Wåra läkemedel
nr 1
2015
Nytt gällande
provtagning för
klamydia
sid 3
Nya favorit­
ordinationer
sid 4
Mellansvenskt
läkemedelsforum
sid 9
Säkra läkemedelsordinationer
och ”Det tioarmade problemet”
TakeCare skulle bli vårdens möjlighet att följa varje patients
totala läkemedelsanvändning. Det var tanken och även det som
uppfattades som ett löfte när våra olika journalsystem ersattes
med ett gemensamt.
Riktigt så har det inte blivit,
vilket uppmärksammades och
beskrevs tidigare i år från kirurg- och kvinnokliniken i Mora.
Eftersom det är en synnerligen
viktig patientsäkerhetsfråga gav
förvaltningschef Karin StikåMjöberg Läkemedelsavdelningen i uppdrag att samla en bred
arbetsgrupp för att gå igenom de
problem som påpekats. Gruppen leds av Per-Henrik Back,
W
chef på Läkemedelsavdelningen,
och har i övrigt representation
från chefsläkare i slutenvård och
primärvård, kirurgi, medicin,
patientsäkerhet och IT.
De frågeställningar som utreds
sammanfattas här:
Pascals koppling till TakeCare –
omkring 6500 personer i Dalarna
har dosdispenserade läkeme-
del och långt ifrån alla vårdas i
slutenvård under ett år. De flesta
patienterna finns idag inom den
kommunala sjukvården som inte
har tillgång till TakeCare utan
där utgör Pascal även ordinationsdokumentet. Läkare som
sköter patienter på boenden har
heller inte tillgång till TakeCare
på ett praktiskt fungerande sätt
varför ändringar görs i Pascal
enbart. Av den anledningen är
det stor risk att läkemedelslistan
i TakeCare misstämmer med
Pascal.
forts nästa sida
Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén
Redaktörer: Åsa Folkesson, receptarie läkemedelsavdelningen och Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen
Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:1, 791 82 Falun
www.ltdalarna.se/lakemedel
Layout: Michael Marklund, kommunikationsenheten
Tryck: Printeliten, Falun
Wåra läkemedel
Akutanteckningar – läkemedelsordinationer
skrivs bland andra ordinationer och skrivs aldrig
in i TakeCare.
Ambulansjournalen – kan inte dockas mot TakeCare vilket leder till att pappersutskrifter görs.
Läkemedel givna under ambulanstransport kommer på så vis inte att kunna följas i TakeCare vilket kan vara av stor betydelse för att bedöma den
totala vätskemängden eller smärtlindring som
givits innan patienten kommer till avdelning.
Cytostatika – ingen enhetlig dokumentation
finns i läkemedelsjournalen utan pågående
behandling ska enligt rutin bara skrivas in under
”Varning”. Det här är otillräckligt och förslaget
är att en favorit ”Cytostatikabehandling” ska
användas på samma sätt som för Waran och Dospatient.
Ordinationer inför och under operation samt vistelse på IVA är ett annat område som granskas.
TakeCare stödjer inte fortlöpande ordinationsändringar samt vissa ordinationer för framtida
bruk, till exempel premedicinering.
2
Auricula används av vårdcentraler och AKmottagningar men kan inte användas av övriga
slutenvården. När patienten är inneliggande
görs ordinationer i TakeCare men ordinationer i
samband med utskrivning görs på olika sätt och
når inte alltid patientens ordinarie mottagning.
Här försöker gruppen hitta ett sätt som inte ska
innefatta informationsöverföring via fax.
Det gemensamma målet är att läkemedelsjournalen i möjligaste mån ska användas för dokumentation av patientens ordinationer och när det inte
går så ska det vara klart utrett varför.
Uppdraget ska avrapporteras till förvaltningschefen under hösten och därefter kommer beslut
om nödvändiga åtgärder!
Den som har idéer och förslag i den här frågan är
välkommen att höra av sig till Läkemedelsavdelningen eller till representanterna i gruppen.
Annika Braman Eriksson
Ordförande Dalarnas Läkemedelskommitté
Wåra läkemedel
STI
2010
2011
2012
2013
2014
Gonorré
14
16
9
10
8
betalaktamas +
3
7
6
0
1
–HIV-infektion
nya behandlingsrekommendationer
från
7
5
5
7
9Läkemedelsverket
Klamydiainfektion 1331
1141
1062
978
803
Tänk STI! Kvinnor med” UVI” som inte svarat
engångsdos rekommenderas inte längre pga.
Syfilis
7
4
1
0
4
på behandling, eller med urinvägssymptom
reistensproblematik hos M.genitalium.
