Psykiatri - Samverkansdokument
Vuxenpsykiatrin/primärvård
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
2 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
INNEHÅLL
1
2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
4
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
MEDICINSK INDIKATION ............................................................................. 3
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ................................................................................. 3
Principer för samarbete och samverkan .............................................................3
Kommunikation ...................................................................................................3
Remitteringsprinciper .........................................................................................3
Telefonkonsultation ............................................................................................4
Remisser från primärvården respektive psykiatrin .............................................4
Intyg.....................................................................................................................4
Vårdintyg och polishandräckning ........................................................................5
FÖLJANDE RIKTLINJER BILDAR UNDERLAG FÖR SAMVERKAN MELLAN
PSYKIATRIN OCH PRIMÄRVÅRDEN .............................................................. 5
Självmordsrisk .....................................................................................................6
Förstämningssjukdomar ......................................................................................6
Krisreaktion .........................................................................................................6
Neuropsykiatriska funktionshinder .....................................................................6
Personlighetsstörningar ......................................................................................7
Utvecklingsstörning hos vuxna............................................................................7
Ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom,
posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom) ....................7
Beroendeproblematik .........................................................................................7
Psykossjukdomar .................................................................................................8
Psykosomatisk sjukdom och somatiseringssyndrom ..........................................8
Psykosocial problematik ......................................................................................8
Sömnstörning ......................................................................................................9
Anorexi, bulemi eller ätstörning UNS ..................................................................9
Demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) .............9
Gravida och ammande mödrar ...........................................................................9
LÄNKAR ...................................................................................................... 9
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
3 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
1
MEDICINSK INDIKATION
Syftet är att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan primärvård och vuxenpsykiatri
avseende patienter från 18 års ålder med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning.
Instruktionen omfattar samtliga primärvårds- och psykiatriska mottagningar inklusive
psykiatrisk slutenvård inom Landstinget Västmanland. Instruktionen utgår från
dagens förutsättningar och revideras om dessa ändras. Lokala anpassningar kan
göras i samförstånd mellan bägge parter beroende på de aktuella förutsättningarna.
Uppföljning av detta dokument ska genomföras i december 2017.
2
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
2.1
Principer för samarbete och samverkan
Patienten ska vårdas och behandlas på adekvat nivå i vårdkedjan.
Remissfrihet råder till såväl primärvård som psykiatri, vilket innebär att en patient har
rätt att söka vård inom psykiatrin för en första bedömning.
Primärvården ska tillhandahålla medicinska insatser, krisbearbetning och stödjande
kontakt. Samtal med socionom/psykolog eller annan person med steg 1-kompetens
ges vid behov under begränsad tid.
Den vuxenpsykiatriska sjukvården är en specialistresurs med ansvar för människor i
åldersgruppen 18 år och äldre med psykisk sjukdom eller allvarliga psykiska symtom.
Verksamheten ska utveckla och erbjuda såväl akut som planerad bedömning,
utredning eller vidare remittering.
Psykiatrin ska också bistå familjeläkarna med kompetensutveckling och rådgivning
rörande särskilda patientgrupper eller problemkomplex. Familjeläkarna kan också få
stöd av allmänläkarkonsulten för att tolka samverkansdokumentet.
2.2
Kommunikation
Sker antingen via telefonkonsultation eller konsultationsremiss. Vid telefonkontakt
använd i första hand patientens fasta vårdkontakt inom vuxenpsykiatrin, när sådan
finns. Vuxenpsykiatrins dagbakjour söks genom landstingets växel 021-17 30 00.
2.2.1
Remitteringsprinciper
Riktlinje ”Remisshantering - 4911” ska följas.
Överföring mellan olika vårdinstanser sker via ett remissförfarande. Sedvanliga
remitteringsprinciper gäller, vilket innebär att ansvaret för en patient kvarstår på
remitterande enhet till dess mottagande enhet träffat och bedömt att patienten ska
fortsätta där (och bekräftat detta genom remissvar inom sju arbetsdagar). Detta
gäller oavsett om patienten remitteras från primärvården till psykiatrin eller tvärtom.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
4 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
Vårdansvaret omfattar allt gällande den aktuella sjukdomen såsom sjukskrivning,
medicinering och utredning. I remiss och/eller remissvar ska ansvarig läkare framgå.
