3 som sedan summeras.
(Registreringen i Svenska Palliativregistret utgår från något av dessa
bedömningsinstrument).
Farmakologisk behandling
Starka opioider som morfin, buprenorfin, oxikodon, ketobemidon,
hydromorfon, fentanyl och metadon är de viktigaste preparaten vid
smärtbehandling i livets slutskede. Medan de svaga opioiderna, kodein och
tramadol, har en mycket begränsad användning i detta skede.
Preparatgenomgång
De preparat som är vanligast förekommande väljs att nämnas här. Övriga
preparat var god se: ”Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014”.
Morfin är förstahandsalternativ bland de starka opioiderna.
 biotillgänglighet på 15-65 % vid peroral tillförsel. Parenteral morfin
är 2-3 gånger mer potent än peroralt.
 effekt inom 30-45 minuter efter peroralt intag av kortverkande
tablett och maximal effekt inom 1-2 timmar, effekten kvarstår 4
20(26)

timmar. Effekt efter intravenöst morfin ses inom 10-15 minuter och
efter subkutant morfin inom 15-25 minuter.
pga. ackumulering av aktiva morfinmetaboliter är det olämpligt vid
nedsatt njurfunktion.
Oxikodon (Oxycontin®, Oxynorm®)
 är ekvipotent med morfin i parenteral form. Biotillgängligheten är
60-80%, därför är peroralt oxikodon 1,5-2 gånger mer potent än
morfin.
 maximal effekt inom 1-2 timmar vid peroral tillförsel, och effekten
kvarstår i cirka 6 timmar.
 kan behöva dosjusteras vid njurinsufficiens pga minskad
elimination.
Ketobemidon (Ketogan®)
 är ekvipotent med morfin men har en begränsad dokumentation.
Användningen begränsas pga. depotpreparat saknas.
 saknar kliniskt verksamma metaboliter och kan användas till
patienter med njurinsufficiens.
Hydromorfon (Palladon®)
 en biotillgänglighet, anslagstid och effektduration efter peroral
tillförsel som liknar morfinets.
 5-7,5 gånger mer potent än morfin.
Fentanyl (Durogesic®, Matrifen®,)
 50-100 gånger mera potent än morfin.
 kan ges transdermalt, transmukosalt, sublingualt och intranasalt. De
transdermala preparaten är bioekvivalenta, 25 mikrogram/timmer
motsvarar 40-60 mg peroralt morfin/24 timmar.
 klinisk effekt vid trandermal behandling inom cirka 12 timmar. Full
effekt efter cirka 24 timmar och först då kan utvärdering ske.
 normalt byts plåstret var 3:e dag, hos barn- och ungdomar varannan
dag.
Vanliga biverkningar vid opioidbehandling
 Andningsdepression: underhållsbehandling leder relativt snabbt till
en toleransutveckling mot andningsdepression och därför är risken
att drabbas liten hos opioidtoleranta patienterna.
 Förstoppning: ofrånkomlig biverkan och kvarstår under hela
behandlingstiden. Därför ska laxantiabehandling påbörjas direkt vid
opioidinsättning.
21(26)




Illamående: drabbar cirka 30 % av patienterna och ökar hos
uppegående patienter. Behandlingen ska vara förebyggande.
Tolerans utvecklas oftast mot illamåendet efter 10-12 dagar.
Trötthet: vanligt vid behandlingens inledning. Besvären brukar
normalt minska och tolerans utvecklas inom 4-7 dagar.
Kognitiv dysfunktion: ökar vid behandling av äldre samt svårt sjuka
patienter. Orsaken är ofta multifaktorell och flera
behandlingsåtgärder kan krävas.
Opioidinducerad hyperalgesi (OIH): ökad smärtkänslighet som kan
förvärra en redan befintlig smärta. Är mest uttalad hos patienter som
behandlats med höga doser opioider under lång tid. Det kan vara
svårt och särskilja toleransutveckling och OIH hos den svårt sjuka
patienten och kräver särskilda behandlingsstrategier.
Smärtbehandling med icke-opioider i livets slutskede
Den farmakologiska grundarsenalen för nociceptiv smärta finns formulerad
i WHO:s klassiska smärttrappa. De svaga opioiderna tilldelas där en alltför
stor roll. Därför har bland annat dess relevans på senare år ifrågasatts.