Sexuellt överförbara bakteriella infektioner
och genitala symptom kan ha en STI. Unga män
Gonorré
har sällan UVI. Klamydia ger ofta låggradiga
Tre smittade i Sverige och två i Thailand.
eller inga besvär. Var frikostig med klamydia/
gonorré-provtagning. Mycoplasma genitalium
HIV
kan misstänkas vid kvarstående besvär efter klaEn person smittad i Sverige. Övriga smittade i Afrika.
mydiabehandling och behandlas (efter provsvar)
med
Azitromycin i 5 dagar. Acitromycin som
Klamydia
Ospecifik uretrit hos man kan behandlas med
doxycyklin i 10 dagar. Det finns inte evidens för
antibiotikabehandling mot ospecifik cervicit.
Fiona Skogh, informationsläkare
Antalet fall fortsätter att minska. Minskningen sker i alla åldersgrupper och vi har nu lägre incidens än
riksgenomsnittet.
Nytt gällande provtagning för klamydia
Under april månad kommer lab införa ett nytt
att kunna starta upp med adekvat provtagningsanalyssystem.
Detta kommer
innebära en del
material när startskottet går.
Klamydia/gonorré
provtagning
nytt gällande provtagning för klamydia. En stor
nyhet
att alla
klamydiaprov
sominföra
analyseras
Nr 49682 innehåller
rör + transferpipett
Underärapril
månad
kommer lab
ett nytt analyssystem.
Detta kommer
innebära en och
del är
nytt gällande
kommer
även
analyseras
för
gonorré.
Detta
är
en
avsett
för
provtagning
av
män.
provtagning för klamydia. En stor nyhet är att alla klamydiaprov som analyseras kommer även analyseras
viktig
information
patienter
som önskar
för gonorré.
Dettageärtill
endeviktig
information
ge till de patienter som önskar klamydiatesta sig. Det går alltså
klamydiatesta
sig. Det
går alltså inte
välja bort
Nr 49681 innehåller rör + provtagningspinnar
inte all välja bort
gonorré-delen
avattprovet.
gonorré-delen
av provet.
ochoch
används
vidvara
provtagning
av kvinnor
(egen hem en
Det nya systemet
kommer kräva nya provtagningsrör
det kan
bra att redan
nu beställa
eller
assisterad)
och
vid
provtagning
från
andra
liten mängd provtagnings kit för att kunna starta upp med adekvat provtagningsmaterial när
startskottet g
Det
nya
systemet
kommer
kräva
nya
provlokaler.
Mer
information
kommer
i
bl.a.
Labnytt
Nr 49682 innehåller rör + transferpipett och är avsett för provtagning av män.
tagningsrör
och det kanrör
vara
bra att redan nu
framöver.vid provtagning av kvinnor (egen eller
Nr 49681 innehåller
+ provtagningspinnar
och används
beställa
hemoch
en liten
mängd provtagnings-kit
Mariainformation
Kivi, STI-samordnare
assisterad)
vid provtagning
från andra för
lokaler. Mer
kommer i bl.a Labnytt framöver.
Art nr
Benämning
Produktnamn
Miljömärke
Min best Enhet
Pris/Enhet
Renhetsgrad
Leverantör
Lev art nr
49682
PROVTAGN RÖR F
URIN KLAMYDIA
T COBAS PCR
COBAS PCR
100 ST
5 KR/ST
ROCHE
DIAGNOSTICS
SCAND AB
5170486190
49681
PROVTAGN SET
KLAMYDIA
T COBAS PCR
COBAS PCR
100 SET
5 KR/SET
Steril
ROCHE
DIAGNOSTICS
SCAND AB
5170516190
Info utgående/borttagen artikel
Ersatt av artnr
Lägg till förbockade artiklar
i minneslistan
Aktuell kunskap om hiv ska minska stigma - Nationell hiv kampanj
Ändringar i receptföreskrifterna för itererade narkotikarecept
Första
veckan i september kommer Folkhälsomyndigheten
påbörja sin informationskampanj om hiv i
Recept på narkotiska preparat klass II
1 mars 2015. Itererade recept på dessa
Sverige
att ge
allmänheten
bild av hiv
för att lämnas
stoppa stigmatisering
och IIIidag.
(t exSyftet
morfin)ärsom
upptar
flera ut- en korrektpreparat
får aldrig
ut från apote- och
diskriminering
av
personer
som
lever
med
hiv.
Den
första
delen
av
kampanjen
kommer
att rikta sig till
tag behöver inte längre kompletteras med
ken utan hanteras elektroniskt,
alternativt
primärvården
öka kunskapen
omska
behandling,
smittsamhet
mm) och senare
hösten, oktober –
uppgift om (för
vilketattapotek
läkemedlet
förvaras
som pappersrecept
därunder
det första
december,
kommer
kampanjen
rikta sig mot
expedieras
på. Detta
enligt ändringar
i allmänheten.
uttaget Ytterligare
expedieras.information kommer!
