Återfallspreventiva samtal - Sn-dd

Återfallspreventiva samtal
En anpassad metod i missbruksbehandling
Utbildningsmaterial
Susanne Haglund
Christina Wall
Kunskapskällar´n
2014
1
© Göteborgs Stad, Social resursförvaltning
Kunskapskällar´n 2014
ISBN: 978-91-87099-05-2
Grafisk formgivning: Kia Benroth
Tryckeri: Majornas Grafiska
2
Innehåll
Inledning
4
Om författarna
4
Bakgrund till metoden
4
En anpassad metod i missbruksbehandling
5
Introduktion och utgångspunkter
7
Vad är återfallspreventiva samtal?
7
Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens
8
Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten
8
Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över sitt eget liv
10
Den professionella relationens betydelse
11
Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i missbruksbehandling
12
Postakut abstinens
12
Hälsa och lindring av PAA
15
Risker
17
Sug och triggers
20
Motivation och ambivalens
23
Stress
27
Processen innan återfall
30
Tidiga varningssignaler och riskabla beslut
32
Att tacka nej
33
Att lösa problem
36
Sociala nätverk
39
Övningar
40
Arbetsblad
41
Översikt problembeteende
41
Almanacka över triggers och sug
42
Beslutsbalans
43
Vågen
45
Processen innan återfall
46
Problemlösning
47
Att göra lista
48
Litteraturlista
49
3
Inledning
Om författarna
Susanne Haglund är socionom (examen 1990). Hon har grundläggande utbildning i psykoterapi
med familjeinriktning och vidareutbildning i miljöterapi, nätverksterapi, narrativ terapi,
Motivational Interviewing (MI), individuell Agression Replacement Training (ART) och
spelberoendebehandling. Hon har arbetat som behandlingsassistent på ungdomshem, som
myndighetsutövande socialsekreterare med ungdomar och sedan 2005 med
missbruksbehandling i öppenvård på behandlingsgruppen Hisingen för drogproblem. Sedan
2006 har hon arbetat med återfallsprevention individuellt och sedan 2013 även i grupp.
Christina Wall är socionom (examen 1987), magister i socialt arbete och har arbetat med
missbruksbehandling i öppenvård för vuxna sedan 1997. Hon är bland annat utbildad i
individuell ART, MI och är gruppledarutbildad med inriktning på anhöriga till personer med
drogproblem och på våld i nära relationer (Ersta Vändpunkten och Alternativ Till Vold, ATV).
Idag arbetar hon på Kunskapskällar´n som är Göteborgs Stads kunskapscentrum för ANDTfrågor och leder anhöriggrupper på Behandlingsgruppen för drogproblem. Christina har
arbetat med individuell återfallsprevention sedan 2006.
Bakgrund till metoden
Återfallsprevention skapades som ett komplement till traditionell kognitiv samtalsbehandling
för personer med beroende och utformades av Alan Marlatt 1 och Judith R Gordon 2 och deras
kolleger på University of Washington. Metoden beskrivs i handboken Relapse prevention:
Maintenance strategies in the treatment of addictive behavior (1985). Handboken är
bearbetad och översatt av Lars Saxon och Peter Wirbings 3 Återfallsprevention,
färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel (2004).
Behandlingsmetoden finns även översatt av Agneta Österling 4 Väckarklockan (2001). Båda
handböckerna/manualerna är utformade för gruppbehandling. Återfallsprevention ingick
ursprungligen som ett temaområde i ett kognitivt-beteendeinriktat program utformat för en
amerikansk studie, Project Match, som pågick på 90-talet i USA. Metoden står numera på egna
ben och har fått utgöra förlaga för en rad liknande metoder, till exempel behandlingsprogram
för personer med spelberoende.
Tillsammans med kolleger utvecklade Marlatt under början av 2000-talet mindfulness-baserad
återfallsprevention (Mindfulness based relapse prevention, MBRP). I MBRP utgör arbetet med
1
Alan Marlatt , filosofie doktor i psykologi, professor vid University of Washington och ledare för
Addictive Behaviors Research Center vid samma universitet, fortsatte under sin livstid, han dog 2011, att
utveckla det återfallspreventiva arbetet.
2
Judith R Gordon är filosofie doktor i psykologi och idag aktiv inom managementfältet vid Boston
University.
3
Lars Saxon är sjuksköterska och Peter Wirbing är psykolog och filosofie doktor. Båda är verksamma vid
Beroendecentrum Stockholm.
4
Agneta Österling är medicine doktor och verksam vid Lunds Universitet.
4
meditativa övningar basen och de kognitiva programinslagen läggs till. Programmet lägger vikt
vid att vägleda personen att höja sin medvetenhet om nuet genom att observera känslor,
tankar och att observera den fysiska miljön och situationer som man befinner sig i. Genom att
höja medvetenheten om nuet kan personen skapa ett utrymme för reflektion, ”köpa tid” för
att fatta nya beslut, beslut som gynnar hälsan, i stället för att automatiskt göra det som hen
brukar göra. Metoden finns beskriven i boken Mindfulness-based relapse prevention for
addictive behavior (Bowen, Chawla, Marlatt, 2010).
Det finns en rad kognitiva och pedagogiska behandlingsprogram i vilka återfallsprevention
ingår och som riktar sig till personer med beroende eller missbruk. De flesta av dem har
inspirerats av Alan Marlatts pionjärarbete. Programmen moderniseras, förändras och utvecklas
hela tiden.
En anpassad metod i missbruksbehandling
När vi började arbeta med återfallsprevention 2006 gav vi kurser individuellt till personer med
missbruks och beroendeproblem. Vi var initialt mycket noga med att följa kursmanualen
(Saxon, Wirbing, 2004) och ta oss an sessionerna så som de beskrevs. Allt eftersom vi fick mer
erfarenhet bestämde vi oss för att justera sessionerna i manualen för att de bättre skulle passa
ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare och för att ge utrymme i varje
session för individuella variationer.
På Behandlingsgruppen för drogproblem är det vanligast att återfallsprevention ingår som en
del i samtalsbehandling. Det innebär att kursen med sina åtta sessionerna läggs in som ett
inslag i samtalsbehandlingen och ges av samma behandlare som påbörjat en samtalskontakt,
alternativt ges av en kollega som ett komplement till den pågående samtalsbehandlingen.
Återfallspreventiva samtal ges även fristående och lyfta ur kursramen. Till mottagningarna
kommer personer med olika förmåga att delta i program. Det ledde till att vi började väva in
innehåll ur sessionerna i behandlingssamtalen. När det inte är möjligt att ge kursen i sin helhet
ger vi de samtal som är möjliga att ge.
Det psykiska välbefinnandet och de positiva förändringar som sker hos personen under
arbetets gång har kommit att bli centralt för oss. När vi håller kursen ger vi kursdeltagaren
möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress vid varje session. Andra
förändringarna som vi gjort i förhållande till manualen är att ägna en hel session åt stress och
stresshantering, att samtala om nätverket och dess betydelse och att bjuda in en viktig
närstående vid kursens slut. Senare har återhämtning och egenmakt blivit viktiga begrepp för
oss. Varje session eller samtal skall ske i en anda och ett klimat som gynnar personens
återhämtning och ökar makten över det egna livet.
5
Allt eftersom vi lade mer tyngd vid stress och stresshantering blev det också intressant att ta in
inslag av mindfulness i samtalen och att ge smakprov på meditativa övningar.
I återfallsprevention finns ett knippe bärande komponenter; den tydliga ramen (insatsen sker
inom en bestämd tidsram, sessionerna genomförs på samma sätt vid alla tillfällen), arbete
kring olika teman och blandningen av pedagogiska och terapeutiska inslag. Allt detta behöll vi
och behåller fortfarande när vi ger kurser till personer med missbruksproblem.
2012 inleddes ett samarbete mellan Behandlingsgruppen för drogproblem, Kunskapskällar´n
och Boendeverksamheten. Samarbetet innebär att vi utbyter erfarenheter om våra verksamheter
och utbildar personal på Boendeverksamheten i Återfallsprevention. Materialet är framtaget på
önskemål från deltagarna i utbildningen och samfinansierat av Behandlingsgruppen för
drogproblem, Boendeverksamheten och Kunskapkällar´n.
Utbildningen Återfallsprevention - en anpassad metod i missbruksbehandling riktar sig till
professionella som i sitt arbete möter människor med missbruks- och beroendeproblem.
Utbildningsanordnare är Kunskapskällar´n, Göteborgs Stads informations- och
kunskapscentrum för frågor som rör alkohol narkotika dopning och tobak, i samarbete med
Behandlingsgruppen för drogproblem.
6
Introduktion och utgångspunkter
Vad är återfallspreventiva samtal?
”Quitting smoking is easy. I´ve done it hundreds of times” (Mark Twain)
•
•
•
•
•
Återfallspreventiva samtal innebär att:
öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall
återhämta sig och hantera stress
bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger
bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och
hitta alternativ till att använda droger
Återfallspreventiva samtal handlar om att ge en person en djupare förståelse för processen att
lämna ett missbruk och bygga upp en drogfri tillvaro. Det sker vanligtvis efter att personen har
tagit del av abstinensbehandling eller har slutat på egen hand. Samtalen inriktar sig på att
uppmärksamma och bevara redan uppnådda goda resultat. Det gäller att lyfta fram och
uppmärksamma de sätt som personen redan använder för att fortsätta leva drogfritt och att
lära ut enkla nya sätt. AA (Anonyma Alkoholister) och NA (Anonyma Narkomaner) talar om ”de
vita knogarnas nykterhet”. Begreppet beskriver hur drogfriheten blir en anspänning eller en
kamp och ger en bild av hur en person som bestämt sig för att leva utan droger lägger all sin
psykiska energi på att stå ut med att avstå. Det här är en strategi som kan fungera ett kortare
tag men som på sikt gör situationen och det drogfria livet ohållbart. Om personen lär sig att
hushålla med sina krafter och inte tar all sin psykiska energi i anspråk behöver anspänningen
inte finnas där hela tiden. Det finns tillfällen när riskerna är mindre och när det är möjligt för
personen att vila i sin drogfrihet. Det finns också tillfällen när anspänningen har en mening,
när det finns skäl att höja sin vaksamhet och använda återfallspreventiva kunskaper och
tekniker. Återfallspreventiva samtal går ut på att underlätta och bevara drogfrihet.