Farmakologisk grundarsenal:
 Paracetamol
 NSAID
 Steroider
 Läkemedel mot neuropatisk smärta (antidepressiva, antiepileptika,
tramadol)
 Spasmolytika
Andra former av icke- farmakologisk smärtbehandling kan vara TENS,
akupunktur, massage, avslappning, värme, kyla, bad, musik, lägesändringar
och hjälpmedel som madrass, lyftsele och dyna samt samtal, respektfullhet,
förståelse och närhet.
Ångest och oro
Det är normalt med oro och nedstämdhet vid svår sjukdom. Den bästa
behandlingen är att ge patienten tid att prata om sin oro. Många bekymmer
löses genom ett aktivt lyssnande kombinerat med raka, klara besked om
situationen. Det finns dock patienter som inte önskar klara besked och där
oron ökar vid påtvingad information. Därför är det viktigt att ta reda på hur
mycket information patienten vill veta.
Ångest är ett obehagligt, känslomässigt tillstånd med en stark rädsla samt
oönskade och påfrestande fysiska symtom. Det är vanligt med ångest i
22(26)
palliativ vård. I livets slutskede kan det handla om sorg över att behöva
skiljas från personer och ting som är viktiga, om separation och död. Andra
orsaker kan vara:
 obehandlat eller dåligt behandlat ångestsyndrom.
 underbehandling av andra symtom som tex smärta eller andnöd.
 abstinens pga för snabbt avslutande av medicinering.
 ensamhetskänsla
 fylld urinblåsa
 illamående
 obekväm liggställning
Det är vanligt med en period av oro under döendefasen. Oftast är detta
förknippat med motorisk oro med svårigheter att finna rätt viloställningar.
Patienten kan bli plockig, nyper och fingrar på sängkläderna eller vill klä av
sig. Ibland förekommer en ökad värmekänsla vilket kan förklara varför
patienten vill klä av sig. Beprövad erfarenhet har visat att sedativa
läkemedel kan hjälpa, men mänsklig närvaro är minst lika viktig. Det allra
bästa är oftast lugnt samtal, musik och försiktig beröring. Det välkända ger
ofta trygghet, därför är de närståendes röster extra viktiga. Taktil massage
bör prövas om personalen är utbildad för detta.
Farmakologisk behandling
Studier har visat att det saknas bra evidens vad gäller anxiolytikas roll vid
ångest i livets slutskede. Det finns dock data som talar för att kortverkande
bensodiazepiner och avspänning kan hjälpa medan andra läkemedel helt
saknar evidens, men kan prövas när bensodiazepiner inte har effekt eller är
kontraindicerat. De läkemedel som nämns är bland annat antidepressiva,
buspirone och haloperidol.
Om oron är plågsam för den döende bör man ge kontinuerlig behandling,
helst med pump. Midazolam (Dormicum®) 0,4 mg/h s.c ger oftast lugn utan
att sedera. Midazolam är lättstyrt pga kort halveringstid. Målet med
medicineringen är att den döende ska känna sig lugn och kunna samtala med
närstående eller reagera på deras närvaro.
En god palliativ miljö
Den omgivande miljön är viktig den sista tiden. Om det behövs städa upp på
rummet, munvårdssaker, omläggnings-material, blöjor och dyl. kan förvaras
lite undanskymt, gör gärna fint på bordet intill sängen. En fin miljö bidrar
till upplevelse av livskvalitet för den döende och påverkar möjligheten till
23(26)
en god omvårdnad. Miljön är även betydelsefull för närståendes upplevelser
och minnen.
Visa respekt för den döendes revir, knacka på dörren innan du går in på
rummet, sätt dig inte i sängen om inte den döende förmedlar att det går bra.
Tänk på hur sängen står i rummet, vill personen se när någon kommer in i
rummet, vad finns det att titta på, vara vänd mot ljuset etc.
Försök skapa en stämningsfull miljö, dämpa ljuset, tänd gärna levande ljus,
erbjud dämpad rofylld musik efter den döendes egen musiksmak. Musik är
ett stimuli för avslappning, kommunikation samt återuppväcka minnen och
känslor. Glöm för den saken skull inte bort vardagsljudens betydelse för att
skapa trygghet och kunna känna igen sig, och dofter från t.ex. mat och
bakverk.
Bädda med sköna lakan och byt sängkläder ofta. Markera skillnad mellan
dag och natt genom att öppna persienner och släppa in lite ljus och sol. Se
till att värme/svalka finns i rummet utifrån behovet. Den döende har kanske
berättat om hur han/hon vill ha det den sista tiden eller kanske närstående
vet.