Kivi, hiv/STI-samordnare
/Maria
receptföreskrifterna
som trädde i kraft
3
Wåra läkemedel
Du har väl sett NjuRen?
Hjälp att hålla koll på njurfunktion och läkemedelsdosering
NjuRen hämtar aktuell information (P/S-krea-
Du har väl sett NjuRen?
tinin,
ålderi journalsystemet
och kön) från journalsystemet och
NjuRen är en tjänst som nås via beslutsstödet Janusfönster, som kan
ses direkt
TakeCare.
också för eventuella
interaktioner, biverkningar
för(estimerad
läkemedel glomerulär filtraHjälp
attJanusfönster
hålla koll varnar
på njurfunktion
och läkeett relativtsamt
eGFR
som
kan
vara
olämpliga
vid
graviditet
och
amning.
medelsdosering
tionshastighet) visas i Janusfönster när läkeme-
delsmodulen
öppnas. Vid klick
på knappen visas
NjuRen tillhandahålls och förvaltas av läkare och farmaceuter på Hälsooch sjukvårdsförvaltningen
i
Stockholms
landsting
i samarbete
njurmedicinsk expertis,patientens
och hålls uppdaterad
den
NjuRen
ärläns
en tjänst
som
nås via med
beslutsstödet
aktuellamed
läkemedel,
klassificerade
senaste evidensen.
Janusfönster,
som kan ses direkt i journalsysefter graden av njurpåverkan. Patientens beräktemet
Janusfönster
varnar ocksåålder
för och kön) från
nade
njurfunktion
till grund för föreslagna
NjuRenTakeCare.
hämtar aktuell
information (P/S-kreatinin,
journalsystemet
ochligger
ett relativt
eventuella
interaktioner,
biverkningar samt
dosrekommendationer.
Referenser till dosrekomeGFR (estimerad
glomerulär filtrationshastighet)
visasför
i Janusfönster
när läkemedelsmodulen öppnas.
Vid klick på knappen
visas
patientens
aktuella
klassificerade
efter graden avvisas
njurpåverkan.
läkemedel
som kan
vara
olämpliga
vidläkemedel,
graviditet
mendationerna
också. Med en inbyggd
Patientens
beräknade njurfunktion ligger till grund för föreslagna dosrekommendationer.
och
amning.
kalkylator kan manReferenser
också räkna ut ett mer exakt
till dosrekommendationerna visas också. Med en inbyggd kalkylator kan man också räkna ut ett mer
njurfunktionsvärde baserat på längd och vikt.
exakt njurfunktionsvärde baserat på längd och vikt.
NjuRen tillhandahålls och förvaltas av läkare och
Beräkningsformeln
för att skatta
eGFR har nyligen ändrats i NjuRen.Beräkningsformeln
Formeln CKD-EPI har bytts
ut till
farmaceuter
på Hälsooch sjukvårdsförvaltningför att
skatta eGFR har nyden
reviderade
Lund-Malmöformeln
vilken
även
lab.
i
Landstinget
Dalarna
använder.
en i Stockholms läns landsting i samarbete med
ligen ändrats i NjuRen. Formeln CKD-EPI har
njurmedicinsk
och e-utbildning
hålls uppdaterad
byttsEtt
utbesök
till den
reviderade Lund-Malmöformeln
Det finns en tydligexpertis,
och informativ
om hur NjuRen fungerar.
på sidan
rekommenderas
http://korta.nu/eutbildningNjuRen
.
med den senaste evidensen.
vilken även lab. i Landstinget Dalarna använder.
Det finns en tydlig och informativ e-utbildning
om hur NjuRen fungerar. Ett besök på sidan
rekommenderas:
http://korta.nu/eutbildningNjuRen
Nya favoritordinationer
Nu finns nya, kvalitetssäkrade favoritordinationer (”favoriter”) för primärvården till hjälp
vid ordination!
Terapiområde infektion är klart och resterande
terapiområden kommer att betas av vartefter.
Prefixet ”PV” i namnet (t.ex. PV- amoxicillin etc)
talar om att favoriten är kvalitetssäkrad, vilket
betyder att den är skapad utifrån terapirekommendationer i Landstinget Dalarna och STRAMA-rekommendationer. Vid val av läkemedel tas
hänsyn till om läkemedlet är ett förmånsberättigat läkemedel och dess miljöpåverkan. Dessa
favoriter förvaltas av Läkemedelsavdelningen;
ändras vid ny doseringsregim, ny terapirekom-
4
mendation, ändrad förmån, vid avregistrering
etc.
Favoriter är tidsbesparande vid ordination:
• Doser, behandlingstider och indikationer är
förifyllda
• Barn – olika doser för olika viktintervall för
mixturer
Favoriterna hittas lättast såhär: Använd sökfunktionen! Favoriterna är sökbara på substansnamn, vanliga preparatnamn och ofta även på
indikation.
