Beställningsblankett
för hemsjukvård vid tillfällig vistelse
Övriga kontaktuppgifter:
Borgholms Kommun
Socialförvaltningen
Badhusgatan 23 A, Borgholm
Tel. 0485-880 85
e-post: [email protected]
Beställningen ska ha inkommit senast två veckor innan planerad vistelse för att
planering av insatsen ska kunna ske.
Beställningen skickas per post och ska utöver beställningen innehålla medicinskt
underlag t.ex. i form av diagnos, planerade insatser, läkemedelslista, etc.
Fakturering kommer att ske efter vistelsens slut om inget annat överenskommes.
Beställningsuppgifter
Ansvarig huvudman
Beställare
Telefon/mobil
E-post beställare
Ansvarig läkare
Telefon/mobil
Faktureringsadress
Personuppgifter patient
Namn
Personnummer
Bosättningsadress
Telefon/mobil
Vistelseadress i Borgholms Kommun
Beräknad vistelseperiod
Från och med:
Till och med:
Närstående/legal företrädare
Telefon/mobil
Behov av insats
Ja Nej
Sjuksköterska
Ansvarsövertagande läkemedel
Omvårdnadspersonal (delegerad uppgift)
1 (2)
Beställningsblankett
för hemsjukvård vid tillfällig vistelse
Insatser
Planerade insatser
Antal planerade besök
Beräknad tidåtgång
Bifogade handlingar
Aktuell ordination
Hälsohistoria eller annan relevant information
Ort/datum
Handläggarens namn och underskrift
________________________________________________________________________________
2 (2)