Återfallspreventiva samtal kan även användas i ett tidigare skede, för att skapa motivation till
drogfrihet, när personen är i ett aktivt missbruk och inte har bestämt sig för att sluta. Här är
framför allt är samtalen om stress, återhämtning och egenmakt relevanta.
”Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker” (person i behandling)
7
I förordet till handboken Mindfullness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors skriver
Alan Marlatt att återfallsprevention innebär att främja en hållbar livsstil. För en person som
varit drogberoende under lång tid innebär en hållbar livsstil dels att kunna leva i drogfrihet
med allt vad det innebär men också att kunna hantera återfall. I samtalen är det centralt att
vägleda personen till en livsstil som håller över tid och att hitta sätt att leva ett gott liv med
sina minnen, drömmar och förhoppningar om framtiden och inte bara att härda ut.
Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens
•
•
•
Vad är relevant för personen?
Vilka strategier använder personen idag?
Vad är jag som behandlare bekväm med att prata om?
Samtalsledarens hållning och attityd är lika viktig i återfallspreventiva samtal som i
Motivational Interviewing, MI. Här är ramen det återfallspreventiva samtalet och de teman
som ingår. Inom ramen utgår samtalet från vad som är relevant för personen istället för vad
som är relevant för samtalsledaren. Det handlar om att ha ett respektfullt förhållningsätt och
inte ett ”expertfullt”. Med ett nyfiket och utforskande frågande tar man reda på vad som är
angeläget för personen att tala om. Utgångspunkten är att alla personer har kompetens och
sätt att undvika återfall och bevara drogfrihet. Strategierna som personen redan använder lyfts
fram och görs medvetna. Därefter kan nya synsätt, tankar och strategier föras in i samtalet.
I de situationer vi själva är obekväma är det svårt att få andra att känna sig bekväma.
Samtalsledaren som vill använda avslappningsövningar kan till exempel behöva öva för att vara
så bekväm i övningen att även deltagaren blir bekväm. Det är inte helt enkelt att guida en
person genom en avslappningsövning och det passar kanske heller inte alla att göra det.
Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten
Vi blir genom hela livet evaluerade av exempelvis vänner, släkt, skola och media. Det har aldrig
varit så lätt att misslyckas som nu. Har en person dessutom ett missbruk så tillhör hen en
marginaliserad grupp i samhället som blir extra granskad. Michel Foucault 5 skrev om olika slags
makt. Han intresserade sig för den moderna makten som inte har något synligt centrum utan
som fungerar genom att vissa grupper av människor försöker beskriva, klassificera, normalisera
eller diagnosticera andra grupper. Det påverkar de normer och förväntningar som finns i
5
Michel Foucault (1926-1984), fransk idéhistoriker och filosof som bland annat intresserade sig för
samhälleliga institutioners maktutövning.
8
samhället och den lokala kulturen. I sin tur har det inflytande på hur människor värderar sig
själva, vad man ser som normalt eller onormalt och vad man behöver göra för att passa in. I
det återfallspreventiva samtalet är det personens egen syn på sin situation som är det centrala
och som utgör grunden för förändringsarbetet.
Michael White 6 talade om undantryckt kunskap. Det kan vara den tidiga kunskapen som blev
struken från historieböckerna eller den lokala kunskapen som inte får plats utan överlever i
utkanten av samhället. Den tidiga kunskapen kan handla om hur marginaliserade grupper i
samhället har blivit förtryckta och vilket motstånd de gjort mot förtrycket. Som exempel kan
nämnas romernas historia i Europa eller samerna i Sverige. Michael White arbetade med
aboriginerna i Australien och upptäckte att det fanns lokal kunskap om hur man medlar och
löser konflikter som han tog hjälp av. Han tyckte att människor skulle göra uppror mot den
kunskap och makt som dominerar den vetenskapliga diskursen och ta tillbaka makt och
kontroll genom att lyfta fram sin tidiga kunskap.
I samtal med människor utforskar vi hur de ser på sig själva och vilken effekt problemet har
haft på deras liv. Vi frikopplar problemet från identiteten för att skapa handlingsutrymme. ”Jag
är inte en missbrukare utan jag är en människa med missbruksproblem”. Personen stärks i sin
självkänsla och får kraft att ta sig an problemet. Metaforen att ”sitta bakom ratten” i sitt eget
liv är användbar. Vissa har upplevelsen av att sitta i baksätet och att inte ha en aning om vart
man ska. Andra av att sitta i passagerarsätet och i viss mån kunna tycka till om körningen men
inte ha någon större makt över slutmålet. Människor tycker om att tänka att de själva ska sitta
bakom ratten. Det finns trafikregler att följa och man kan behöva en karta men det är man
själv som styr.
6
Michael White (1948-2008) australiensisk familjeterapeut och socialarbetare känd som grundare av
den narrativa terapin.
9
Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över
sitt eget liv
Begreppet återhämtnings tre innebörder:
•
•
•
Individens egen insats
En helhetssyn på människan
Makt över livet
(Topor 2004)
Återfallspreventiva kunskaper och tekniker ger makt över livet för en person som varit
drogberoende. Kunskaperna spelar roll för återhämtning och för förmågan att fungera inom
olika livsområden. Förmågan är avgörande för att leva ett bra liv med allt vad det kan innebära
av sorg och glädje, anspänning och avslappning, aktivitet och vila. Återfallsprevention handlar
om att göra det möjligt för personen att skaffa sig egen kompetens att leva drogfritt, ”att veta
hur man fraktar sig” i det drogfria livet.
Att använda begreppet återhämtning istället för rehabilitering eller eftervård är att erkänna
personens aktiva medverkan i sitt eget liv. Alain Topor 7 definierar begreppet återhämtning
genom att ge det tre innebörder; individens egen insats, en helhetssyn på människan och
makten över det egna livet. Återhämtning är något som personen själv gör, det är en egen
insats även om det sker med andras hjälp. Begreppet rymmer personen i hela sitt
sammanhang. Att återerövra funktioner handlar inte om funktioner i sig utan om att få glädje
och tillfredställelse i livet med hjälp av dem. Återhämning inom drogområdet kan innebära att
personen kan hantera sina känslor av sug och manövrera i riskabla situationer, till exempel
genom att ta med en drogfri vän på en konsert eller festival istället för att avstå helt och hållet.
Att befinna sig i en återhämtningsprocess behöver inte innebära att man är fri från symtom
utan att man förhåller sig till dem.
”Återhämtning innebär att individen skaffar sig makten över sitt eget liv – hur han vill leva det
och hur han skall kunna utforma livet så som han önskar leva det. Makten måste erövras över
symtomen och i förhållande till vårdinsatserna, till personalen inom psykiatrin och
socialtjänsten och de anhöriga. Dessa personer kan finnas kvar i brukarens liv men deras roll
blir mer avgränsad. Att ha makt över sitt eget liv innebär inte att man gör det man vill, när man
vill och hur man vill. Att ha makt innebär att kunna påverka sitt livs förlopp och andras liv. Det
innebär att kunna förhandla om målen och medlen för att uppnå de mål man själv ställt
upp,…” ( Topor, 2004, s)
7
Alain Topor är psykolog och filosofie doktor och verksam vid Stockholms socialhögskola.
10
Den professionella relationens betydelse
Det finns en lindrande och läkande kraft i relationer. Goda relationer spelar stor roll för
livskvalitet generellt och goda relationer främjar återhämtning, dämpar stress och fungerar
symtomlindrande. Frågar man patienter med psykiska problem vad de blir hjälpta av, svarar de
att det har stor betydelse hur vi professionella utför vårt arbete. Nedan följer exempel på
relationsskapande samspel som spelar roll för personer som vårdas för psykisk sjukdom eller
beroendeproblem (Topor, 2004):
Ömsesidighet
I den ömsesidiga relationen spelar vår förmåga att dela upplevelsen med personen roll. Det
kan till exempel röra sig om att dricka kaffe och äta en smörgås tillsammans, istället för att
bjuda på en kopp. Det kan också röra sig om att ta emot en enklare gåva. Att personen i
behandling får lov att vara givare och inte bara mottagare har betydelse för känslan av
människovärde och självrespekt eller självkänsla.
Vardaglighet
Vardaglighet beskriver i det här sammanhanget vår förmåga att finnas till hands eller finnas i
närheten utan att möte har bokats eller planerats. Det kan till exempel vara att småprata en
stund, ta en promenad eller att sitta tillsammans framför datorn eller ett TV-program. Att
finnas närvarande i verkligheten, vid sidan av vårdplaneringsmöten, kontaktmannaskap, med
mera.
Undantag
Personer har olika behov och det är inte självklart att regelverket passar alla. Ibland är det
bättre och mer rättvist att göra undantag och låta en persons behov gå först. Ett exempel är
att tillåta sig att samtala på natten med en person som är orolig trots att regelverket säger det
motsatta. Det kan också röra sig om att göra något som ligger vid sidan av de ordinarie
arbetsuppgifterna, som att skicka ett kort med en hälsning eller ta en gemensam promenad.