Saknas något eller har du andra synpunkter? Hör
av dig till [email protected]
Åsa Folkesson, Läkemedelsavdelningen
Wåra läkemedel
Tips i läkemedelsmodulen i TakeCare:
Tips i läkemedelsmodulen i TakeCare
•
Använd systemgemensamma favoritordinationer för dos, Waran
till annan ordination t ex i Pascal, Auricula eller på papperslista.
patientens alla läkemedel.
•
Använd för övrigt behandlingsschema, ”bhs”, restriktivt! Vid ord
ordinerad dos i sjuksköterskans administreringsbild. Detta kan l
patienten blir inlagd. Använd bhs endast i undantagsfall. I dessa
och annan viktig information i ”admin.instruktion” i ordinatione
recept” ser inte sjuksköterskan.
• Använd systemgemensamma favoritordinationer för dos, Waran, cytostatika! Dessa
hänvisar till annan ordination t ex i Pascal,
Auricula eller på papperslista. Viktig information för att se patientens alla läkemedel.
• Använd för övrigt behandlingsschema, ”bhs”,
restriktivt! Vid ordination enligt bhs syns
inte ordinerad dos i sjuksköterskans administreringsbild. Detta kan leda till administreringsfel om patienten blir inlagd. Använd
bhs endast i undantagsfall. I dessa fall är det
viktigt att ange dos och annan viktig information i ”admin.instruktion” i ordinationen.
”Doseringsanvisning för recept” ser inte sjuksköterskan.
FASS för sista gången i tryckt version
2015 års upplaga av FASS blir den sista och kan
fram till årsskiftet beställas från FASS webbshop
(med reservation för slutförsäljning).
FASS Vet kommer att fortsätta tryckas tills vidare. Sjukhusbiblioteken i Dalarna kommer att
behålla sina exemplar.
Pascaltips!
• Lathund för Pascal i fickformat finns på Läkemedelsavdelningens hemsida, både på Navet
och externt. Sök på Pascal på Navet alternativt
klicka in på www.ltdalarna.se/pascal så återfinns denna för utskrift. Önskas några färdigtryckta lathundar i kraftigare papper, skicka
ett mail till [email protected]
• När man ändrar en ordination i Pascal bör
allt ändras samtidigt för att sedan sparas. Om
man ändrar t.ex. en dos, sparar och sedan
kommer på att man vill ändra doseringstiden
och gör detta innan dosapoteket godkänt den
första ändringen, kommer den första dosändringen att makuleras. Endast senast genomförda ändring verkställs!
• Patient-ID följer numera med från TakeCare
in i Pascal, om man klickar på dossymbolen
i Läkemedelsjournalen. För att det ska fungera måste man vara inloggad i TakeCare med
SITHS-kortet i!
• För att öppna Pascal utan en patient, klicka på
jordgloben i TakeCare och sedan Pascal, alternativt finns en länk under ”Externa system
och tjänster” i TakeCare.
• Läkemedelslistan i Pascal och TakeCare stämmer sällan överens! Uppdatera TakeCare efter
Pascal när patienter läggs in på sjukhus.
• Utbildningsmiljö Pascal finns, hör av dig till
[email protected] om du vill
veta mera!
5
Wåra läkemedel
Tips på webbutbildningar om läkemedel
Kunskapsguiden har webbutbildningar som
och allmänna råd om läkemedelshantering i
handlar om läkemedel:
hälso- och sjukvården, dels från vägledning
• Läkemedelsbehandling av äldre är en webbom läkemedelsgenomgångar för äldre ordineutbildning som riktar sig till dig som är läkare
rade fem eller fler läkemedel. Utbildningen är
som ännu inte påbörjat ST. Syftet är att stärka
framtagen av Socialstyrelsen.
kompetensen om läkemedelsbehandling av
• Specialitetsövergripande klinisk farmakologi
äldre patienter. Utbildningen är framtagen av
för ST-läkare är en webbutbildning som riktar
Socialstyrelsen i samråd med Landstingens
sig till läkare som gör sin ST. Syftet är att öka
läkemedelskommittéer (LOK), Läkemedelskompetensen hos framtida specialistläkare
verket, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läinom områdena läkemedel och läkemedelskaresällskapet samt Sveriges Kommuner och
behandling. Utbildningen är framtagen av
Landsting (SKL).
Socialstyrelsen.
