Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
1 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Kejsarsnitt på ickemedicinsk indikation,
gällande rutin
Berörda enheter
MVC kusten, SMVC och förlossningsavdelningen Sunderby sjukhus.
Syfte
Enhetlig rutin.
Förklaring
Ca 8 % av svenska kvinnor önskar planerad kejsarsnittsförlossning utan
strikt medicinsk anledning. Under vissa förutsättningar kan det vara
motiverat att tillmötesgå denna önskan (bilaga 1).
Beskrivning
I de fall kvinnan önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation skall hon
erbjudas tidig kontakt med NOREA-barnmorska. Denna första kontakt är en
förutsättning för fortsatt utredning av kvinnans önskemål om kejsarsnitt.
Kvarstår kejsarsnittsönskemålet skall hon erbjudas läkarbesök på SMVC för
bedömning. Den slutliga planeringen bestäms i samband med
”kejsarsnittsronden” (SMVC, Sunderby sjukhus, en gång/vecka), varpå
kvinnan kontaktas för besked. I de fall önskemålet om kejsarnittsförlossning
anses motiverat sker operationsplanering enligt rutin. Tidpunkten för
operation ska läggas kring BPU eller som tidigast motsvarande
graviditetsvecka 39+0.
Referenser
http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=700a61ab
-a5d2-4a3c-8ea1-cd5902833eae&FileName=Indikation+f%C3
ICD-10
Z918, Z738, O828
KVÅ
MCA10
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
2 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Bilaga 1. Bedömningsunderlag, kejsarsnitt på ickemedicinsk indikation
Inledning
Trots att det är jämförelsevis säkert att föda barn i Sverige idag och trots att
en vaginal förlossning oftast är bättre för kvinnan och barnet på både kort
och lång sikt, vill en del kvinnor genomgå ett planerat kejsarsnitt istället för
att föda vaginalt. Den dominerande orsaken är förlossningsrädsla.
Det är viktigt att klargöra under vilka förutsättningar det är motiverat att
tillmötesgå en kvinnas önskan om kejsarsnitt utan att det finns medicinska
skäl. Det är viktigt att väga riskerna med själva ingreppet mot eventuella
risker med att inte göra ingreppet. För- och nackdelar med olika
förlossningssätt framgår närmare av särskild patientinformation.
Nedanstående dokument syftar till enhetlighet inom kliniken, när det
handläggning av kvinnor med önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk
indikation.
Faktorer av betydelse för indikationen för kejsarsnitt
1) Förlossningsrädsla
Denna kan vara grundad i oro för barnets eller den egna hälsan, oro för att
tappa kontrollen eller att inte orka fullfölja förlossningen. Förlossningsrädsla
är associerad med tidigare svår förlossningserfarenhet, personlighetsdrag
med lättväckt ångest och oro, bristande socialt stöd, ångestsyndrom och
egentlig depression. Förstföderskor med förlossningsrädsla utgör en särskild
grupp bl.a. eftersom förlossningssättet vid första barnets födelse har en
avgörande betydelse för kvinnans reproduktiva hälsa. Såväl arten som
graden av rädsla har betydelse.
Lindrig eller måttlig förlossningsrädsla: Hanterbar, ger möjlighet till
förberedelse.
Svår förlossningsrädsla: Medför ett psykiskt illabefinnande som väsentligen
stör kvinnans vardag och/eller funktioner.
Förlossningsfobi: Extrem förlossningsrädsla som medför undvikande av
graviditet eller av vaginal förlossning.
2) Ålder
Ålder i sig är inte avgörande, utan sannolikheten att kvinnan blir gravid
ytterligare en eller flera gånger. Efter ett kejsarsnitt ökar risken betydligt för
varje ytterligare graviditet och förlossning en kvinna genomgår.
3) Tidigare kejsarsnitt
Ett tidigare kejsarsnitt ökar visserligen risken för akut kejsarsnitt vid
kommande vaginal förlossning, men den risken bedöms inte vara så stor att
den uppväger andra risker som ett kejsarsnitt innebär.
4) Tidigare förlossningsskada hos modern
Dessa är enligt praxis inte medicinskt skäl för kejsarsnitt, såvida det inte
finns kvarstående allvarliga besvär.
5) Övergrepp
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
3 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Kan utgöra indikation för planerat kejsarsnitt. Individuell bedömning krävs.
6) Tidigare dött eller skadat barn relaterat till graviditet eller
förlossning
Utgör oftast inte indikation för kejsarsnitt. Individuell bedömning krävs.