Tid
I alla mänskliga möten spelar tiden roll. Det är viktigt att få den tid man behöver när man
talar i vilket sammanhang det än är. Det är också viktigt att bli prioriterad i ett samtal som
pågår, ”Jag pratar med Stina nu, och vi har inte pratat färdigt så jag kan inte svara i telefonen,
det får någon annan göra…” . Att lyssna är att ge av sin tid.
Hopp
Att vara den individ eller institution som står för hoppet under svårigheter är ytterligare en
funktion som relationen utgör grund för. (Jämför ”Du har kommit rätt, att komma hit är första
steget” med ”Hit kommer den som inte kan ta hand om sig själv”).
11
Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i
missbruksbehandling
Postakut abstinens (PAA)
Ett liv med missbruk innebär oftast att många områden i tillvaron påverkas på ett negativt sätt.
Relationerna, hälsan, ekonomin, boendet, sysselsättning med mera försämras och efter
avslutat missbruk finns det ibland så mycket att ordna upp att personen inte riktigt vet var hen
ska börja. Personen behöver kunna tänka klart, ha tålamod och ta beslut om vad som är
viktigast att börja med. Vad många inte känner till är att hjärnan är i ett tillstånd av obalans,
den postakuta abstinensen, där den inte fungerar adekvat. Detta tillstånd kan hålla i sig i cirka
sex månader, ibland längre, efter avslutat missbruk.
Postakut abstinens – vanliga symtom
Oförmåga att kunna tänka klart
Koncentrationen är sämre och det är svårt att samla tankarna.
Minnesproblem
Korttidsminnet är sämre vilket gör att det till exempel kan vara svårt att komma ihåg
tider och vad man har pratat om under samtalen.
Känslomässig över – eller underreaktion
Det är vanligt att personen pendlar mellan att överreagera på små saker och att inte
reagera alls på större händelser. Att känna sig omväxlande överkänslig och känslomässigt
avstängd är också vanligt.
Sömnrubbningar
Sömnen kan påverkas på olika sätt. Personen har svårt att somna, sover oroligt med
uppvaknanden och mardrömmar eller sover överdrivet mycket.
Fysiska koordinationsproblem
Vissa känner av yrsel och det kan vara svårt att koordinera kroppens rörelser. Personen
kan känna sig fumlig och tappa saker.
Ångest och depression
En person som varit drogberoende kan komma att kompensera för det höga
dopaminpåslaget genom depression och ångest. När drogen inte skyddar längre kan det
ge en känsla av hudlöshet. Ångest och depressioner som funnits innan droganvändandet
kommer upp till ytan igen.
Stresskänslighet
En ökad känslighet för stress gör att det är svårt att skilja mellan mycket och lite stress.
Personen blir överdrivet stressad för småsaker. Hög stressnivå förstärker de andra postakuta
symtomen.
Den postakuta abstinensen pågår oftast under tre till sex månader förutom vid
bensodiazepinberoende som är extra besvärligt och kan hålla i sig ett till två år (Saxon,
Wirbing, 2004).
12
Hjärnans belöningssystem (det limbiska systemet) är ett evolutionärt stabilt system och
återfinns hos alla arter. Dess främsta uppgift är att ge en känsla av tillfredsställelse och vällust
när vi ägnar oss åt naturliga och vardagliga aktiviteter som att äta, dricka, motionera och ha
sex, det vill säga sådant som är viktigt för individens och artens överlevnad. Det gör att
personen blir motiverad och beroende av att utföra dessa handlingar för att uppnå belöning.
Det är avgörande för belöningssystemet att det finns en långsiktighet och uthållighet i dess
funktion. Beteendet behöver upprepas under lång tid.
Det är framförallt signalsubstansen dopamin som ger en känsla av vällust och avslappning.
Droger påverkar även andra substanser i hjärnan som serotonin och endorfin, vilket gör att
olika droger påverkar på olika sätt. Det som händer när en person utvecklar ett beroende är att
drogerna successivt ”kidnappar” hjärnans belöningssystem. Hjärnan lär sig att föredra att bli
belönad och få kickar av droger, den vänjer sig och fungerar normalt vid droganvändandet.
Problemet är att drogerna ger en mycket större frisättning av dopamin än de naturliga
beteendena vilket gör att de vardagliga aktiviteterna inte riktigt kan konkurrera med kickarna
som drogerna ger. När missbruket upphör får man kämpa med två förändringar i hjärnan,
belöningseffekter (sug) och avaktiveringseffekter, det vill säga det avaktiverande system som
gör att belöningskänslan klingar av. Det ger en obalans i hjärnan och är den biologiska orsaken
till postakut abstinens.
Dopamin är även viktigt för minne och inlärning. Det gör att drogminnen kan vara starka och
långvariga och lätt aktiveras av omständigheter och känslor som förknippas med droger (ett
överinlärande av drogassocierade minnen) (Brené, 2007).
Praktisk tillämpning
Vid samtalet använder vi en blädderblockssida med symtomlista. Personen ombeds reflektera
kring eller kommentera sitt mående utifrån listan.
Här följer ett exempel på hur vi arbetar med symtomlistan (”jag” är samtalsledaren och ”S” är
personen i behandling):
Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar: ”Känner du till
förkortningen PAA?” S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut abstinens.
Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en
längre tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid
drogen och fungerar ”normalt” vid droganvändandet. När man slutar droga
kommer både hjärnan och kroppen att protestera. Abstinensen kommer att
innebära ett lidande som ser annorlunda ut på kort sikt och på lång sikt och som
kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller svårigheterna ser
olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man
använt dem. Men det beror även på ens personlighet, man är olika robust och man
har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med vanliga
symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter. S säger
att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger: ”Det gäller att
underhålla sig och göra positiva saker.” Han tittar på symtomlistan och nickar
13
”Grejerna (symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första
månadernas nykterhet”. Han fortsätter ”Om jag grubblar över nåt så får jag
sömnrubbningar. Känslomässigt så är det inte så mycket upp och ner längre.”
Vilka uttryck tar sig den postakuta abstinensen?
”Klarade inte av att handla”
”Jag blev fumlig och tappade saker”
”Jag sover hela tiden”
”Har inga problem att somna men vaknar efter några timmar igen”
”Jag sätter mig vid datorn… jag borde städa, jag borde laga mat och tvätta barnens kläder”
”Jag sitter bara hemma och glor på TV, allt är tråkigt”
”Jag minns inte vad vi pratat om, jag kommer inte ihåg möten, man måste påminna mig, är det
fel på min hjärna, eller?”
”Jag slår i tån och får ett vansinnesutbrott… kompisen berättar att en bekant till oss dött och
jag reagerar nästan inte”
”Jag måste ha ADHD…”
(Citat från personer i behandling.)
14
Hälsa och lindring av postakut abstinens (PAA)
Faktorer som lindrar symtom
Kost
Regelbundna matvanor och nyttig mat är bra för hälsan. Hunger kan förväxlas med
sug. När personen är mätt och håller blodsockret på en jämn nivå minskar risken för
sug.
Sömn
Till att börja med kan det handla om att vända dygnet rätt. Om personen har svårt
att komma till ro och somna eller sover oroligt med ständiga uppvaknanden kan det
finnas behov av att vila på dagen.
Fysisk aktivitet
Det kan vara fullt tillräckligt att börja med regelbundna promenader. En halvtimmes
promenad om dagen i dagsljus har stämningshöjande effekt. Läkare kan ge fysisk
aktivitet på recept (FAR).
Avslappning
Det finns olika tekniker och övningar för avslappning som Yoga, Qi-gong, Mindfulness,
öronakupunktur, massage eller enkla avslappningsövningar. Ibland ger träning
tillräcklig avslappning. En del personer har god hjälp av att ligga på spikmatta och
andra kopplar av när de lyssnar på ljudböcker. Alternativen är oändliga och det gäller
hitta den formen som passar bäst för varje enskild person.
Att ha skoj
När en person har skoj och får skratta höjs måendet och stressen minskar i kroppen.
När vi talar om välmående är det vanligt att personerna säga att de mår bra av att få
vara med barn, djur eller människor de tycker om.
Praktisk tillämpning
Vi skriver inledningsvis att samtalen inte behöver ske i någon särskild ordning. Ändå kan vi
säga att några är mer grundläggande än andra. Samtalet om hjärnans belöningssystem och
PAA är ett sådant. Detta samtal väcker fler frågor: ”Hur lindras de symtom som kan uppstå
under den långa abstinensen (PAA)?”, ” Vilka faktorer gynnar återhämtningen?”. Ytterligare
frågor kan vara hur personen hanterar det faktum att hjärnan är inställd på droganvändande,
att det inte behövs så mycket för att fastna i drogtankar och längtan efter droger. Hur tar
personen hand om de negativa eller lockande tankarna och känslorna som uppstår och som
gör återhämtningen till en mental berg- och dalbana?
Samtalet om hälsa och vardagliga rutiner är ännu ett grundläggande samtal. Det är också ett
samtal som går bra att återkomma till.
15
Alla människor är intresserade av sin hälsa och vår erfarenhet är att samtal om hälsa alltid
faller i god jord. Vad kan personen göra, i den aktuella situationen, även i ett pågående
missbruk, för att ta hand om sig? Hälsopratet i sig är lindrande under förutsättning att frågorna
är öppna, uppmuntrande och handlar om det som är påverkningsbart och inom räckhåll för
förändring för personen. Det är lätt att ge automatiska, rutinmässiga svar på hälsofrågor.