• Läkemedelsgenomgångar för äldre är en
webbutbildning som vänder sig till dig som
Alla ovanstående hittar du på Navet; sök ”komär läkare, sjuksköterska eller övrig
vård- och
petenscentrum”, välj sedan e-lärande utbildningInhalationsläkemedel
omsorgspersonal och som arbetar med läkear, eller så återfinns dessa på
För att lättare kunna orientera sig i djungeln av inhalationsläkemedel, finns nu en lista
medelsgenomgångar för äldre. Utbildningen
www.kunskapsguiden.se/webbutbildningar.
inhalatorer, dess preparatnamn, substans och styrka. Rekommenderade läkemedel ha
utgår dels från Socialstyrelsens föreskrifter
särskild markering. Denna lista återfinns på www.ltdalarna.se/lakemedel under
Läkemedelsbehandling och rekommendationer. Hoppas att den kan vara till nytta!
Inhalationsläkemedel
För att lättare kunna orientera sig
i djungeln av inhalationsläkemedel, finns nu en lista med bild på
inhalatorer, dess preparatnamn,
substans och styrka. Rekommenderade läkemedel har dessutom
en särskild markering. Denna lista
återfinns på
www.ltdalarna.se/lakemedel
under Läkemedelsbehandling och
rekommendationer. Hoppas att
den kan vara till nytta!
6
Susanne Brouneus, Läkemedelsavdelningen
Wåra läkemedel
Nyheter från Läkemedelsverket
Försäljning av paracetamol i tablettform i
detaljhandeln upphör 1 november
Receptfria tabletter med paracetamol kommer
inte längre att få säljas på andra försäljningsställen än apotek efter den 1 november 2015.
med förhöjda nivåer av paracetamol från 20
landsting, data från Socialstyrelsens patientregister, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret.
2013 registrerades 1558 fall, vilket motsvarar en
ökning på ca 40 % sedan 2009.
Beslutet berör endast tabletter med paracetamol.
Paracetamol i till exempel flytande form och
brustabletter berörs inte. Bakgrunden är en ökning av antalet förgiftningar i självskadesyfte där
tillgänglighet till paracetamoltabletter bedöms
vara en betydelsefull riskfaktor.
– Beslutet grundar sig på en tydlig ökning av
antalet förgiftningar till en oacceptabelt hög nivå,
säger Rolf Gedeborg, utredare vid Läkemedelsverket. Det finns goda skäl att begränsa tillgängligheten av paracetamoltabletter för att skydda
folkhälsan.
Läkemedelsverket har under 2014 genomfört
en studie av förekomsten av paracetamolförgiftningar under perioden 2000-2013. Förgiftningsfall har i studien identifierats med hjälp av
blodprovsresultat (ca 68 000 enskilda provsvar)
Läkemedelsverket följer noga försäljning, användningsmönster och förekomst av förgiftningar med receptfria läkemedel.
forts nästa sida
7
Wåra läkemedel
Avvikelser ska markeras med ”obs”
på receptet
Nya rekommendationer för att minska risk för
hjärtbiverkningar med hydroxizin
Den 1 mars 2015 trädde nya ändringar i kraft i
Läkemedelsverkets föreskrifter. Bland annat ska
förskrivaren nu markera på receptet om användningen avviker från läkemedlets godkända
användningsområde (indikation). Detta gäller
alla läkemedel.
Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC har slutfört en granskning
av läkemedel som innehåller hydroxizin, med
avseende på risken för påverkan på hjärtrytmen.
Nya restriktioner rekommenderas nu för att
minska risken för hjärtbiverkningar.
Tidigare har förskrivaren varit skyldig att markera recept med ett ”obs” när doseringen avvikit
från läkemedlets godkännande. Denna markering ska nu även anges på receptet för alla avvikelser från läkemedlets godkända användningsområden.
Utredningen bekräftar den tidigare kända risken för QT-förlängning och torsade de pointes
(förändringar i den elektriska aktiviteten i hjärtat
som kan leda till onormal hjärtrytm och hjärtstillestånd). Risken är störst hos patienter som redan
har riskfaktorer för hjärtrytmproblem.
I Sverige har legitimerade läkare rätt att förskriva
läkemedel även utanför den godkända indikationen om det finns stöd för användningen utifrån
vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna
praxis benämns vanligen ”fri förskrivningsrätt”.
Läkaren tar då ett större personligt ansvar för att
patienten får en behandling som är verksam, och
inte utsätts för onödiga risker.
För att minska risken för hjärtbiverkningar
rekommenderas ett flertal åtgärder. Äldre patienter bör inte behandlas med hydroxizin. Om
behandling av äldre inte kan undvikas bör dosen
inte överskrida 50 mg per dygn. Den maximala
dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg.
Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör
inte överskrida 2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter som redan har riskfaktorer för
hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken för QT-förlängning ska
undvikas. Försiktighet rekommenderas även
för patienter som tar läkemedel som sänker
hjärtfrekvensen eller minskar kaliumnivåerna i
blodet, eftersom även de kan öka risken för hjärtrytmproblem. Lägsta effektiva dos bör användas
under kortast möjliga behandlingstid.