Det är angeläget att remitterande enheter får bekräftelse på att remiss är mottagen
och besked om preliminär väntetid. Väntetiden vid remiss till specialistvård bedöms
enligt psykiatrins riktlinjer för medicinsk prioritering.
Remissen skickas till den psykiatriska öppenvården i Västerås, Köping, Fagersta eller
Sala enligt den geografiska principen.
2.2.2
Telefonkonsultation
Vuxenpsykiatri: Vardagar kontaktas receptionen på aktuell öppenvårdsmottagning.
Vid akuta ärenden kontakta receptionen på psykiatriska akutmottagningen. Båda nås
via växeln 021-17 30 00.
Primärvård: Vardagar kontakta den vårdcentral där patienten är listad. Jourtid
kontakta 1177.
2.2.3
Remisser från primärvården respektive psykiatrin
Remiss från primärvården till vuxenpsykiatrin sker enligt ”Vårdgaranti och valfrihet i
Landstinget Västmanland - 6458”.
En remiss från både psykiatriker och familjeläkare ska innehålla adekvat information
för respektive part. Tänk särskilt på sjukskrivning, beroende, suicidrisk och prövad
behandling.
För dig som behöver ytterligare stöd vid remisskrivning, se ”Innehåll i remiss till
specialistpsykiatrin - 4153”.
Remissen bör dessutom innehålla ett försök till bedömning/frågeställning utifrån
samverkansdokumentet. Remissen styr inte valet av åtgärd och patienten ska inte
förespeglas specifik insats.
Efter ett akutbesök inom psykiatrin görs bedömning om uppföljning ska ske inom den
psykiatriska öppenvården eller primärvården. När psykiatrin bedömer att uppföljning
kan ske inom primärvården skrivs remiss eller remissvar på sedvanligt sätt till
patientens familjeläkare. Remiss eller remissvar ska innehålla förslag till hur
uppföljningen kan genomföras, dock utan att patienten blir lovad specifik insats.
Vårdansvaret gäller som ovan.
Patient med långvarig kontakt med psykiatrin och ett stationärt tillstånd, där
psykiatrins behandlingsinsatser inte tillför något ytterligare, kan remitteras till
primärvården. Vid behov kan patienten remitteras åter till psykiatrin.
2.2.4
Intyg
När det gäller intyg för exempelvis körkort (och andra intyg då personen får betala
för intyget efter timtaxa) är det egentligen inte en patientfråga/sjukvård, utan kund
som önskar en tjänst. Det naturliga är att psykiatrin skriver när personen har en
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
5 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
pågående kontakt inom psykiatrin och att primärvården för övrigt normalt står för
dessa (om primärvårdsläkarens kompetens godkänns). Samtidigt kan man konstatera
att dessa intyg kan prioriteras olika utifrån arbetsbelastning.
När det gäller intyg för exempelvis LVM skrivs dessa av psykiatrin när patienten har
en pågående kontakt inom psykiatrin och för övrigt av primärvården. Kommunen
debiteras enligt gula taxan i dessa fall.
2.2.5
Vårdintyg och polishandräckning
Enligt Socialstyrelsen ska ett vårdintyg likställas med en remiss och ska besvaras.
Samtliga läkare med svensk legitimation oavsett anställningsform är behöriga att
utfärda vårdintyg.
Familjeläkare i landstingets tjänst har rätt att begära polishandräckning enligt LPT §
47 a-b, det vill säga för att kunna genomföra en undersökning av patient som
motsätter sig detta eller för att föra patienten till den psykiatriska akutmottagningen
efter det att vårdintyg är utfärdat.
Om handräckning begärs ska kontakt tas med psykiatriska akutmottagningen och
rapport lämnas om ärendet.