7) Psykisk sjukdom
Kan i enstaka fall utgöra indikation för planerat kejsarsnitt. Beslut om
förlossningssätt bör ske i samråd med psykiater vid kejsarsnittsronden.
8) Planeringsskäl
Praktiska eller planeringsmässiga skäl utgör inte indikation för kejsarsnitt.
Förutsättningar för kejsarsnitt utan medicinsk
indikation
1) Kvinnan har redovisat skälet för sitt önskemål om kejsarsnitt, och
det bedöms vara tillräckligt tungt vägande. Det är nämligen inte en
rättighet att kräva ett kirurgiskt ingrepp, och läkaren som fattar
beslutet har det långsiktiga ansvaret för beslutets konsekvenser för
såväl kvinnan som det väntade barnet.
2) Kvinnan står fast vid sin önskan även efter det att hon dels fått och
förstått information om kort- och långsiktiga konsekvenser för såväl
henne själv som för barnet, liksom för eventuella framtida
graviditeter, och att hon blivit erbjuden/fått stödsamtal eller andra
typer av insatser. Förutsättningen för detta är att det finns tillräckligt
med tid. Samtliga kvinnor bör därför redan tidigt i graviditeten
tillfrågas hur de ser på förlossningen.
3) En strukturerad anamnes har upptagits och kvinnans skäl har
värderats. Kvinnor som är rädda för att en vaginal förlossning ska ge
återfall av psykisk ohälsa, något ska hända barnet, själva bli
skadade, tappa kontrollen, känna sig utelämnade ska erbjudas
fortsatt stöd och individuell vårdplanering med målsättning att i
första hand nå fram till en vaginal förlossning. Kvinnor som endast
anger planeringsmässiga skäl eller inga skäl bedöms inte ha
tillräcklig indikation för kejsarsnitt. Även dessa ska erbjudas stöd
och individuell vårdplanering. I enstaka fall kan kvinnan ha så tungt
vägande skäl att en vaginal förlossning inte övervägs.
4) En sannolikhets- och riskbedömning har genomförts. Hänsyn tas
dels till sannolikheten för ytterligare graviditeter, dels till
sannolikheten för att en vaginal förlossning kan sluta i akut
kejsarsnitt, samt risker med ett eventuellt planerat kejsarsnitt.
5) Information om kort- och långsiktiga konsekvenser av kejsarsnitt för
mor och barn har getts såväl muntligt som skriftligt.
6) Lämpliga stödinsatser har utformats.
7) Stödjande samtal/insatser har erbjudits/genomförts.
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
4 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Bilaga 2. Fysiska konsekvenser för kvinnan vid de olika
förlossningssätten
Vid den aktuella förlossningen:
Infektion. Risken för infektion i hud, urinvägar eller livmoder vid
vaginal förlossning är cirka 2 procent, vid planerat kejsarsnitt 10
procent och vid akut kejsarsnitt upp till 20 procent.
Blodpropp. Risken för blodpropp i benen är generellt något förhöjd
i samband med graviditet. Vid kejsarsnitt ökar risken ca 10 gånger.
Skador på andra organ. Vid kejsarsnitt kan andra organ i sällsynta
fall skadas.
Återhämtning. Efter en vaginal förlossning återhämtar sig de flesta
ganska snabbt, medan det tar längre tid efter ett kejsarsnitt, eftersom
det handlar om en stor bukoperation. Kejsarsnitt ger också mer
smärtor efteråt. Någon gång kan det också vara svårt for tarmen att
komma igång efter ett kejsarsnitt, och det kan ta något längre tid att
komma igång med amningen.
Bristning i bäckenbottenvävnad. En större bristning i
bäckenbotten inträffar vid 2–5 procent av alla vaginala
förlossningar. Barnmorskan använder alltid ett förebyggande
handgrepp, så kallat bäckenbottenskydd, for att minska risken för
stora bristningar.
Urininkontinens. Se Långsiktiga komplikationer nedan.
Bristning i livmoderväggen. Att livmodern brister i samband med
kraftigt värkarbete ar mycket ovanligt och inträffar hos 0,05 procent
av kvinnor som inte tidigare genomgått kejsarsnitt, hos 0,5–1
procent av kvinnor som genomgått ett kejsarsnitt och 2–3 procent av
kvinnor som genomgått två kejsarsnitt. Vid alla förlossningar följer
personalen noggranna rutiner för förlossningsövervakning, och vid
tidigare kejsarsnitt är övervakningen extra noggrann.