Markeringen”obs” är en signal från förskrivaren
att avvikelsen från den godkända indikationen är
avsiktlig. Förskrivaren behöver då inte kontaktas
i samband med expedieringen. Förändringen i
föreskriften syftar till att underlätta utlämnandet
av läkemedel på apoteken, och säkerställa att
patienten får en korrekt och säker läkemedelsbehandling utan onödigt dröjsmål.
8
Wåra läkemedel
Mellansvenskt
Läkemedelsforum 2015
I början av februari genomfördes Mellansvenskt Läkemedelsforum för sjunde året i rad.
Det arrangeras av Läkemedelskommittéerna
i Uppsala-Örebroregionen och riktar sig till
läkare. Närmare 600 deltagare, de flesta
allmänmedicinare, samlades i Örebro. Här
kommer en kort summering av delar av innehållet.
Föreläsarnas Power Point-presentationer finns på
länken nedan.
http://www.regionorebrolan.se/sv/Halsa-ochvard/For-vardgivare/Lakemedelskommitten/Lakemedelskommitten/Utbildninginformation/Mellansvenskt-lakemedelsforum-Vasteras-3-42-2010/
Tidigare-presentationer---2015/
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
socialstyrelsen 2015
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard
Omfattar omkring 140 rekommendationer som är
graderade i tabellform: prio 1-10, forskning och
utveckling (FoU) samt icke-göra. Några exempel:
• Vid typ 2-diabetes är metformin fortfarande
förstahandsval, följt av NPH-insulin och
därefter SU och repaglinid. Inkretiner har fått
något högre prioritet än tidigare, SGLT2-hämmare har prio 10.
• NDR:s (nationella diabetesregistrets) riskmotor bör användas för beräkning av 5-årsrisk
för hjärtkärlhändelse. Här ska man alltså inte
använda risk-score.
• Statinbehandling bör ges vid hög och mycket
hög risk för hjärtkärlhändelse.
• Blodtrycksmålet är ändrat till <140/90
• Intensiv glukossänkande behandling bör ges
vid debut av diabetes om patienten är hjärt-
kärlfrisk. Lägre ambitionsnivå vid etablerad
hjärt-kärlsjukdom och till äldre patienter.
• Förbättrad munhälsa vid parodontit och
karies kan ge en betydande förbättring av
glukoskontrollen. Patienten bör hänvisas till
tandvården.
Medicinska genombrott – exempel på nya
effektiva behandlingar
Hepatit C
De flesta smittas i 20-årsåldern, i början av sin
missbrukskarriär. Infektionen är asymtomatisk i
många år. Vid 40-50 års ålder har 20 % utvecklat
cirros vilket ger risk för levercancer. Nu finns nya
direktverkande antivirala medel som hämmar
olika steg i virusets replikation och botar drygt
90 % av patienterna. Behandlingen är peroral,
oftast 12 veckor, med få biverkningar men kostnaden är hög, varför man i nuläget endast behandlar de allra sjukaste. Fibrosgraden följs och
behandling sätts in innan cirros utvecklats. Viktigt med provtagning för att hitta dessa patienter!
Bröstcancer
HER2 är en onkogen som finns hos 15 % av
bröstcancerpatienterna. Utan behandling har
denna cancertyp sämst prognos. HER2-rikad
behandling med trastuzumab (Herceptin), som
är en antikropp (målinriktad behandling,” target
drug”) som hämmar signalerna med proliferativa
egenskaper till cellkärnan, ger förbättrad överlevnad. Trastuzumab emtansin, TDM1 (Kadcyla) är
en vidareutveckling där antikroppen för med sig
cytostatika till cancercellerna.
Malignt melanom
Vid metastaserat malignt melanom finns immunterapi (ipilimumab, antikropp) som aktiverar
T-cellen. Ca 20 % av de behandlade är” lång-
9
Wåra läkemedel
tidsöverlevare” och kanske botade. Behandlingen
kan medföra allvarliga immunrelaterade biverkningar och är mycket kostsam.
Neurologi
MS
De senaste åren har högeffektiva läkemedel med
immunmodulerande och antiinflammatorisk
effekt utvecklats mot skovvis förlöpande MS. Behandlingen ska sättas in så tidigt i förloppet som
möjligt, varför tidig diagnos är viktig. Effekten
mäts i skovreduktion. Alla patienter följs i MSregistret.
Interferon beta-behandling som introducerades
i början av 90-talet ger ca 30 % skovreduktion
och ofta besvärliga biverkningar i form av influensaliknande bild. Den första antikroppsbehandlingen, natalizumab (Tysabri) kom 2006.
Alemtuzumab (Lemtrada, antikropp) ger 66 %
skovreduktion jämfört med interferon beta och är
botande i ¼ av fallen. Orala preparat av samma
slag introducerades förra året. De nya behandlingarna är effektiva men kostsamma. Viktigt
att vi är uppmärksamma på misstänkta biverkningar.