Privata familjeläkare får begära polisskydd dagtid vardagar för att kunna genomföra
vårdintygsbedömning. Efter att vårdintyg är utfärdat ska privat familjeläkare vända
sig till psykiatrins bakjour för begäran om handräckning. Vårdintyget ska lämnas i
original till psykiatrins akutmottagning.
Vardagar kl 8-17 gäller följande: Psykiatrin skriver vårdintyg, när så är aktuellt, på sina
kända patienter även om de befinner sig utanför kliniken. Psykiatrin skriver också
intyg på de patienter som sökt själva eller förts till psykiatriska akutmottagningen.
Familjeläkarna skriver vårdintyg på nyinsjuknade patienter ”ute i samhället” oavsett
boendeform.
Jourtid gäller följande: Vid akuta oväntade försämringar även hos patienter som är
kända inom psykiatrin görs vårdintygsbedömningen att tjänstgörande familjeläkare
(gäller även för nya patienter). Vid behov tas kontakt mellan psykiatri- och primärvårdsjourerna. En muntlig rapport ska alltid ges till psykiatriska akutmottagningen.
3
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
FÖLJANDE RIKTLINJER BILDAR UNDERLAG FÖR SAMVERKAN MELLAN PSYKIATRIN OCH
PRIMÄRVÅRDEN
Vid alla psykiatriska tillstånd ska missbruk beaktas. ”Audit-1078” (och ”Audit
tolkning-1079”) och ”Dudit-1081” kan användas tillsammans med adekvat
provtagning.
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
6 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
3.1
Självmordsrisk
Självmordsrisk kan förekomma vid alla psykiatriska sjukdomstillstånd och bör därför
beaktas vid bedömning av patient. En sammanfattande klinisk bedömning görs där
resultat från skattningsskalorna, förslagsvis ”Suicidstegen-4158” och riskfaktorer
enligt ”SAD Person Scale-4155” (Sex age depression), vägs då in.
3.2
Förstämningssjukdomar
Primärvården bedömer, utreder och behandlar lindriga till medelsvåra depressioner.
I behandlingen ingår psykoterapeutiska insatser samt farmakologisk behandling. Vid
bedömning av depressionens svårighetsgrad kan skattningsskala ”MADRS-1085”
(Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) och ”MADRS-S-1084”
(självskattningsskala) användas.
Psykiatrin kan kontaktas för rådgivning och konsultation.
Patienter med svårare grad av depression ska bedömas och behandlas inom
psykiatrin. Detta gäller framförallt följande patientgrupper:
1. Patienter som inte uppnått tillfredsställande behandlingsresultat efter försök
med två olika antidepressiva medicineringar i terapeutisk dos och
samtalsstöd.
2. Patienter med intolerabla biverkningar av behandlingen som kvarstår trots
att olika preparat provats.
3. Patienter med dramatiskt initialförlopp, till exempel djup depression,
psykotiskt symtom och/eller suicidrisk.
4. Diagnostiskt oklara fall (till exempel atypiska depressioner, komorbiditet)
utreds inom psykiatrin.
5. Specialfall, reaktioner post partum, blandmissbruk samt patienter med
säkerställda episoder av patologisk stämningsförhöjning (hypoman eller
manisk episod), bipolär sjukdom.
3.3
Krisreaktion
Kriser med normalt förlopp ska skötas inom primärvården. Patienten remitteras till
psykiatrin vid ett långdraget förlopp, samtidig suicidal problematik eller annan
allvarlig komorbiditet.
3.4
Neuropsykiatriska funktionshinder
Psykiatrin utreder och diagnostiserar personer med misstanke om neuropsykiatriskt
funktionshinder med en funktionsnedsättning som inte bättre förklaras av annat i
patientens tillstånd eller livsföring. Psykiatrin sköter insättning och underhållsbehandling med specifik medicinering av ADHD-patienter.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
7 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
Remittering av denna patientgrupp till psykiatrin ska föregås av en basal utredning
med barndomsanamnes inkluderande screening med hjälp av ”ASRS-1082” (och
”ASRS Instruktion-1083”), ”Audit” (och ”Audit tolkning”) och ”Dudit”.
Primärvården får gärna – men måste inte – även göra drogscreening före remittering.
