4476
Ansökan om ersättning för
äldre, sjuka och funktionshindrade
0B
1B
För personer mottagna i kommun före den 1 december 2010
2B
Kommuner kan på denna blankett ansöka hos Migrationsverket om ersättning för särskilda kostnader för äldre, sjuka
och personer med funktionshinder enligt 17–19 §§ förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.
Läs anvisningarna på sista sidan innan du fyller i blanketten.
(104)
Ansökande kommun
Kommun samt avdelning eller motsvarande
Postadress
Uppgiftslämnare/Kontaktperson, namn
Direktnummer
Totalt sökt belopp
E-postadress
Ekonomiskt bistånd
Stöd och hjälp i boendet
0
0
Löp- Binr
laga
Dossiernummer
Namn
Personnummer
Ansökningsperiod
Summa:
Undertecknande
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
MIGR4476 2016-03-31
Migrationsverkets anteckningar
Ekonomiskt
bistånd
Stöd och
hjälp i
boendet
(hemtjänst)
0
0
Migrationsverkets anteckningar
Ansökan om ersättning för äldre, sjuka och funktionshindrade
Ansökande kommun
Löp- Binr
laga
Dossiernummer
Namn
Sida
Personnummer
Ansökningsperiod
Summa:
Ekonomiskt
bistånd
Stöd och
hjälp i
boendet
(hemtjänst)
0
0
Migrationsverkets anteckningar
Anvisningar
-
-
Ansökt belopp ska bara omfatta kostnader för personens andel av familjens
totala ekonomiska bistånd.
Migrationsverket ersätter 75 % av kommunens kostnader för stöd och hjälp i
boendet minskat med den egenavgift personen själv har betalat. (Kommunens
kostnad x 75 % minus egenavgift = sökbart belopp).
Det går inte att lägga till fler sidor, ta därför en ny ansökan när blanketten är
full.
Fyll gärna i blanketten på datorn. Det underlättar vår hantering.
Dokument som ska ingå i ansökan
-
Socialnämndens beslut om insatser.
Ekonomiskt underlag som styrker kommunens kostnader för insatserna.
Medicinskt underlag som styrker behovet av insatser.
Under respektive rubrik ska följande uppgifter fyllas i:
Löpnummer
Numrera varje person från 1 och framåt.
Bilaga
Numrera varje bilaga. Ange personens löpnummer och nummer på bilagorna, till
exempel 1:1, 1:2 etc. Ange motsvarande nummer på bifogade handlingar.
Dossiernummer, Namn och Personnummer
Ange namn, personnummer och Migrationsverkets dossiernummer på den person
som ansökan gäller.
Ansökningsperiod
Ange under vilka tider de sökta kostnaderna uppstått.
Ekonomiskt bistånd och Stöd och hjälp i boendet
Ange det sökta beloppet per person.
Summa
Beloppen summeras automatiskt i varje kolumn och under Totalt sökt belopp.
Skyldighet att lämna uppgifter
Kommuner är skyldiga att lämna Migrationsverket de uppgifter som krävs för
bedömningen av rätten till ersättning.
Ansökan
Den första ansökan, för respektive typ av ersättning, ska ha kommit in inom tre år
från den dag personen första gången togs emot i en kommun. Kommunens
ansökan ska lämnas in i efterskott för varje kalenderår och kommit in senast inom
ett år efter den period som ansökan gäller.
Beviljad ersättning betalas ut till det konto som kommunen uppgett till
Migrationsverket.
Skicka ansökan till:
Migrationsverket
Enheten för anvisning av barn och statlig ersättning för nyanlända (BSE)
601 70 Norrköping
Mer information finns på www.migrationsverket.se.