Detta kan vi känna igen hos oss själva. ”Hur mår du?” och ”Hur sover du? ” är ett exempel på
frågor som ofta får automatiska svar. Genom att återkomma till en fråga över tid, utan att
värdera, döma eller korrigera, så ges personen möjlighet att reflektera över frågan och själv
fatta beslut om att göra förändringar om det behövs.
16
Risker
När risken att ta en drog eller återfalla i missbruk ökar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Obehagliga känslor
Fysiskt obehag
Behagliga känslor
Testande av personlig kontroll
Sug/frestelser
Konflikter
Socialt tryck
Trevlig samvaro
Pengar
När du mår dåligt, tristess, ensamhet
När du har ont, när du har värk
När du mår bra
När du känner dig stark
När din längtan/saknad efter drogen väcks och blir stark
När det är bråkigt runt omkring dig
När alla andra gör det, när det förväntas av dig
När du har det bra ihop med andra
När du har gott om pengar, vid lön/pension/bidrag
(S Haglund och C Wall modifierat efter H Annis)
I vissa lägen ligger det närmre till hands att ta en drog och andra gånger är det avlägset. Att
hjälpa personer att bli mer medvetna om detta är en del av det återfallspreventiva samtalet. Vi
undersöker i vilka situationer risken ökar och minskar och samtalar om vad personen kan göra
för att undvika eller hantera olika risksituationer. Det är lika viktigt att uppmärksamma
friskområden, det vill säga när riskerna är mindre. Samtalet om risker förbereds med hjälp av
till exempel följande frågor: ”Skulle du vara intresserad av att utforska när återfallsrisken ökar
för just dig?” ”Kan du tänka dig att fylla i ett formulär med hundra frågor som handlar just om
detta?”
Praktisk tillämpning
Det finns hjälpverktyg i form av standardiserade formulär att använda för att ringa in de
upplevda högrisksituationerna. Med hjälp av formuläret Inventory of druguse situations
IDS100, kan du skapa en riskprofil, en översikt över de områden som är mest riskabla för
personen. Med områden menas situationer, miljöer och känslomässiga tillstånd då personen
tidigare tagit en drog och då det är sannolikt att hen även i framtiden kan komma att göra det.
Så här beskrivs formuläret och dess användningsområde på hemsidan:
”IDS-100 är ett självskattningsinstrument som har utformats av Helen Annis, USA.
Instrumentet har översatts och bearbetats för svenska förhållanden av professor Sten
Rönnberg. IDS-100 används för att identifiera situationer som stimulerar till konsumtion av
alkohol/droger. Det ger både klienten och personal omfattande information om
återfallsriskssituationer. Tidsperioden är senaste året och riskprofilen presenteras med hjälp av
8 subskalor”.
Samtalsledaren börjar med att presentera de nio problemområdena i profilen: Obehagliga
känslor, behagliga känslor, testande av personlig kontroll, sug och frestelser, konflikter, socialt
tryck, trevlig samvaro, pengar. Personen uppmanas att tänka ut de tre högst rankade
problemområdena, det vill säga när hen alltid eller nästan alltid tog droger eller drack. Därefter
17
fylls enkäten i. Resultatet sammanställs till nästkommande besök. Personens rankning av
problemområden noteras. De flesta brukar ringa in ett eller två av de problemområden som
får högst poäng i IDS 100. När samtalsledaren ger återkoppling är det viktigt att visa personens
egen rankning och ge positiv feedback, ”Det ser ut som om du känner dig själv bra”.
100
90
1. När jag mår bra
80
70
60
50
40
3. När jag känner mig stark
När jag har gott om pengar
30
20
2. När jag längtar efter eller saknar drogen
10
0
Figur 1 Exempel: Diagrammet och testresultatet visar starkt förhöjd risk när personen mår bra och viss
förhöjd risk när hen känner sig stark, har gott om pengar och längtar efter/saknar drogen. Övriga
riskområden har relativt låga värden, friskområdena. Personen hade innan testet angivit områdena
"När jag mår bra", "När jag känner mig stark" och "När min längtan/saknad efter drogen väcks”.
Samtalsledaren förbereder återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita riskprofilen i
form av ett stapeldiagram. De problemområden som personen upplever som störst markeras
(1, 2, 3) i diagrammet. Alla är inte vana vid grafiska illustrationer, i detta fall ett stapeldiagram,
utan kan behöva vägledning.
Här följer ett exempel på en introduktion till ett samtal om riskprofilen:
(samtalsledaren) ”Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra
frågorna i förra veckan, då skulle du tänka på hur ofta du brukade ta droger eller
dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det har en poäng att känna till de
här situationerna. Återfallsprevention handlar om att förebygga återfall och att lära
sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så långt att det inte
går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig till
ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något
annat i stället. Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att
18
prata om nu handlar om hur man kan bära sig åt för att ta vara på sina
erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du praktiskt taget alltid tog
droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för framtiden
också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så är det
bra att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på
olika sätt, till exempel se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på
ett möte (NA/AA). Du kan också lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen
genom att utforska den eller använda tekniker för att ha den, så att säga, under
kontroll. Här ser du också att risken för att återfalla är liten när du till exempel
utsätts för socialt tryck. Då kan du slappna av lite mer i de sammanhangen.”
19
Sug och triggers
Sug är ett vanligt inslag i drogfriheten och brukar vara besvärligast under den första drogfria
tiden. Det finns olika sätt att förstå eller förklara vad som orsakar sug efter droger. En del
menar att det beror på en obalans i hjärnans belöningssystem, medan andra anser att suget är
en inlärd reaktion i vissa situationer och vid vissa känslor. I början av drogfriheten brukar suget
kännas mest i kroppen, för att efter hand gå över till att bli en tankemässig upptagenhet
(Saxon, Wirbing 2004). Hur sug känns är individuellt och det kan vara känsligt att tala om. För
att kunna ha lite distans och kunna prata om suget får det ske när suget inte är så
framträdande, det vill säga ”smida medan järnet är kallt”.
Uttryck för sug
Längtan
Sug kan vara som en längtan efter drogen och dess positiva effekter. Det kan finnas
inslag av sorg över ett passerat kapitel i livet och av att inte få uppleva detta igen.
Minnen
Suget är som minnen av en svunnen tid, kanske med ett inslag av nostalgi. ”Hur
mycket lättare var det inte när jag…”
En känsla i kroppen
Suget kan manifesteras på olika sätt i kroppen; som en oro i magen, tryck över
huvudet eller lust/olustkänsla i kroppen.
Tankar
När suget kommer som en tanke kan den kännas tvångsmässig och som att den hakat
upp sig i samma spår på en skiva som går runt.
Flashbacks
Flashbacks uppkommer när personen är på en plats, eller i en situation där man tidigare
har tagit droger, och det triggar igång suget. Personen återupplever situationen igen och
överraskas av styrkan i känslan.
En del personer är bekanta med begreppet trigger, andra inte. Den engelska definitionen “a
stimulus that sets off an action, process or series of events” är bra att ha som utgångspunkt.
Begreppet trigger kan översättas med utlösande faktor eller orsak. Trigga betyder då utlösa,
sätta igång eller framkalla. Begreppet triggers används för att få fatt i ögonblicket då känslan
av sug eller tanken på drogen uppstår. Får vi fatt i ögonblicket så vet vi också i vilket
sammanhang det var och det i sin tur gör att det blir möjligt att förbereda och förhålla sig till
situationer som innebär en ökad risk för återfall. En utlösande faktor, trigger, i det här
20
sammanhanget innebär alltid en ökad risk. Det går alltså bra att använda begreppen triggers
och risker synonymt. Det finns risker som gäller generellt men också individuellt. I samtalet
lägger samtalsledaren tid på att utforska detta. ”Finns det risker som gäller för alla?”, ” Vad
kan det vara för risker?”, ”Finns det risker som gäller bara för just dig och vad skulle det i så fall
vara?”. Återfall kan orsakas på olika sätt. Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit
droger, att hålla kvar tankar som går ut på att romantisera drogandet och att träffa personer
som fortsätter att använda droger är alla situationer som kan framkalla, trigga, återfall. I det
återfallspreventiva samtalet ställer vi frågor om risktankar, riskkänslor (inre triggers),
riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (yttre triggers) för att differentiera och kartlägga
risker.
Praktisk tillämpning
Strategier att hantera sug
•
•
•
•
•
•
•
•
Att känna igen sina triggers
Undvikande
Distraktion, att avleda uppmärksamheten
”Sugsurfing”
Avslappning
Att prata om suget
SOAL (Stop Observe Accept Let go)
HALT (Hungrig, arg, ledsen/ensam, trött)
Att känna igen sina triggers
För personer som väljer att leva drogfritt är en höjd medvetenhet om vad som triggar
drogtankar och sug av stor betydelse. Med medvetenhet kan personen öka sin vaksamhet när
situationen kräver det och slappna av i de sammanhang när riskerna för återfall är små.
Triggers och risker utforskas med hjälp av frågor, arbetsbladen Översikt problembeteende och
Almanacka över triggers och sug(arbetsblad 1 och 2) eller med hjälpverktyget IDS 100.
Undvikande
Det finns situationer, platser och människor som är bra att undvika (speciellt under den första
tiden drogfrihet och under den postakuta abstinensen). När samtalsledaren talar om
risksituationer betonas vikten av att avstå från att utsätta sig för de besvärligaste
sammanhangen, de sammanhang där risken för återfall är som störst. Samtalsledarens roll är
att undersöka alternativ. Det kan röra sig om att hitta alternativa köpcentra för att handla och
alternativa vägar att gå för att undvika att stöta på drogförsäljare. Det kan också innebära att
personen hittar alternativa sammanhang för att umgås och att träffa människor (arbetsblad 1
och 2).