3.5
Personlighetsstörningar
Psykiatrin utreder och diagnostiserar personer med misstanke om personlighetsstörning med en funktionsnedsättning som inte bättre förklaras av annat i patientens
tillstånd eller livsföring. Patienter med betydande funktionsnedsättning/personlighetsstörningar och samtidigt svåra psykiatriska symtom, som till exempel blandmissbruk, psykosinslag och suicidalt beteende ska skötas inom psykiatrin.
3.6
Utvecklingsstörning hos vuxna
Utvecklingsstörning är inte en sjukdom men det behövs en utredning inom hälso- och
sjukvården för att sätta diagnosen. När diagnosen är satt, skrivs remiss till
habiliteringscentrum för vidare insatser kopplade till funktionshindret.
När vuxna patienter med misstänkt utvecklingsstörning söker primärvården, ansvarar
primärvården för utredningen fram till diagnos. Utredningen består av somatisk
undersökning samt utredning av psykolog. Utifrån resultatet av psykologutredningen,
som innehåller diagnos, sätter sedan familjeläkaren formellt diagnosen (och
remitterar till habiliteringscentrum vid konstaterad utvecklingsstörning).
Det är bara ett fåtal sådana utredningar per år – psykologkompetensen och -resursen
för detta finns inte på alla vårdcentraler inom primärvården. Primärvården behåller
vårdansvaret enligt ovan men får vid behov hjälp av psykolog inom psykiatrin (eller
hos psykolog som psykiatrin rekommenderar) – vårdvalet betalar kostnaden för
psykologutredningen enligt särskilt avtal.
I dokumentet ”Underlag för remiss till psykolog för utredning utvecklingsstörning hos
vuxna - 33383” finns råd om innehåll i remissen. Familjeläkaren kan vid behov
kontakta habiliteringsöverläkaren för att få råd.
3.7
Ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom,
posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom)
Lättare störningar, det vill säga med relativt intakt funktionsnivå, omhändertas inom
primärvården. Svårare tillstånd, som till exempel suicidalitet, psykiatriskt komorbiditet, kvarstående allvarlig funktionsnedsättning eller uteblivet behandlingsresultat
trots medicinering och samtalsstöd, remitteras till psykiatrin.
3.8
Beroendeproblematik
Missbruk av alkohol och/eller narkotika är en primärkommunal uppgift.
Primärvårdens huvudsakliga uppgift är att kunna identifiera risk- och högkonsumenter samt i samarbete med socialtjänsten samt vid behov även med psykiatrin,
kunna erbjuda behandling.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
8 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
Komplicerad missbruks- och beroendeproblematik, det vill säga patienter med
missbruks-/beroendeproblematik och samtidig allvarlig psykisk sjukdom ska i första
hand skötas inom psykiatrin.
Läkemedelsberoende
Beträffande läkemedelsberoende är Beroendecentrum Västmanland i första hand
konsultstöd för primärvården. När nedtrappning utifrån de föreslagna åtgärderna
inte fungerat, skickas remiss till psykiatrin.
När abstinensfasen innebär en medicinsk fara ska patienten avgiftas inom psykiatrin
eller invärtesmedicin beroende på tillståndets allvarlighetsgrad.
För samverkan med kommunen rekommenderas användande av samordnad
individuell plan (SIP).
3.9
Psykossjukdomar
Sköts i huvudsak inom psykiatrin.
Hälsokontroll bör utföras en gång per år på samtliga psykospatienter vid psykiatriska
psykosmottagningar. Avvikande provsvar vidarebefordras till ansvarig psykiatriker för
ställningstagande till uppföljning via egna kontroller alternativt remittering till
familjeläkare för vidare åtgärder. Som hjälp för ansvarig psykiater och familjeläkare
finns dokumentet ”Avvikande provsvar tagna på psykiatriska kliniken vid
hälsokontroll av vissa patienter - 33384”. I dokumentet finns råd om hur ansvarig
psykiater ska handla vid olika avvikande provsvar.
Instruktioner ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, eget/ordinärt
boende-1047” respektive ”Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO1056”.