Personalen måste ha känsla för flexibilitet, lyhördhet och arbeta med
fingertoppskänsla, varsamhet, hänsyn och ödmjukhet. Det råder stor
ovisshet och oförutsägbarhet vad det gäller tidsaspekten, det finns ofta ingen
tid att återkomma till, utan det är här och nu. Ta hänsyn till den döendes
behov av samtal, närhet och ensamhet. Den döende kan behöva hjälp med
att få ta viktiga avsked av närstående. Ge närstående möjlighet till att växla
mellan närhet och avskildhet.
När döden har inträffat
När döden har inträffat är det ingen brådska, utan ge tid för stillhet.
Omhändertagandet ska präglas av integritet, värdighet och respekt både av
den avlidna och närstående. Det kan vara betydelsefullt för de närstående att
se den döde, men de måste själva bestämma. Det kan underlätta förståelsen
av att döden är ett faktum, hindra plågsamma tankar om hur den döde såg ut
och utgöra grunden för ett sorgearbete. Glöm inte barnen. Berätta för
närstående vad som kommer att hända efter dödsfallet, att personalen brukar
göra i ordning den döde och vad det innebär. Erbjud närstående att vara med
eller om de vill göra i ordning den döde själva. Omhändertagandet skall så
långt det är möjligt ske enligt närståendes önskemål.
Omhändertagandet av kroppen bör ske inom ca två timmar eftersom
likstelheten sedan
24(26)
inträder. Mjölksyran som producerats gör att musklerna drar ihop sig och
blir hårda Processen sker snabbare i värme än i kyla. Medan om personen
avlider med hög feber tar det längre tid. Likstelheten är som mest uttalad
efter ca 10 timmar och avtar därefter successivt för att efter två till tre dygn
helt upphöra.
För det praktiska omhändertagandet, vårdhandboken - omhändertagande av
den döde
Saker att tänka på:
 Fråga närstående om de har önskemål om t.ex. vilka kläder den döde
ska ha på sig, några smycken, en blomma i handen eller på bordet,
tända ljus etc.
Om det funnits tillfälle kan det varit bra om frågan har väckts
tidigare när personen levde, så är anhöriga lite förberedda.
 Om närstående inte har några önskemål tänd gärna ett ljus.
 Städa upp på rummet om det behövs, men gör inte rummet sterilt så
de närstående inte känner igen sig.
 Följ med de närstående in på rummet när allt är klart. Fråga om de
vill vara ensamma en stund med den döde eller de vill att personalen
ska vara kvar. Ge närstående den tid de behöver för att ta avsked
eller som omständigheterna kräver. Förmedla att de inte behöver ha
bråttom, och var lyhörd för om det är något de skulle vilja ha
annorlunda.
 Informera närstående att de själv ska kontakta en begravningsbyrå.
Om de önskar att personalen ska vara behjälplig med detta skall den
anhöriges namn alltid anges som referens. Detta för att det inte skall
råda någon oklarhet om vem som är beställaren.
 Det finns ingen tidsgräns för länge den döde får ligga kvar på
rummet innan begravningsbyrån kontaktas. På sommaren när det är
varmt så begränsas dock tiden.
25(26)
Källförteckning
Andersson, M. (2007) Äldre personers sista tid i livet. Livskvalitet, vård,
omsorg och närståendes situation. Akademisk avhandling. Lunds
universitet.
Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014
Kommunförbundet i Skåne, www.kfsk.se
Försäkringskassan, www.forsakringskassan.se
Region Skåne. (2005). Palliativ vård. Regionalt vårdprogram för patienter i
alla åldrar i södra sjukvårdsregionen. Onkologiskt centrum: Lund
Vård i livets slutskede – policyprogram för Rosenlunds sjukhem,
http://rosenlundnytt.tripod.com/
Vårdprogram Palliativ vård, Askersund, www.askersund.se
Nationella riktlinjer för cancervård, SOS 2007
Författningshandboken 2004
Palliativ registret, www.pallativ.se
Vårdhandboken, www.vardhandboken.se
Fonus, www.fonus.se
Wikipedia,
Föreläsning av Christina Lindholm och Eila Sterner, 2010-10-08, Sollentuna
Handlingsplan Trycksår. Care of Sweden, www.careofsweden.se
Trycksår Åtgärder för att förebygga, Sveriges kommuner och landsting,
www.skane.se/Public/.../NBL-SUS/tryckskada/doc39907_1[1].pdfCachad
26(26)