21
Distraktion
Ibland kan sugkänslan avledas genom distraktion, det vill säga att göra något annat en stund.
När suget kommer starkt kan det vara svårt att komma på något att distrahera sig med. Då kan
en att göra- lista vara ett hjälpmedel (arbetsblad 8). Ibland passar det bättre att personen
skapar sin egen lista med aktiviteter.
Sugsurfing
Sug
Styrka
Tid
Sugsurfing är en teknik att hantera suget på. Det personen tror ska hända när suget kommer är
att det bara blir starkare och starkare tills hen inte står ut längre och till slut måste lindra det
med hjälp av droger. Personen uppmuntras att föreställa sig suget som en havsvåg som stiger
och når ett maximum innan den når land för att sedan plana ut och försvinna. Det är ingen idé
att försöka stoppa en havsvåg, den byggs bara upp till en vägg som till slut slår omkull dig. Det
är bättre att vända ryggen åt vågen, låta den komma och bara surfa med. På samma sätt
ombeds deltagaren att inte bli så rädd för suget, inte gå i kamp med det utan låta det vara där
tills det går över. Rädslan för vad som ska hända är ofta värre än det som faktiskt händer. Det
kan finnas en ovana att hantera obehagliga känslor, personen har varit van vid att ta bort dem
med hjälp av droger och nu finns inte längre det alternativet. Att hantera sug så ger en känsla
av egenmakt och kontroll.
Suget kan även illustreras som i bilden ovan där den röda pilen visar vad personen tror ska
hända och den svarta kurvan vad som faktiskt händer. Upplevelsen är att suget håller i sig
längre, när det i själva verket oftast handlar om minuter då det når ett maximum. Personen får
en bra överblick över sitt eget sug med hjälp av Almanacka över triggers och sug (arbetsblad2).
22
Avslappning
När det gäller avslappning är det kanske extra viktigt att lyssna på personens önskemål. Vill
personen pröva så väljs någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen att
rensa sinneskanalerna, en övning i medveten närvaro (Gyllenhammar, 2007). När personen är
osäker på att pröva en övning, eller när samtalsledaren är obekväm i att leda övningen går det
bra att beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som personen kan
pröva hemma. Samtalsledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation,
massage).
Att prata om suget
Ofta är det en hjälp att få sätta ord på suget liksom det är en hjälp att få tala om andra
svårigheter i livet. Trycket lättar, personen får perspektiv och sympati från en medmänniska. Vi
har tidigare nämnt att det kan vara känsligt att prata om sug och vikten av att ”smida medan
järnet är kallt”.
SOAL
SOAL är en kognitiv strategi (tankemässig strategi) för acceptans. SOAL handlar om att höja sin
medvetenhet. SOAL är en övning i medveten närvaro. Övningen görs genom att personen
fattar tag i tankarna och leder sig genom de fyra stegen Stop, Observe (den besvärliga tanken),
Accept och Let go. Poängen är att inte öda psykisk energi på att mota undan besvärliga tankar
och känslor utan se dem för var de är, just tankar och känslor. Först när personen urskiljt dem
går det att förstå att man inte behöver agera på varje tanke eller känsla. Inom
tolvstegsrörelsen används sinnesrobönen på liknande sätt, jämför de första raderna i bönen:
”Ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan, och
förstånd att inse skillnaden”.
HALT
HALT är en annan akronym (en förkortning som bildar ett betydelsebärande ord och som
består av initialer) som kan vara användbar. HALT står för Hungry, Angry, Lonely, Tired.
Översätts akronymen till svenska så får L:et stå för Ledsen. Personens känslotillstånd påverkar
beslutsfattandet. Akronymen HALT hjälper personen att stanna upp och analysera sitt
känslomässiga tillstånd. Hunger, ilska, ensamhet eller sorgsenhet och trötthet är tillstånd som
kan påverka beslutsfattandet negativt. Vanliga vardagliga känslor och tillstånd kan leda till
återfall. För en person som varit beroende kan det dessutom vara svårt att skilja ut känslorna
från sugkänslan.
23
Motivation och ambivalens
I det här samtalet är personens ambivalens eller motivation i fokus. I samtalet får personen
hjälp att upptäcka och sätta ord på fördelar och nackdelar med drogande. Samtalsledaren
utgår från arbetsbladen Beslutsbalansen och personens synpunkter och skäl skrivs ner
antingen av samtalsledaren eller av personen själv. Att arbeta med motivation eller ambivalens
ingår både i återfallsprevention och i Motivational Interviewing, MI.
Med hjälp av Beslutsbalansen (arbetsblad 3 och 4) synliggörs fördelar och nackdelar med
drogande eller drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande eller
drickande. Samtalsledaren använder två arbetsblad med fyra fält vardera. Det finns goda skäl
att undersöka upplevda fördelar med droganvändande. Fördelarna är triggers för sug och
återfall. Genom att undersöka fördelar med drogandet undersöks funktionen som drogen fyllt.
Har drogen haft funktionen att förgylla tillvaron är det viktigt att tala om drogfria alternativa
vägar för att få en guldkant på vardagen. Har drogen främst varit en ångestdämpare behövs
andra sätt att förhålla sig till ångest och oro.
Praktisk tillämpning
Beslutsbalansen
Övningen består av två delar. Första delen (första arbetsbladet) handlar om att analysera livet
med droger eller drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Personen uppmanas att
beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv.
Andra delen (andra arbetsbladet) handlar om livet utan droger eller drickande. Syftet med
övningen är att stärka personens motivation. Övningen är tänkt att ge en så bred bild som
möjligt av drogandet alternativt drogfrihetens fram och baksida, att motverka tunnelseende.
24
Exempel:
Beslutsbalansen
Att leva med droger/alkohol
Fördelar på kort sikt:
Underbar känsla
Känslan att klara av vad som helst
Tics försvinner
Nackdelar på kort sikt:
Kort rus
Stress i kroppen och i själen
Tuggar sönder munnen
Fördelar på lång sikt:
Slutar att tugga sönder munnen
Ångesten för konsekvenserna
försvinner
Nackdelar på lång sikt:
Av med körkort
Känna sig nedbruten
Smärta i rygg
Magrar, orkeslös, tics
Dålig ekonomi
Det går utför
Beslutsbalansen fortsättning
Att leva drog-/alkoholfritt
Nackdelar på kort sikt:
Sug/rastlöshet
Uttråkad
Abstinens
Känner mig helt handlingsförlamad
Nackdelar på lång sikt:
Har inte upplevt på lång sikt
Uttråkning
Fördelar på kort sikt:
Kan leva med min partner
Bättre sömn
Trygghet/ Kan gå på NA-möten
Skamkänslor försvinner
Sexualiteten naturligare
Behålla körkortet
Fördelar på lång sikt:
Kan leva med min partner
Bilda familj
Pengar
25
Stoppkort
Med texten på arbetsbladen Beslutsbalansen som utgångspunkt hjälper samtalsledaren till att
skriva stoppkort. Kortet är en lista med fördelar med att vara drogfri på ena sidan och
nackdelar med att använda droger på andra sidan. Det är personens egna ord och
formuleringar som ska stå på kortet och inte samtalsledarens. Det plastas in och görs i
plånboksformat. Stoppkortet är individuellt och fungerar som en påminnare (Saxon, Wirbing,
2004).
Stoppkort
Nackdelar med att fortsätta droga:
Fördelar med att leva drogfritt:
Ruset är kort
Det blir stress i kroppen och själen
Jag tuggar sönder munnen
Jag kan förlora körkortet
Jag känner mig nedbruten
Jag känner smärta i kroppen
Jag blir orkeslös
Jag får tics
Jag magrar
Det går utför
Jag förlorar min partner
Jag får leva med min partner
Jag slipper skamkänslor
Jag känner mig tryggare
Jag sover bättre
Jag får behålla mitt körkort
Jag orkar träna
Jag orkar arbeta
26
Visualisering
Visualisering är en metod som hjälper deltagaren att få fatt i känslan som är kopplad till ett
beteende eller en konsekvens av ett beteende. Personen använder sig av stoppkortet och
utgår först från en negativ konsekvens av att ta droger. Därefter gör personen om proceduren
och utgår från en positiv konsekvens av drogfrihet. Visualiseringen ska följa den ordningen så
att personen avslutar i den positiva känslan.
1. Sätt dig tillrätta, blunda och tänk på en situation som tas upp på
stoppkortet. Först en negativ konsekvens.
2. Tänk t.ex. på hur det var efter återfallet. Känn hur det var att ha
stress i kropp och själ. Se situationen framför dig, hur det var att
befinna sig där och hur det kändes.
3. Känn efter under en minut.
4. Fråga sedan hur det gick och hur det kändes.
5. Upprepa proceduren, nu med en positiv konsekvens av drogfrihet.
(Saxon, Wirbing 2004)
När suget kommer är det lätt att gå in i en positiv känsla av att ta droger vilket gör det svårt att
stå emot ett återfall. Det går istället att vända på det och visualisera hur bra det skulle kännas
att hålla sig drogfri.
27
Stress
Vanliga symtom på stress:
•
•
•
•
•
Sömnstörningar
Koncentrationssvårigheter
Minnesstörningar
Ångest/oro
Nedstämdhet
Stress är en i grunden naturlig reaktion som ger extra kraft och energi att klara av svåra
situationer. Stress är en reaktion som finns hos både människor och djur och syftet är att man
skall klara sig ur en livsfarlig situation genom att mobilisera alla krafter man har. Det är när en
person reagerar med stress när det inte behövs som det är dåligt. Det finns alltså bra och dålig
stress. Ett förenklat sätt att beskriva vad som händer vid ett stresspåslag är att säga att hjärnan
bedömer när en situation är livsfarlig och väljer att producera adrenalin (socker pumpas ut i
kroppen för att öka prestationsförmågan och tillföra energi). Detta påslag kallas Kamp/Flykt
och beskriver djurs beteende i en stressfylld situation. Eller också producerar kroppen anabola,
uppbyggande hormoner och då handlar det om att hushålla med krafter, att ta tillvara
kroppens resurser och att stimulera återuppbyggnad och återväxt. Detta påslag kallas Spela
död.