Till de patienter som inte är aktuella för specifik
MS-terapi finns alltid symtomlindrande behandling!
Parkinsons sjukdom
Inga stora nyheter vad gäller medicineringen.
Ingen sjukdomsmodifierande eller botande behandling finns. L-Dopa ska sättas in tidigt, men
” väldigt tidig” behandling verkar inte ha några
fördelar. Däremot kan” väldigt sent” insatt behandling ge sämre effekt. L-Dopa-dosen ska hållas låg så länge som möjligt (< 500mg). Remittera
till neurolog för diagnostik och medicinering. Fysisk aktivitet är viktig och kontakt med sjukgymnast bör etableras tidigt. Behandla icke-motoriska
symtom såsom sömnstörning, förstoppning,
depression och demens. Nya behandlingsriktlinjer kommer 2016.
10
Beroende
Att förebygga och behandla iatrogent beroende
Ofta föreligger samsjuklighet vid läkemedelsberoende och alkoholberoende – ADHD, depression, bipolär sjukdom, psykossjukdomar,
ångest-och paniksyndrom. Bensodiazepiner har
god effekt vid akut ångest men förstärker ångest- och sömnproblem vid kronisk medicinering.
Långsam nedtrappning och personlig kontakt
vid nedtrappning. Det fungerar inte med en 100burk och nedtrappningsschema.
Smärtbehandling med opioider är ett problem
när doktorn börjar känna obehag, vid behov av
dosökning, sviktande smärtlindring, borttappade
recept, upprepade akutbesök, flera förskrivare,
hot. Dos-dispensering kan fungera.
Farliga Spicevarianter är i omlopp. Intoxikation
kan ge andningsdepression. Vid intoxikation
med nätdroger ser man ofta dramatiska biverkningar som vi inte känner igen, och patienten har
ofta ingen aning om vad hen intagit.
ADHD-medicinering gör att patienten fungerar
bra. Om patienten inte mår bra ska kompletterande antidepressiv behandling övervägas.
Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende
Prognosen är god för att bli kvitt sitt alkoholberoende om beroendet är lindrigt. Mer än 80 % förbättras utan behandling. Läkemedelsbehandling
vid alkoholberoende har prio 1 enligt SoS, används för sällan och kan med fördel skötas i primärvården. KBT fungerar, men kort intervention
i samband med läkemedelsförskrivning är lika
effektiv. ”15-metoden”: 15-min besök samt ≥ 15p
på Audit, uppföljning med återkoppling. Akamprosat om man dricker mycket och dagligen,
2-dos fungerar. Naltrexon för berusningskontroll
till den som dricker mycket på en gång, 1-dos.
Fungerar inte det ena så pröva det andra. Nalmefen är ett alternativ, ges ”vid behov”. Disulfiram
kan fortfarande vara ett alternativ. Behandlingen
ska pågå så länge patienten har nytta av den.
Wåra läkemedel
Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion
S-kreatinin är ett osäkert mått på njurfunktionen och med liten muskelmassa och halverad
njurfunktion kan s-krea ändå vara normalt. För
bedömning av njurfunktionen bör en njurfunktionsskattning, eGFR, göras, antingen beräknat
från s-krea (vilket görs automatiskt på kem.lab
i Falun när man beställer ett s-krea) eller från
cystatin-C. Njurfunktionen relateras då till en
kroppsyta på 1,73m2. Kreatinin påverkas av bla
muskelmassa och köttintag. Cystatin-C påverkas
inte av muskelmassa eller föda och är att rekommendera om patienten är mycket liten, kakektisk
eller förlamad då s-krea blir lågt och eGFR falskt
högt, eller om patienten är väldigt stor. Vid kortisonbehandling ökar cystatin-C och eGFR blir
då falskt för lågt. För personer>80år är formlerna
dåligt validerade och misstänker man att njurfunktionen är nedsatt bör njurfunktionen skattas
både från kreatinin och från cystatin C.
Cockroft- Gaults formel ger ett osäkert mått på
njurfunktionen och bör inte användas.
Dosanpassa läkemedel vid lågt GFR och hög
andel renal utsöndring, eller aktiva/toxiska metaboliter med dessa egenskaper, och smalt terapeutiskt fönster.
Laddningsdos behöver sällan dosanpassas. Underhållsdos justeras genom dosminskning eller
genom ökat doseringsintervall.