Riklig blödning. Risken för riklig blödning (mer än 1000 ml) är 4–5
procent vid både vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt
Vid framtida förlossning:
Föreliggande moderkaka. Risken för föreliggande moderkaka, det
vill säga att moderkakan sitter för långt ned och är i vägen när barnet
ska födas, är 0,5 procent hos den som inte genomgått kejsarsnitt
tidigare och cirka 2 procent hos den som genomgått ett kejsarsnitt.
Risken ökar sedan mycket kraftigt för varje genomgånget kejsarsnitt.
Föreliggande moderkaka innebär en ökad risk för större blödning
under graviditeten, vilket är farligt för både mamma och barn.
Inväxt av moderkakan i livmoderväggen. Om moderkakan växer
in i eller genom livmoderväggen blir det mycket svårt att få ut den
vid förlossningen. Drygt 3 procent av dem som genomgått ett
kejsarsnitt drabbas, men hela 40 procent av dem som genomgått tre
kejsarsnitt. Inväxt av moderkakan är vanligast när moderkakan är
föreliggande. Vid inväxt moderkaka kan det uppstå en stor blödning
i samband med förlossningen, som kan resultera i att livmodern
måste opereras bort. Hos 2–3 procent av de kvinnor som genomgått
tre kejsarsnitt måste livmodern opereras bort på grund av denna
komplikation.
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
5 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Långsiktiga komplikationer:
Sammanväxningar. Alla bukoperationer kan leda till
sammanväxningar och kronisk smärta, och i sällsynta fall tarmvred
och bråck i ärret.
Urininkontinens. Efter en vaginal förlossning kan det förekomma
ökade svårigheter att kontrollera urinen, särskilt under de första
månaderna. Kortsiktigt är risken för urininkontinens är något lägre
hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt jämfört med kvinnor som fött
vaginalt. Långsiktigt är risken för urininkontinens lika stor oavsett
förlossningssätt.
Konsekvenser för barnet vid de olika förlossningssätten
Kortsiktiga eller omedelbara konsekvenser:
Andningsstörning. Efter ett kejsarsnitt är det vanligare än efter en
vaginal förlossning att barnet får andningsbesvär som kan kräva
överflyttning till barnklinik. Någon form av andningsstörning
uppträder hos 3,7 per 1000 nyfödda barn som fötts med planerat
kejsarsnitt. När förlossningen startat vaginalt är risken 0,7 per 1000
barn även om det blir akut kejsarsnitt. Vid planerat kejsarsnitt
minskar risken ju senare i graviditeten operationen utförs. Därför bör
planerade kejsarsnitt göras efter 39 fullgångna veckor.
Allvarlig syrebrist och andra svåra förlossningsskador hos barnet
vid vaginal förlossning är mycket sällsynta komplikationer.
Långsiktiga konsekvenser:
Hos barn som har fötts med kejsarsnitt etableras bakteriefloran i tarmen ofta
senare än hos barn som har fötts vaginalt. Det kan påverka utvecklingen av
immunsystemet och exempelvis ge ökad risk för vissa autoimmuna
sjukdomar.
Nedanstående sjukdomar räknas till våra folksjukdomar och de har alla ökat
i frekvens under den senaste 10-årsperioden. Det finns många olika orsaker
bakom de har sjukdomarna. Både arv och miljö har inflytande och kanske
också andra faktorer som vi ännu inte vet så mycket om. Det man har kunnat
konstatera är att barn som fötts med kejsarsnitt i högre utsträckning utvecklar
de här sjukdomarna.
Allergi, astma. Studier tyder på att barn som föds med kejsarsnitt
oftare drabbas av astma och/eller allergiska besvär jamfört med barn
som föds vaginalt. Risken för astma är 2,6 procent bland dem som
fötts med kejsarsnitt och 2,0 procent bland barn som fötts vaginalt,
dvs. 30 procent högre risk i kejsarsnittsgruppen.
Diabetes. I Sverige insjuknar 4,5 barn per 1000 födda i
insulinkrävande diabetes före 15 års ålder. Barn som föds med
kejsarsnitt har 20 procent högre risk att insjukna i diabetes än barn
som föds vaginalt.
Glutenintolerans. Frekvensen av glutenintolerans hos barn under
två års ålder är 1,5–2,0 per 1000 födda i Sverige. Andelen med
glutenintolerans är nästan fördubblad bland barn som har fötts med
kejsarsnitt.
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Kvinnosjukvården Norrbotten
Anna Pohjanen
6 av 6
Giltigt fr o m
Ansvarig för uppdatering
Version
2012-06-11
Liselott Andersson
1
Barnfetma. Nya amerikanska studier har visat en fördubblad risk att
drabbas av barnfetma vid planerat kejsarsnitt.