Har hjärnan bestämt sig för den första strategin, Kamp/Flykt, så kan det märkas på oss
människor med irritation och stingslighet, tunnelseende (en oförmåga att överblicka och
förhålla oss till komplexitet att inte förmå ta in mer än en sak åt gången), rastlöshet,
hyperaktivitet, aptitminskning och sömnsvårigheter. I ett kortvarigt och adekvat
adrenalinpåslag fokuserar vi, sinnena skärps och vi gör det vi ska. Vi presterar. Varar tillståndet
över tid och utan återhämtning leder det till psykosomatiska och psykologiska problem som
värk, minnesluckor, sömnproblem och depression.
Väljer hjärnan den andra strategin Spela död kan det till exempel innebära att vi blir liggande i
soffan med chipspåse och tittar på strunt på TV. Vi orkar inte med det komplexa, vi vill inte se
debattprogram och dokumentärer och vi vill ha kolhydratrik mat att trösta oss med. Även här
gäller att ett kortvarigt påslag gynnar oss, ger oss möjlighet att samla kraft och ta hand om
eventuella sår i själ och självkänsla. Varar tillståndet längre riskerar vi att bli sjuka av övervikt
och brist på motion. På kort sikt gynnas vi av båda beteendena, stressen skyddar oss. På lång
sikt bryts vi ner. Det som är till nytta i stunden gör oss sjuka i längden. Båda typerna av påslag
gör att vi vill trösta oss och risken att utveckla olika typer av beroende ökar för de flesta av oss.
Risken att återfalla ökar för en person som försöker hålla sig drogfri.
Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress innebär att hitta en balans i
tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Att hitta balans kan
vara en stor svårighet för en person som levt i beroende. Drogen har inte bara reglerat känslor
utan den har också ofta reglerat balansen. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så
28
ligger erfarenheten av harmoni så långt bakåt i tiden att den fallit i glömska. Ibland har
personer som slutar missbruka orealistiska föreställningar om det drogfria livet, vilket kan
skapa ytterligare stress. Det drogfria livet kan vara energiskt och händelserikt men det kan
också var relativt stilla och händelsefattigt.
Praktisk tillämpning
Stressamtalet erbjuder personen en stund att reflektera över den egna livsrytmen, balansen
mellan arbete och fritid, mellan omgivningens krav och egna ambitioner och så vidare. Här
följer ett exempel på hur ett samtal om stress kan inledas:
(samtalsledaren) ”Livet och man själv förändras hela tiden och för att kunna
hantera det behöver man ha tillräckligt med motståndskraft och resurser. Det går
att öka motståndskraften genom att till exempel motionera, sova tillräckligt, äta
nyttigt och regelbundet och genom att arbeta på att stärka sin självkänsla. För att
klara av stress behöver man också ha tid för återhämtning. Man behöver ha
möjlighet att vila regelbundet och tillräckligt, och ha tid för sig själv och sina egna
intressen. Om man hela tiden ”måste” göra… får man väldigt lite tid för sig själv och
så hinner man inte känna efter hur man verkligen mår.”
Därefter kan samtalsledaren ställa frågor om vad som stressar personen, till exempel svåra
händelser i privatlivet, droglängtan, höga förväntningar från omgivningen eller höga krav på sig
själv. I samtalet hjälper samtalsledaren personen att undersöka och förhålla sig till sina
måsten. Att bli medveten om måsten dämpar stress i sig, även om personen inte omedelbart
väljer att prioritera om sina val. Samtalsledaren frågar också om vad personen gör för att
återhämta sig . Vid samtalet om stress passar det att använda Vågen (arbetsblad 5). I
Vårdguiden finns ett stresstest. Testet pekar på vikten av att lyssna till kroppens signaler och
går bra att använda som påminnare även för personer med drogproblem. I Vårdguiden finns
också mer material om stress.
•
•
•
•
•
Vad motverkar stress generellt?
Att kunna påverka sitt liv
Att ha stöd från sin omgivning
Att känna att det man gör i livet betyder något
Trygghet
Att leva hälsosamt
(Währborg, 2011)
29
Processen innan återfall
Återfall är en del av drogfriheten som är värt att undersöka noggrant. I engelskan skiljer man
på lapse och relapse – fall och återfall. Ett fall kan man se som ett misstag eller ett avsteg från
en utstakad väg mot ett mål – att man snubblar till på vägen mot kontroll. Det handlar om en
enstaka, avgränsad händelse som inte nödvändigtvis behöver leda till ett fullt, utvecklat
återfall (Saxon, Wirbing 2004). Det finns ingen mall för var gränsen går mellan flera återfall i
följd och ett påbörjat missbruk men det är värt att ha ett resonemang om från individ till
individ. Många har en känsla av att återfallet bara kom, eller att det när som helst, utan
förvarning, kan kasta sig över personen utan att hen är beredd. Det är energikrävande att gå
med en konstant beredskap utan möjlighet att kunna påverka. Medvetenheten om processen
som leder fram till återfallet finns inte och det blir många gånger en aha-upplevelse när
personen inser att det funnits tankar på droger och sug en längre tid innan. Det blir också
möjligt att stoppa återfallet i tid innan suget efter droger är för starkt . Personen upptäcker
helt enkelt att det finns en lång stubintråd som går att släcka i tid innan den når dynamiten.
Med hjälp av arbetsbladet Processen innan återfall (arbetsblad 6) får personen en klarare bild
av vad som hände.
AVE är ett begrepp som står för Abstinence violation effect (Marlatt m fl, 1985) Det handlar om
hur personen förhåller sig till sig själv och sina känslomässiga reaktioner vid återfall. Risken
finns att personen skuldbelägger sig för misslyckandet, mår dåligt och lindrar det med att ta
mer droger. Det blir en ond cirkel och kan leda till ett fullt utvecklat återfall. Man motverkar
AVE genom att stanna upp, analysera vad som hände och se vad man kan göra annorlunda
nästa gång. Misslyckandet blir istället en lärosituation.
Praktisk tillämning
Processen innan återfall - exempel
Ska börja
arbetsträna
Engagerar mig
i andras problem
Högrisksituation
Varit drogfri i tre
månader
Sover dåligt
Pratar inte
om det
( S Haglund, C Wall efter L Saxon, P Wirbing )
30
I samtalet använder vi arbetsbladet Processen innan återfall (Arbetsblad 6), där personen får
fylla i händelser och situationer som orsakat stress en tidsperiod innan det senaste återfallet.
Det går också att tala om hur processen innan ett framtida återfall skulle kunna se ut. Denna
genomgång får gärna ta tid så att man får en tydlig bild av vad som orsakar stress i livet och
hur flera stressfaktorer sammantaget orsakar sug och tankar på alkohol eller droger.
Exempel:
Jag viker fram ett nytt blad i blädderblocket och visar exemplet från föregående
sida. Med hjälp av en tidsaxel över tidiga varningssignaler beskrivs återfallet som en
process. Det här är ett bra sätt att åskådliggöra att ett återfall kan föregås av flera
mindre händelser som tillsammans blir övermäktiga. I slutändan blir en sömnlös
natt droppen som får bägaren att rinna över.
S berättar om hur det var när han försökte sätta igång med sina studier senast. Han
nickar mot tidsaxeln och säger att han hade halkat efter lite i början och så hade
han inte sagt något till läraren och så hade han halkat efter mer och mer tills det
inte var någon idé att fullfölja och då hade han börjat dricka öl på kvällarna. När
han väl hade börjat dricka öl igen så hade det inte tagit lång tid innan han också
började röka cannabis. Han berättar att han funderar över hur det kommer att gå
till hösten om han börjar på en kurs igen. Kommer det att fungera? Kommer han
att orka? Han tycker att hans möjligheter att göra bra ifrån sig är goda idag, han har
snart varit drogfri i ett år. Vi talar en stund om hans oro inför studier. Jag håller
med honom om att hans förutsättningar för att klara av studier idag är goda.
31
Tidiga varningssignaler och riskabla beslut
Processen innan återfall föregås av en ofta omedveten planering. Alla beslut, små som stora,
kan leda närmare en högrisksituation. Med ökad självkännedom blir personen medveten om
vilka tankar och känslor hen har inom sig.
Kartläggning av processen innan återfall
•
•
•
•
Tidiga varningssignaler
Personliga mönster
Tankar
Beslut
Praktisk tillämpning
I samtalet får personen lära sig att känna igen tidiga varningssignaler och personliga mönster,
att uppmärksamma hur slingriga och luriga tankar kan leda till en risksituation och att
reflektera över säkrare/mindre säkra beslut.
Varningssignaler
Varningssignaler för att något är på gång överensstämmer oftast med symtomen vid stress:
irritation, stingslighet, tunnelseende, rastlöshet, hyperaktivitet, aptiten, sömnen eller det mer
apatiska tillståndet.
Personliga mönster
Personliga mönster brukar vara kopplat till riskområden. Det kan till exempel handla om att
dra igång konflikter med andra, att det kommer in pengar på kontot eller att personen drar sig
undan på grund av dåligt mående.