Det finns inga gratisluncher
Marknadsföring av läkemedel har effekt på förskrivningen vilket påverkar patienter och skattebetalare. Det är inte tillåtet att marknadsföra ett
läkemedel innan det är godkänt. För att kringgå
detta kan preparatet ”prelanseras” på kongresser, journalister kan informeras vilket kan leda
till artiklar i tidningar och inslag i nyhetssändningar. När preparatet väl är godkänt startas
reklamkampanjer i fackpress och bokning av
läkarmöten. Läkemedelsreklam får inte riktas direkt till allmänheten. Istället uppmanar man i annonser allmänheten att ta kontakt med sin läkare
angående vissa krämpor eftersom ”ny effektiv
behandling finns”, kontakt tas med patientföreningar och beslutsfattare, broschyrer läggs ut på
mottagningar. Den personliga kontakten mellan
försäljare och förskrivare leder till lojalitetsband
som resulterar i en ökad förskrivning.
Infektioner
Vad alla läkare bör veta om infektioner och biologiska
läkemedel
Det finns stor risk för allvarliga infektioner hos
patienter som behandlas med immunmodulerande läkemedel (som nästan alltid är immunsupprimerande). Den sammanlagda immunsuppressionen, dvs. hög ålder, nedsatt AT, kombination
av immunsupprimerande läkemedel m.m., har
betydelse för infektionsrisken, inte så mycket det
enskilda läkemedlet. Innan immunsupprimerande behandling inleds bör patienten screenas för
hepatit B och TBC samt vaccineras. Levande vaccin får inte ges under pågående immunsuppression! Lättare infektioner som t.ex. okomplicerad
UVI hos immunsupprimerade patienter kan behandlas av distriktsläkare. Kontrollera blodstatus
och var generös med odlingar. Vid minsta tveksamhet bör man kontakta behandlande läkare.
Antibiotikaresistens – vart är vi på väg?
Upprepade antibiotikakurer, långa behandlingstider med för låga doser, ensidigt bruk och för
brett spektrum leder till selektion av antibiotikaresistenta bakteriestammar. Associerad resistens
innebär att redan resistenta bakterier blir ”proffs
på resistensutveckling” och utvecklar ytterligare
resistens mot andra antibiotika och detta ökar
förutsättningen för Co-selektion. Det innebär att
användningen av ett antibiotikum gynnar resistens även mot andra antibiotika. Vi måste även
satsa på att utveckla nya antibiotika, ökad aktivitet på laboratorierna för att få snabbare resistensbestämningar och minska antibiotikabehovet
genom att vaccinera mer, förbättra folkhälsan,
förbättrade basala hygienrutiner och förhindra
spridning av infektioner genom bättre sanitära
system och rent vatten.
Fiona Skogh, informationsläkare
11
Wåra läkemedel
Ordinerat av ordförande
Det blåser kalla vindar!
Solen vill ännu inte värma oss och blomningen
kommer långsamt igång. Landstingets ledning
brottas med en iskall ekonomi och en sommarplanering som gränsar till det anorektiska.
Omvärlden tycks också frostig. I solens Grekland
är pengarna slut, det vackra Medelhavet slukar
varje vecka offer för krig, kriminalitet och sviktande humanitet. Känslan av otillräcklighet gör
sig påmind, ofta.
***
Att år ut och år in arbeta med höga ambitioner,
egna och andras, men med otillräckliga resurser
tär på energi, engagemang och ibland till och
med på empati. För att få till stånd en förbättring
är det nödvändiga ingredienser inte minst för
att möta nya medarbetare och kollegor. Varifrån
kommer påfyllning av kraft och motgift mot
exkludering och förnekande? Det finns förstås
inte ett svar utan flera och säkert olika för olika
personer. En sak är säker och det är att vi måste
ta hjälp och underlätta för varandra.
***
Läkemedelsavdelningen och Läkemedelskommittén finns organisatoriskt under ”Enhet för
medicinsk kvalitet” som har till uppgift att stödja
12
vården inte bara i läkemedelsfrågor utan även
med smittskydd och vårdhygien, patientsäkerhet
med mera. För att vara effektiva vill vi gärna ha
frågor och uppdrag från vårdens alla hörn, allt
för att underlätta och minska energiförluster.
***
Som ni ser i det aktuella numret av Wåra Läkemedel har våren ägnats åt att utveckla ett av
våra vanligaste verktyg- journalsystemet och det
arbetet kommer att fortsätta för att öka smidigheten och säkerheten. En missräkning är att arbetet
med den nationella ordinationsdatabasen, NOD,
som skulle sättas i drift under året har stoppats
och därmed möjligheterna att samordna Pascal
och TakeCares läkemedelsjournal. Just nu vet
ingen om och när arbetet kan återupptas.
***
Vi sätter vårt hopp till att solen och sommaren
ska värma oss, fylla på D-vitaminförråden, stärka
våra ben och skrämma bort dysterhet. Till sist
citerar jag vår kloka ordförande i terapigrupp
hud; sola med solskydd så slipper det komma
surt efter! Så har hon ordinerat!
Annika Braman Eriksson
Ordförande Dalarnas Läkemedelskommitté
