FÖRHANDSUPPGIFTER, NYANSTÄLLNINGSUNDERSÖKNING
Uppgifterna behandlas konfidentiellt och införs i företagshälsovårdens patientdatasystem
PERSONUPPGIFTER
Efternamn och förnamn (alla)
Hemadress
Gift/sambo
Personbeteckning
Postnummer och postanstalt
□
ensamstående
□
Tel. (hem)
Tel.(arbete)
antal barn _________
Basutbildning/ Yrkesexamen
år
Uppgiftsbeteckning
Anställningen börjar ______________________
Ordinarie
Gör Du extrajobb nej □
Arbetsplats
TIDIGAREANSTÄLLNINGAR
(längre än
6 månader)
VÄRNPLIKT
CIVILTJÄNST
Anställningar
□ Tidsbestämd □
Uppgiftsbeteckning (arbetets art)
Arbetsgivare
Fullgjord år ______ Tjänsteduglighetsklass _____
ja □
I arbetet exponerad för buller,
lösningsmedel, asbest mm.
Befrielse / uppskov, orsak __________________________
Har någon av Dina närmaste släktingar (föräldrar, barn, syskon) konstaterats ha någon av följande sjukdomar
SJUKDOMAR
I SLÄKTEN
nej
ja
1. Blodtryckssjukdom........................□
□
2. Diabetes.................................... □
□
3. Kranskärlssjukdom/
hjärtinfarkt...........................
□
□
4. Annan sjukdom i cirkulationsorganen...............
YRKESSJUKDOM
OCH
ARBETSBEGRÄNSNINGAR
vem och i vilken ålder?
nej
ja
5. Ledgångsreumatism eller annan reumasjukdom....
6. Cancersjukdom.............................................
□
7. Annan långvarig sjukdom....................
□
□
□
□
Har Du haft någon av läkare konstaterad yrkessjukdom?
nej
ja, hurdan och när?
Arbetsbegränsningar i tidigare anställningar
nej ja, hurdana begränsningar, i vilket arbete och när?
Har Du haft tidsbegränsad invalidpension / rehabiliteringsstöd
nej ja, när och av vilken orsak?
INVALIDITET
Har för Dig fastställts en invaliditetsprocent?
nej ja, vilken och av vilken orsak?
VACCINERINGAR
Stelkramp / booster erhållen senast år ________. Övriga giltiga vaccinationer ______________________
□
□
UPPGIFTER
OM DET
EGNA
HÄLSOTILLSTÅNDET
Egen bedömning av det nuvarande hälsotillståndet
□ gott
□ medelmåttligt
□
dåligt
Hälsotillståndet
Har Du eller har Du tidigare haft någon av följande sjukdomar eller symptom (x i nej / ja-rutan
Nej Ja
1. Ledgångsreumatism
23. Ofta återkommande huvudvärk (bl.a. migrän)
2. Artros (förslitning)
24. Färgblindhet
3. Ischias
25. Ögonsjukdom, glasögon
4. Annan ryggsjukdom
26. Öronsjukdom, nedsatt hörsel
5. Besvär i nacke och skuldror
27. Återkommande urinvägsinfektioner
6. Senskidinflammation
28. Njursjukdom
7. Tennisarmbåge
29. Magsår eller sår på tolvfingertarmen eller irritation
8. Annan muskuloskeletal sjukdom
30. Gall-, lever- eller bukspottkörtelsjukdom
9. Hjärtinfarkt
31. Irriterad tjocktarm (colon irritabile)
10. Kranskärlssjukdom
32. Andra sjukdomar eller symptom i
matsmältningsorganen, hurdana?
11. Störningar i hjärtrytmen / bröstsmärtor
33. Astma
12. Venös blodpropp
34. Allergiskt utslag
14. Störningar i hjärngenomblödningen
35. Allergisk snuva / ögonsymptom
15. Diabetes / förhöjt blodsocker
16. Sköldkörtelsjukdom
18. Mental störning
19. Psykisk sjukdom
20. Epilepsi
21. Blodtryckssjukdom
22. Svindel
Nej Ja
36. Annat utslag (t.ex. psoriasis)
37. Annan medfödd defekt
38. Tumör, hurdan?
39. Cancersjukdom
40. Medicinallergi
41. Olycksfall?
42. Sjukhusvård (operation, annan vård)
YTTERLIGARE UPPGIFTER ( tidpunkt då sjukdom eller symptom börjat och slutat samt nuvarande tillstånd och eventuell
medicinering)
MATVANOR
morgonmål
lunch på arbetsplatsen middag Specialdiet, hurdan?
RÖKNING
Jag har inte rökt Jag har rökt och slutat år______. Jag röker _______cigarretter/ cigarrer/ pipor per dag
ALKOHOLBRUK
Hur ofta nyttjar Du alkohol?___________________________________________ Hur mycket per gång _________________
DROGER
Har Du prövat på / använt droger nej ja
MOTIONSVANOR
Brukar Du motionera
UNDERSKRIFT
Jag försäkrar att de uppgifter jag givit är riktiga
Datum och den undersöktas underskrift
nej
ja, på vilket sätt och hur ofta?
