Ansökningsblankett 2014
Ansökan sänds till:
Nr……………………
(ifylles av kansliet)
Tel 08-522 001 00, Fax 08-522 001 10
E-post [email protected]
Hemsida www.cancerrehabfonden.se
Besök oss gärna även på FaceBook
CancerRehabFonden
Box 56047
102 17 STOCKHOLM
Bidrag söks med avseende på:
Sökande, medlem nr: ……………………………
Bidrag beviljas endast till medlem i CancerRehabFonden
Medlemsavgift 250 kr/kalenderår
Önskar bli medlem
Namn:
Cancerform: ……………………………………………………………
År: …………………………………………………………………………..
Personnummer:
Namn/personnummer anhörig / medsökande:
Adress:
Make/maka/sambo……………………………………………………
Postadress:
……………………………………………………………………………………
Vårdnadshavare till minderårig sökande:
Telefon:
…………………………………………………………………………………..
E-post:
…………………………………………………………………………………….
VUXNA cancerdrabbade kan få hjälp att delta i rehabiliteringsprogram;
BARN med cancer kan få bidrag till resa, hjälpmedel etc
REHABILITERING FÖR VUXEN
BIDRAG TILL BARN/UNGDOM
(minderårig under 18 år)
Önskemål program:
Rekreationsresa
Antal medföljande familjemedlemmar: ……………………
RÖDA KORSETS SJUKHUS, Solna/Stockholm
Hjälpmedel………………………………………………………….
LYDIAGÅRDEN, Höör/Skåne
………………………………………………………………………………….
LIVSLUST, Brännö/Göteborg
Enskilda med cancer
Parkurs (när ena partnern är drabbad)
Unga vuxna med cancer
Annat ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
FRÖTUNA GÅRD & RETREAT, Uppsala
MOW HÄLSA, MASESGÅRDEN, Leksand/Dalarna
Mitt i Livet (kvinnor)
Leva med cancer (kronisk)
FOODPOWER, Österlen/Skåne
Önskemål datum/vecka……………………………………………
Om fullbokat, önskemål alternativt program:
…………………………………………………………………………………..
Ort, datum:
Hjälp till minderåriga är inkomstprövad utifrån
vårdnadshavares ekonomiska situation:
Vänligen bifoga kopia av vårdnadshavares
inkomstdeklaration med ansökan.
Beviljade bidrag till resa eller hjälpmedel
faktureras via avtalad resebyrå eller leverantör.
Bokning eller inköp får inte ske innan besked lämnats om beviljat
bidrag och utbetalning.
Sökandes underskrift:
CancerRehabFondens noteringar
December 2013
sid 1(2)
Personnummer
Namn
………………………………
…………………………………………………..
Utlåtande om diagnos (kan ersättas av kopia av läkarjournal med motsvarande uppgifter)
CANCERDIAGNOS………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSNUMMER …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATUM för diagnos …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATUM för senaste cancerbehandling ………………………………………………………………………………………………………………
AKTUELLA besvär ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SIGNERAS av läkare eller annan vårdgivare:
Ort/datum ....................................................................... Underskrift ..................................................................................
Titel ................................................................................. Namnförtydligande .....................................................................
Klinik/adress .........................................................................................................................................................................
Utlåtande om behov av sökt ändamål (lämnas av läkare, sjuksköterska, kurator eller annan vårdgivare)
Sökandes aktuella sociala situation, familj, antal hemmavarande barn etc:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Arbete/sjukskrivning:
..............................................................................................................................................................................................
Motivering till behovet av sökt ändamål i relation till aktuell cancersjukdom:
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
SIGNERAS av vårdgivare:
Ort/datum ........................................................................ Underskrift ..................................................................................
Titel .................................................................................. Namnförtydligande .....................................................................
Klinik/adress ..........................................................................................................................................................................
Telefon ………………………………………………………….E-post (obligatorisk uppgift) ..............................................................................
December 2013
sid 2(2)