Tankebanor
Vissa tankar har en tendens att trigga igång drogsug. Följande exempel är vanliga risktankar:
”Det är fel på alla utom mig”,
”Livet är trist”
”Jag får inte vara besvärlig och ställa några krav”
”Nu har jag varit drogfri så länge att jag klarar att vara med mina drogkompisar”
”Jag har skött mig så bra nu så jag är värd en….”
32
Beslut
Personen får reflektera över säkrare och mindre säkra beslut. Alla beslut, små som stora, kan
leda närmare en högrisksituation. Exempelvis sluta ta antabus, umgås med vänner som
missbrukar, välja att ha en helt oplanerad helg, besöka platser där man tidigare har köpt
droger.
Det kan hända att personen börjar ”slira” i sina föresatser, speciellt efter en lite längre tids
drogfrihet. Man kan börja fatta nya beslut i livet och därmed missa, mer eller mindre
medvetet, det faktum att man behöver förhålla sig till sitt gamla beroende.
33
Att tacka nej
”Kom igen nu, ta ett bloss!”
Det här samtalet handlar om färdigheten att tacka nej. I rutan nedan finns tre alternativa
förslag.
Färdigheten att tacka nej
1. Nej tack + alternativ (Nä, jag vill ha en kaffe)
2. Nej tack + byte av samtalsämne eller ställa motfråga (Nej tack, såg du matchen i
fredags?)
3. Nej tack + personens egen berättelse om sitt val av drogfrihet/nykterhet
(Saxon, Wirbing 2004)
Första alternativet, att tacka nej till drogen och tacka ja till ett drogfritt alternativ, är en
självklarhet för många människor som i olika situationer väljer att avstå från till exempel
alkohol. Det behöver inte vara lika enkelt för en person med beroende. Andra alternativet, att
säga nej klart och tydligt och byta samtalsämne, är bra att välja i ett socialt sammanhang, till
exempel på i boendet, på arbetsplatsen eller bland vänner. Slutligen finns det situationer när
personen vill berätta om sitt ställningstagande och sin drogfrihet, alternativ tre. Här kan
samtalsledaren vara ett stöd och diskutera vikten av ärlighet och öppenhet, men också
integritet och rätten att själv bestämma vilken information personen lämnar i olika
sammanhang.
Färdigheten att säga nej innebär att sätta gränser för sig själv på ett tydligt och effektivt sätt.
För många personer är inte tydliga gränser självklara, livet med droger är gränslöst. En person i
behandling berättade att det blev kortslutning för honom när han hade satt sig på ett kafé med
en kompis och kom på sig själv med att berätta sitt livs historia för servitören; ”Jag behövde ju
inte motivera min nykterhet för honom, han ville ju bara ta upp en beställning, skit samma för
honom om det var en öl eller ett wienerbröd…”. Personer som använder droger har både
överskridit gränser och fått sina egna gränser kränkta och överskridna. Det är inte heller
självklart att man blivit respekterad för sina beslut tidigare eller respekterat andras. För att
skydda sig som drogfri är det lätt hänt att personen bygger murar mot omvärlden. Det är ett
långsiktigt och varsamt arbete att skapa fungerande gränser, att riva murarna och bygga
staket.
34
Praktisk tillämpning
Här ber samtalsledaren personen att tänka ut och identifiera de situationer där hen behöver
vara beredd på att tacka nej. Det är omöjligt att undvika alla sammanhang där alkohol och
droger förekommer. Det kan röra sig om allt från högtider och fester till att stöta på en
drogförsäljare på gatan. Det kan vara bra att personen funderar över vilka situationer som är
svåra att hantera och när det går lätt att säga nej. Det är också bra att fundera över sitt
kroppsspråk, att våga ta ögonkontakt och att tala med fast och tydlig röst. Övningen erbjuder
en repertoar med olika svar, olika sätt att tacka nej, beroende på sammanhanget och
relationen som personen har till den som ställer frågan. Samtalsledaren presenterar de tre
alternativen och undersöker hur de kan användas av personen.
35
Att lösa problem
Vi ser problemen men
istället för att ta itu
med dem så sopar vi
dem under mattan.
De flesta av oss har rutiner eller strategier för att lösa vardagsproblem. Vi organiserar
vardagen så att livet fungerar. I olika skeden av livet är påfrestningarna större, och problem
kan hopa sig, till exempel när barnen är små och när åldrade föräldrar behöver mycket hjälp.
Ibland är livet lugnare. Det händer att vi blundar för problem och hoppas att de försvinner av
sig själva eller att vi kastar oss över första bästa lösning utan att tänka oss för. Problem kan
växa sig oöverstigliga. Att lösa problem med hjälp av alkohol eller andra droger är inte heller
ovanligt. Men de flesta av oss blir skickligare med åren, vår förmåga att lösa problem
förbättras och utvecklas under hela livet.
För människor som lever i social utsatthet är verkligheten i sig är en återfallsrisk. Det kan röra
sig om allt från besvärliga minnen till bostadslöshet, ont om pengar, skulder, omhändertagna
barn och tunna nätverk. Att acceptera de saker som skett tidigare i livet och lämna dem bakom
sig och att se situationen som den faktiskt är här och nu, är ett sätt att hantera verkligheten.
Ser man verkligheten som den är så kan man också påverka den. Det är här som förmågan att
lösa problem kommer in. Personer med drogproblem är vana att fly från verkligheten. Risken
att byta ut ett undvikandebeteende mot ett annat är stor. Det är till exempel vanligt att man
byter ut drogerna mot intensiv träning, spel om pengar eller något annat beteende. Genom att
utveckla problemlösningsförmågan kan personen bygga upp självkänsla, få makt över livet
istället för att utveckla nya flyktstrategier. Att ha olösta problem skapar stress och ökar risken
för återfall. Personer som lever i missbruk eller beroende behöver antingen återskapa eller
skapa nya rutiner för att lösa vardagsproblem.
Praktisk tillämpning
Samtalsledaren och personen arbetar tillsammans med arbetsbladet Problemlösning
(arbetsblad 7)
Modellen för problemlösning (Saxon, Wirbing 2004) beskriver ett sätt att lösa problem i sju
steg: Först identifieras problemet. Problemet behöver formuleras så att personen som skall
lösa det äger det. Att äga problemet innebär att man kan påverka det. I exemplet nedan är
problemet formulerat som ser inte fram emot att träffa min familj. Jämför med min familj är
36
dum . Därefter analyseras problemet; rör det sig till exempel om flera delproblem som vart och
ett kräver sin lösning? Det tredje steget är att brainstorma förslag till lösningar. Att
brainstorma innebär att komma med idéer och förslag till lösningar utan att värdera. Några
förslag får gärna vara lite tokiga, det lockar till skratt och stimulerar kreativiteten. När
brainstormingen är klar gås listan på lösningsförslag igenom. Fördelar med de olika förslagen
vägs mot nackdelar och därefter rangordnas de. Nästa steg är att planera och genomföra det
förslag till problemlösning som är mest fördelaktigt. Sist sker utvärderingen, fungerar det eller
inte och var brast det i så fall? Blir lösningen mindre bra så hjälper samtalsledaren personen
att backa och göra om analysen. Var timingen rätt? Hade personen planerat och förberett sig?
Fanns nödvändning kunskap eller backning för att problemlösningen skulle vara genomförbar?
Därefter prövas ett nytt lösningsförslag.
37
Modell för problemlösning med ett exempel från behandling
1. Vad är problemet:
”Ser inte fram emot att träffa min familj”
2. Vad består problemet av:
”Jag känner mig olycklig när jag träffar dem”
”Dom är inte ärliga – de ljuger”
”Jag blir tillgjort trevlig”
3. Förslag på lösningar/Analys av lösningar:
”Inte träffas alls” (Fördelar/nackdelar?)
”Inte träffas så ofta”
”Träffas en och en”
”Aldrig träffas nyktra”
”Betala hundra kronor när de ljuger för varandra”
”Tala om för dem allihop hur jag känner”
”Gå i gruppterapi med dem”
4. Rangordna:
”Att vara full är inte längre aktuellt, kan vara sämsta iden, att inte
träffas så ofta verkar genomförbart”
5. Planera:
”Det är födelsedagskalas för brorsans dotter nästa lördag”
6. Genomföra det lösningsförslag som verkar bäst:
”Inte träffas så ofta, gå på kalaset och åka hem efteråt istället för att
sova över”
7. Utvärdera
”Funkar ganska ok”
38
Sociala nätverk
Runt alla individer finns sociala relationer, vare sig personen ifråga känns vid det eller inte. Vi
är alla födda in i en familj eller ett sammanhang av människor som påverkar oss under vår
uppväxt. Vi knyter an till vårdgivare som blir modeller för hur mänskligt samspel går till och
som i bästa fall lär oss att hantera känslor, tankar och upplevelser. Vi får en känsla för vem jag
är och vad som är min identitet. Bland personer med missbruksproblem kan det byggas upp en
stark känsla av gemenskap. Personerna knyts samman av att ställa sig utanför samhället, att
hantera olagliga droger och av att ha kunskap om drogen. Det är först vid övergången till
drogfria sammanhang som det blir uppenbart att gemenskapen är starkt centrerad kring
drogen. Det blir väsentligt att bygga upp nya relationer eller att ta upp kontakten med
förlorade relationer för att klara av det drogfria livet och bygga upp ett nytt meningsfullt
sammanhang. Att leva i ett relationslöst tillstånd blir i längden outhärdligt.
Ibland är det bara familjen som finns kvar när en person slutar missbruka. Det tar tid att bygga
upp tillit igen och där kan konkret handledning behövas. Familjen behöver få uttrycka sin
besvikelse medan den drogfria personen behöver bygga upp sin självkänsla och våga tro på sig
själv och på att förändring är möjlig. De befinner sig i olika faser.