Somatisk vård ges vid behov av primärvården eller somatisk specialistsjukvård i
samarbete med psykiatrin.
3.10
Psykosomatisk sjukdom och somatiseringssyndrom
Den grundläggande utredningen och behandlingen sker inom primärvårdens psykosomatiska teamarbete, vid behov med konsultstöd från Enheten för psykosomatisk
medicin (EPM). Svårare tillstånd, det vill säga patient med tydligt funktionshandikapp
som inte blir hjälpt inom primärvårdens psykosomatiska team, remitters till EPM eller
psykiatrin.
3.11
Psykosocial problematik
Sköts i huvudsak av primärkommunen.
Sjukvårdens uppgift är att identifiera psykosociala problem och vid behov hänvisa till
adekvat instans, till exempel primärkommunen, missbruksmottagning, familjerådgivning eller ungdomsmottagning.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
9 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
3.12
Sömnstörning
Sköts som enskild diagnos i princip inom primärvården med psykopedagogiska
insatser och farmakologi. Vid behov kan psykiatrin konsulteras.
Sömnstörning kan dock vara en konstaterad allvarlig funktionsnedsättning kopplad
till psykisk sjukdom.
3.13
Anorexi, bulemi eller ätstörning UNS
Patienter söker inom såväl psykiatrin, primärvården som skolhälsovården. Viktigt
med tidig diagnostik och intervention, vilket kräver samarbete. Den initiala
utredningen och diagnostiken måste utesluta somatisk genes, varefter fortsatt
utredning och behandling är psykiatrins ansvarsområde.
3.14
Demenssjukdom med beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD)
Psykiatriska kliniken bidrar med konsultationsstöd och eventuellt omhändertagande
av patienter med demenstillstånd i de fall där grava beteendestörningar, såsom
aggressivitet, också orsakar vårdtekniska problem. Se i övrigt ”Vård- och
omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Västmanland län”.
3.15
Gravida och ammande mödrar
Utifrån dagens stora kunskap och erfarenhet av SSRI-behandling kan familjeläkare
fortsätta stå för SSRI-behandlingen till sina gravida och ammande patienter. Utifrån
vikten av att den gravida eller ammande kvinnan fortsätter med sin behandling får
dock gärna familjeläkarna ha kontakt med psykiater för att få stöd och råd.
När psykiskt allvarligt sjuk kvinna blir gravid, är det mycket viktigt att det blir ett väl
utvecklat samarbete mellan barnmorskan inom mödrahälsovården, mödra-barnhälsovårdspsykologen och den psykiatriska mottagningen.
4
LÄNKAR
Remisshantering - 4911
Vårdgaranti och valfrihet i Landstinget Västmanland - 6458
Innehåll i remiss till specialistpsykiatrin - 4153
Audit-1078
Audit tolkning-1079
Dudit-1081
Suicidstegen-4158
SAD Person Scale-4155
MADRS-1085
MADRS-S-1084
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2017-03-15
33220-1
10 (10)
Psykiatri - Samverkansdokument Vuxenpsykiatrin/primärvård
ASRS-1082
ASRS Instruktion-1083
Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, eget/ordinärt boende-1047
Somatisk vård för psykiatriskt funktionshindrade, SÄBO-1056
VKL-Vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Västmanland län
Detta dokument har utarbetats i samarbete mellan företrädare från primärvården
och vuxenpsykiatrin:
Primärvården har företrätts av:
Erik Tyrberg, familjeläkare/allmänläkarkonsult psykiatri
Margareta Ehnebom, chefläkare/familjeläkare
Boris Klanger, familjeläkare
Ivan Czitrom, kurator
Ewa Göransson, tf resultatområdeschef
Vuxenpsykiatrin har företrätts av:
Solveig Landquist, resultatområdes-/verksamhetschef
Adina Velica, överläkare
Förvaltning PPHV har företrätts av:
Ewa Kembler, utredare
Dokumentet är uppdaterat 2017 efter remissomgång och godkännande i
Vårdvalsrådet. Ansvarig Erik Tyrberg och Adina Velica.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Anne-Marie Svensson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
