FamVux
ANSÖKAN
Familjehemssektionen för vuxna om vistelse i familjehem
SOCIALTJÄNSTFÖRVALTNINGEN
Sökande
Namn
Personnummer
Adress
Telefon
Vistas för närvarande
Telefon
Make/maka/sambo
Telefon
Adress
Barn
Födelseår
Vistas hos
Stadsdelsförvaltning/Kommun/Kriminalvårdsanstalt
Socialsekreterare
Telefon
Socialsekreterare, ekonomi
Telefon
Frivårdsassistent
Telefon
Kontaktman Kva
Telefon
Annan
Telefon
Övervakare
Telefon
Närstående
Telefon
Utredning
Bifogas
Föreligger ej
Bakgrund
Postadress
Besöksadress
Telefon
Fax
FamVux
Socialtjänstförvaltningen
106 64 STOCKHOLM
Hornsgatan 124, plan 1
117 28 Stockholm
08-508 40 660
08-508 40 670
Missbruk (flera rutor kan kryssas)
Narkotika
Tidigare
Vilket?
Alkohol
Vilket?
Lösningsmedel
Aktuellt
Läkemedel
Tidigare
Tidigare
Aktuellt
Aktuellt
Tidigare
Aktuellt
Kommentarer
Kriminalvård
Anstaltsvård
Ja
våldsbrott
Riktpunkt för § 34
nej
skyddstillsyn
Ja
nej
Institutionsvistelser
LVM
Senast
LVU
Senast
Annan
Senast
Pågående behandling (psykoterapi, läkarkontakt etc.)
Senaste prov, datum
Ja
Nej
Tidigare familjehemsvistelser
Ja
Nej
Var
Arbetslivserfarenhet
Speciella önskemål, ev. hinder
Fritidsintressen
Hepatit
Var
ja
nej
Uppdrag till FamVux (ifylles av uppdragsgivaren)
Övrig information
Underskrifter
Sökanden
Uppdragsgivaren