Är personen drogfri och förälder så behöver hen prata om relationen till barnen. Skulden över
vad man som förälder har ställt till med är många gånger smärtsam och ohanterlig. Oavsett om
det är läge att ta kontakt med barnen eller inte så är det viktigt att tala om skulden. Det man
har ställt till med kan inte göras ogjort. Skulden kan bli en trigger som skapar sug efter alkohol
och droger. Enda sättet att minska den är att upprätta och behålla en stabil drogfrihet. Genom
handling visar föräldern barnen att det är allvarligt menat. Har föräldern kontakt med barnen
är det bra att få handledning i vad och hur man kan prata om vad missbruket har ställt till med
i relationen. Det är bra att prata med en professionell person eftersom ämnet kan väcker
starka känslor som är svåra att hantera.
39
Praktisk tillämpning
Ett första steg i samtalet är att undersöka hur nätverket ser ut idag och hur personen önskar
att det ska se ut i framtiden. Bilden kan liknas vid en luftballong med personen i ”korgen”.
”Ballongen” och ”sandsäckarna” representerar de relationer som lyfter respektive sänker. Har
personen för många sandsäckar i tillvaron så behöver hen fylla på med människor som är ett
stöd. Det är inte gjort i en handvändning utan det kan vara en lång process och professionella
kan vara ett oumbärligt stöd under arbetets gång.
Övningar
I kursen återfallsprevention för personer med drogproblem ingår hemuppgifter eller övningar.
Hemuppgiften är ett sätt att aktivera personen mellan samtalen och är en aktivitet som hjälper
till att fylla den nya drogfria tiden. Även de återfallspreventiva samtalen kan kompletteras med
hemuppgifter och övningar. De arbetsblad vi använder finns i bilagan. Drogminnen är starka
och påtagliga (se kapitlet Postakut abstinens) och de tenderar att överskugga andra
hälsofrämjande minnen. Genom att använda återfallspreventiva moment eller tekniker hjälper
vi hjärnan att bevara nya goda minnen. Att repetera, sammanfatta och ge feedback är
samtalsledarens uppgift.
Hemuppgiften skall fungera som påminnare mellan samtalen och hjälpa till att hålla det
återfallspreventiva samtalet aktuellt. Genom att ha viktiga saker nedskrivna och inte bara i
huvudet får minnet stöd. Ju fler sinnen som vi aktiverar desto mer stöd får minnet.
Förhållningssättet vid arbete med hemuppgifter och övningar innebär att möta personen där
hen är. Några personer gör gärna hemuppgifter, tränar olika moment och repeterar, medan
det för andra tar emot att göra skolliknande uppgifter. Samtalsledaren bör vara flexibel och
uppmärksam på när hemuppgiften blir ett hinder och istället erbjuda sig att göra övningen
tillsammans under samtalet.
40
Arbetsblad 1 Översikt problembeteende
Exempel på sammanställning av problembeteende, risksituationer, konsekvenser m.m.
Problembeteende
Positiva
konsekvenser
Negativa
konsekvenser
Risksituationer
Risktankar
Riskkänslor
Ramfaktorer som
underlättar nykterhet
Alternativa
beteende
Riskpersoner
Ramfaktorer som
försvårar nykterhet
(Saxon, Wirbing, s. 2004)
41
Arbetsblad 2 Almanacka över triggers och sug
Situation: t.ex.
Dag/ tid
känslor, tankar,
personer, händelser
Om sug: Intensitet
(1-100p)
Tid i minuter
Vad gjorde du?
42
Arbetsblad 3 och 4 Beslutsbalans
Ta droger
Kortsiktiga positiva konsekvenser
Kortsiktiga negativa konsekvenser
Långsiktiga positiva konsekvenser
Långsiktiga negativa konsekvenser
(Saxon, Wirbing, 2004)
43
Forts Beslutsbalans
Drogfrihet
Kortsiktiga negativa konsekvenser
Kortsiktiga positiva konsekvenser
Långsiktiga negativa konsekvenser
Långsiktiga positiva konsekvenser
(Saxon, Wirbing, 2004)
44
Arbetsblad 5 Vågen
Vad skapar stress?
Krav
Resurser
-
Susanne Haglund, Behandlingsgruppen för
drogproblem
Christina Wall Kunskapskällar´n
45
Arbetsblad 6 Processen innan återfall
Högrisksituation!
46
Arbetsblad 7 Problemlösning
STEG 1: VILKET ÄR DITT PROBLEM?
Börja med att stanna upp och tänk en stund. Försök att beskriva problemet så tydligt och
detaljerat som möjligt. Om det är ett stort och komplicerat problem är det bra att försöka
dela upp det i mindre delar och sedan välja ut en av delarna att börja med.
STEG 2: HUR KAN DU LÖSA PROBLEMET?
Skriv ned alla idéer du kommer på. Låt bli att fundera på fördelar och nackdelar med dina
idéer.
STEG 3: VILKA ÄR FÖR- OCH NACKDELARNA MED FÖRSLAGEN?
Gå nu snabbt igenom din lista med idéer. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna med
dem.
STEG 4: VÄLJ DEN LÖSNING SOM PASSAR BÄST
Välj den lösningen som lättast löser problemet eller delar av det.
STEG 5: PLANERA HUR DU SKA GÅ TILLVÄGA
Vilka förutsättningar behövs? Vilka hinder måste undanröjas? Behöver jag öva något?
STEG 6: GENOM FÖR
STEG 7: UTVÄRDERA HUR DET GICK
Att ha tagit tag i att försöka lösa ett problem är värt beröm. Tyvärr är det inte alltid som det
fungerar perfekt. Gå i så fall igenom vad som kan förändras och vilka steg i problemlösningen
som du kan arbeta litet mer med för att lösningen skall fungera bättre nästa gång
(Saxon, Wirbing, 2004)
47
Arbetsblad 8 Att göra lista
 Bada, duscha, simma
 Laga gamla saker så att de går att använda igen
 Promenera
 Springa
 Lyssna på musik, kolla film
 Ställa sig med ansiktet i solen
 Fiska, gå ut i naturen
 Be att någon du tycker om kommer på besök; mamma, syster, bror, gammal kompis eller
skolkamrat
 Skriva dagbok
 Dansa, sjunga, spela x-box
 Läsa böcker och tidningar, gå till biblioteket
 Planera vad du skall göra imorgon
 Tänka på ett roligt minne
 Lära dig yoga, meditation
 Tänka på bra saker som människor sagt om dig
 Plantera om krukväxter
 Måla om hemma
 Gå ut med hunden
 Gå på gym
 Gå i kyrkan eller moskén
 Åka så långt det går på busskortet och tillbaka igen
 Laga mat
 Handarbeta och snickra
Sova…
48
Litteraturlista
Barth, T., Näsholm, C. 2006. Motiverande samtal-MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes
egna villkor Lund: Studentlitteratur AB
Borg, M., Topor, A. 2008. Relationer som hjälper Lund: Studentlitteratur
Bowen, S., Chawla, N., Marlatt, G.A. 2011. Mindfullness-Based Relapse Prevention for Addictive
Behavior, New York: The Guilford Press
Brené, S. Underliggande biologiska orsaker till spelberoende – en kunskapsöversikt fhi 2007
Bunz, K., Sanner, S. 2012. MI Guiden till motiverande intervju & samtal, www.miguiden.se (2014-0626)
Red: Fahlke, C. 2012. Handbok I Missbrukspsykologi, Malmö: Liber AB
Gorski, T., Miller, M. 2004. tredje upplagan. Vid sunda vätskor: handbok I återfallsprevention vid
kemiskt beroende, Johanneshov: Bokförlaget Robert Larson AB
Gústavsdóttir, K., Piltz, K.G. 1992 Den osynliga familjen. Samarbetspartner eller syndabock, Göteborg:
Ask och Embla Förlag.
Gyllenhammar, C. 2007. Bryta vanor Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och
beroende, Stockholm: Författaren och Natur & Kultur
Henriksson, Ö., Larsson, P. O., Wall, K. 2013. Möten i vardagen Om samtal, kunskap och
omsorgsarbete i någon annans hem, Gävle: Författarna och Meyer Information & Förlag AB
IDS100 www.learningtransfer.se/IDS100/ids100.php (2014-05-29)
Miller, W.R., Rollnick. 2013. Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring,
Stockholm:Natur &Kultur
Saxon, L., Wirbing, P. 2004. Återfallsprevention, färdighetsträning vid missbruk och beroende av
alkohol narkotika och läkemedel, Lund: Studentlitteratur
Topor, A. 2004. Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem Stockholm:
Författaren och Natur & Kultur
Wallroth, P. 2010. Mentaliseringsboken, Stockholm: Karnevals förlag
Witkiewitz, K., Marlatt, A., Walker, D. 2005. Mindfulness-Based Relapse prevention for Alcohol and
Substance Use Disorders, Journal of Cognitive Therapy, Volume 19, Number 3
Witkiewitz, K.,Marlatt, A, G.A. (2007). Therapist´s Guide to Evidence-Based Relapse Prevention. New
York: Elsevier
Währborg, P. 2009. Stress och den nya ohälsan, Stockholm: Författaren och Natur & Kultur
49
Carey, M., Russell, S. 2002. Externalising - commonly asked questions, co-ordinated. This article was
first published in the International Journal of Narrative Therapy and Community Work, No.2.
White, M. 2004. Narrative practice and exotic lives: Resurrecting Diversity in Everyday Life. Dulwich
Centre Publications.
Vårdguiden http://www.1177.se (2014-05-30)
50
Anteckningar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
51
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
52
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
53